Transtornos Gastrointestinais Funcionais: Critérios de Roma IV – lactentes, escolares e adolescentes (Parte 1)

Isabela T. Mazzei e Ulysses Fagundes Neto

Introdução

Em geral, admite-se que o modelo biomédico da prática clínica baseia-se na teoria de que os sintomas são, potencialmente, causados por enfermidades orgânicas, as quais, por sua vez, são definidas como anormalidades anatômicas, inflamatórias, neoplásicas e/ou bioquímicas. Por esta razão, a responsabilidade do clínico traduz-se na busca do diagnóstico e, quando possível, proporcionar a cura para determinados sinais e/ou sintomas apresentados pelos pacientes. Entretanto, no caso desta pesquisa resultar infrutífera, o diagnóstico proposto passa a ser um transtorno funcional. De qualquer forma, este tipo de abordagem, durante muito tempo, foi desprovido de um critério universalmente consensuado, o que caracterizava uma lacuna que necessitava ser devidamente preenchida, era, portanto, recomendável estabelecer uma validação apropriada. Para tal fim, em 1989, um grupo de investigadores se reuniram em Roma, e desenvolveram um consenso para auxiliar no diagnóstico dos transtornos gastrointestinais funcionais (TGF) para os indivíduos adultos.

Os objetivos dos critérios de Roma foram desenvolver um sistema de classificação baseado em sintomas, estabelecer critérios diagnósticos para pesquisa e assistência, fazer uma revisão sistemática rigorosa da literatura com respeito a essas condições e, finalmente, validar e/ou modificar esses critérios de acordo com um processo baseado em evidências.

Os critérios para crianças e adolescentes, entretanto, somente foram discutidos em 1997, e foram publicados em 1999 sob a denominação de critérios Roma II. Estes critérios forneceram um guia de conduta baseado em sintomas por meio do qual crianças em idade escolar e adolescentes portadores de um TGF podem ter o diagnóstico estabelecido. As experiências baseadas em evidências nestes últimos 10 anos forneceram a base para a maioria das recomendações para o advendo dos critérios de Roma IV. Para aqueles transtornos que ainda apresentam uma falta de dados científicos, o comitê utilizou a experiência clínica e o devido consenso entre os membros do respectivo comitê.

A descrição dos TGFs Roma IV estão apresentados na Tabela 1. Os critérios de Roma III enfatizavam que os sintomas deveriam apresentar uma “não evidencia” de enfermidade orgânica. No Roma IV a frase, “não evidência de um processo inflamatório, anatômico,  metabólico ou neoplásico, para explicar os sintomas apresentados por um determinado paciente”, foi suprimida dos critérios diagnósticos. Ao invés disto, foi incluída a frase “após criteriosa avaliação médica, os sintomas não podem ser atribuídos a qualquer outra condição médica”. Esta alteração permite dar a devida validade, para se estabelecer um diagnóstico de TGF em um determinado paciente, mesmo na ausência de uma investigação laboratorial específica. Além disso, vale enfatizar que um determinado transtorno funcional pode coexistir associado a uma outra condição médica, e, da mesma forma diferentes TGFs frequentemente estão presentes em um mesmo paciente.   

Descrição dos Transtornos Funcionais Gastrointestinais

1-          Náuseas e Vômitos funcionais

1A- Síndrome dos Vômitos Cíclicos (SVC)

Os dados conhecidos sugerem que a prevalência da SVC varia de 0,2% a 1%, a idade mediana dos sintomas varia dos 3,5 aos 7 anos, porém a SVC também pode ocorrer desde os primeiros anos de vida até a idade adulta, sendo que 46% dos sintomas se iniciam aos 3 anos de idade ou mesmo antes. 

No quadro abaixo estão discriminados os critérios diagnósticos da SVC.

Na avaliação clínica há uma alta probabilidade da existência de enfermidades neurometabólicas associadas com essa síndrome particularmente nas crianças que apresentam os sintomas da SVC em idades precoces da vida. Por esta razão, testes metabólicos devem ser realizados durante os episódios de vômitos e antes da administração de fluidos intravenosos para maximizar a detecção das potenciais anormalidades. O uso crônico de cannabis pode estar associado com episódios repetidos de vômitos intensos, náuseas e dores abdominais, e deve ser levada em consideração essas possibilidades em pacientes adolescentes. 

O tratamento recomendado para crianças menores de 5 anos é a ciproheptadina e para os maiores de 5 anos a amitriptilina. Um tratamento de segunda linha inclui a profilaxia com propranolol. Tratamento abortivo pode ser tentado com hidratação e ondansetrona.

1B- Náusea Funcional e Vômito Funcional

Não existem dados disponíveis na literatura para a prevalência destas síndromes, isoladas ou conjuntamente. No quadro abaixo estão discriminados os critérios diagnósticos desta síndrome.

Alguns pacientes com esses transtornos também apresentam sintomas autonômicos, tais como: transpiração, tonturas, palidez e taquicardia. A síndrome da taquicardia postural ortostática pode incluir náusea e vômitos como parte deste complexo sintomatológico, e deve ser diferenciado da náusea funcional e do vômito funcional. Algumas crianças somente apresentam náusea pela manhã e observam que quando elas “dormem tarde”, ou seja, ultrapassam o horário usual de dormir, é quando elas deveriam apresentar náusea, mas isto, na realidade, não ocorre.

A náusea funcional e o vômito funcional devem ser consideradas entidades distintas, mas, pacientes que sofrem de náusea crônica frequentemente relatam episódios leves de vômitos com frequência variada. A presença de vômitos intensos associados à náusea representa uma situação diferente na qual devem-se excluir enfermidades do sistema nervoso central, anormalidades anatômicas do trato digestivo (por exemplo, malrotação), gastroparesia e pseudo obstrução intestinal. A avaliação psicológica está indicada neste grupo de pacientes.  

Não há dados disponíveis para o tratamento isolado da náusea funcional e/ou do vômito funcional, porém, há indicação de intervenção da saúde mental naqueles pacientes que apresentam comorbidades psicológicas evidentes.

1C- Síndrome da Ruminação

Ruminação é a regurgitação do conteúdo recém deglutido seguida da re-mastigação e nova deglutição ou não. Apesar de ser um sintoma funcional, é um transtorno psiquiátrico causado principalmente por privação social. A ruminação pode ocorrer em qualquer idade, porém, adolescentes do sexo feminino parecem ser de maior risco para apresentar este transtorno.

No Quadro 3 abaixo estão descritos os critérios diagnósticos da Síndrome da Ruminação.

O ato da ruminação é causado por um aumento da pressão intragástrica devido à contração dos músculos abdominais e está associado com a abertura do esfíncter esofágico inferior, o que causa o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago. A motilidade de jejum e pós-prandial usualmente estão normais. Tem sido reconhecido que quando ocorre aumento da pressão abdominal, a junção gastroesofágica é deslocada para o tórax, e, esta alteração anatômica, mais do que o relaxamento do esfíncter esofágico inferior, é o que explica o mecanismo voluntário da regurgitação presente nesta síndrome.

Geralmente um evento deflagrador ocorre antes da instalação dos sintomas de ruminação. A intercorrência de um processo infeccioso pode causar vômitos e náuseas, os quais podem não desaparecer após a infecção ter sido curada. Em outras ocasiões, um evento psicossocial traumático pode ser identificado com o início dos sintomas. Distúrbios psiquiátricos podem incluir depressão, ansiedade, transtorno obsessivo compulsivo, estresse pós-traumático, transtorno comportamental e transtorno de déficit de atenção-hiperatividade.

Regurgitação repetitiva, desprovida de esforço acompanhada de reingestão e/ou o ato de cuspir o alimento no prazo de alguns minutos após ter iniciado a alimentação, define a ruminação.   Outras queixas comuns incluem dor abdominal, flatulência, náusea, queimação retroesternal, e vários sintomas somáticos tais como, cefaleia, tontura e dificuldades do sono. O diagnóstico diferencial inclui refluxo gastroesofágico, gastroparesia, acalasia, bulimia nervosa e outras enfermidades funcionais ou anatômicas do estômago e do intestino delgado, mas em nenhuma destas entidades a regurgitação ocorre imediatamente após a alimentação.  

Para se alcançar um tratamento bem-sucedido a profunda compreensão da síndrome da ruminação, bem como uma evidente motivação para superá-la, são necessários. Um exitoso modelo terapêutico deve ser composto pela abordagem interdisciplinar envolvendo psicólogo, gastroenterologo e nutrólogo.   

1D- Aerofagia

A aerofagia ao que tudo indica é particularmente comum em pacientes com deficiência neurocognitiva. Quando a ingestão de ar é excessiva o gás preenche o lúmen gastrointestinal, resultando em eructações excessivas, distensão abdominal, eliminação de flatus e dor, presumivelmente como consequência da distensão luminal. É importante assinalar que a distensão abdominal reduz ou desaparece durante o sono.

No Quadro 4 abaixo estão descritos os critérios diagnósticos da Aerofagia.

A aerofagia pode ser confundida com gastroparesia ou outros transtornos de motilidade, tal como, a pseudo-obstrução intestinal crônica. Pode ser realizado o teste do Hidrogênio no ar expirado para excluir distúrbio de absorção e/ou sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado.

Quanto ao tratamento até o presente momento não há um guia de conduta bem estabelecido e deve-se levar em consideração uma terapia de suporte emocional e comportamental. Além disso, deve-se explicar a existência dos sintomas, comer devagar e evitar o uso de goma de mascar.

Afecções Funcionais Gastrointestinais: Um Problema Emergente e de Alta Prevalência (7)

Afecções Funcionais Gastrointestinais em Escolares e Adolescentes (AFGs)

As AFGs nos escolares e adolescentes também são definidas como uma combinação variável de sintomas gastrointestinais crônicos e/ou recorrentes que não são explicados por anormalidades estruturais ou bioquímicas. O Comitê de experts (Gastroenterology 2006;130:1527-37) decidiu estabelecer os critérios diagnósticos para as crianças e adolescentes abrangendo entre os 4 e os 18 anos de idade. Além disso, também ficou decidido que continuariam a basear-se na classificação das AFGs tomando-se em conta as principais queixas relatadas pelos próprios pacientes e/ou seus familiares mais do que levar em consideração os órgãos afetados. Na verdade, os critérios foram desenhados para servirem de ferramentas diagnósticas, e o Comitê entendeu que a classificação baseada em sintomas seria de maior auxílio para o clínico. Esta assertiva mostrou-se particularmente útil no que se refere à dor abdominal de caráter funcional quando a opção diagnóstica da dor abdominal aventada pelo médico tiver sido incorporada somente após terem sido eliminadas as outras causas etiológicas relacionadas à dor abdominal.

Na Tabela abaixo estão discriminadas as AFGs consideradas pelo Comitê de experts:
A. Afecções Funcionais
A1. Vômitos e Aerofagia1- Síndrome da Ruminação do Adolescente
2- Síndrome dos Vômitos Cíclicos
3- Aerofagia

A2. Dor Abdominal Relacionada às AFGs1- Dispepsia Funcional
2- Síndrome do Intestino Irritável
3- Enxaqueca Abdominal
4- Dor Abdominal Funcional da Infância
5- Síndrome da Dor Abdominal na Infância

B. Constipação e Incontinência Fecal1- Constipação Funcional
2- Incontinência Fecal Não Retentora

A1. Vômitos e Aerofagia
1- Síndrome da Ruminação do Adolescente
A ruminação é mais freqüente em meninos do que em meninas. O diagnóstico se caracteriza pela repetidas regurgitações sem qualquer esforço, a nova deglutição e/ou a expulsão para o exterior dos alimentos, alguns minutos após a sua ingestão. Este comportamento costuma perdurar por cerca de uma hora e raramente ocorre à noite. As seguintes enfermidades devem ser descartadas através de investigação apropriada: refluxo gastro-esofágico, acalasia esofágica, gastropresia, bulemia nervosa e doenças anatômicas obstrutivas.

Geralmente, detecta-se uma anormalidade característica no estudo manométrico evidenciada por um aumento sincronizado da pressão, através de múltiplos canais, no intestino superior. Este fenômeno é atribuído a um aumento da pressão intra-abdominal gerada pela contração dos músculos esqueléticos da parede abdominal. Essas ondas pressóricas têm sido documentadas em 40 a 67% dos adolescentes que sofrem de ruminação, assim como também foi encontrado um moderado retardo no tempo de esvaziamento gástrico em 45% dos casos.

Em aproximadamente 1/3 dos casos de ruminação têm sido observados distúrbios psicológicos que incluem depressão, ansiedade, comportamento obsessivo-compulsivo e até mesmo outros problemas de ordem emocional.

Para a caracterização diagnóstica da Síndrome da Ruminação do Adolescente devem ser incluídas todas as seguintes manifestações:

1- Repetidas regurgitações indolores e nova deglutição ou expulsão do alimento que:
a- se inicia logo após a ingestão da comida
b- não ocorre durante o sono
c- não responde aos tratamentos rotineiros para o refluxo gastro-esofágico
2- Não ocorrem náuseas
3- Não há evidencias da existência de doenças inflamatórias, anatômicas, metabólicas ou neoplásicas que possam justificar as manifestações clínicas.
2- Síndrome dos Vômitos Cíclicos
Muito embora esta síndrome também esteja presente em escolares e adolescentes, ela já foi profundamente discutida em seção anterior na qual nos referimos aos lactentes e pré-escolares, e não há quaisquer diferenças dignas de nota para serem aqui expandidas.

Para a caracterização diagnóstica da Síndrome dos Vômitos Cíclicos devem ser incluídas todas as seguintes manifestações:
1- Dois ou mais episódios de náuseas intensas associados a vômitos repetidos ou ânsias que perduram durante horas a dias.
2- Há um retorno ao estado usual de saúde o qual perdura por semanas ou meses.
3- Aerofagia
Aerofagia tem sido observada em aproximadamente 9% da população institucionalizada por problemas de deficiências mentais.

Em geral, o ar é deglutido de forma não perceptível pelos pacientes e familiares e deve ser objetivamente verificado pelo médico. A excessiva deglutição de ar é freqüentemente causada pela ansiedade e pode vir acompanhada de uma crise de asma. Em virtude da concomitante distensão abdominal, a aerofagia com freqüência é confundida com outras anormalidades da motilidade, tais como a síndrome da pseudo-obstrução e síndromes digestivo-absortivas. Nos pacientes que sofrem de aerofagia, a distensão abdominal regride ou desaparece durante o sono. Os testes do Hidrogênio no ar expirado podem ser utilizados para descartar a existência de má absorção aos carboidratos e/ou a síndrome do sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado.

É essencial que se explique aos familiares e aos pacientes a origem do problema para que estes se tranqüilizem. Deve-se também recomendar aos pacientes que comam vagarosamente, evitem mascar gomas ou beber líquidos gaseificados, além de oferecer técnicas psicoterapêuticas para diminuir a ansiedade.

Para a caracterização diagnóstica da Aerofagia devem ser incluídas todas as seguintes manifestações:

1. Deglutição de ar
2. Distensão abdominal devido à presença de ar intraluminal
3. Eructações recorrentes e/ou aumento na eliminação de gases.
No nosso próximo encontro continuarei a discutir as mais variadas nuances e os novos conhecimentos deste excitante problema que afeta um sem número de crianças e adolescentes em todo o globo terrestre.

Afecções Funcionais Gastrointestinais: Um Problema Emergente e de Alta Prevalência (5)

Critérios Diagnósticos das AFGs
É necessário enfatizar que as AFGs não têm porque oferecer riscos à saúde dos pacientes sempre e quando os sintomas relatados pelos familiares são suficientemente bem explicados de tal forma a possibilitar ao médico a compreensão do problema. Isto possibilitará que o médico, por sua vez, elucide os familiares a respeito da ausência de efeitos adversos das manifestações clínicas. Por outro lado, caso venha a ocorrer equívoco diagnóstico, este ato, automaticamente, será acompanhado de tratamento inapropriado, posto que são sintomas meramente funcionais, o que poderá ser causa de sofrimento físico e emocional perfeitamente evitáveis. Por estas razões, segue adiante a discriminação dos elementos fundamentais que compõe os critérios diagnósticos de cada uma das AFGs.

1- Regurgitação Fisiológica do Lactente
A regurgitação do conteúdo gástrico para o esôfago e a boca é um fenômeno bastante freqüente entre os lactentes. A regurgitação em um lactente com aparência normal deve ser encarada como uma questão do desenvolvimento e não como uma enfermidade. A regurgitação se caracteriza pelo retorno involuntário do alimento previamente ingerido até a boca ou mesmo para o exterior. A regurgitação deve ser diferenciada do vômito, o qual é definido como um reflexo do sistema nervoso central envolvendo tanto os músculos lisos (involuntários) como os estriados (voluntários) onde o conteúdo gástrico é expelido forçadamente através da boca devido a movimentos coordenados que envolvem o intestino delgado, o estômago, o esôfago e o diafragma.

Para a caracterização do Refluxo Gastro-esofágico Fisiológico devem estar incluídos todos os seguintes sintomas que se apresentam em um lactente aparentemente normal entre as 3 semanas e 1 ano de vida:

1. Regurgitação de 2 ou mais vezes por dia por pelo menos 3 semanas.
2. Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apnéia, déficit de ganho ponderal, dificuldades para se alimentar ou para deglutir o alimento, ou postura anômala.
2- Síndrome da Ruminação
Trata-se de uma afecção rara caracterizada pela regurgitação voluntária do conteúdo gástrico para a boca por estímulo próprio. A ruminação é a regurgitação dos alimentos recentemente deglutidos, os quais são remastigados, e que tanto podem ser deglutidos novamente como expelidos para o exterior. Embora a ruminação se enquadre como uma AFG, ela reflete uma afecção psiquiátrica causada por deprivação social.

Para a caracterização da Síndrome da Ruminação devem estar incluídos todos os seguintes sintomas que se apresentam durante pelo menos 3 meses:

1. Contrações repetitivas dos músculos abdominais, diafragma e da língua.
2. Regurgitação do conteúdo gástrico para a boca, o qual é mastigado novamente e que pode ser deglutido ou expelido para o exterior.
3. Deve estar acompanhada de 3 ou mais características, tais como:
a. início entre 3 e 8 meses
b. mostrar-se resistente ao manejo terapêutico para a doença do refluxo gastro-esofágico, ao emprego de drogas anticolinérgicas, mudanças de fórmulas alimentares e alimentação por sonda naso-gástrica
c. não estar associada a sinais de náusea ou estresse
d. não ocorrer durante o sono ou quando a criança está interagindo com outras pessoas.

3- Síndrome dos Vômitos Cíclicos
A síndrome dos vômitos cíclicos (SVC) consiste na ocorrência de episódios recorrentes e estereotipados de náuseas intensas e vômitos que perduram horas ou dias e que são separados por intervalos isentos de sintomas que podem durar semanas ou meses. A freqüência dos vômitos pode variar de 1 a 70 episódios por ano e em média alcançam 12 episódios por ano. As crises podem ocorrer tanto em intervalos regulares como esporadicamente. Tipicamente, os episódios costumam ter início no mesmo período do dia, mais comumente durante a noite ou pela manhã, e a duração dos mesmos em geral obedece uma constante em um determinado paciente. A SVC atinge sua maior intensidade durante as primeiras horas de cada crise e os vômitos tendem a diminuir em freqüência e intensidade logo após este período de tempo, muito embora as náuseas continuem a estar presentes até o final de um determinado episódio. Os episódios tendem a se findar tão rapidamente quanto ao seu começo e são marcados por uma pronta recuperação do bem estar clínico, desde que o paciente não tenha sofrido perdas hidro-eletrolíticas significativas. Os principais sinais e sintomas que acompanham as crises de vômitos incluem: palidez, fraqueza, salivação excessiva, dor abdominal, intolerância aos ruídos, à luz e a odores, dor de cabeça, fezes amolecidas, febre, taquicardia, hipertensão e leucocitose. Cerca de 80% dos pacientes conseguem identificar as circunstâncias ou eventos que desencadearam os ataques, tais como alterações do estado emocional, infecções, asma ou exaustão física.

Para a caracterização da SVC devem estar incluídos todos os seguintes sintomas, a saber:

1. Dois ou mais episódios de náuseas intensas e vômitos incoercíveis durando horas ou dias.
2. Retorno ao estado clínico usual de saúde que perdura durante semanas a meses.
4- Cólica do Lactente
O termo “cólica” implica em dor abdominal causada por obstrução do fluxo envolvendo os rins, a vesícula biliar ou o intestino. Por outro lado, a denominação “cólica do lactente” é atribuída a uma síndrome comportamental que afeta o lactente de tenra idade cuja manifestação se dá por longas crises de choro aparentemente devidas à dor abdominal. A “cólica do lactente” foi definida no passado como paroxismos de irritabilidade, mal estar e/ou crises de choro que perduram por mais de 3 horas por dia e que costumam ocorrer mais de 3 dias por semana. Embora até o presente momento não tenha sido possível comprovar que a “cólica do lactente” seja causada por uma dor abdominal ou mesmo em qualquer outra parte do corpo, os pais, geralmente, assumem que a causa do choro excessivo se deve a dor abdominal de origem gastrointestinal.

É necessária a familiaridade com a “cólica do lactente” para que se evite diagnóstico e tratamento equivocados. Embora as crises de choro possam se dever à dor causada por um processo inflamatório naqueles lactentes que apresentam hipersensibilidade às proteínas das fórmulas lácteas é importante enfatizar que, por definição, a “cólica do lactente” não é causada por uma enfermidade orgânica. Os episódios de “cólica” começam e terminam subitamente sem que alguma causa lógica esteja agindo e geralmente soem acontecer ao anoitecer. As crises de choro tendem a desaparecer espontaneamente por volta dos 3 a 4 meses de idade, sendo que na média o pico destas crises é alcançado ao redor das 6 semanas e costumam diminuir por volta das 12 semanas de vida. Provavelmente, a “cólica do lactente” representa o limite superior da “curva de choro” de um lactente normal. A cólica significaria, portanto, “alguma coisa que o lactente externa, muito mais do que uma condição patológica que ele possui”.

Para a caracterização da “Cólica do Lactente” devem estar incluídos todos os seguintes sintomas nos lactentes desde o nascimento até os 4 meses de idade, a saber:

1. Paroxismos de irritabilidade, desconforto ou choro que se iniciam e se findam sem que exista alguma causa óbvia.
2. Os episódios geralmente duram 3 ou mais horas por dia e devem ocorrer pelo menos 3 vezes por dia durante pelo menos 1 semana.
3. Não pode ocorrer déficit do ganho pondero-estatural.

5- Diarréia Funcional
A diarréia funcional é definida como a evacuação indolor, diária de 3 ou mais episódios de fezes mal formadas, por 4 ou mais semanas com início durante o período de lactente evoluindo até a idade pré-escolar. Não há evidencias de déficit pondero-estatural caso a dieta seja adequada quanto à oferta protéico-calórica. A criança se mostra ativa e não apresenta qualquer perturbação do seu estado clínico em decorrência da eliminação de fezes amolecidas, e os sintomas desaparecem espontaneamente quando a criança chega à idade escolar.

Para a caracterização da Diarréia Funcional devem estar incluídos todos os seguintes sintomas nos lactentes desde os 6 meses até os 4 anos de idade, a saber:

1. Eliminação indolor, diária de 3 ou mais episódios de fezes mal formadas.
2. Sintomas perduram por mais de 4 semanas.
3. Início dos sintomas ocorrem a partir dos 6 meses e se estendem até os 36 meses de vida.
4. As evacuações ocorrem durante o período do dia que a criança está em estado alerta.
5. Não ocorre déficit pondero-estatural caso a ingestão alimentar seja adequada quanto à composição protéico-calórica.

Observação: o que o grupo de experts denomina Diarréia Funcional, na minha experiência representa uma das diversas formas de manifestação clínica da Síndrome do Intestino Irritável. Para informações mais detalhadas sugiro a leitura dos capítulos a respeito da Síndrome do Intestino Irritável, os quais estão disponíveis neste blog em datas anteriores.
No nosso próximo encontro continuarei a discutir as mais variadas nuances e os novos conhecimentos deste excitante problema que afeta um sem número de crianças em todo o globo terrestre.