Escolares e Adolescentes
Nos Escolares a “Longa Caminhada” da SII tem como manifestação proeminente o que se convencionou denominar Dor Abdominal Recorrente. Este termo foi cunhado pelo pediatra inglês John Appley, no final da década de 1950 (Arch Dis Child 33: 165-70, 1958), a partir de suas observações clínicas após ter consultado 1.000 crianças em idade escolar que se queixavam de dor abdominal, e que aparentemente não apresentavam evidencia de uma doença orgânica. Para melhor caracterizar esse grupo de pacientes Appley considerou como portadoras de Dor Abdominal Recorrente aquelas crianças que haviam apresentado pelo menos 3 episódios de dor de intensidade suficientemente significativa para afetar suas atividades habituais por um período de no mínimo 3 meses. Excluía crianças menores de 3 anos e também aquelas que não haviam apresentado episódios de dor nos últimos 12 meses anteriores à consulta. Este conceito, que simplesmente descreve um padrão de sintomas sem levar em consideração uma possível etiologia orgânica, perdurou por muitos anos na literatura médica com grande aceitação apesar de certa rigidez conceitual, tanto no número de episódios quanto no tempo de duração dos sintomas. A idéia que norteou o tempo mínimo de duração em 3 meses foi a de excluir possíveis distúrbios digestivos isolados, banais, como também admitir que este prazo seria suficientemente amplo para que ocorresse o surgimento de outros sinais e/ou sintomas que viessem a facilitar o diagnóstico de uma enfermidade de cunho orgânico. Além disso é necessário também entender o momento temporal em que este conceito foi emitido. Na década de 50 a disponibilidade de exames laboratoriais de investigação diagnóstica era extremamente limitada, e, portanto, não permitia uma abordagem auxiliar mais profunda. Naquela época, o Pediatra apenas podia se apoiar na história e no exame clínico, e na presença de "alguma luz vermelha" ou sinal de alarme, para ajudar na discriminação entre causas orgânicas e não orgânicas de dor abdominal, que o levasse a prosseguir adiante com os parcos recursos tecnólogicos de investigação diagnóstica existentes.
Estudos epidemiológicos realizados no mundo ocidental demonstram que a SII tem sido diagnosticada em 0,2% das crianças com idade média de 52 meses atendidas por Pediatras Generalistas e de 22 a 45% das crianças entre 4 e 18 anos que foram atendidas por Gastroenterologistas Pediátricos. Alguns aspectos psicológicos, tais como ansiedade, depressão e outras múltiplas queixas somáticas têm sido relatadas em crianças portadoras da SII. Portanto, é sempre necessário buscar eventos potencialmente deflagradores dos sintomas, bem como é extremamente importante explorar possíveis fatores biopsicossociais como causa desencadeadora da sintomatologia. Recente trabalho de revisão da literatura médica realizado por Gieteling e cols., na Holanda (JPGN 47: 316-26, 2008), para determinar qual a frequência da persistência da dor abdominal crônica recorrente, de um total de 18 estudos envolvendo 1331 crianças e adolescentes, entre 4 e 18 anos de idade, acompanhadas durante 5 anos, detectaram que a dor abdominal persistiu em 29,1% dos casos. Vale ressaltar que a SII sob a forma de dor abdominal crônica recorrente na infância pode progredir para a vida adulta em uma porcentagem significativa de casos. Para confirmar esta afirmativa há uma vasta lista de publicações na literatura médica, porém, como exemplo, destaco uma mais recente publicada por Howell e cols. no Am J Gastroenterol 100: 2071-8, 2005.
Com relação às manifestações clínicas a Dor Abdominal aparece como a mais freqüente queixa durante a idade escolar. A Dor Abdominal apresenta alguns aspectos que são bastante característicos, tais como: 1- as crianças, que já conseguem ter um grau confiável de comunicação, referem que a dor se localiza preferentemente na região umbilical e se irradia em círculos concêntricos ao redor da cicatriz umbilical; 2- a dor é geralmente intensa o suficiente para provocar a incapacitação da criança realizar suas atividades físicas, seja de deveres bem como de lazer; 3- a dor pode surgir a qualquer momento do dia e perdurar por alguns minutos ou mesmo algumas horas; 4- a dor NÃO costuma surgir durante o sono, e este é um dado extremamente importante para diferenciá-la da Dor Abdominal de Origem Orgânica, pois esta última costuma surgir mesmo durante o sono, despertando o paciente.
Ao exame físico o paciente encontra-se em bom estado geral, e ao ser solicitado mostra o local da dor descrevendo círculos concêntricos ao redor da cicatriz umbilical; à palpação dos flancos pode-se sentir os colons gargarejantes e dolorosos.
Na Adolescência as manifestações clínicas passam a ser muito semelhantes a dos adultos. Nesta fase da vida os pacientes podem se queixar de episódios de diarréia alternados com períodos de constipação associados à distensão e dor abdominal.
Diante da alta prevalência das afecções funcionais do trato digestivo em adultos foi constituído um grupo de estudo composto por experts internacionais com o objetivo de estabelecer um consenso a respeito dos critérios diagnósticos de todas as síndromes funcionais gastrointestinais. Estes experts se reuniram em Roma em 1991, e aí elaboraram os critérios consensuados que passaram a ser conhecidos como os critérios de Roma I. Entretanto, a aplicação prática destes critérios resultou em inúmeras polêmicas, e como não houve aceitação universal das propostas aí definidas, decidiu-se pela criação de outro grupo de estudo que, em 1999, revisou e modificou alguns dos critérios anteriormente estabelecidos. Estes novos critérios passaram a ser designados de Roma II. Nesta ocasião pela primeira vez levou-se em consideração que também deveriam ser abordados alguns temas pediátricos, porém, estes se limitaram a apenas algumas manifestações clínicas e, assim mesmo, o foram de forma superficial. Não foram motivos de discussão as diferentes formas de apresentação da SII na infância. Mais uma vez, igualmente ao que sucedeu com os critérios de Roma I estes novos critérios também não vieram a satisfazer totalmente quando da sua aplicação prática. Por esta razão um novo grupo reuniu-se em 2006, novamente em Roma, e, assim, chegou-se aos critérios de Roma III.
Desta vez deu-se uma ênfase mais abrangente às afecções funcionais em Pediatria. Para tal, foi criado um Comitê para focalizar especificamente os critérios diagnósticos das Afecções Funcionais Gastrointestinais na infância e adolescência, período compreendido entre os 4 e 18 anos de vida, cujo trabalho, na integra, está publicado na revista Gastroenterology 130: 1527-37, 2006. O Comitê foi constituído pelos seguintes renomados gastroenterologistas pediátricos: André Rasquin (Montreal, Canadá), Carlo Di Lorenzo (Ohio, EUA), David Forbes (Perth, Australia), Ernesto Guiraldes (Santiago, Chile), Jeffrey Hyams (Connecticut, EUA), Annamaria Staiano (Nápoles, Itália) & Lynn Walker (Nashville, EUA).
Dentre as várias afecções funcionais a SII foi contemplada com especial destaque. Os membros do Comitê decidiram elaborar os seguintes critérios para o diagnóstico da SII:
1- Desconforto (sensação desconfortável não descrita como dor) abdominal ou dor associada a 2 ou mais dos seguintes sintomas por pelo menos 25% do tempo: a- alívio com a evacuação; b- início dos sintomas associados a alteração da freqüências das evacuações; c- início dos sintomas com alteração do formato (aparência e/ou consistência) das fezes.
2- Ausência de evidências de processo inflamatório, neoplásico e/ou alterações anatômicas e metabólicas que possam explicar as manifestações sintomáticas.
Vale salientar que, para que estes critérios sejam considerados válidos, os sintomas devem estar presentes pelo menos uma vez por semana, e, ao mesmo tempo, dentro dos últimos 2 meses anteriores ao diagnóstico.
Por outro lado, os membros do Comitê também estabeleceram critérios diagnósticos para aquilo que eles denominaram de Dor Abdominal Funcional, entendendo que esta última fosse uma entidade distinta da SII, a saber: 1- dor abdominal episódica ou continua; 2- critérios insuficientes para classificar em outra síndrome funcional; 3- ausência de evidências de processo inflamatório, neoplásico e/ou alterações anatômicas e metabólicas que possam explicar as manifestações sintomáticas.
Do meu ponto de vista esta divisão torna-se absolutamente desnecessária e mesmo redundante porque os sintomas descritos praticamente se superpõe àqueles referidos para a SII. Entendo que esta proposta vem a gerar mais confusão do que esclarecimento, porque estas manifestações que acima estão descritas para Dor Abdominal Funcional são parte da mesma síndrome que abarca a SII.
Os membros do Comitê elaboraram também uma lista de sintomas e sinais de alarme, o que me parece extremamente pertinente, as quais estão presentes em enfermidades que envolvem lesões orgânicas bem reconhecidas, para diferenciá-las da Dor Funcional, a saber: dor epigástrica persistente, dor persistente no flanco direito, disfagia, vômitos persistentes, sangramento no trato digestivo, diarréia noturna, história familiar de doença inflamatória intestinal ou doença celíaca ou úlcera péptica, dor abdominal que desperta a criança ou o adolescente do sono, artrite, doença perianal, perda de peso espontânea, desaceleração do crescimento linear, retardo da puberdade e febre de origem inderterminada.
Tratamento
Como se pode depreender de todo o exposto a respeito da “Longa Caminhada“ da SII, por ser esta uma manifestação clínica funcional e altamente relacionada com o estado emocional do paciente, não há um tratamento medicamentoso específico para atuar sobre a causa do processo gerador dos sintomas. No entanto, é muito importante orientar os familiares e os pacientes, quando estes já têm capacidade de compreensão do problema, a respeito dos fatores que geram a sintomatologia, e, acima de tudo, tranqüilizá-los quanto à característica absolutamente benigna desta afecção funcional. Medicamentos sintomáticos para aliviar a dor abdominal durante os episódios ou para aliviar a constipação são plenamente justificados, mas sempre com o esclarecimento de que estamos atuando sobre as conseqüências, porém, não estamos eliminando a causa.
Com este capítulo finalmente encerramos a “Longa Caminhada” da SII e, assim, no próximo encontro passaremos a nos dedicar a respeito de um novo tema da Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição.
Nos Escolares a “Longa Caminhada” da SII tem como manifestação proeminente o que se convencionou denominar Dor Abdominal Recorrente. Este termo foi cunhado pelo pediatra inglês John Appley, no final da década de 1950 (Arch Dis Child 33: 165-70, 1958), a partir de suas observações clínicas após ter consultado 1.000 crianças em idade escolar que se queixavam de dor abdominal, e que aparentemente não apresentavam evidencia de uma doença orgânica. Para melhor caracterizar esse grupo de pacientes Appley considerou como portadoras de Dor Abdominal Recorrente aquelas crianças que haviam apresentado pelo menos 3 episódios de dor de intensidade suficientemente significativa para afetar suas atividades habituais por um período de no mínimo 3 meses. Excluía crianças menores de 3 anos e também aquelas que não haviam apresentado episódios de dor nos últimos 12 meses anteriores à consulta. Este conceito, que simplesmente descreve um padrão de sintomas sem levar em consideração uma possível etiologia orgânica, perdurou por muitos anos na literatura médica com grande aceitação apesar de certa rigidez conceitual, tanto no número de episódios quanto no tempo de duração dos sintomas. A idéia que norteou o tempo mínimo de duração em 3 meses foi a de excluir possíveis distúrbios digestivos isolados, banais, como também admitir que este prazo seria suficientemente amplo para que ocorresse o surgimento de outros sinais e/ou sintomas que viessem a facilitar o diagnóstico de uma enfermidade de cunho orgânico. Além disso é necessário também entender o momento temporal em que este conceito foi emitido. Na década de 50 a disponibilidade de exames laboratoriais de investigação diagnóstica era extremamente limitada, e, portanto, não permitia uma abordagem auxiliar mais profunda. Naquela época, o Pediatra apenas podia se apoiar na história e no exame clínico, e na presença de "alguma luz vermelha" ou sinal de alarme, para ajudar na discriminação entre causas orgânicas e não orgânicas de dor abdominal, que o levasse a prosseguir adiante com os parcos recursos tecnólogicos de investigação diagnóstica existentes.
Estudos epidemiológicos realizados no mundo ocidental demonstram que a SII tem sido diagnosticada em 0,2% das crianças com idade média de 52 meses atendidas por Pediatras Generalistas e de 22 a 45% das crianças entre 4 e 18 anos que foram atendidas por Gastroenterologistas Pediátricos. Alguns aspectos psicológicos, tais como ansiedade, depressão e outras múltiplas queixas somáticas têm sido relatadas em crianças portadoras da SII. Portanto, é sempre necessário buscar eventos potencialmente deflagradores dos sintomas, bem como é extremamente importante explorar possíveis fatores biopsicossociais como causa desencadeadora da sintomatologia. Recente trabalho de revisão da literatura médica realizado por Gieteling e cols., na Holanda (JPGN 47: 316-26, 2008), para determinar qual a frequência da persistência da dor abdominal crônica recorrente, de um total de 18 estudos envolvendo 1331 crianças e adolescentes, entre 4 e 18 anos de idade, acompanhadas durante 5 anos, detectaram que a dor abdominal persistiu em 29,1% dos casos. Vale ressaltar que a SII sob a forma de dor abdominal crônica recorrente na infância pode progredir para a vida adulta em uma porcentagem significativa de casos. Para confirmar esta afirmativa há uma vasta lista de publicações na literatura médica, porém, como exemplo, destaco uma mais recente publicada por Howell e cols. no Am J Gastroenterol 100: 2071-8, 2005.
Com relação às manifestações clínicas a Dor Abdominal aparece como a mais freqüente queixa durante a idade escolar. A Dor Abdominal apresenta alguns aspectos que são bastante característicos, tais como: 1- as crianças, que já conseguem ter um grau confiável de comunicação, referem que a dor se localiza preferentemente na região umbilical e se irradia em círculos concêntricos ao redor da cicatriz umbilical; 2- a dor é geralmente intensa o suficiente para provocar a incapacitação da criança realizar suas atividades físicas, seja de deveres bem como de lazer; 3- a dor pode surgir a qualquer momento do dia e perdurar por alguns minutos ou mesmo algumas horas; 4- a dor NÃO costuma surgir durante o sono, e este é um dado extremamente importante para diferenciá-la da Dor Abdominal de Origem Orgânica, pois esta última costuma surgir mesmo durante o sono, despertando o paciente.
Ao exame físico o paciente encontra-se em bom estado geral, e ao ser solicitado mostra o local da dor descrevendo círculos concêntricos ao redor da cicatriz umbilical; à palpação dos flancos pode-se sentir os colons gargarejantes e dolorosos.
Na Adolescência as manifestações clínicas passam a ser muito semelhantes a dos adultos. Nesta fase da vida os pacientes podem se queixar de episódios de diarréia alternados com períodos de constipação associados à distensão e dor abdominal.
Diante da alta prevalência das afecções funcionais do trato digestivo em adultos foi constituído um grupo de estudo composto por experts internacionais com o objetivo de estabelecer um consenso a respeito dos critérios diagnósticos de todas as síndromes funcionais gastrointestinais. Estes experts se reuniram em Roma em 1991, e aí elaboraram os critérios consensuados que passaram a ser conhecidos como os critérios de Roma I. Entretanto, a aplicação prática destes critérios resultou em inúmeras polêmicas, e como não houve aceitação universal das propostas aí definidas, decidiu-se pela criação de outro grupo de estudo que, em 1999, revisou e modificou alguns dos critérios anteriormente estabelecidos. Estes novos critérios passaram a ser designados de Roma II. Nesta ocasião pela primeira vez levou-se em consideração que também deveriam ser abordados alguns temas pediátricos, porém, estes se limitaram a apenas algumas manifestações clínicas e, assim mesmo, o foram de forma superficial. Não foram motivos de discussão as diferentes formas de apresentação da SII na infância. Mais uma vez, igualmente ao que sucedeu com os critérios de Roma I estes novos critérios também não vieram a satisfazer totalmente quando da sua aplicação prática. Por esta razão um novo grupo reuniu-se em 2006, novamente em Roma, e, assim, chegou-se aos critérios de Roma III.
Desta vez deu-se uma ênfase mais abrangente às afecções funcionais em Pediatria. Para tal, foi criado um Comitê para focalizar especificamente os critérios diagnósticos das Afecções Funcionais Gastrointestinais na infância e adolescência, período compreendido entre os 4 e 18 anos de vida, cujo trabalho, na integra, está publicado na revista Gastroenterology 130: 1527-37, 2006. O Comitê foi constituído pelos seguintes renomados gastroenterologistas pediátricos: André Rasquin (Montreal, Canadá), Carlo Di Lorenzo (Ohio, EUA), David Forbes (Perth, Australia), Ernesto Guiraldes (Santiago, Chile), Jeffrey Hyams (Connecticut, EUA), Annamaria Staiano (Nápoles, Itália) & Lynn Walker (Nashville, EUA).
Dentre as várias afecções funcionais a SII foi contemplada com especial destaque. Os membros do Comitê decidiram elaborar os seguintes critérios para o diagnóstico da SII:
1- Desconforto (sensação desconfortável não descrita como dor) abdominal ou dor associada a 2 ou mais dos seguintes sintomas por pelo menos 25% do tempo: a- alívio com a evacuação; b- início dos sintomas associados a alteração da freqüências das evacuações; c- início dos sintomas com alteração do formato (aparência e/ou consistência) das fezes.
2- Ausência de evidências de processo inflamatório, neoplásico e/ou alterações anatômicas e metabólicas que possam explicar as manifestações sintomáticas.
Vale salientar que, para que estes critérios sejam considerados válidos, os sintomas devem estar presentes pelo menos uma vez por semana, e, ao mesmo tempo, dentro dos últimos 2 meses anteriores ao diagnóstico.
Por outro lado, os membros do Comitê também estabeleceram critérios diagnósticos para aquilo que eles denominaram de Dor Abdominal Funcional, entendendo que esta última fosse uma entidade distinta da SII, a saber: 1- dor abdominal episódica ou continua; 2- critérios insuficientes para classificar em outra síndrome funcional; 3- ausência de evidências de processo inflamatório, neoplásico e/ou alterações anatômicas e metabólicas que possam explicar as manifestações sintomáticas.
Do meu ponto de vista esta divisão torna-se absolutamente desnecessária e mesmo redundante porque os sintomas descritos praticamente se superpõe àqueles referidos para a SII. Entendo que esta proposta vem a gerar mais confusão do que esclarecimento, porque estas manifestações que acima estão descritas para Dor Abdominal Funcional são parte da mesma síndrome que abarca a SII.
Os membros do Comitê elaboraram também uma lista de sintomas e sinais de alarme, o que me parece extremamente pertinente, as quais estão presentes em enfermidades que envolvem lesões orgânicas bem reconhecidas, para diferenciá-las da Dor Funcional, a saber: dor epigástrica persistente, dor persistente no flanco direito, disfagia, vômitos persistentes, sangramento no trato digestivo, diarréia noturna, história familiar de doença inflamatória intestinal ou doença celíaca ou úlcera péptica, dor abdominal que desperta a criança ou o adolescente do sono, artrite, doença perianal, perda de peso espontânea, desaceleração do crescimento linear, retardo da puberdade e febre de origem inderterminada.
Tratamento
Como se pode depreender de todo o exposto a respeito da “Longa Caminhada“ da SII, por ser esta uma manifestação clínica funcional e altamente relacionada com o estado emocional do paciente, não há um tratamento medicamentoso específico para atuar sobre a causa do processo gerador dos sintomas. No entanto, é muito importante orientar os familiares e os pacientes, quando estes já têm capacidade de compreensão do problema, a respeito dos fatores que geram a sintomatologia, e, acima de tudo, tranqüilizá-los quanto à característica absolutamente benigna desta afecção funcional. Medicamentos sintomáticos para aliviar a dor abdominal durante os episódios ou para aliviar a constipação são plenamente justificados, mas sempre com o esclarecimento de que estamos atuando sobre as conseqüências, porém, não estamos eliminando a causa.
Com este capítulo finalmente encerramos a “Longa Caminhada” da SII e, assim, no próximo encontro passaremos a nos dedicar a respeito de um novo tema da Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição.
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