Enfermedad Celíaca: Marcadores serológicos y genéticos (Parte 1)

Ulysses Fagundes Neto (Brasil), María del Carmen Toca (Argentina), Luis Ortigoza (España), Daniela Armas (Uruguay), Aldo Maruy (Peru), Mabel Mora (Argentina), Víctor Peña (Bolivia)

Hasta hace algunas décadas, la Enfermedad Celíaca (EC) o Celiaquía, era considerada una enfermedad poco frecuente, que afectaba fundamentalmente a niños, y que se manifestaba con síntomas exclusivamente digestivos, con un cuadro de malabsorción intestinal y desnutrición (Figuras 1-2-3-4).

Figura 1- Gráfico pondero-estatural da paciente abaixo evidenciando uma perda de peso significativa e parada do ritmo de crescimento.

Figura 2- Paciente representada no gráfico de crescimento acima, portadora de Doença Celíaca na sua forma clássica com distensão abdominal e edema tibial.

Figura 3- Paciente portadora de Doença Celíaca na forma clássica evidenciando atrofia da musculatura glútea e emagrecimento intenso com perda da massa celular subcutânea.

Figura 4- Paciente portador de Doença Celíaca na forma clássica apresentando emagrecimento intenso com ausência da massa celular subcutânea, atrofia da musculatura glútea e edema pré-tibial e após alguns meses de adesão à dieta isenta de glúten, mostrando nítida recuperação clínica e nutricional.

Actualmente está bien establecido que la EC es un trastorno muy frecuente, con una incidencia aproximada de 1:100 en la población caucásica, de distribución mundial, que afecta tanto a niños como adultos y que puede manifestarse como una enfermedad multisistémica, con distintas formas clínicas de expresión (Figuras 5-6-7).

Figura 5- Prevalência da Doença Celíaca no mundo ocidental.

Figura 6- Prevalência da Doença Celíaca em alguns países da Europa e dos Estados Unidos.

Figura 7- Prevalência da Doença Celíaca em diferentes cidades do Brasil.

Aunque el cuadro clásico de malabsorción, con diarrea, pérdida de peso y atrofia de las vellosidades de la mucosa intestinal sigue siendo prevalente, a lo largo de los últimos años se está asistiendo a un aumento de las presentaciones subclínicas y atípicas, con manifestaciones extraintestinales, especialmente en niños mayores y en los adultos (Figuras 8-9-10).

Figura 8- Manifestação extra-digestiva da Doença Celíaca com defeito do esmalte dentário.

Figura 9- Manifestação extra-digestiva da Doença Celíaca com calcificações occipitais e epilepsia.

Figura 10- Manifestação extra-digestiva da Doença Celíaca com lesões dermatológicas - Dermatite Herpetiforme.

Los criterios diagnósticos de la EC en la infancia y adolescencia han ido modificándose de forma muy significativa a lo largo de los últimos 40 años, desde que, en el año 1969, fueran publicadas las primeras recomendaciones (por la entonces Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, ESPGAN), y que se basaban en datos clínicos y biopsias de la mucosa intestinal, que debían mostrar lesiones histológicas severas en los momentos de actividad, con normalización en las fases de dieta sin gluten (Figuras 11-12-13-14).

Figura 11- Lesão morfológica característica da Doença Celíaca evidenciando atrofia sub-total das vilosidades da mucosa duodenal.  

 Figura 12- O primeiro caso de Doença Celíaca totalmente documentado em nosso meio.

Figura 13- Paciente das Figuras 1 e 2 após a introdução da dieta isenta de glúten evidenciando completa recuperação clínica, nutricional e da sua curva de crescimento pondero-estatural.

Figura 14- Morfologia da mucosa duodenal normal após alguns meses da introdução da dieta isenta de glúten evidenciando a unidade funcional vilosidade/cripta na proporção de 4:1.

Doença Celíaca (3)

 Um problema de saúde pública universal (3)

Manifestações Clínicas

A DC pode afetar qualquer grupo etário e determinar uma multiplicidade de manifestações clínicas, isto é, apresenta um amplo espectro de sintomas que podem ser tanto digestivos quanto extra-digestivos, circunstância esta que provavelmente possa explicar um retardo no diagnóstico.

As formas de apresentação da DC são: 1) Clássica: neste caso predominam as manifestações digestivas e a consequente síndrome de má absorção; 2) Atípica ou Monossintomática: atualmente é a forma mais habitual de apresentação. Os sintomas digestivos são escassos ou ausentes com predomínio das manifestações extra-digestivas; 3) Silente ou Assintomática: os pacientes não costumam apresentar quaisquer sintomas, porém, apresentam sorologia positiva e atrofia vilositária na mucosa duodenal. Nesta circunstância, a DC é detectada em estudos populacionais, em familiares de pacientes portadores de DC, em indivíduos de alto risco para DC, ou ainda, naqueles pacientes que foram submetidos à endoscopia digestiva alta por motivos não relacionados à DC, mas que vieram a apresentar atrofia vilositária da mucosa duodenal (Figura 1).

Figura 1- Tipos clínicos propostos para apresentação da DC por Gasbarrini e cols. Dig Dis 2008; 26: 121-27.

A- Gastrointestinais

As manifestações clínicas da DC são extremamente variáveis e dependem muito da idade do paciente. A forma clássica de apresentação da DC nas crianças consiste no surgimento de sinais e sintomas do trato digestivo que se iniciam entre os 6 e 24 meses de vida, depois da introdução do glúten na dieta. Nos quadros típicos os lactentes e pré-escolares apresentam queixa de diarréia crônica, anorexia, distensão abdominal, dor abdominal, ganho ponderal insuficiente ou mais freqüentemente perda de peso, parada do ritmo de crescimento e vômitos (Figuras 2-3-4 & 5).

Figura 2- Paciente com DC no momento do diagnóstico.

Figura 3- Uma das nossas primeiras pacientes com DC. Notar o aspecto extremamente entristecido da menina, além do evidente agravo do estado nutricional.

Figura 4- Nossa paciente evidenciando nítida hipotrofia da musculatura da região glútea e das coxas.

Figura 5- Nossa paciente após alguns meses de dieta isenta de glúten evidenciando nítida recuperação clínica e nutricional.

Desnutrição grave, ou até mesmo caquexia (Figura 6), podem ocorrer nos casos em que o diagnóstico é muito retardado. Alterações do comportamento, em especial irritabilidade intensa, costumam também estar presentes.

Figura 6- Pacientes com DC por ocasião do diagnóstico em franco estado de caquexia.

A forma Clássica de apresentação passou a ser considerada como “a parte visível do iceberg da DC”, tamanho o grau de variabilidade das manifestações clínicas desta enfermidade, que pode ser desde Monossintomática ou mesmo apenas Assintomática (silente ou latente) (Figura 7).

Figura 7- O "iceberg" da DC, ou seja, a porção visível representaria apenas 1/3 dos casos, os 2/3 restantes estariam submersos.

É importante ressaltar que nas crianças maiores, escolares e adolescentes, as manifestações clínicas costumam ser mais sutis, o que pode ser um fator de retardo no diagnóstico. Os sintomas digestivos podem incluir dor abdominal, diarréia, e até mesmo constipação, flatulência e excessiva produção de gás. Cerca de 2 a 8% dos escolares e adolescentes geralmente apresentam baixa estatura e retardo constitucional da puberdade. Ter conhecimento da curva de crescimento pondero-estatural é uma informação da mais alta valia para se poder verificar se ocorreu parada do crescimento ou mesmo diminuição da velocidade do crescimento, a qual resulta em uma mudança para baixo no percentil da curva do crescimento.

Atualmente raramente os pacientes apresentam as manifestações daquilo que se convencionou denominar de “crise celíaca”, a qual era vista com mais freqüência em passado não muito remoto. A “crise celíaca” se caracteriza por diarréia aquosa explosiva, distensão abdominal importante, hipotensão, letargia e desidratação com grave associação de distúrbios eletrolíticos, em especial hipopotassemia. Este tipo de manifestação, de instalação aguda, coloca o paciente em alto risco de vida e tem sido responsável pela causa direta de morte desta enfermidade.

B- Manifestações Extra-intestinais

Muitos pacientes recentemente diagnosticados com DC podem inicialmente se apresentar com sintomas não digestivos.

Há fortes evidências que a Dermatite Herpetiforme representa a manifestação dermatológica da DC (Figura 8), posto que a maioria destes pacientes também apresenta concomitantemente alterações morfológicas da mucosa intestinal compatíveis com a DC, mesmo na ausência de manifestações gastrointestinais. Tanto as lesões de pele quanto a morfologia da mucosa intestinal são reversíveis com a utilização de uma dieta isenta de glúten.

Figura 8

Defeito do Esmalte Dentário envolvendo a dentição definitiva tem sido descrito em cerca de 20% a 70% das crianças com DC, podendo mesmo ser a primeira manifestação da enfermidade (Figura 9); portanto, nestes casos, a suspeita diagnóstica de DC deve ser primariamente levantada pelo dentista.

Figura 9

Artrite envolvendo o esqueleto axial e periférico tem sido relatada em até 25% dos casos de DC; a artrite tem sido descrita como aguda e não erosiva que geralmente cede com a introdução de uma dieta isenta de glúten.

Osteoporose e diminuição da densidade mineral óssea têm sido relatadas em pacientes com DC não tratada, as quais se revertem com o uso de dieta isenta de glúten.

Baixa estatura pode ser uma das formas de apresentação da DC, tendo sido identificada em 8% a 10% dos pacientes.

Anemia por deficiência de ferro, refratária ao tratamento por via oral, é a causa mais freqüente de manifestação não digestiva da DC; cerca de 8% a 11% das causas inexplicadas de anemia ferropriva associadas ou não a deficiência de ácido fólico se devem a DC.

Afecções neurológicas e psiquiátricas incluindo depressão, ansiedade, irritabilidade, neuropatia periférica, ataxia cerebelar, enxaqueca e epilepsia devido a calcificações intracranianas (Figura 10) têm sido descritas em associação à DC.

Figura 10

Na Tabela 1, abaixo, estão discriminadas as principais manifestações extra-intestinais da DC

A) Manifestações que apresentam grande ou moderada evidência de DC

Dermatite herpetiforme

Hipoplasia do esmalte dentário (dentição definitiva)

Osteopenia/Osteoporose

Baixa estatura

Puberdade ratardada

Anemia ferropriva refratária a tratamento oral com ferro

B) Manifestações que apresentam evidência menos intensa

Hepatite

Artrite

Epilepsia com calcificações occipitais

Na Tabela 2, abaixo, estão discriminadas associações que apresentam prevalência aumentada com DC

Diabete tipo 1

Tireoidite autoimune

Síndrome de Down

Síndrome de Turner

Síndrome de Williams

Deficiência seletiva de IgA

Parentesco de primeiro grau

Doença Celíaca: a história de uma enfermidade considerada rara até passado recente e que se transformou em um problema de saúde pública universal (4)

B- Manifestações Extra-intestinais

Muitos pacientes recentemente diagnosticados com DC podem inicialmente se apresentar com sintomas não digestivos.

Há fortes evidências que a Dermatite Herpetiforme representa a manifestação dermatológica da DC (Figura 1), posto que a maioria destes pacientes também apresenta concomitantemente alterações morfológicas da mucosa intestinal compatíveis com a DC, mesmo na ausência de manifestações gastrointestinais. Tanto as lesões de pele quanto a morfologia da mucosa intestinal são reversíveis com a utilização de uma dieta isenta de glúten.

Figura 1
Defeito do Esmalte Dentário envolvendo a dentição definitiva tem sido descrito em cerca de 20% a 70% das crianças com DC, podendo mesmo ser a primeira manifestação da enfermidade (Figura 2); portanto, nestes casos, a suspeita diagnóstica de DC deve ser primeiramente levantada pelo dentista.

Figura 2
Artrite envolvendo o esqueleto axial e periférico tem sido relatada em até 25% dos casos de DC; a artrite tem sido descrita como aguda e não erosiva que geralmente cede com a introdução de uma dieta isenta de glúten.

Osteoporose e diminuição da densidade mineral óssea têm sido relatadas em pacientes com DC não tratada, as quais se revertem com o uso de dieta isenta de glúten.

Baixa estatura pode ser uma das formas de apresentação da DC, tendo sido identificada em 8% a 10% dos pacientes.

Anemia por deficiência de ferro, refratária ao tratamento por via oral, é a causa mais freqüente de manifestação não digestiva da DC; cerca de 8% a 11% das causas inexplicadas de anemia ferropriva associadas ou não a deficiência de ácido fólico se devem a DC.

Afecções neurológicas e psiquiátricas incluindo depressão, ansiedade, irritabilidade, neuropatia periférica, ataxia cerebelar, enxaqueca e epilepsia devido a calcificações intracranianas (Figura 3) têm sido descritas em associação à DC.

Figura 3
Na Tabela 1, abaixo, estão discriminadas as principais manifestações extra-intestinais da DC
A) Manifestações que apresentam grande ou moderada evidência de DC
Dermatite herpetiforme
Hipoplasia do esmalte dentário (dentição definitiva)
Osteopenia/Osteoporose
Baixa estatura
Puberdade ratardada
Anemia ferropriva refratária a tratamento oral com ferro
B) Manifestações que apresentam evidência menos intensa
Hepatite
Artrite
Epilepsia com calcificações occipitais
Na Tabela 2, abaixo, estão discriminadas associações que apresentam prevalência aumentada com DC
Diabete tipo 1
Tireoidite autoimune
Síndrome de Down
Síndrome de Turner
Síndrome de Williams
Deficiência seletiva de IgA
Parentesco de primeiro grau
No nosso próximo encontro continuaremos a discutir os aspectos mais interessantes dessa enfermidade que se tornou em pouco tempo um problema de saúde pública universal.