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terça-feira, 5 de abril de 2016

Minha História de vida e minha História vivida na EPM/UNIFESP (48)

1- A consolidação da tradição em Pesquisa, Produção e Divulgação do Conhecimento, Ensino e a sólida formação de Especialistas em Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria (parte 4)

1.1- O enorme êxito da implantação da Pós-Graduação sentido estrito, Mestrado e Doutorado, na Pediatria

A implantação da Pós-Graduação no Brasil, a partir do início dos anos 1970, trouxe uma inestimável contribuição para o desenvolvimento científico e tecnológico nos mais variados campos do saber. A EPM imediatamente se viu sensibilizada e motivada a adotar este modelo acadêmico, que visa a excelência na formação docente para o ensino e a pesquisa, de forma efetiva com a criação de programas específicos de acordo com as características da cada área de atuação. Inicialmente, os primeiros programas foram criados nas áreas das Ciências Básicas, tendo como principais idealizadores os Professores Ribeiro do Vale (Farmacologia) e Leal Prado (Bioquímica). Rapidamente, porém, esta iniciativa contagiou também as áreas Clínicas e Cirúrgicas dando lugar à criação de um vasto número de programas específicos ligados às diversas especialidades médicas. No caso da Pediatria, pela sua característica de atuação primordialmente generalista, até então, deu-se preferência pela organização de um programa abrangente envolvendo de forma unificada todas as super-especialidades componentes do Departamento Acadêmico, decisão que tem perdurado até os dias atuais.

Os cursos de Pós-Graduação em Pediatria, Mestrado e Doutorado, tiveram sua solicitação de credenciamento aprovada por unanimidade, em sessão plena, pelo Conselho Federal de Educação em 5/12/1980. O curso de Pós-Graduação da EPM foi um dos pioneiros do país a oferecer em Pediatria esta modalidade de ensino-pesquisa, e que ao longo dos anos, tornou-se uma referência de excelência de qualidade nacional e internacional.

Em virtude das minhas estreitas ligações com a área de Ciências Básicas, no caso a Microbiologia, desde que eu havia retornado de Buenos-Aires, em 1974, tornei-me um grande entusiasta desta modalidade de formação acadêmica, assim que travei contato com a mesma, a qual já estava em pleno funcionamento naquela Disciplina. Foi por esta razão que, como a Pós-Graduação na Pediatria ainda não estava em vigor, fui convidado pelo Dr. José Vicente Martins Campos, que se tornou meu orientador, a inscrever-me no curso de Mestrado do Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas em Gastroenterologia (IBEPEGE), o que aceitei de imediato, pois o IBEPEGE havia sido credenciado pelo MEC para oferecer o curso em nível de Mestrado. Rapidamente realizei os créditos teóricos e desenvolvi a tese de Mestrado intitulada “AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA E FUNCIONAL DO INTESTINO DELGADO EM MARASMÁTICOS “ a qual, em abril de 1977, foi submetida a apreciação da banca examinadora e recebeu aprovação com nota 10,0. Aliás, em maio deste mesmo ano defendi também a tese de Doutoramento (modelo tradicional anterior à vigência da Pós-Graduação) no Departamento de Pediatria da EPM intitulada “AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DAS CRIANÇAS ÍNDIAS DO ALTO XINGÚ “, a qual também foi aprovada pela banca examinadora com nota 10,0. Com estas credenciais e acrescido do Pós-Doutoramento realizado nos Estados Unidos em 1977-78 e a apresentação da tese de Doutorado intitulada “ABSORÇÃO DE MACROMOLÉCULAS INTACTAS PELO JEJUNO DE RATOS IN VIVO: INFLUÊNCIA DOS SAIS BILIARES TAUROCOLATO, COLATO E DEOXICOLATO “ no programa de Doutorado da Disciplina de Gastroenterologia da EPM, em agosto de 1979, também aprovada com nota 10,0, recebi o credenciamento para me tornar oficialmente Professor Orientador do Curso de Pós-Graduação em Pediatria da EPM.

Considerando que nossa Disciplina já oferecia um programa de Especialização de 1 ou 2 anos, e que se encontrava devidamente consolidado desde meados da década de 1970, o advento da Pós-Graduação sentido estrito foi automaticamente incorporado às nossas atividades de ensino-pesquisa-extensão. A demanda de candidatos oriundos dos mais diversos locais do nosso país aumentou de forma exponencial, e este fato nos obrigou a estabelecer algumas regras elementares para que pudéssemos absorver estes potenciais candidatos. A regra básica foi a necessidade de o candidato cumprir obrigatoriamente um estágio probatório de 1 ano de duração dentro do programa de Especialização. Caso o candidato tivesse tido um aproveitamento considerado satisfatório e desejasse ingressar no programa da Pós-Graduação, deveria inicialmente se inscrever no curso de Mestrado e somente após terminar o mesmo, e caso ainda desejasse seguir adiante estaria em condições de fazer a inscrição no curso de Doutorado.

O êxito deste projeto foi incontestável levando à formação acadêmica de um vastíssimo número de profissionais da saúde, e ao mesmo tempo uma enorme contribuição para a produção e a divulgação dos novos conhecimentos conquistados. Para comprovar esta minha assertiva abaixo seguem os alunos de Pós-Graduação por mim orientados e seus respectivos trabalhos de tese produzidos, submetidos às bancas examinadoras e aprovados.

Teses de Mestrado

1.       Janaína Guilhem Muniz. Predisposição genética para DC - doadores de sangue SP/BR. 2014. Procedência: COLSAN – Destino: COLSAN

2.       Renata Vigliar. Perfil Bioquímico da Água de côco da Região Noroeste do Estado de Goiás - Brasil. 2005. Procedência: EPM – Destino: EPM
  
3.       Ricardo Palmero Oliveira. Prevalência da Doença Celíaca em Candidatos à Doadores de Sangue em São Paulo -Brasil. 2005. Procedência: EPM – Destino: EPM

4.       Letícia Helena Caldas Lopes. Densidade Mineral óssea de crianças e Adolescentes com doença inflamatória intestinal. 2004.

5.       Dulcemara Machado Dedino. Cartografando pensamentos de Médicos, pais e crianças durante procedimentos na Gastropediatria. Procedência: PUC – Destino: PUC
  
6.       Norys Josefina Diaz. Características clínicas e histológicas da mucosa retal de pacientes menores de seis meses com enterorragia por alergia às proteínas do leite de vaca. 1999. Procedência: Barquecimeto, Venezuela – Destino: UNISA, SP
  
7.       Jairo César dos Reis. Teste do H2 no ar expirado na avaliação de absorção de lactose e supercrescimento bacteriano no intestino delgado de escolares. 1998. Procedência: Marília – Destino: UNIMAR, Marília 

Figura 1- Uma das inúmeras reuniões festivas que realizámos na nossa Disciplina. Na ocasião inclusive com convidados de outras instituições com Alfredo Zepeda (Londrina) e Jaime Salazar de Sousa (Lisboa).        Jairo                              Ana Amélia


8.       Christiane Araújo Chaves Leite. Aspectos funcionais, microbiológicos e morfológicos do intestino de crianças HIV positivas. 1997. Procedência: Fortaleza, CE – Destino: Docente UFC, CE
  
9.       Cleide de Holanda Fernandes. Fatores de risco associados à persistência da diarreia por Escherichia coli enteropatogênica clássica - EPEC. 1997. Procedência: São Luís, MA – Destino: São Luís

10.   Célia Regina Moreira. Intolerância à lactose em lactentes hospitalizados com diarreia aguda por Escherichia coli enteropatogênica clássica. 1996. Procedência: Universidade Federal de Santa Catarina - Destino: Doutorado UNIFESP
  
11.   Sandra de Martini Costa. Ultraestrutura do intestino delgado na diarreia persistente. 1996. Procedência: EPM – Destino: São Paulo

12.   Rose Terezinha Marcelino. Teste do H2 no ar expirado no diagnóstico do sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado. 1995. Procedência: Joinville, SC – Destino: Joinville
  
13.   Jacy Alves Braga de Andrade. Letalidade em lactentes com diarreia persistente: fatores de risco associados ao óbito. 1995. Procedência: São Paulo, SP – Destino: São Paulo

14.      Carlos Alberto Garcia Oliva. Diarreia aguda associada à Escherichia coli enteropatogênica clássica: estudo clínico e metabólico. 1994. Procedência: Hospital Umberto I, São Paulo – Destino: EPM


Figura 2- A tradicional visita clínica semanal realizada com os médicos residentes e seus preceptores Garcia (camisa vermelha) e Jairo (camisa branca) sentados no banco e eu ao centro, no Hospital Umberto I.

15.   Jacira Omena Torres de Oliveira. Mortalidade em crianças hospitalizadas com diarreia aguda: fatores de risco associados ao óbito. 1994. Procedência: Maceió, AL – Destino: Maceió

16.   Domingos Palma. Diarreia aguda: perdas hídricas fecais em lactentes hospitalizados e sua correlação. 1993. Procedência: Hospital Umberto I, São Paulo – Destino: Docente EPM

17.   Ana Amélia Pontes de Camargo. Transporte transepitelial de água, de sódio e de glicose da água do coco em alças jejunais de ratos submetidos à perfusão in vivo nos diferentes estágios do processo de maturação do fruto. 1992. Procedência: Catanduva, SP - Destino: Catanduva

18.   Lenora Gandolfi Schimitz. Diarreia aguda em Brasília: estudo etiológico. 1991. Procedência: Brasília, DF – Destino: Docente Universidade de Brasília

19.   Aristides Schier da Cruz. Proliferação bacteriana no intestino delgado de lactentes portadores de diarreia aguda e protraída: introdução de técnica simples e rápida de intubação nasoduodenal para coleta de fluído do intestino delgado. 1991. Procedência: Curitiba, PR – Destino: Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba

20.   Rosa Helena Porto Gusmão. Enteropatia ambiental: estudo ultraestrutural da mucosa jejunal de crianças assintomáticas. 1990. Procedência: Belém, PA – Destino: Docente UFP, Belém 

21.               Maria Ceci do Vale Martins. Enteropatia ambiental: alterações funcionais e morfológicas da mucosa jejunal, decorrentes do ambiente desfavorável. 1988. Procedência: Fortaleza, CE – Destino: Hospital Albert Sabin, Fortaleza

Figura 3- Maria Ceci à esquerda e Rosa Helena.

22.   Fátima Maria Lindoso da Silva. Curvas comparativas de crescimento pondero-estatural de lactentes de alto nível sócio-econômico e em aleitamento natural e artificial no primeiro ano de vida. 1988. Procedência: Recife, PE – Destino: Docente UFG, Goiânia

23.   Marly de Almeida Pedra. Diarreia aguda: agentes enteropatogênicos, morfologia intestinal e tolerância alimentar. 1986. Procedência: PUC Salvador, BA - Destino: São Paulo

24.   Elisabete Kawakami. Refluxo gastro-esofágico na infância - características clínicas e avaliação de diferentes métodos diagnósticos. 1985. Procedência: EPM – Destino: Docente EPM

25.   Maria Fernanda Branco de Almeida. Detecção sorológica de anticorpos e proteínas do leite de vaca e soja. Tentativa de padronização metodológica por precipitação de gel de ágar e hemaglutinação passiva. 1985. Procedência: EPM – Destino: Docente EPM

26.   Tania Viaro. Observações médico-sociais em comunidade de favelados: aspectos clínicos e nutricionais evolutivos em crianças no primeiro ano de vida. 1985. Procedência: Faculdade de Medicina Fundação ABC, Santo André, SP – Destino: Santo André


27.      Mauro Batista de Morais. Capacidade de absorção da D-xilose em duas comunidades brasileiras: crianças da periferia da cidade de São Paulo e crianças índias do alto Xingu. 1982. Procedência: EPM – Destino: Docente EPM

sexta-feira, 7 de novembro de 2014

Minha História de vida e minha História vivida na EPM/UNIFESP (14)

A história da realização de um Pós-Doutorado no North Shore University Hospital, Cornell University, Nova Iorque: pessoal e científica



Resultados

Evolução Clínica dos Pacientes
Todos os pacientes apresentavam queixa de diarreia crônica (diarreia superior a 14 dias de duração) no momento da internação, sendo que 20 (90,1%) deles já haviam sofrido pelo menos 1 internação anterior por diarreia e/ou broncopneumonia (entre 1 e 10 internações anteriores). O tempo médio da presente internação foi de 45 dias, variando de 21 a 114 dias (Figura 6).

Figura 6- Paciente portador de desnutrição proteico-calórica com diarreia persistente em recuperação nutricional plena e tentativa de relactação.

Dentre os 22 pacientes 20 (90,9%) deles apresentaram evolução satisfatória e receberam alta hospitalar em boas condições de saúde em franco processo de recuperação nutricional; 2 (9,1%) pacientes vieram a falecer durante a internação, 1 deles por diarreia intratável e sepsis por Enterobacter após 72 dias de hospitalização, e o outro por broncopneumonia após 25 dias de internação.

Intolerância à Lactose foi detectada em 16 (73%) pacientes, intolerância à Sacarose (carboidrato da fórmula de soja) foi caracterizada em 5 (23%) pacientes e apenas 1 (2,2%) paciente apresentou intolerância à Glicose.

Teste de absorção da D-xilose
O valor médio do teste foi de 24,8 +/- 9,8 mg% significativamente menor do que aquele verificado em indivíduos normais que é de 42,4 +/- 9,6 mg%. Estes dados refletem um estado de insuficiência absortiva da mucosa entérica, muito provavelmente, em decorrência das extensas lesões da morfologia do intestino delgado que estes pacientes apresentam.

Biópsia do Intestino Delgado
A análise morfológica da mucosa do intestino delgado revelou alterações na imensa maioria dos casos, muito embora o grau de lesão tenha sido variável de moderada a intensa (Figuras 7-8-9). Atrofia vilositária parcial e inclusive subtotal foram descritas em todos os pacientes, com exceção de apenas um paciente cujas vilosidades intestinais mostravam-se inalteradas.


Figura 7- Fotografia em aumento médio de espécime de intestino delgado obtido por biópsia evidenciando atrofia vilositária moderada, chamando a atenção para a "População VIlositária Diminuida".


Figura 8- Fotografia em maior aumento de espécime de intestino delgado obtido por biópsia; notar o espaço nitidamente aumentado entre 2 vilosidades adjacentes.


Figura 9- Fotografia em aumento maior de espécime de intestino delgado obtido por biópsia demonstrando atrofia vilositária subtotal e intenso infiltrado linfo-plasmocitário na lâmina própria.

Um aspecto altamente chamativo por nós observado em 12 (54,5%) pacientes foi a nítida redução do número de vilosidades intestinais em comparação com as normalmente verificadas e que nos levou a propor a denominação de “População Vilositária Diminuída”.


Este estudo pode demonstrar as inúmeras alterações funcionais e morfológicas da mucosa intestinal que são diretamente responsáveis pelas intolerâncias alimentares, as quais, por sua vez, desencadeiam a perpetuação do processo diarreico acarretando importante agravo nutricional e elevado risco de morte neste grupo de pacientes.

Naquela época, há mais de 40 anos já identificávamos os graves problemas gerados pelo binômio diarreia-desnutrição em crianças de tenra idade e chamávamos a atenção para a necessidade de se encontrar um tratamento dietético apropriado para a recuperação nutricional destes pacientes. Muitos anos se passaram e atualmente 3 fatos altamente positivos vieram a ocorrer, a saber: em primeiro lugar as prevalências deste tipo de desnutrição proteico-calórica diminuíram sensivelmente, em segundo lugar, encontram-se à inteira disposição fórmulas alimentares extremamente sofisticadas, as quais praticamente atendem à totalidade das nossas necessidades no cuidado de pacientes com as mais graves intolerâncias alimentares, e, por fim, mas não menos importante, diz respeito ao reconhecimento definitivo que a promoção da prática do aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado é a única profilaxia segura e efetiva para evitar a ocorrência do binômio diarreia-desnutrição (Figuras 10-11).

Figura 10- Representação esquemática da ausência de aleitamento natural como contribuição para a instalação da desnutrição.


Figura 11- Representação esquemática da profilaxia da desnutrição quando o aleitamento natural está presente de
forma exclusiva e por tempo prolongado.

segunda-feira, 27 de outubro de 2014

Minha História de vida e minha História vivida na EPM/UNIFESP (12)

A história da realização de um Pós-Doutorado no North Shore University Hospital, Cornell University, Nova Iorque: pessoal e científica

O Convite

Em 1974, de volta ao Brasil, após realizar minha especialização em Gastroenterologia Pediátrica no Policlínico Alejandro Posadas, em Buenos Aires, no serviço do Dr. Horácio Toccalino, iniciei minhas atividades de Professor Auxiliar de Ensino no Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina (EPM) sob a chefia do Prof. Azarias Andrade de Carvalho. Juntamente com o Prof. Jamal Wehba iniciamos a criação do serviço de Gastroenterologia Pediátrica, partindo do momento zero, porque nada existia da especialidade e, portanto, tudo teria que ser construído. A nossa união tornou-se altamente profícua e em pouco tempo, seguindo as sugestões aprendidas com meu mestre na Argentina, implantamos a assistência ambulatorial, para atendermos os pacientes que nos eram referidos do Ambulatório Geral, a qual rapidamente prosperou. Ao mesmo tempo colocamos em prática os procedimentos de investigação diagnóstica e os testes laboratoriais específicos da especialidade, particularmente os testes da função digestivo-absortiva. Concomitantemente prestávamos atenção assistencial e docente aos pacientes internados nas enfermarias de Pediatria do Hospital São Paulo. Assim, em alguns meses já trabalhávamos a todo vapor e nosso serviço crescia celeremente. Constituímos uma excelente parceria com a Profa. Francy Reis Patrício, docente do Departamento de Anatomia Patológica da EPM, que se interessou em fazer as análises das biópsias de intestino delgado, intestino grosso e fígado, e também com o Prof. Nelson Machado, chefe do Laboratório Clínico do Departamento de Pediatria, que implantou os testes de avaliação das funções digestivo-absortivas, todas essas atividades essenciais para um desempenho de excelência na especialidade. Estava, pois, constituída a infraestrutura do serviço para que pudéssemos dar o primeiro salto de qualidade nas nossas atividades docentes, ou seja, enveredarmos pela investigação clínica, começar a produzir conhecimentos, um dos pilares mestres da vida acadêmica. Nosso entusiasmo era enorme posto que estávamos edificando algo que crescia dia a dia com bases sólidas, já podíamos vislumbrar os primeiros sinais de que a produção científica estava nascendo e dentro em breve poderíamos apresentar nossos próprios resultados em Congressos Científicos e inclusive iniciarmos uma era de publicações em periódicos indexados. De fato, em outubro de 1975, quando da realização do Congresso Pan-americano de Pediatria, em São Paulo, pudemos apresentar uma série de trabalhos, por nós produzidos, nas sessões de Temas Livres. Estes trabalhos chamaram a atenção de um convidado internacional, Dr. Fima Lifshitz, que se interessou tremendamente por tudo aquilo que estávamos construindo na especialidade. Em um momento de conversação informal ele me convidou para realizar um Fellowship em Investigação Pediátrica em seu serviço, em Nova Iorque, no North Shore University Hospital, afiliado da Cornell University. O convite, feito de uma forma totalmente inesperada, deixou-me absolutamente chocado, entre exultante e preocupado, porque havia menos de 2 anos de chegar da minha especialização em Buenos Aires, estava começando minha vida profissional, recém havia montado consultório, estava casado e agora já com 3 filhos (minha mulher havia voltado grávida da Argentina, nossa segunda filha nasceu em fevereiro de 1974, e logo a seguir nova gravidez e a terceira filha veio a nascer em junho de 1975), era uma enorme responsabilidade que pesava sobre os meus ombros tomar uma decisão sem consultar a família, mas a tentação era irresistível, pois ir trabalhar nos Estados Unidos, mais ainda com Fima Lifshitz era um privilégio que não podia ser descartado. Vale ressaltar que neste mesmo evento eu havia sido convidado por outro palestrante internacional Dr. Bufford Nichols para ir trabalhar na Baylor University em Houston, no Texas, o que também era uma grande tentação, mas a ideia de viver em Nova Iorque era mais atraente. Mas, sem dúvida alguma, a afinidade com Dr. Fima Lifshitz era mais intensa, inclusive pela própria linha de pesquisa dele que tinha muito a ver com a nossa em virtude da sua origem como pesquisador. Fima Lifshitz, apesar desse nome estranho, é mexicano de nascimento, filho de um imigrante judeu russo, cursou medicina no México, foi para os Estados Unidos para realizar a residência médica e em seguida tornou-se Fellow em Endocrinologia e Nutrição em Pediatria no John Hopkins Hospital, em Baltimore. Quando terminou seu treinamento nos Estados Unidos voltou ao México para trabalhar no Hospital Infantil de México e lá realizou inúmeros trabalhos de investigação clínica que se tornaram clássicos da literatura médica no que diz respeito à diarreia-desnutrição e intolerância aos carboidratos. Seus trabalhos sobre este tema foram publicados nas revistas mais prestigiosas de Pediatria dos Estados Unidos, como por exemplo, Pediatrics e Journal of Pediatrics, no início da década de 1970, e serviram de inspiração para que nós aqui na EPM reproduzíssemos seus resultados. Em virtude da falta de estímulo para seguir vivendo no México, devido as dificuldades de infraestrutura para trabalhar a contento, associado a um convite para voltar aos Estados Unidos, Fima decidiu se radicar definitivamente por lá e foi trabalhar no North Shore University Hospital, chefiando o serviço de Endocrinologia e o Laboratório de Investigação Pediátrica. Por uma coincidência do destino havia conhecido Fima Lifshitz em Buenos Aires, em outubro de 1974, durante a realização do Congresso Mundial de Pediatria realizado na Argentina. Durante uma sessão de Temas Livres apresentei 2 trabalhos sobre diarreia-desnutrição e sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado que eu havia desenvolvido durante minha especialização no ano anterior no serviço de Horácio Toccalino. Fima Lifshitz presidia esta sessão e ficou vivamente interessado nos resultados apresentados, os quais reafirmavam os achados por ele obtidos anteriormente. Iniciamos naquele evento uma empatia que se prolonga por mais de 40 anos, agora um relacionamento absolutamente fraternal até os dias de hoje.

Após o convite de Fima Lifshitz cheguei à casa exultante de satisfação para comunicar o convite que me havia sido feito. Eu considerava irrecusável apesar de todos os fatores que poderiam pesar ao contrário, tais como uma nova viagem ao exterior por tempo prolongado, abandonar minhas atividades na EPM por uns tempos posto que ainda estivéssemos construindo nosso serviço, interromper minhas atividades recém iniciadas no consultório, que em curto espaço de tempo se mostravam bastante promissoras e, por fim, mas não menos importante, envolver minha família em mais uma aventura no terreno das incertezas. Tinha que convencer minha mulher que tudo iria dar certo, que apesar de a família ter crescido mais ainda, pois agora éramos 5 pessoas, a vida nos Estados Unidos seria uma experiência fascinante e, baseados nos filmes que assistíamos, tudo seria mais fácil e prático não haveria problemas para levarmos uma vida tranquila. As conversas de convencimento foram longas, mas eficazes. Ainda durante o Congresso Pan-americano pude dizer ao Fima que aceitava seu convite, assim acordamos que para lá iríamos em Junho de 1977 para envolver-me com investigação experimental, um antigo e ansiado desejo meu.


Como se vê haveria um relativo longo período de aproximadamente 18 meses de espera para que chegasse o momento da viagem. Portanto, neste interregno de tempo era necessário acelerar as atividades de pesquisa para que eu pudesse antes de me mudar para os Estados Unidos ter já defendido o Mestrado e o Doutorado. 

sexta-feira, 21 de dezembro de 2012

A inédita experiência de vida pessoal e profissional de um jovem médico no exterior: a especialização em Gastroenterologia Pediátrica em Buenos Aires (4)


O retorno de Perón à Argentina e mais transformações na vida do país e também na minha

Logo após a eleição de Campora o humor da população de um modo geral sofreu uma radiante mudança, passaram a ser respirados os ares de uma plena democracia. Antes, as pessoas não se atreviam a emitir qualquer opinião política contra o governo militar por puro medo das possíveis retaliações que poderiam vir a sofrer mas agora, porém, diante da nova realidade de plena liberdade, tudo transpirava política. A partir daí pude me dar conta do alto grau de politização que fazia parte da alma do argentino, desde o mais simples cidadão do ponto de vista educacional e sócio-cultural, passando por todas as estratificações, até o mais refinado intelectual. Em todos os ambientes que eu freqüentava, tanto no hospital quanto no bairro onde eu morava, a política era o tema que predominava em todas as conversas. Como no Brasil vivíamos uma ditadura militar que já durava nove anos, o que muito embora a mim não agradasse para nada, eu não tinha uma participação política ativa contra a ditadura, entendia que minha função era trabalhar como médico atendendo a população e continuar a estudar para manter-me atualizado na minha área de atuação. Na verdade, afora a Medicina meu grande envolvimento era com o esporte, mais particularmente o futebol, minha eterna paixão, a qual perdura até os dias atuais. A política não me entusiasmava e, na verdade, eu não tinha a consciência da importância do exercício da plena cidadania, poderia mesmo me considerar um alienado politicamente falando, o tema até mesmo me aborrecia. Foi o convívio com meus pares no hospital e no bairro onde morava que, pouco a pouco, fui percebendo, quase de forma inconsciente, que a política permeia todas as nossas ações na vida, queiramos ou não ela está intimamente ligada aos nossos destinos. Assim é que no hospital, como que em um passe de mágica, o assunto das conversas que girava, até então, apenas em torno da Medicina, começou a dar lugar, mais e mais, às questões políticas pelos quais o país passava, mas, além disso, vivíamos também a época da plena guerra fria, portanto, a política mundial necessariamente entrava em cena, em particular o antagonismo direita-esquerda, capitalismo-socialismo, democracia-comunismo. Eu me considerava absolutamente neófito neste campo do conhecimento, principalmente porque meus interlocutores conheciam, pelo menos desde meu ponto de vista, profundamente o assunto, e, como eu me sentia um total ignorante, me calava para escutar e aprender. Mas como me referi anteriormente, política também se discutia no bairro, muito embora em nível bem menos elitizado. Eu morava em um prédio de três andares pertencente a um único dono e aí praticamente habitava apenas a sua família que era numerosa. O andar térreo era todo constituído por lojas que o patriarca alugava para o comércio. Dentre as várias lojas existentes havia uma quitanda e um açougue como parte do mesmo negócio que era dirigido por um senhor mais idoso e seus dois filhos que tinham aproximadamente a minha idade, o Negro e o Pepe. Como aí fazíamos as compras do dia a dia, pouco a pouco fomo-nos tornando amigos, no princípio por causa do futebol, mas depois do retorno à democracia a discussão política passou a preponderar. Em alguns dias da semana, depois de chegar do hospital, no começo da noite, como na Argentina não se costuma jantar antes das 21 horas, enquanto minha mulher preparava a comida eu descia para a quitanda para conversar com eles que sempre me esperavam com uma garrafa de vinho e algum aperitivo. Aí passávamos longos minutos divagando sobre os mais variados temas políticos, e, como já havia aprendido algo no hospital com meus colegas médicos, aqui eu me atrevia a dar algumas opiniões, já me sentia seguro para tal. Freqüentemente outras pessoas, geralmente fornecedores de mercadorias, também participavam desses deliciosos encontros. Uma delas, em particular, o fornecedor de cigarros que vinha em seu furgãozinho, também da nossa idade, era um peronista fanático, e por mais que se criticasse Perón, ele apresentava um argumento infalível para defendê-lo. Dizia ele, meu pai era muito pobre, um simples operário, mas foi no governo de Perón que ele conseguiu adquirir a sua casa própria, e, isto tem um valor incalculável, é uma dívida de honra contraída com Perón para todo o sempre. Foi aí que pude entender duas coisas ao mesmo tempo, a primeira delas, foi a razão pela qual praticamente não havia imóveis para serem alugados em Buenos Aires, e, a segunda, foi compreender o real significado da expressão “realizar o sonho de ter a casa própria”, o que a imensa maioria dos meus compatriotas não possuía. Foi assim, paulatinamente que eu fui me politizando e desfrutando com entusiasmo o direito da livre expressão, sem censuras externas ou autocensura, fui sorvendo com enorme alegria esse ambiente de democracia na sua mais pura conceituação. Havia atingido o que se denomina, em algumas situações críticas, “o ponto do não retorno”, não conseguiria mais me calar diante da falta de liberdade de expressão, esta salutar transformação me havia atingido em cheio e me conquistado definitivamente. Havia assumido um compromisso moral comigo mesmo que quando retornasse ao Brasil iria lutar ativamente pela reconquista da democracia. Dito e feito, assim que retornei ao nosso país passei a batalhar de forma incansável, pacificamente, dentro das minhas possibilidades, cotidianamente pela volta ao estado de direito democrático e pelo pleno respeito das liberdades individuais e coletivas. Eu que havia viajado apenas para fazer uma especialização em Gastroenterologia Pediátrica, retornaria com mais uma bagagem no meu currículo pessoal, ter me transformado em um ser político, um defensor incondicional da democracia.

As discussões políticas, entretanto, não impediam que eu continuasse a desempenhar ativamente minhas tarefas assistenciais e de pesquisa, mesmo porque, estas conversas ocorriam nos intervalos das nossas atividades, durante o café no meio da manhã e o almoço, como ficou comprovado, conforme está registrado no meu diário:

”...tenho aproveitado muito as seções de Raios-X, uma vez por semana as rotineiras, mas na realidade tenho ido de duas a três vezes por semana para acompanhar os meus pacientes. É muito interessante principalmente acompanhar os exames contrastados visualizando também a radioscopia, o que nos dá uma excelente noção da dinâmica do trato digestivo. Nunca tinha visto tanta chapa de estômago em toda minha vida e mais uma vez a verdade se repete, quem procura acha, e tenho achado úlceras gástricas e duodenais em crianças.

Tenho estudado bastante e procurado muita bibliografia sobre tudo aquilo que diz respeito à gastroenterologia. Fiz, ou melhor, estou terminando de fazer, pelo Current Contents (era a melhor e mais moderna forma de se pesquisar a literatura médica na época, ainda não existia internet nem o Google), uma completa revisão de 1972 e praticamente enchi um caderno com referências bibliográficas. Continuo, porém, angustiado em querer estudar tudo e aprender tudo sobre esse mundo que é a gastroenterologia, e, evidentemente, não consigo dominar nem sobre 1/10 das informações disponíveis. No entanto, continuo buscando coisas novas para estudar.


Meu entendimento com o pessoal aqui é muito bom e já fiz grandes amizades, principalmente com dois especializandos de La Plata. Um deles, Eduardo Cueto Rua (Figura 1), desenvolve um trabalho sobre Balanço Metabólico, que por sinal é uma coisa muito interessante.
Figura 1- Eduardo Cueto Rua cuidando de uma criança colocada em "Balance" (Balanço Metabólico), notar embaixo da cama a proveta volumétrica que era utilizada para mensurar as perdas fecais separadas de urina. Cueto era um dos especializandos de La Plata de quem tornei-me íntimo amigo, amizade que perdura inabalável até os dias atuais. Cueto trabalha no Hospital Soror Ludovica em La Plata aonde é chefe do Serviço de Gastroenterologia; ele tem especial interesse pela Doença Celíaca.


Consiste em colocar a criança (tem que ser do sexo masculino) em uma cama cujo colchão tem um orifício na sua porção central, de tal forma a permitir que sejam coletadas separadamente as fezes da urina. Sabendo-se rigorosamente o que a criança ingeriu de líquidos e nutrientes, pode-se determinar com alto grau de precisão, confrontando-se os ingressos com as excreções urinárias e fecais, bem como medindo-se o volume das excretas e dosando-se a quantidade de gorduras, proteínas e açúcares nas fezes, se as perdas são normais ou anormais, e neste último caso qual a intensidade da anormalidade.

Aqui no hospital meu cartaz com o pessoal médico e da manutenção está grande por causa do futebol, estamos disputando um campeonato inter-hospitalar e temos ganhado todas as partidas, eu sou o artilheiro do torneio (o futebol sempre me ajudou na vida).
Em resumo estou muito feliz aqui e penso que sentirei muita saudade de tudo e de todos quando voltar ao Brasil, e como experiência médica, mas, principalmente de vida, acho que todos deveriam experimentar uma coisa assim. Vale a pena!”
Alguns anos após retornar ao Brasil, depois de inúmeras tentativas frustradas, finalmente, trabalhando no hospital Umberto I como chefe do Serviço de Pediatria, em meados da década de 1980, consegui criar uma Unidade Metabólica com a finalidade de oferecer um ótimo cuidado assistencial aos nossos pacientes portadores de Diarreia Aguda e Diarreia Persistente, à qual, em homenagem ao meu saudoso mestre, foi denominada Unidade Metabólica “Horácio Toccalino”. Para que nosso objetivo fosse atingido a implantação da técnica do Balanço Metabólico passava a ser de fundamental importância. Os Médicos Residentes foram persistentemente conscientizados da suma importância da implantação desta técnica, de tal forma que em pouco tempo passamos a ter a irrestrita colaboração de todo o corpo assistencial de saúde. Entretanto, devido ao insano trabalho para controlar todas as variáveis a cama metabólica recebeu o sugestivo apelido de “cama diabólica”, mas era unânime a opinião de que sua utilidade mostrava-se de inestimável valor para oferecer o melhor cuidado assistencial aos nossos pacientes (Figuras 2-3-4).

Figura 2- Visão da entrada da Unidade Metabólica do Hospital Umberto I inaugurada no final da década de 1980 em homenagem a Dr. Horácio Toccalino.
Figura 3- Paciente portador de diarréia persistente e desnutrição grave colocado em balanço metabólico no Hospital Umberto I.
Figura 4- Visão de uma das salas da Unidade Metabólica Dr. Horácio Toccalino no Hospital Umberto I, observando-se as enfermeiras cuidando de pacientes que se recuperaram do quadro diarréico enquanto um outro paciente encontra-se na cama "diabólica" realizando balanço metabólico.


A implantação do Balanço Metabólico, com sucesso, passou a nos permitir o cálculo, com exatidão, das perdas hidro-eletrolíticas e nutricionais dos pacientes, o que nos trouxe conhecimentos fantásticos a respeito dessas doenças. As taxas de mortalidade intra-hospitalar por Diarreia Aguda caíram a ZERO e as por Diarreia Persistente se mantiveram sempre abaixo dos 5%. Estes resultados espetaculares no tratamento destas enfermidades que, em passado não remoto, haviam sido as principais causas de mortalidade intra-hospitalar no nosso meio, conseqüentemente, possibilitaram a realização de inúmeras publicações em periódicos médicos nacionais e internacionais, nos quais relatávamos os meios pelos quais os êxitos haviam sido alcançados. Elenco, a seguir, a produção dos conhecimentos mais significativos que se originaram a partir da utilização do Balanço Metabólico, e que resultaram em publicações em periódicos indexados, além das teses de Mestrado e Doutorado que eu tive a oportunidade de orientar:
Mestrado:
 1- Aristides Schier da Cruz. Proliferação bacteriana no intestino delgado de lactentes portadores de diarréia aguda e protaída: introdução de técnica simples e rápida de intubação nasoduodenal para coleta de fluído do intestino delgado. 1991. Dissertação (Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Orientador: Ulysses Fagundes Neto.
2- Domingos Palma. Diarréia aguda: perdas hídricas fecais em lactentes hospitalizados e sua correlação. 1993. Dissertação (Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Orientador: Ulysses Fagundes Neto.
3- Jacira Omena Torres de Oliveira. Mortalidade em crianças hospitalizadas com diarréia aguda: fatores de risco associados ao óbito. 1994. Dissertação (Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.
4- Cleide de Holanda Fernandes. Fatores de risco associados à persistência da diarréia por Escherichia coli enteropatogênica clássica - EPEC. 1997. Dissertação (Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Orientador: Ulysses Fagundes Neto.


5- Célia Regina Moreira. Intolerância à lactose em lactentes hospitalizados com diarréia aguda por Escherichia coli enteropatogênica clássica. 1996. Dissertação (Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.


6- Sandra de Martini Costa. Ultra-estrutura do intestino delgado na diarréia persistente. 1996. Dissertação (Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Orientador: Ulysses Fagundes Neto.


7- Rose Terezinha Marcelino. Teste do H2 no ar expirado no diagnóstico do sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado. 1995. Dissertação (Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.


8- Jacy Alves Braga de Andrade. Letalidade em lactentes com diarréia persistente: fatores de risco associados ao óbito. 1995. Dissertação (Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.


9- Carlos Alberto Garcia Oliva. Diarréia aguda associada à Escherichia coli enteropatogênica clássica: estudo clínico e metabólico. 1994. Dissertação (Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

Doutorado:
 1- Jacy Alves Braga de Andrade. Estudo ultraestrutural da interação de amostras de Escherichia coli entreroagregativa (EAEC) com mucosa intestinal humana preservada in vitro: sugestão de invasão como fator de virulência. 2001. Tese (Doutorado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

2- Célia Regina Moreira. ESTUDO DA INTERAÇÃO DE AMOSTRAS DE ESCHERICHIA COLI ENTEROAGREGATIVA COM MUCOSA INTESTINAL DE COELHO IN VIVO. 2001. Tese (Doutorado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

3- Carlos Alberto Garcia Oliva. Balanços metabólicos de lactentes hospitalizados com diarreia aguda: comparações entre fórmulas com e sem lactose na realimentação. 1997. Tese (Doutorado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria) - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

Artigos Publicados em Periódicos:

1- FAGUNDES NETO, U; LIFSHITZ, F; OLIVA, CAG; CORDANO, A; FRIEDMAN, S. Refeeding of infants with acute diarrheal disease. The Journal of Pediatrics, 118; 899-899, 1991.
2- FAGUNDES NETO, U; CORDANO, A; LIFSHITZ, F; TRABULSI, L. R. Protracted diarrhea: the importance of the enteropathogenic Escherichia coli strains and Salmonella in its genesis. Malnutrition Chronic Diet Associated Infantile Diarrhea 37;367-367, 1990.

3- FAGUNDES NETO, U; LIFSHITZ, F; FERREIRA, VC; CORDANO, A; RIBEIRO, HC. The response to dietary treatment of patients with chronic diarrhea post-infectious diarrhea and lactose intolerance. Journal of the American College of Nutrition, 9; 231-231, 1990.

4- FAGUNDES NETO, U; FERREIRA, VC; PATRICIO, FRS; MOSTACO, VL; TRABULSI, LR. Protracted Diarrhea: The Importance of The Enteropathogenic E. coli (EPEC) Strains And Salmonella In Its Genesis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 8; 207-211, 1989.

5- FAGUNDES NETO, U; REIS, JC; SABBAG, N; OLIVA, CAG. Diarréia aguda: evolução clínica em crianças. Revista Paulista de Pediatria, 7; 27-34, 1989.

6- FERREIRA, VC; FAGUNDES NETO, U. Diarreia Protraida: Tratamento Dietético e Intolerância Alimentar. JORNAL DE PEDIATRIA, 64; 375-383, 1988.

7- FAGUNDES NETO, UPATRÍCIO, FRS; TRABULSI, LR. Diarréia Protraida: a importância dos agentes enteropatogênicos na sua gênese e fisiopatologia. Revista Paulista de Pediatria, 20; 28-32, 1988.

8- FAGUNDES NETO, U; VIARO, T; WEHBA, J; PATRICIO, FRS; MACHADO, NL. Diarreia Protraida / I / Aspectos Clinicos e Funcionais do Intestino Delgado. Jornal de Pediatria, 57; 39-44, 1987.

9- FAGUNDES NETO, U; TRABULSI, LR. Agentes enteropatogênicos isolados no suco entérico em crianças com diarréia aguda e protraida. Jornal de Pediatria, 105; 123-127, 1987.

10- MOSTACO, VL; TRABULSI, LR; FAGUNDES NETO, U. Enteropathogenic agents isolated from intestinal juice in children with acute and protracted diarrhea. Revista Paulista de Medicina, 105; 123-127, 1987.


Retornemos novamente aos acontecimentos cotidianos da minha vida social. Morávamos em um bairro tipicamente de classe média, muito tranquilo e totalmente seguro, tudo se assemelhava aos idos dos anos 1950 em São Paulo, as compras eram feitas diariamente na quitanda, no empório, localizados no mesmo quarteirão do nosso apartamento, não havia qualquer supermercado por perto, caminhava-se pelas ruas com absoluta segurança a qualquer hora do dia ou da noite. Assim que nos instalamos começamos a travar relações sociais com nossos vizinhos e comerciantes; como se tratava de um bairro predominantemente de origem judaica, nós éramos vistos como seres um tanto exóticos, primeiro por não sermos judeus e segundo porque éramos brasileiros, o que se constituía, naquela época, algo extremamente inusitado de se observar. Apesar de haver a barreira do idioma que pouco a pouco foi sendo vencida, éramos tratados com muita gentileza e também curiosidade por toda a vizinhança, e ao tomarem conhecimento que eu era médico passou a haver até mesmo certa reverência no tratamento pessoal. Conversando com as pessoas, ao saberem que eu era fanático por futebol houve uma mobilização no bairro para se formar um time, o que rapidamente aconteceu, e em pouco tempo já estávamos disputando algumas partidas amistosas contra outros times das proximidades, nos fins de semana, inicialmente no Parque Palermo, em campos improvisados (Figura 5).
Figura 5- Uly e eu brincando no Parque Palermo antes de uma das partidas amistosas do time do bairro.

Posteriormente, em virtude do sucesso da empreitada, pois vencíamos quase todas as partidas, tornamo-nos mais organizados e ambiciosos. Meus entusiasmados companheiros começaram a se movimentar em busca de adversários mais qualificados e aí passamos a jogar em campos de várzea contra equipes bem formadas, e com isso os desafios foram aumentando, era necessário reforçar nosso time para seguirmos vencendo. Foi em uma dessas buscas por reforços que surgiram 2 novos jogadores de alta qualidade e que ao me virem jogando fizeram-me um convite extremamente excitante, disputar pela equipe à qual eles estavam oficialmente vinculados o Campeonato Amador de Buenos-Aires, no Parque Saavedra. Tive um momento de grande hesitação porque se aceitasse este convite teria obrigatoriamente que abandonar o compromisso anteriormente assumido com meus companheiros do bairro, porém tudo ficou resolvido a contento, porque foram os próprios companheiros que se sentiram altamente orgulhosos pelo convite por mim recebido, e assim a decisão de disputar o campeonato tornou-se automática. A equipe pela qual passei a jogar era do bairro Belgrano, ficava a uns poucos quilômetros da minha casa, e se chamava El Faro, posto que sua sede se localizasse em uma linda confeitaria de mesmo nome. Passei assim a satisfazer minha eterna paixão, o esporte competitivo, era uma alegria imensa ir aos domingos pela manhã jogar, pelo time que me adotou de imediato, um campeonato da cidade. Naquela ocasião o Brasil ainda desfrutava um extraordinário prestigio em decorrência da conquista do tricampeonato mundial no México em 1970, e o apelido mais elogioso que se podia aplicar para um bom jogador brasileiro era Pelé, que naquela época se encontrava no auge da sua carreira. Pois bem, El Faro tinha a tradição de ser um time intermediário neste campeonato que reunia os melhores times amadores de Buenos Aires, e pela primeira vez em sua estória tinha um jogador brasileiro em suas fileiras e, além disso, um centro-avante. Domingo após domingo o El Faro ia colecionando vitórias e eu marcando muitos gols, para surpresa geral nos mantínhamos na liderança do campeonato, e o comentário geral era que isso se devia graças aos inúmeros gols marcados pelo “brasileño”, que agora recebeu o apelido que me encheu de orgulho: “Pelé Blanco” (Figuras 6-7).


Figura 6- Meu time El Faro antes de uma partida do campeonato amador de Buenos Aires.

Figura 7- Meu amigo Cazon, aquele que me convidou a jogar pelo EL Faro, e eu.

Infelizmente, na parte final do campeonato eu sofri minha primeira e única distensão muscular, na parte posterior da coxa direita, e não pude mais jogar. O El Faro já não fazia tantos gols como havia se acostumado a fazer, perdeu algumas partidas, e terminou o campeonato em um honroso terceiro lugar, sua melhor colocação até então, o que me deixou um tanto frustrado. Por outro lado, restou o enorme prazer de ter disputado um campeonato de alto nível, ter sido reconhecido pelos meus pares como excelente jogador de futebol e acima de tudo ter aprendido muito com a escola argentina de futebol, o que trouxe grandes benefícios posteriores na minha longa e apaixonante vida de jogador de bola, tudo isso enfim, permaneceram, por todo o sempre, como reminiscências inesquecíveis.
   

No tocante às questões sociais a vida na Argentina, naquela época, era bastante barata, praticamente não havia inflação, e o câmbio nos favorecia significativamente, de tal forma que embora o salário de residente, que eu percebia, fosse apenas simbólico, como eu recebia o aluguel de uma casa em São Paulo, podíamos manter um nível de vida modesto, porém sem penúria. Como nossos amigos mais próximos eram os especializandos de La Plata, Eduardo Cueto Rua, Jorge Donatone, Luis Guimarey e “Negro” Rodrigues (Figuras 8-9-10-11-12) e que também levavam uma vida muito modesta porque os salários eram baixos, costumávamos com freqüência nos reunir nos fins de semana, no nosso apartamento em Buenos Aires ou viajávamos a La Plata, para longas conversas regadas com um vinho nacional barato, porém decente, e comer fantásticos “asados” (churrascos), porque a carne deles é realmente imbatível, além de barata.
Figura 8- Nosso filho Uly passeando em pleno inverno portenho no parque Centenário em um fim de semana. Neste parque que se localizava próximo ao nosso apartamento eu costumava dar minhas corridas na volta do hospital.



Figura 9- Desfrutando com os amigos de la Plata um "Asado" na casa quinta do sogro de Cueto, o advogado Dr. Carrera.
Figura 10- Mais uma visão do galpão aonde se comiam os "Asados", na casa quinta em Villa Eliza próximo de La Plata.

Figura 11- Nosso filho Uly brincando com Mercedita, filha de Cueto, na casa quinta de Dr. Carrera.
Figura 12- Uma foto histórica, que nunca mais pode ser repetida, com os quatro amigos "Platenses", da esquerda para a direita, Guimarey, Donatone, Cueto, eu e "Negro" Rodrigues.
Vivíamos modestamente, mas a família estava profundamente unida e feliz, tamanha era a felicidade que em Buenos Aires, como uma homenagem a quem nos acolheu com tanto carinho, foi gerada nossa segunda filha, Juliana, a “porteña”, hoje professora de inglês e atriz de enorme talento.