Persistent Diarrhea: Still a Serious Public Health Problem in Developing Countries (Part 3)

Diagnosis

In order to establish an accurate diagnosis of the respective etiology and potential complications, detailed information must be obtained on the following topics: a comprehensive clinical history extending as far back as the onset of the diarrheal illness; prior dietary history; breastfeeding history; socioeconomic status and living conditions; and prior medical history, including prior infectious diseases and family history. History and physical examination can provide an outline of the profile of a patient’s nutritional status and other consequences of the diarrheal illness. The laboratory investigation should include a stool culture and a search for ova and parasites in fresh stool specimens, a detection of fecal pH and reducing substances search in the stools, a search for leukocytes and occult blood in the stools, and a determination of fecal α1 anti-trypsin and steatocrit.

Considering the high prevalence of carbohydrate intolerance in the diet reported in PD patients as a perpetuating factor of diarrhea, the approach should include overload tests with the various carbohydrates commonly used in the diet, such as lactose, glucose, and fructose. The lactulose load test should also be carried out in order to detect a possible bacterial overgrowth in the small intestine. All these tests should preferably be carried out by the technique of the H2 breath test, because this is a noninvasive method with high sensitivity and specificity [47].

If possible, the determination of fecal electrolytes should also be done, which will distinguish osmotic from secretory diarrhea [48]. In many cases, a small bowel biopsy should be performed to evaluate the mucosal architecture and the inflammatory infiltrate in the lamina propria, to investigate specific causes, and to demonstrate the extent of intestinal damage [49]. The knowledge of the intensity and extension of morphological damage enables the appropriate dietary management approach. When concurrent rectal bleeding occurs, it may be necessary to perform a rectal biopsy to evaluate the degree and type of inflammation [50].

Management

The importance of proper rehydration and dietary management during the acute diarrheic episode for preventing the progression to PD is well-known [51]. Antibiotic treatment is recommended only for prolonged infection caused by Salmonella, Giardia, Cyclospora, and EAEC (the latter especially if the infant is less than 3 months old or malnourished, immunodeppressed, or shows signs of systemic disease) [52] and in the presence of bloody diarrhea when Shigella is isolated in the stools [53]. The decision to prescribe antibiotics is limited to laboratory evidence of the enteropathogen and type of microbial resistance [54, 55].

Although ready-to-use therapeutic food (RUTF) has greatly improved the capacity for rapid catch-up growth in both the hospital and community, it is necessary to focus more on the initial diets of unwell children with nutritional aggravation, due to the persistence of diarrhea and malabsorption of the nutrients. Fasting is clearly deleterious for such children, as the practice of resuscitation on children’s wards with IV fluids, minerals, vitamins, and antibiotics (without milk or equivalent) has shown. Small, frequent feeding is crucial, but volumes may need to be individualized, which makes it very difficult for pediatric wards with a scarcity of nursing resources, especially during evening and night shifts. WHO guidelines recommend the use of F75 formula, following research done >30 years ago [56]. But now there is a clearer concept of the gut in malnutrition due to the persistence of diarrhea, so better diets are available in the market. Osmolality, in particular, may be important. F75 has an osmolality of 333 mOsmol/L, while there are commercial lactose-free formulas with 160 mOsmol/L [57].

The use of an extensive hydrolyzed protein formula or even a mixture of amino acids based formula is indicated in the following clinical circumstances: (1) acute diarrhea in infants under 6 months or less than 1 year of age with severe malnutrition, associated with dehydration and/or metabolic disorders; (2) PD with aggravation of the nutritional status or frequent recurrence of dehydration and/or metabolic acidosis [58].

The prescription of zinc and vitamin A seems to have a positive impact over the cellular immune system, helping in the treatment of acute and persistent diarrhea [59–61]. It is necessary to prescribe a daily supplementation of zinc at a dose of 10 mg/day for a period of 2–3 months after the diarrhea episode has ceased.

Prophylaxis

In conclusion, UNICEF and WHO propose seven strategic measures to be implemented around the world for diarrheal disease control: (1) fluid replacement to prevent dehydration; (2) zinc treatments, which decrease the severity and duration of the attack; (3) immunization against rotavirus and measles; (4) early and exclusive breastfeeding and vitamin A supplementation; (5) hand washing with soap; (6) improved water supply quantity and quality, including safe storage of water in homes; and (7) promoting community-wide sanitation [16]. Other proposals for reducing the incidence of PD include prolonged and exclusive breastfeeding and strategies to ensure a safe food supply for adequate weight and height development, considering that protein-energy malnutrition is a risk factor for this syndrome [16]. Gut infections lead to malnutrition, and malnutrition increases the risk for further intestinal infections. Ending the vicious cycle of diarrhea–malnutrition should be assigned priority as a goal for pediatricians concerned with the safe development of children [48].

Compliance with Ethics Guidelines

Conflict of Interest Ulysses Fagundes-Neto declares that he has no conflict of interest.

Human and Animal Rights and Informed Consent This article does not contain any studies with human or animal subjects performed by the author.

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• Of importance
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Diarréia Persistente: uma guerra cujo campo de batalha é o lúmen intestinal (2)

Histórico

Diarréia Persistente (DP) foi primeiramente descrita por Avery e cols. (Pediatrics 41:712-22, 1968) sob a denominação de Diarréia Intratável, o que conferia a esta entidade clínica uma conotação absolutamente fatalista, indicando um prognóstico praticamente fechado dada a gravidade do quadro clínico, em virtude da extrema limitação dos recursos terapêuticos existentes à época (vale lembrar que o emprego da nutrição parenteral somente passou a estar disponível a partir da década de 1970), em face da inexistência dos conhecimentos fisiopatológicos íntimos do processo diarréico em questão, o que acarretou uma elevada taxa de mortalidade nesta série, em 40% dos casos. Sem dúvida alguma, este trabalho original teve a enorme importância de despertar o interesse dos clínicos e pesquisadores para um grupo de pacientes que pertenciam a uma faixa etária precoce da vida, cujas complicações nutricionais advindas do prolongamento da diarréia e da má absorção dos nutrientes da dieta, mostravam-se extremamente graves com alto risco de morte (Figura 1).

FIgura 1- A triste realidade do resultado final da doença diarréica nos bolsões de miséria que ainda existem no nosso país e nos demais países em desenvolvimento.

Hyman e cols. (J. Pediatrics 78: 17-19, 1971) introduziram o termo Diarréia Protraída (Prolongada) levantando a suspeita de que esta síndrome seria provocada por intolerância à proteína do leite de vaca e relataram a experiência adquirida com a utilização inicial de Nutrição Parenteral Total (NPT), para logo a seguir utilizar dieta à base de Hidrolisado Protéico extensivamente hidrolisado. Lloyd-Still e cols. (Am. J. Dis. Child. 125: 358-64, 1973) descreveram intensas alterações morfológicas do intestino delgado à microscopia óptica comum mas, embora não tenham identificado a etiologia do processo diarréico, demonstraram que estas lesões eram reversíveis quando utilizavam NPT por tempo prolongado, com jejum oral absoluto. Estes achados foram posteriormente confirmados por Banister e cols. (Acta Paediatr. Scand. 64: 732-40, 1975) bem como por Greene e cols. (J. Pediatr. 78: 695-704, 1975) os quais também obtiveram excelentes resultados com o emprego da NPT. Por sua vez, Larcher e cols. (Arch. Dis. Child. 52: 597-605, 1977) descreveram à época a maior casuística de DP dando especial ênfase à etiologia e propuseram medidas dietéticas para o manuseio dos pacientes, eliminando as fórmulas lácteas, e introduziram uma dieta líquida à base de carne de frango, com êxito indiscutível. Este trabalho teve o grande mérito, naquela ocasião, de servir como exemplo de conduta dietética alternativa de sucesso para os mais diversos países do globo terrestre, em especial para os países em desenvolvimento, que não dispunham de fórmulas à base de hidrolisado protéico, pois se tratava de uma fórmula de baixo custo e de fácil elaboração. Fagundes-Neto e cols. (Arquivos de Gastroenterol 16: 205-8, 1975) descreveram o caso de um paciente com DP causada por uma cêpa de Escherichia coli O111 que provocou invasão da mucosa do intestino delgado (Figuras 2 – 3 – 4 & 5) e acarretou intolerância alimentar múltipla inclusive aos monossacarídeos da dieta. O paciente foi submetido à NPT e após 2 semanas de internação voltou a tolerar alimentação por via oral e também demonstrou recuperação da lesão morfológica do intestino delgado (Figura 6).

Figura 2- Microfotografia do material de biópsia do intestino delgado do paciente evidenciando nítida atrofia vilositária sub-total e aumento do infiltrado inflamatório na lâmina própria.

Figura 3- Microfotografia em maior aumento do material de biópsia do intestino delgado do paciente mostrando a presença de nichos bacterianos firmemente aderidos à superfície epitelial com transformação cuboidal dos enterócitos. Na lâmina própria, logo abaixo da membrana basal nota-se um infiltrado hemorrágico.

Figura 4- Microfotografia em imersão do material de biópsia do intestino delgado do paciente evidenciando nichos bacterianos firmemente aderidos à superfície dos enterócitos, os quais se acham intensamente alterados quanto a sua morfologia.

Figura 5- Microfotografia em imersão do material de biópsia do intestino delgado do paciente evidenciando arrancamento dos enterócitos que se acham totalmente distorcidos e a presença de nichos bacterianos em sua superfície.

Figura 6- Microfotografia do material de biópsia do intestino delgado do paciente após ter cessado a diarréia e normalização da aceitação da dieta por via oral mostrando recuperação morfológica. As vilosidades intestinais ainda se encontram encurtadas evidenciando uma atrofia vilositária parcial mas em nítido processo de recuperação da estrutura morfológica.

Rothbaum e cols. (Gastroenterology 83: 441-54, 1982) demonstraram, por meio da microscopia eletrônica de transmissão, a clássica lesão em pedestal provocada por uma cêpa de Escherichia coli O119 em um grupo de lactentes com DP (Figuras 7 - 8 – 9 & 10).

Figura 7- Vide legenda acima.

Figura 8- Nichos bacterianos de Escherichia coli O 119 firmemente aderidos à superfície dos enterócitos. Nota-se a mesma anormalidade descrita em nossso paciente.

Figura 9- Ultramicrofotgrafia do material de biópsia do intestino delgado evidenciando destruição das microvilosidades e a formação da lesão em pedestal pela bactéria.

Figura 10- Vide legenda acima.

Fagundes-Neto e cols. (J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 4: 714-22, 1985) descreveram aspectos clínicos e ultraestruturais do epitélio do intestino delgado de lactentes portadores de DP (Figuras 11 – 12 & 13).

Figura 11- Ultramicrofotografia de material de biópsia do intestino delgado de um paciente nosso portador de DP evidenciando profundas alterações estruturais dos enterócitos. As microvilosidades estão achatadas e diminuidas em número; as mitocôndrias estão inchadas e distorcidas e há um aumento significativo dos corpos multivesiculares (mvb) no interior do citoplasma denotando a penetração maciça de proteínas intactas.

Figura 12- Ultramicrofotografia do material de biópsia do intestino delgado de um paciente nosso portador de DP evidenciando as microvilosidades tendendo a formar tufos (setas); no interior do citoplasma observam-se retículos endoplasmáticos preservados (er), bem como as mitocôndrias e inúmeros corpos multivesiculares (mvb).

Figura 13- Ultramicrofotografia do material de biópsia do intestino delgado de um nosso paciente portador de DP em 2 momentos distintos da sua evolução: 1- à esquerda durante o período de estado da doença podem-se observar profundas anormalidades na morfologia do enterócito, havendo destruição das microvilosidades, e no interior do citoplasma não se pode identificar as organelas devido a intensa vacuolização das mesmas; 2- à direita após a recuperação clínica e nutricional evidenciando normalização da estrutura morfológica do enterócito; as microvilosidades se mostram íntegras e as organelas intracitoplasmáticas totalmente identificadas e normalizadas.

Considerando a importância global desta síndrome a Organização Mundial da Saúde, em 1987, após extensa discussão sobre o tema, decidiu expedir um memorando, dando um rótulo diagnóstico para esta síndrome, ao mesmo tempo em que chamava especial atenção para aquelas situações clínicas, as quais presumivelmente tivessem tido uma origem infecciosa e que se perpetuaram por diferentes razões, causando desnutrição e altas taxas de mortalidade.

Enquanto continuo discorrendo sobre a potencial gravidade da DP, nosso sofrido paciente A ainda se encontra na Unidade de Cuidados Intensivos, monitorado em seus sinais vitais e recebendo as reposições hidroeletrolíticas necessárias, para a preservação da sobrevivência, posto que o processo diarréico secretor ainda se mantivesse intenso, devido à infecção causada pela cepa de Escherichia coli O111, associado a um fator osmótico em decorrência a intolerâncias alimentares múltiplas, o que nos obrigou a empregar a NPT por um tempo prolongado (Figuras 14 & 15).

Figura 14- Nosso paciente A lutando pela sobrevivência durante o período de estado da doença sendo monitorado em suas funções vitais.

Figura 15- Nosso paciente A recebendo a atenção médica na UCI ainda em estado crítico de saúde.

No nosso próximo encontro continuarei a descrever os mais diversos aspectos etiológicos, clínicos e laboratoriais desta tão importante síndrome.

Diarréia Persistente: uma guerra cujo campo de batalha é o lúmen intestinal (1)

Introdução

A doença diarréica, a despeito dos consideráveis avanços ocorridos nos conhecimentos dos mais diversos mecanismos fisiopatológicos de ação dos inúmeros agentes enteropatogênicos responsáveis pela infecção entérica e do seu manejo na prática clínica, ainda é responsável por uma significativa proporção de mortes em crianças menores de 5 anos de idade em todo o globo terrestre, em especial, nos denominados países em desenvolvimento (Figuras 1 & 2).

Figura 1- Desenho esquemático das ações fisiopatogênicas dos diferentes agentes enteropatogênicos sobre o trato digestivo.

Figura 2- Capa da revista Time alertando para os riscos de morte causados pela infecção pelas cepas de Escherichia coli enterohemorrágica em especial a O157:H7.

Felizmente as taxas de mortalidade vêm decaindo ao longo dos tempos, desde o início dos anos 1980, quando a diarréia provocava a morte de 4,5 milhões de crianças anualmente para em 2003 ter sido responsável pela morte de 1,6 a 2,3 milhões de crianças abaixo dos 5 anos de idade nos países em desenvolvimento. Em 2008 ocorreram 1,8 milhões de mortes por diarréia o que representa 19% das 10 milhões de mortes ocorridas em crianças menores de 5 anos de idade. Ficou comprovado que 15 países da África e da Ásia foram responsáveis por 78% dessas mortes (Figuras 3 & 4).

Figura 3- Diagrama esquemático do processo evolutivo das perdas hidro-eletrolíticas durante uma infecção entérica que caso não sejam devidamente corrigidas leva ao quadro de desidratação abaixo demonstrado.


Figura 4- Desenho esquemático da terra ressequida e fotografia montada de uma criança desidratada por diarréia grave. Notar o turgor pastoso do tecido celular subcutâneo, os olhos encovados e a mucosa oral sêca.

Desnutrição e diarréia são as mais flagrantes conseqüências de uma verdadeira guerra cujo teatro das ações se dá no interior do intestino. Esta guerra apresenta características altamente dramáticas porque o campo de batalha é totalmente não convencional (o lúmen intestinal) e o inimigo invasor que é invisível (microorganismos enteropatogênicos) coloca à prova toda a capacidade de defesa do hospedeiro sem que haja qualquer previsão de quando o processo irá ocorrer. Portanto, o organismo necessita estar constantemente de prontidão, sempre preparado com todas suas defesas perfeitamente alinhadas, para tentar se proteger de um potencial ataque que pode se dar de forma completamente inesperada. Quando o microorganismo invasor vence a batalha, uma vasta gama de problemas pode ser criada para o hospedeiro, posto que as infecções sintomáticas podem alterar as funções digestivo-absortivas, provocar ruptura da barreira de permeabilidade intestinal, e mesmo à depleção hídrica e salina do paciente causando desidratação e desequilíbrio eletrolítico, choque hipovolêmico e alto risco de morte (Figuras 5 - 6 & 7).

Figura 5- Microfotografia em microscopia óptica comum de uma biópsia de de intestino delgado de um paciente portador de infecção por Escherichia coli enteropatogênica O111 evidenciando a presença de nichos bacterianos firmemente aderidos à superifície epitelial dos enterócitos.

Figura 6- Ultramicrofotografia de uma biópsia de intestino delgado de um paciente portador de infecção por Escherichia coli O111 na sua fase incial de produção da clássica lesão denominada "attachment and effacement".

Figura 7- Ultramicrofotografia de uma biópsia de intestino delgado de um paciente portador de infecção por Escherichia coli enteropatogênica O111, evidenciando a presença da bactéria formando um pedestal sobre o enterócito com as microvilosidades totalmente destruídas.

Portanto, o diagnóstico correto e a intervenção terapêutica eficaz se revelam de crucial importância, não somente para o indivíduo enfermo, mas também para propor medidas de prevenção para proteção de toda a comunidade aonde ele vive, para evitar que o agente enteropatogênico se dissemine de forma incontrolável. A maioria das infecções entéricas são contraídas através da água e/ou dos alimentos contaminados, e estas infecções podem ser transmitidas por contato direto pessoa-pessoa, principalmente em condições de grandes conglomerados humanos ou em comunidades desprovidas de fornecimento de água potável e saneamento básico que apresentam altas taxas de contaminação ambiental, tal como ocorre em nossas favelas.

Durante a década de 1980 estimava-se que de 3 a 20% dos episódios de diarréia aguda tornavam-se persistentes, porém um estudo epidemiológico mais recente realizado em uma comunidade brasileira evidenciou que esta taxa caiu para 1,4%. A diarréia persistente apresenta alto impacto nas taxas de morbidade e mortalidade nas populações pediátricas dos países em desenvolvimento e mais de 50% das mortes por diarréia estão associadas à persistência da mesma. A maioria das mortes costuma atingir crianças de tenra idade, que vivem nas regiões rurais, em condições de pobreza extrema e desprovidas de saneamento básico. A persistência da diarréia devido a uma disfunção digestivo-absortiva provoca agravo nutricional pondero-estatural, bem como futuro rebaixamento das funções cognitivas e intelectuais, que irão prejudicar o desempenho escolar e conseqüentemente limitando de forma inexorável todo um porvir pessoal e profissional.

Definição

Diarréia Persistente (DP) foi definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1987, como uma síndrome diarréica de causa presumivelmente infecciosa que se inicia como um episódio agudo e que se prolonga de forma não usual, por um período igual ou superior a 14 dias, acarretando agravo do estado nutricional e alto risco de morte. O termo não inclui as formas potencialmente crônicas ou recorrentes de diarréia, como o sprue tropical, doença celíaca, fibrose cística e outras afecções hereditárias com manifestações diarréicas. A utilização deste “ponto de corte” de 14 dias de duração para distinguir diarréia aguda da DP se justifica pelo fato de que as taxas de mortalidade observadas em crianças com diarréia de até 14 dias sobem de 0,8% para 14%, quando a duração do episódio diarréico supera este período de dias.

A Figura 8 é um típico exemplo de um paciente portador de DP grave com alto risco de morte atendido na Unidade Metabólica "Horácio Toccalino" do Hospital Umberto I da qual fui chefe na década de 1980 até seu fechamento em 1993 (Figuras 9 - 10 & 11). A partir deste capítulo nós seguiremos a saga de A, na sua desesperada luta para sobreviver à esta guerra que foi deflagrada em seu intestino mas que afetou seu organismo integralmente. Não desejo fazer suspense, por isto desde já antecipo que A, com o auxílio de extraordinária equipe de saúde e sua férrea vontade de viver, venceu brilhantemente esta dramática batalha contra um microorganismo invasor, como será demonstrado com o passar dos capítulos.

Figura 8- Foto de A momentos após sua internação portador de DP provocada por uma cepa de Escherichia coli enteropatogênica O111, em sua dramática batalha pela sobrevivência que felizmente resultou vitoriosa após longo período de internação.

Figura 9- Minha foto tirada da porta de entrada da Unidade Metabólica que homenageou meu querido e saudoso mestre Horácio Toccalino.

Figura 10- Nosso pessoal da enfermagem devidamente treinado e capacitado para cuidar dos pacientes internados na Unidade Metabólica.

Figura 11- Paciente portador de diarréia sendo submetido à balanço metabólico com a coleta de urina separada das fezes para se poder ter um cálculo preciso das perdas fecais e de urina, o que muito contribui para o cálculo exato da reposição hidro-eletrolítica. A utilização rotineira desta técnica possibilita uma significativa diminuição do tempo de internação e ao mesmo tempo reduz tremendamente as taxas de mortalidade intra-hospitalar.

No nosso próximo encontro continuarei a descrever os aspectos mais proeminentes deste problema que ainda é de ordem mundial.

Intolerância à Lactose: Mitos e Realidade (4)

3- Intolerância Secundária à Lactose


A intolerância secundária à Lactose surge quando ocorre alguma lesão morfológica na mucosa do intestino delgado afetando a região das microvilosidades (local aonde está presente a Lactase) e, conseqüentemente, causando uma diminuição da atividade da Lactase. Dependendo da intensidade da lesão poderá surgir má absorção da Lactose e, assim, secundariamente aparecerem os sintomas de intolerância à Lactose (Figura 1).

Figura 1- Mecanismo fisiopatológico de produção de diarréia em decorrência de intolerância à Lactose.

A destruição dos enterócitos maduros, localizados no terço superior da vilosidade, leva a substituição destes por células imaturas, cuja capacidade de produção da Lactase é insuficiente para digerir a oferta de Lactose da alimentação.

Dentre as inúmeras causas potenciais capazes de provocar lesão da mucosa do intestino delgado destacam-se as infecções, tanto virais quanto bacterianas, e, nestas circunstâncias os indivíduos mais vulneráveis a estas agressões são os lactentes.

Rotavirus é o principal agente viral causador de diarréia aguda na infância e é conhecida sua capacidade de provocar lesões de variadas intensidades sobre a mucosa do intestino delgado. Inúmeros estudos recentes de meta-análise têm demonstrado que crianças sofrendo de diarréia aguda por rotavirus e que não apresentam grau importante de desidratação podem continuar a receber fórmulas lácteas contendo concentrações habituais de Lactose, sem que ocorram manifestações de intolerância alimentar. Nestes casos a utilização de fórmula contendo Lactose não irá interferir de forma negativa sobre o estado de hidratação, o estado nutricional, a duração da doença ou o sucesso terapêutico. Entretanto, nos lactentes de maior risco, ou seja, aqueles menores de 3 meses ou com algum grau de agravo nutricional, a intolerância à Lactose poderá estar presente e ser um fator importante na perpetuação da diarréia (Figura 2).

Figura 2- Ultramicrofotografia do Rotavirus. Sua designação se deve ao seu aspecto similar à uma roda denteada.

Giardíase, criptosporidíase e outros parasitas do intestino delgado freqüentemente acarretam intolerância à Lactose, em virtude da lesão direta que estes agentes provocam sobre os enterócitos.

Nas comunidades desprovidas dos benefícios do saneamento básico e naquelas populações que vivem em condições de promiscuidade tornam-se especialmente prevalentes as infecções intestinais pelas cepas enteropatogênicas de Escherichia coli. Em particular, as cepas que possuem a capacidade de provocar adesão localizada ou enteroagregativa em cultura de tecido com células HELA são altamente agressivas sobre a mucosa do intestino delgado (Figura 3).

Figura 3- Incubação de Escherichia coli O111 em cultura de células HELA evidenciando nichos da bactéria com aspecto característico de adesão localizada.

Estes agentes afetam principalmente lactentes durante os primeiros anos de vida e devido sua ação fisiopatológica provocam graves lesões na mucosa do intestino delgado e estão freqüentemente associadas a intolerâncias alimentares. As cepas de Escherichia coli enteropatogênicas clássicas, em especial as O111 e O119, possuem a propriedade de produzir as típicas lesões em pedestal, causando total destruição na região das microvilosidades dos enterócitos (Figuras 4-5-6 & 7).

Figura 4- Material de biópsia de intestino delgado em microscopia óptica comum (grande aumento) de um paciente portador de diarréia persistente por infecção com Escherichia coli O111 demonstrando a presença de nichos de bactérias na superfície epitelial com intensa destruição dos enterócitos.

Figura 5- Material de biópsia de intestino delgado em microscopia óptica comum, corte semi-fino, de um paciente portador de diarréia persistente por infecção causada por Escherichia coli O111 evidenciando a presença de nichos de bactérias recobrindo a superfície epitelial do intestino delgado causando destruição das microvilosidades.

Figura 6- Ultramicrofotografia do enterócito em fase inicial de infecção por cepa de Escherichia coli O111; observar a destruição das microvilosidades e a presença de algumas bactérias no interior do enterócito.

Figura 7- Ultramicrofotografia do enterócito com a clássica formação em pedestal devido a infecção por cepa de Escherichia coli O111; observar a bactéria firmemente aderida à superfície do enterócito e a completa destruição das microvilosidades.

Intolerâncias à Lactose e mesmo aos monossacarídeos da dieta podem estar associadas em altas porcentagens dos casos (em nossa experiência em até 40% dos casos), levando à perpetuação da diarréia com intenso agravo nutricional e elevado risco de morte (Figuras 8 & 9).

Figura 8- Paciente portador de diarréia persistente por infecção causada por Escherichia coli O111 acarretando intensas perdas hidro-eletrolíticas e intolerância alimentar múltipla, tendo necessidade de receber nutrição parenteral total.

Figura 9- O mesmo paciente da figura 8 já em recuperação clínica com capacidade de tolerar fórmula isenta de Lactose, posto que ainda se encontrava intolerante à Lactose.

Crianças portadoras de Enteropatia ambiental sofrem também risco potencial de apresentarem intolerância à Lactose. Estas crianças muito comumente sofrem algum grau de agravo nutricional em virtude do sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado. Bactérias da flora colônica, em especial as anaeróbias como os Bacteróides, quando presentes no lúmen do intestino são capazes de provocar inúmeros eventos fisiopatológicos causando graves lesões à mucosa do jejunal. Em virtude do sobrecrescimento bacteriano vai ocorrer desconjugação e 7α desidroxilação dos sais biliares primários (ácido cólico e quenodeoxicólico) transformamdo-os em sais biliares secundários (ácido deoxicólico e ácido litocólico), os quais são altamente lesivos à mucosa jejunal (Figuras 10-11-12-13-14 & 15).

Figura 10- Visão parcial da favela cidade Leonor, exemplo marcante da ausência de saneamento básico e, portanto, fator fundamental para o surgimento da Enteropatia Ambiental com sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado. Observar as crianças brincando às margens do córrego, verdadeira cloaca a céu aberto.

Figura 11- Morfologia do intestino delgado em diferentes situações de contaminação ambiental.

Figura 12- Representação esquemática da desconjugação e 7 alfa desidroxilação dos sais biliares primários.

Figura 13- Representação esquemática da lesão do intestino delgado e deficiência de Lactase devido ao sobrecrescimento bacteriano.

Figura 14- Material de biópsia de jejuno de um paciente portador de Enteropatia Ambiental evidenciando intensa atrofia vilositária e aumento do infiltrado linfo-plasmocitário na lâmina própria.Figura 15- Ultramicrofotografia do intestino delgado de paciente portador de Enteropatia Ambiental evidenciando importante lesão das microvilosidades, as quais se encontram diminuidas em número e altura.

No nosso próximo encontro continuaremos a discutir os aspectos mais interessantes desse tema intrigante e desafiador que tantas discussões suscita.

Alergia Alimentar na infância e suas manifestações digestivas: uma enfermidade cada vez mais prevalente no mundo moderno (8)

Enteropatia Alérgica Pós-Enterite

O quadro clínico dessa síndrome em muito se assemelha à anterior, a diferença fundamental reside no fato de as manifestações clínicas surgirem em um lactente, até aquele momento sem qualquer sintomatologia suspeita de Alergia Alimentar, após um episódio de gastroenterite aguda por algum agente enteropatogênico capaz de provocar uma lesão importante na mucosa do intestino delgado levando à ruptura da barreira de permeabilidade intestinal (Figuras 1-2-3-4 & 5), proporcionando, assim, a penetração maciça das proteínas heterólogas da dieta, potencialmente alergênicas.

Figura 1- Esquema de ruptura da barreira de permeabilidade intestinal e surgimento de Alergia Alimentar pós gastroenterite.

Figura 2- Material de biópsia de intestino delgado à microscopia óptica comum, grande aumento, mostrando nichos de Escherichia coli enteropatogênica firmemente aderidas à superfície mucosa do intestino delgado provocando intensa atrofia vilositária.

Figura 3- Material de biópsia do intestino delgado à microscopia óptica comum, corte semi-fino, evidenciando nichos de Escherichia coli aderidas à superfície epitelial do intestino delgado.


Figura 4- Material de biópsia do intestino delgado à microscopia eletrônica mostrando o início da lesão provocada por cêpa de Escherichia coli sobre as microvilosidades, levando a distorsão e alongamento das mesmas.


Figura 5- Material de biópsia do intestino delgado à microscopia eletrônica evidenciando a típica lesão em pedestal provocada por cêpa de Escherichia coli enteropatogênica. Notar que há total destruição das microvilosidades.

Em pacientes susceptíveis de Alergia, pode-se instalar um quadro clínico de perpetuação da diarréia (diarréia persistente) associada à síndrome de má absorção com perda de peso e parada do ritmo de crescimento (Figura 6 - 7 & 8).

Figura 6- Gráfico do crescimento pondero-estatural da paciente portadora de Alergia Alimentar pós gastroenterite. Notar a significativa perda de peso e completa parada do rítmo de crescimento.



Figuras 7 & 8- Paciente portadora de Alergia Alimentar (a mesma do gráfico acima) evidenciando grave desnutrição devido à síndrome de má absorção por ocasião do diagnóstico de Alergia Alimentar.

Os principais agentes enteropagênicos potencialmente causadores deste tipo de lesão da mucosa do intestino delgado são as cepas enteropatogênicas de Escherichia coli e o Rotavirus. As Alergias Alimentares podem ser a múltiplos alimentos, e igualmente à situação acima descrita, a duração da Alergia Alimentar é transitória, e após a introdução de tratamento dietético apropriado ocorre completa recuperação clínica e nutricional (Figuras 9 & 10).

Figura 9- Gráfico de crescimento da paciente acima após a introdução de dietoterapia apropriada; notar a significativa recuperação pondero-estatural, mas ao mesmo tempo a ocorrência de Alergia Alimentar múltipla por tempo prolongado.

Figura 10- Paciente em fase de total recuperação clínica e nutricional.

Outro agente bacteriano patogênico para o ser humano que deve ser considerado como potencial causador de Alergia Alimentar devido às suas propriedades de invasão da mucosa gástrica é o Helicobacter pylori (Figuras 11 & 12). Como é do conhecimento geral, a prevalência da infecção por esta bactéria é extremamente elevada em ambientes desprovidos de saneamento ambiental, com alto grau de confinamento e íntimo contacto físico interpessoal, o que pode se tornar em fator altamente propício para a deflagração de Alergia Alimentar nos indivíduos susceptíveis.

Figura 11- Esquema de lesão da mucosa gástrica provocada pelo Helicobacter pylori.

Figura 12- Esquema de proposta de provocação de Alergia Alimentar devido a infecção pelo Helicobacter pylori.
No nosso próximo encontro discutiremos os critérios diagnósticos e o tratamento desta tão desafiante e ao mesmo tempo fascinante síndrome que é a Alergia Alimentar.