quarta-feira, 21 de dezembro de 2016

Vômitos Cíclicos: Diagnóstico e Tratamento (Parte 2)

Cristiane Boé e Ulysses Fagundes Neto

Tratamento

Abordagem geral visa:

      Evitar os desencadeantes em potencial
      Profilaxia farmacológica
      Terapia medicamentosa para abortar as crises
      Tratamento de suporte durante o episódio
      Esclarecimento para a família

Os dois pilares básicos para o tratamento da SVC são as medidas profiláticas e medicamentosas entre os ataques, além do suporte agudo durante as crises. Durante a fase de bem-estar, mudanças no estilo de vida podem reduzir a frequência dos episódios, porém, no caso dos episódios serem frequentes e suficientemente intensos que obriguem a hospitalização devido ao fracasso da resposta à terapia abortiva, a profilaxia medicamentosa é recomendada.

Figura 3- Medidas de estilo de vida propostas para melhor qualidade de vida

Antes do início da terapia farmacológica, deve-se considerar a idade do paciente, comorbidades físicas e psicológicas associadas, forma de administração e possíveis efeitos colaterais. As recomendações de terapia farmacológica são baseadas em opinião de experts, que abaixo estão descritas:

Ciproheptadina: antagonista de receptor da serotonina e anti-histamínico, apresenta resposta moderada em crianças pequenas, é a primeira escolha para menores de 5 anos. Apresentou boa resposta em um estudo de caso com 6 pacientes e ensaio com 16 pacientes, placebo-controlado, à dose: 0,25-0,5mg/kg/dia. Foram observados os seguintes efeitos colaterais: aumento do apetite, ganho de peso, sedação.

Amitriptilina: trata-se de um antidepressivo tricíclico, com moderada a alta resposta, é a primeira escolha em crianças maiores que 5 anos, à dose de 1mg/kg/dia, por pelo menos 4 semanas. Deve-se realizar a monitoração do intervalo QT antes e após aumento da dose. Os efeitos colaterais descritos são: constipação, sedação, arritmia, alteração de comportamento.

Propranolol: trata-se de um β-bloqueador, com eficácia moderada, é recomendado como segunda escolha em crianças de todas as idades. Deve-se realizar a monitoração da frequência cardíaca por potencial bradicardia e a suspensão da medicação deve ser feita em 1 a 2 semanas.

Fenobarbital: é uma droga anticonvulsivante, que em virtude de causar prejuízo cognitivo, não é recomendada como primeira linha de tratamento. A dose recomendada é  2mg/kg/dia, e os possíveis efeitos colaterais são: sedação e prejuízo cognitivo.

O tratamento deve durar pelo menos 2 meses ou 2 ciclos de vômitos.

Complementação Terapêutica

A Coenzima Q10 mostrou-se eficaz no controle das crises, sem efeitos colaterais (co-fator mitocondrial), assim como a carnitina. Contraceptivos orais à base de estrogênio têm sido utilizados em meninas no período menstrual. Outras medidas coadjuvantes incluem a Acupuntura e a Psicoterapia.

Tratamento: propostas práticas

A terapia para controle das crises deve levar em consideração a fase da crise: na fase emética, o objetivo é encerrar os episódios de vômitos o mais rapidamente possível, deve-se obter o controle dos distúrbios hidro-eletrolíticos, e para tal é recomendada a infusão de solução fisiológica associada a solução glicosada 10%, visando reduzir os efeitos catabólicos. Durante esta fase, a sobrecarga proteica pode prolongar a crise. Recomenda-se 1,5 g/kg/dia de proteína na dieta do paciente. A terapia medicamentosa inclui antieméticos e medicamentos anti-enxaqueca, tais como, agonistas 5HT, triptanos (não são aprovados para crianças menores que 18 anos, porém há descrição de seu uso nos maiores de 12 anos). Eles podem encerrar a crise, especialmente quando usados na forma intra-nasal (sumatriptano, zolmatriptano). Outros medicamentos também podem ser eficazes, tais como, antagonistas do receptor 5HT3, ondansentrona, bastante seguro para uso em crianças, pois é bem tolerado e eficaz.

Conclusões

Deve-se fazer um esclarecimento detalhado para o paciente e seus familiares quanto ao diagnóstico e a identificação de fatores desencadeantes dos vômitos. Caso não forem encontrados sinais de alerta e forem preenchidos os critérios diagnósticos, não submeter o paciente a procedimentos desnecessários. Finalmente, deve-se fazer uso de terapia medicamentosa profilática naqueles pacientes que apresentam quadro mais intenso e de difícil controle.

terça-feira, 13 de dezembro de 2016

Vômitos Cíclicos: Diagnóstico e Tratamento (Parte 1)

Cristiane Boé e Ulysses Fagundes Neto

Introdução

A Síndrome dos Vômitos Cíclicos (SVC) foi primeiramente descrita por Samuel Gee, em 1882, entretanto, até o presente momento, não há uma certeza absoluta a respeito da sua etiologia e fisiopatologia. A SVC trata-se de um distúrbio funcional caracterizada por episódios recorrentes de náuseas e vômitos com duração de horas ou dias, seguidos de intervalos livres de sintomas.

Desde um ponto de vista de gênero acomete mais meninas que meninos (60:40), usualmente em idade escolar, porém pode haver uma grande gama de faixa etária, variando de lactentes a adultos jovens, mais frequentemente em indivíduos da raça branca.

Ainda que seja uma síndrome cujos sintomas são episódicos, resulta em 24 dias de falta à escola, com um custo anual de até US$17.035,00. Abu-Arafeh et al caracterizaram a SVC em 1,9% dos escolares em Aberdeen, no norte da Escócia.

A patogênese e a etiologia da SVC permanecem desconhecidas, porém, há forte associação entre esta síndrome e enxaqueca, sugerindo que a fisiopatologia pode ser a mesma, pois apresentam similaridades de sintomas, evolução e resposta positiva ao uso de medicamentos anti-enxaqueca. Cerca de 2/3 dos pacientes que são capazes de fornecer informações fidedignas, referem uma associação com a Síndrome do Intestino Irritável, posto que 11% deles apresentam história de enxaqueca. Alterações emocionais ocorrem em 40% dos pacientes e 50% destes têm história familiar positiva para Síndrome do Intestino Irritável ou enxaqueca.

Um conceito recente sobre a fisiopatologia da SVC sugere que a depleção da energia mitocondrial devido a uma mutação, associada à precipitação por estresse ou excitação, podem ser os fatores deflagradores para o aparecimento dos episódios de vômitos em pacientes com SVC.

Características clínicas

Aproximadamente entre 40 a 80% dos pacientes apresentam fatores desencadeantes que estão relacionados aos episódios de vômitos, a saber:

1.  Estresse psicológico
2.  Infecções
3.  Cansaço físico
4.  Alimentos específicos (queijo, chocolate.)
5.  Menstruação
6.  Clima quente
7.  Comer em excesso/jejum

Sintomas prodrômicos soem ocorrer em 1/3 dos episódios, os quais geralmente se iniciam na madrugada ou nas primeiras horas do dia, podem ter a duração de até 2 horas e mesmo se estender por até 10 dias, e se repetem de 4 a 12 vezes por ano. Em geral a média é de 4 vômitos/hora.

Os principais sintomas associados são: dor periumbilical, cefaleia, salivação e fotofobia. Os episódios tendem a ser os mesmos para cada indivíduo, e os pais são capazes de identificar eventos desencadeadores em 76% dos casos, sendo psicológicos e infecciosos em 47% e 31%, respectivamente. Vale enfatizar que emoções positivas são mais frequentemente identificáveis que o estresse negativo.

Diagnóstico

Há grande dificuldade diagnóstica porque não há uma etiologia definida, e, nem tampouco existem marcadores laboratoriais específicos para o diagnóstico de certeza. Por estas razões foram criados critérios para o auxílio diagnóstico, e atualmente existem 2 entidades que desenvolveram tais critérios, a saber: a) ROMA IV (2016); b) NASPGHAN (2008)

Critérios Diagnósticos     
                  
a) ROMA IV

2 ou mais episódios de intensa náusea e vômitos com duração de horas ou dias; retorno para o estado de saúde habitual com duração de semanas a meses.
* Os dois critérios devem estar presentes
** Mudança de 3 episódios (ROMA II) para 2 visando facilitar o reconhecimento da CVS e diminuição do sofrimento do paciente

b) NASPGHAN

Devem ocorrer pelo menos 5 crises em qualquer intervalo, ou um mínimo de 3 episódios em um período de 6 meses. Episódios de náusea e vômitos intensos durando de 1 hora a 10 dias, separados por pelo menos 1 semana. Deve haver um padrão estereotipado em cada paciente, os vômitos durante os ataques ocorrem no mínimo 4 vezes/hora, por pelo menos 1 hora. Há o retorno ao estado clínico normal entre os episódios e não deve haver atribuição à qualquer outra enfermidade.
* Todos os critérios devem estar presentes

Diagnóstico Diferencial

O desafio que se apresenta é diferenciar os pacientes que apresentam causas bem determinadas para os vômitos (10%), daqueles com causa idiopática (90%). O emprego destes critérios ajuda a diferenciá-los, o que irá evitar submeter os pacientes a procedimentos desnecessários.

Os critérios propostos pela NASPGHAN sugerem alguns sintomas suspeitos que devem ser investigados, tais como:

1-         Vômitos biliosos, dor abdominal intensa, com sinais de peritonite:

Observar possíveis sinais de obstrução intestinal que podem estar presentes na má rotação intestinal e aderências; hepatite, pancreatite, obstrução da junção uretero-pélvica. Deve-se realizar investigação apropriada e específica solicitando os seguintes exames: raio X do abdome, amilase e lipase séricas, hepatograma, ultrassonografia e/ou tomografia do abdome.

Caso ocorra hematêmese não há recomendação imperiosa para realização de endoscopia digestiva alta, a não ser que o paciente apresente sintomas entre os episódios que indiquem patologia específica ou sangramento em grande quantidade.

Ao se suspeitar de porfiria deve-se considerar a gravidade, a intensidade dos vômitos e a dor abdominal recorrente, associadas a ansiedade, depressão, alucinação, convulsão e paresia das extremidades.

2- Ataques precipitados por outra doença, jejum ou refeição com alto teor de proteína:

Deve-se levar em consideração a possibilidade de eventuais transtornos metabólicos (ácidos graxos, ciclo da ureia, aminoácidos, ciclo mitocondrial de energia) seguidos de estado catabólico induzido por jejum, infecção ou refeição com alto teor de proteína. Geralmente as afecções metabólicas aparecem logo após o nascimento, os defeitos no ciclo da ureia são diagnosticados com dosagem de amônia plasmática acima de 150µm/L, as deficiências enzimáticas parciais podem ser silenciosas até que ocorram fatores precipitantes que podem ser detectados nas análises sanguíneas e urinárias.

3. Anormalidades no exame neurológico:

Caso existam sinais localizatórios no exame neurológico, tais como, alteração recente da personalidade e/ou sinais de hipertensão intracraniana deve-se realizar exame de neuroimagem. Nestes casos a maior dificuldade está em diferenciar alteração do estado mental, pois os pacientes com SVC apresentam alteração da consciência durante os episódios de vômitos (letargia, desorientação). Na SVC, a criança está orientada, é capaz de responder a comandos, mas prefere não responder por causa da náusea.  
    
Figura 1- Gráfico esquemático dos critérios diagnósticos para SVC e o guia de conduta a ser seguido



Figura 2- Diagnósticos Diferenciais a serem considerados

Algumas situações tornam difícil a diferenciação de um episódio de SVC com gastroenterite viral, entretanto, deve-se levar em consideração que há necessidade de se empregar uma taxa de reidratação intravenosa 75 vezes maior na SVC do que na gastroenterite por rotavírus.

A dor abdominal pode ser muito intensa a ponto de se considerar a indicação de laparotomia por suspeita da existência de abdome agudo. Dentro do sistema digestório, a má-rotação intestinal com volvo intermitente é a complicação mais grave e comum, que pode resultar em grande ressecção de intestino delgado.

Letargia, dificuldade para falar, andar, ou interagir, pode simular semi-coma e preocupa quanto à presença de choque, meningite ou intoxicações.

Vale enfatizar que devido ao elevado grau de dificuldade em se estabelecer o diagnóstico da SVC o tempo para se comprovar de forma definitiva a ocorrência desta síndrome tarda em média 2,7 anos.

segunda-feira, 28 de novembro de 2016

ALLERGIC PROCTOCOLITIS IN INFANTS: analysis of the evolution of the nutritional status

Ludmilla S CAMARGO, Jonas AC SILVEIRA, José AAC TADDEI e Ulysses FAGUNDES NETO

Arq. Gastroenterol. vol.53 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2016



ABSTRACT

Background

Allergic proctocolitis is a disease that affects infants in the first months. The change in feed is the primary factor for clinical improvement and maintenance of the nutritional status of the infant.

Objective

Study the anthropometric evolution of infants with allergic proctocolitis at diagnosis and 1 to 6 months after nutritional intervention.

Methods

A retrospective cohort of infants with allergic proctocolitis diagnosis followed at the Pediatric Gastroenterology Institute of São Paulo (IGASTROPED), Brazil. The database with clinical, therapeutic and anthropometric data was obtained from medical records of outpatient infants. The therapeutic intervention was characterized by 1) exclusive breastfeeding with maternal exclusion diet of the six allergens (EBF-MED) or 2) no breastfeeding and use of hypoallergenic formulas.

Results

Of the 44 infants diagnosed with allergic proctocolitis, 23 were female. The median age of the infants was 3.5 months at the time of admission and 6 months after the intervention. The main clinical complaint was hematochezia with or without other symptoms of allergic proctocolitis. No difference was shown in the infants anthropometric evaluation between the two diets.

Conclusion

The duration of the allergic proctocolitis did not induce worsening of the infants nutritional status. Importantly, both nutritional interventions were able to keep the infants within the growth channel and resulted in the total clinical symptoms remission. Considering the fundamental mother-child link promoted by breastfeeding, the present data highlights the beneficial role of EBF-MED on the nutritional status of infants diagnosed with allergic proctocolitis in addition to the lower cost that breastfeeding brings compared the use of hypoallergenic formulas.

Key words: Colitis; Breast feeding; Milk hypersensitivity; Infant nutrition


RESUMO

Contexto

Proctocolite alérgica é uma enfermidade que afeta lactentes nos primeiros meses. A modificação na alimentação é o fator primordial para melhora do quadro e manutenção do estado nutricional do lactente.

Objetivo

Avaliar a evolução antropométrica de lactentes com proctocolite alérgica no momento do diagnóstico e 1 a 6 meses após a intervenção nutricional.

Métodos

Coorte retrospectiva de lactentes com diagnóstico de proctocolite alérgica acompanhados no Instituto de Gastroenterologia Pediátrica de São Paulo (IGASTROPED), Brasil. Os dados foram obtidos a partir dos prontuários de lactentes atendidos ambulatorialmente, coletando-se informações acerca do diagnóstico clínico, conduta terapêutica e dados antropométricos. A intervenção terapêutica foi caracterizada 1) aleitamento materno exclusivo com dieta de exclusão materna de seis alérgenos (AME-DEM) 2) fórmulas hipoalergênicas.

Resultados

Dos 44 lactentes diagnosticados com proctocolite alérgica, 23 eram do sexo feminino. A mediana de idade dos lactentes foi de 3,5 meses no momento da admissão e de 6 meses após a intervenção. A queixa clínica principal foi hematoquezia associada ou não a outros sintomas da proctocolite alérgica. Não houve diferença estatística na avaliação antropométrica dos lactentes em ambas as dietas.

Conclusão

A vigência da proctocolite alérgica não provocou agravo do estado nutricional dos lactentes e apesar de diferentes intervenções nutricionais, os lactentes se mantiveram dentro do canal de crescimento e ocasionou o desaparecimento total dos sintomas clínicos. A despeito destes resultados, destaca-se o papel benéfico do AME-DEM no processo de manutenção do estado nutricional do lactente e do vínculo mãe e filho, além do menor custo que o aleitamento materno traz comparado a utilização de fórmulas hipoalergênicas.

Palavras-Chave: Colite; Aleitamento materno; Hipersensibilidade a leite; Nutrição do lactente

http://www.igastroped.com.br/allergic-proctocolitis-in-infants-analysis-of-the-evolution-of-the-nutritional-status/

quinta-feira, 10 de novembro de 2016

PREVALENCE OF GENETIC SUSCEPTIBILITY FOR CELIAC DISEASE IN BLOOD DONORS IN SÃO PAULO, BRAZIL

Janaína Guilhem MUNIZ, Vera Lucia SDEPANIAN e 
Ulysses FAGUNDES NETO 



Background

Celiac disease is a permanent intolerance induced by gluten, which is expressed by T-cell mediated enteropathy, and has a high prevalence in the general population. There is evidence of a strong genetic predisposition to celiac disease.

Objective

To determine the prevalence of genetic markers HLA-DQ2 and HLA-DQ8 in blood donors from São Paulo and measure human recombinant tissue transglutaminase antibody IgA class in HLA-DQ2 and HLA-DQ8 positive donors.

Methods

A total of 404 blood donors from São Paulo city and Jundiaí were included in the study and signed the informed consent form. Information regarding diarrhea, constipation and abdominal pain in the last 3 months was collected. Determination of HLA-DQ2 and HLA-DQ8 alleles was performed in all participants and human recombinant tissue transglutaminase antibody class IgA was measured only in blood donors who presented DQ2 and/or DQ8.

Results

HLA-DQ2 and/or HLA-DQ8 were positive in 49% (198/404) of subjects. Positive samples were associated with alleles DR3, DR4, DR7, DR11 and DR12. The most frequent genotype was DR4-DQ8, which was present in 13.6% of samples, followed by genotypes DR3-DQ2 and DR7-DQ2 with DQB1*02 in heterozygous, which were present in 10.4% and 8.7%, respectively. Eleven out of 198 positive donors (5%) were positive to human tissue transglutaminase test.

Conclusion

We observed a high prevalence of genetic markers for celiac disease, HLA-DQ2 and HLA-DQ8, in blood donors from São Paulo, similar to prevalence described in Europe. These findings show that the prevalence of celiac disease should not be rare in our country, but underdiagnosed.

Key words: Celiac disease; genetics. Genetic markers. HLA-DQ antigens. Prevalence. Blood donors



Contexto

A doença celíaca é uma enteropatia imuno mediada causada pela intolerância permanente induzida pelo glúten, que se expressa por enteropatia mediada por linfócitos T, e possui uma alta prevalência na população geral. Há evidências de forte predisposição genética para doença celíaca.

Objetivo

Determinar a prevalência dos marcadores genéticos HLA-DQ2 e HLA-DQ8 em doadores de sangue da cidade de São Paulo e realizar rastreamento sorológico para doença celíaca com anticorpo antitransglutaminase tissular recombinante humana de classe IgA naqueles doadores de sangue com genotipagem HLA-DQ2 e HLA-DQ8 positivos.

Métodos

Estudo transversal prospectivo em que participaram 404 doadores de sangue, residentes na cidade de São Paulo e Jundiaí. A determinação dos alelos HLA-DQ2 e HLA-DQ8 foi realizada por PCR multiplex e alelo específico em todos os participantes do estudo e o anticorpo antitransglutaminase tissular recombinante humana de classe IgA e dosagem sérica de IgA foi realizada apenas nos doadores de sangue que possuíam DQ2 e/ou DQ8 positivo.

Resultados

O HLA-DQ2 e/ou DQ8 foi positivo em 49% (198/404) dos indivíduos, destes, 11 (5%) apresentaram anticorpo antitransglutaminase tissular humana positivo.

Conclusão

Podemos concluir que a prevalência dos marcadores genéticos para doença celíaca, HLA-DQ2 e DQ8 em São Paulo, mostrou-se elevada e similar à encontrada na Europa, assim como foi elevada a soroprevalênca para doença celíaca nos doadores de sangue com presença HLA-DQ2 e DQ8. Estes achados permitem afirmar que a prevalência da doença celíaca não deve ser rara em São Paulo, mas sim subdiagnosticada.

Palavras-Chave: Doença celíaca; genética. Marcadores genéticos. Antígenos HLA-DQ. Prevalência. Doadores de sangue


Acesse o Artigo completo: http://www.igastroped.com.br/prevalence-of-genetic-susceptibility-for-celiac-disease-in-blood-donors-in-sao-paulo-brazil/

quinta-feira, 3 de novembro de 2016

segunda-feira, 24 de outubro de 2016

Hiperplasia Nodular Linfóide (Parte II)

Tatiana Furlan Berreta Fornaro & Ulysses Fagundes Neto

Principais causas de HNL

1-    Alergia alimentar

A HNL tem sido associada a APLV, bem como a outras hipersensibilidades alimentares, inclusive a doença celíaca. Essa afecção é considerada uma resposta imune local contra antígenos alimentares, sendo que as lesões são comumente encontradas no íleo terminal, e facilmente visualizadas à colonoscopia.

Kokkonen e cols. sugerem a existência de uma associação entre HNL e a hipersensibilidade alimentar, pois referem que 52% dos pacientes apresentavam algum tipo de alergia alimentar. Da mesma forma, Iacomo e cols. demonstraram a frequência da supracitada associação em 30% dos pacientes, sendo que em 75% dos casos mostrou-se relacionada a APLV e os 25% restantes apresentavam hipersensibilidade ao trigo, ovo e soja.

Por outro lado, Machida e cols., em 1994, no Canadá, realizaram colonoscopia com biópsia em 34 crianças que referiam a presença de sangue nas fezes. Em 25 (73,5%) delas o exame macroscópico permitiu caracterizar a existência de colite, e, em 10 (29,4%) pacientes foi observada a ocorrência de HNL, sendo que em 7 deles havia associação com colite. Ao exame histopatológico, do material obtido por biópsia, em 31 (91,0%) casos colite foi confirmada associada a intensa eosinofilia.

Kokkonen J. e cols., entre 1997 e 2000, avaliaram 140 crianças que foram submetidas à colonoscopia. Em 46 (32%) pacientes foi encontrada HNL no cólon e em 50 (35,7%) no íleo terminal. Este grupo de pacientes, 102 (72,8%), foram também submetidos a endoscopia digestiva alta, tendo sido encontrado HNL na região do bulbo duodenal em 22 (21,5%) pacientes.

Alergia alimentar foi diagnosticada em 13 (59,0%) crianças que apresentavam HNL no bulbo duodenal, em 18 (36,0%) quando esta foi vista no íleo terminal e em 25 (54,3%) na mucosa colônica. O diagnóstico de alergia alimentar foi estabelecido após teste de desencadeamento.

2-    Hipogamaglobulinemia

A associação entre HNL e Hipogamaglobulinemia pode representar uma resposta imune local aos repetidos estímulos antigênicos presentes no trato alimentar sob a forma de bactérias e vírus. Indivíduos susceptíveis com imunodeficiência podem desenvolver hiperplasia linfoide reativa, com formações polipoides, quando em contato com agentes inflamatórios tais como infecções, fatores ambientais e químicos.

Em 1977, Webster e cols. investigaram 34 pacientes com hipogamaglobulinemia primária. HNL ocorreu em 19% dos casos e apenas 2 pacientes apresentavam giardíase.

Aplicações semanais de gamaglobulina parece não influenciar na melhora dos pacientes.

3-    Giardíase

A associação entre HNL e giardíase foi inicialmente descrita em pacientes com imunodeficiência humoral. Entretanto, posteriormente, nódulos linfáticos também têm sido descritos no íleo terminal e colon de crianças imunologicamente normais, porém com infecção por Giardia (Figuras 7-8).
  

Figura 7- Material de biópsia do intestino delgado mostrando a presença de trofozoitas de Giardia na luz do intestino próximos a uma vilosidade diminuída em altura (seta). 

Figura 8- Material de biópsia do intestino delgado, em microscopia óptica comum, grande aumento, mostrando a presença de trofozoitas de Giardia na luz do intestino próximos a uma vilosidade (seta). 

Warde cols., em 1983, avaliaram 25 pacientes de 12 a 42 anos durante 3 anos, que apresentavam giardíase. Giardia lamblia foi detectada nas fezes e/ou aspirados jejunais destes pacientes e todos eles apresentavam HNL. Em 19 (76%) pacientes foi realizado tratamento com o uso de metronidazol, sendo que em 17 (89,4%) deles ocorreu regressão da HNL.

Tratamento

Nas crianças, a HNL, na ausência de qualquer patologia associada, revela-se, usualmente, uma lesão auto-limitada, e, portanto, na maioria dos casos não há necessidade de se propor qualquer tratamento. Entretanto, em algumas circunstâncias, dependendo da intensidade dos sintomas, pode-se usar Prednisona 1 mg/kg/dia por períodos curtos, de preferência não excedendo a 10 dias.

Deve-se direcionar o tratamento preferencialmente às condições associadas à HNL, ou seja, a conduta recomendada nos casos de alergia alimentar é “retirar” o possível agente causador do problema. Nos casos em que a causa é a infecção por Giardia deve-se recomendar a eliminação do agente parasitário com a utilização de medicação específica para tal. 


A excisão cirúrgica local é raramente necessária e está somente indicada quando há presença de complicações, como intussuscepção intestinal recorrente, sangramento intestinal crônico com HNL focal de etiologia não esclarecida.  

quinta-feira, 20 de outubro de 2016

Hiperplasia Nodular Linfóide (Parte I)

Tatiana Furlan Berreta Fornaro & Ulysses Fagundes Neto

Introdução

A Hiperplasia Nodular Linfoide (HNL) do íleo terminal e colo tem sido reconhecida, desde longa data, como uma resposta da mucosa a estímulos inespecíficos, na maioria das vezes infecciosos e, consequentemente, tem sido descrita como um fenômeno fisiopatológico durante a infância. No entanto, mais recentemente, a HNL também tem sido descrita associada a alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e à imunodeficiência.

O tecido linfoide distribui-se na lâmina própria da mucosa intestinal, ao longo de todo o tubo digestivo, apresentando maior concentração a partir do íleo terminal, local em que se formam as placas de Peyer. O número e o tamanho das placas de Peyer aumentam progressivamente durante a vida fetal, porém, nos 3 primeiros anos de vida ocorre um crescimento mais rápido. Na puberdade o aumento continua a ocorrer, porém, em menor escala, e após esse período, há um progressivo declínio das placas de Peyer (Figura 1).

  Figura 1- Visão de uma placa de Peyer em microscopia óptica comum, médio aumento, localizada na lâmina própria da mucosa ileal.

Fisiopatologia

A patogênese da HNL é desconhecida, mas está comumente relacionada a precursoras de células plasmáticas, devido a um defeito de maturação durante o desenvolvimento de linfócitos B, a fim de compensar o funcionamento inadequado do tecido linfoide intestinal.

A HNL pode estar associada a infecções por vírus, bactérias, infestações parasitárias (principalmente giardíase) e hipersensibilidade alimentar, assim como pode estar presente nos casos de Doença Inflamatória Intestinal, e também pode ser um fator de intussuscepção intestinal recorrente.

A HNL pode estar presente como causa de sangramento oculto do trato gastrointestinal, acarretando anemia ferropriva refratária a tratamento de reposição de ferro, porém sua prevalência ainda não foi estabelecida. Um estudo realizado por Lee et al, no qual foram investigadas 17 crianças com sangramento retal, estas apresentaram à videolaparoscopia as seguintes causas, a saber: 8 Divertículo de Meckel, 2 duplicações intestinais, 2 HNL, 1 enterite vascular e 4 exames normais.

Manifestações Clínicas

A HNL pode se manifestar clinicamente associada aos seguintes sinais e sintomas: diarreia, diarreia com sangue, sangramento retal, dor abdominal, palidez cutânea e anemia ferropriva resistente ao tratamento de reposição de Ferro.

Colón et al., em 1991, estudaram 147 crianças com diagnóstico de HNL, sendo 58% meninos, com idades que variaram de 3 meses a 16 anos. Neste grupo, 58% (85) dos pacientes apresentavam queixa de dor abdominal recorrente, dentro de um período que variava de 2 a 12 meses, com localização periumbilical, em aperto, sem irradiação, e que não cedia com as evacuações.

A presença de sangue nas fezes foi a segunda causa mais frequente, aparecendo em 32% (47) das crianças, sob distintas formas, tais como, desde laivos de sangue até mesmo sangue vermelho–vivo que podia ser de forma isolada ou às vezes misturados com muco, ao final das evacuações. Vale ressaltar que destas 47 crianças que apresentaram sangue nas fezes, 24 delas não se queixavam de dor abdominal.

Um outro estudo realizado por Penna et al, em 1993, ao investigar 14 crianças, cujas idades variaram entre 8 meses e 12 anos, foram observados os seguintes sintomas: enterorragia em 71,4%, diarreia em 35,7%, distensão abdominal em 14,2% e encoprese em 14,2% delas.

Diagnóstico

A suspeita diagnóstica baseia-se na história clínica dos pacientes e é confirmada por meio da utilização de investigação laboratorial subsidiária, cuja prioridade de realização deve obedecer aos critérios clínicos segundo o discernimento do profissional atuante em cada caso.

Estão disponíveis os seguintes testes diagnósticos: 

Exames laboratoriais:

Hemograma
Velocidade de Hemossedimentação
Ferro sérico
Ferritina sérica
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Pesquisa de parasitas nas fezes

Exame de Imagem:

O teste radiológico indicado é o enema opaco com a utilização da técnica do duplo contraste. Este exame permite visualizar uma falha de enchimento da mucosa colônica, devido à presença de imagens arredondadas e algumas umbilicadas, representadas como áreas hipertransparentes. As lesões podem ser segmentadas ou difusas que chegam a forrar toda a mucosa do colo (Figura 2).

Figura 2- Enema opaco de duplo contraste evidenciando formações umbilicadas com falha de preenchimento do contraste caracterizando os nódulos linfoides hiperplasiados.


Endoscopia Digestiva Alta e Colonoscopia:

A observação visual permite identificar lesões polipóides sésseis, com umbilicação central, diferenciando-as dos pólipos verdadeiros. As lesões caracterizam-se por pequenas tumorações, com áreas centrais pálidas ou com sangramento, cujo diâmetro varia entre 1 e 7 mm (Figuras 3-4).
 
 Figura 3- Visão endoscópica da mucosa ileal evidenciando os nódulos linfoides hiperplasiados.

Figura 4- Visão endoscópica mais detalhada dos nódulos linfoides hiperplasiados.

Cápsula endoscópica: está indicada para avaliação do íleo terminal, nos casos em que o acesso se mostra inacessível pelos aparelhos endoscópicos.

Histopatologia:

A investigação histopatológica em material obtido por biópsia reveste-se na mais importante ferramenta diagnóstica para caracterizar a existência da HNL.

O exame à microscopia óptica comum mostra folículos linfáticos hiperplásicos, com infiltração linfocitária perifolicular, centros germinativos aumentados em tamanho e com intensa atividade mitótica. Há alongamento dos folículos mucosos de células B devido à hiperplasia do centro folicular, e o revestimento intestinal epitelial não mostra alterações (Figuras 5-6).

Figura 5- Visão à microscopia óptica comum em aumento médio de vários nódulos linfoides localizados na lâmina própria da mucosa ileal.
  

Figura 6- Visão à microscopia óptica comum em grande aumento de vários nódulos linfoides localizados na lâmina própria da mucosa ileal.