A história da realização de um Pós-Doutorado na Cornell University, Nova Iorque (13)

O Projeto de Pesquisa Experimental: “Absorção de Macromoléculas Intactas Pelo Jejuno De Ratos in vivo: Influência Dos Sais Biliares Taurocolato, Colato e Deoxicolato”

Discussão

A- O Típico Modelo da Enteropatia Ambiental
A presença das bactérias da flora colônica na luz do jejuno, ao superar os mecanismos fisiológicos existentes para seu controle em local adequado (íleo terminal e colon) como pode ocorrer em diversas situações clínicas, cujo exemplo mais marcante é o da Enteropatia Ambiental, provoca algumas anormalidades de forma direta e indireta.

As bactérias da flora colônica, em especial as anaeróbias, como por exemplo, Bacteróide e Veilonella, estando presentes na luz do intestino delgado alto passam a competir com o hospedeiro quanto ao melhor aproveitamento dos nutrientes da dieta, a saber: 1- Proteínas: as bactérias utilizam as proteínas da dieta para seu metabolismo próprio além da vitamina B12 e do ácido fólico, sendo que seus subprodutos são absorvidos pela mucosa intestinal e eliminados na urina sob a forma de Indican (Figura 1).

Figura 1- Representação esquemática da ação das bactérias sobre as proteinas e vitaminas da dieta.

2- Carboidratos: as bactérias utilizam os carboidratos da dieta para seu metabolismo próprio fermentando-os e transformando-os na luz do intestino delgado em ácidos orgânicos voláteis de cadeia pequena e média, tais como ácido láctico e acético. Estes ácidos orgânicos em parte serão absorvidos pela mucosa intestinal e serão eliminados pela respiração sob a forma de Hidrogênio, enquanto que outra parte permanece na luz do intestino e exerce importante efeito osmótico acarretando secreção de água desde o leito vascular para o interior do intestino provocando sintomas, tais como, diarréia, flatulência, distensão abdominal e cólicas (Figura 2).

Figura 2- Esquema da diarréia osmótica provocada pela má absorção dos carboidratos da dieta.

As bactérias podem também provocar alterações morfológicas nos enterócitos particularmente nas microvilosidades, região aonde se encontram as dissacaridases, enzimas responsáveis pela digestão dos dissacarídeos da dieta, levando à deficiência das mesmas. Pariticular importância refere-se à lactase, a mais vulnerável das dissacaridases, responsável pela digestão da lactose, o dissacarídeo encontrado praticamente apenas no leite. Naquelas crianças de tenra idade em que o leite representa um majoritário aporte nutricional, a deficiência de lactase pode resultar em efeitos colaterais dramáticos ocasionando diarréia crônica e importante agravo do estado nutricional (Figura 3);

Figura 3- Representação esquemática da ação das bactérias sobre as dissacaridases, em especial, sobre a lactase.

3- Gorduras: as bactérias podem atuar sobre os ácidos graxos das gorduras da dieta produzindo uma beta-hidroxilação dos mesmos. Este novo composto orgânico tem capacidade catártica e provoca irritação da mucosa colônica gerando diarréia (Figura 4).

Figura 4- Representação esquemática da ação das bactérias sobre os ácidos graxos componentes das gorduras da dieta, causando beta hidroxilação dos mesmos.

As bactérias colônicas podem provocar anormalidades na função digestivo-absortiva de forma indireta por sua atuação sobre os sais biliares primários, ácido cólico e quenodeoxicólico, desconjugando-os e 7 alfa desidroxilando-os e transformando-os em sais biliares secundários e desconjugados, ácido deoxicólico e ácido litocólico, os quais como já vimos anteriormente terão inúmeras ações lesivas morfo-funcionais sobre a mucosa do intestino delgado.

O clássico exemplo clínico desta situação fisiopatológica está bem caracterizado nos pacientes portadores de Enteropatia Ambiental. São crianças que vivem em ambientes promíscuos socialmente vulneráveis em comunidades desprovidas de água potável e saneamento básico com elevados níveis de contaminação ambiental, como é a típica situação de vida em nossas favelas (Figuras 5 & 6).

Figura 5- Uma favela brasileira, verdadeira fossa negra a céu aberto, e as crianças brincando nas águas contaminadas.



Figura 6- Uma típica favela brasileira, esta no nosso Nordeste.

Baseados nos achados desta investigação experimental, já de retorno ao Brasil, juntamente com meus estudantes de pós-graduação, nos dedicamos a um trabalho comunitário envolvendo crianças faveladas moradoras da favela Cidade Leonor, em São Paulo, aonde tivemos a oportunidade de confirmar os altos índices de desnutrição protéico-calórica (Figura 7), deficiente capacidade absortiva (Figura 8) e altas taxas de ocorrência de sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado (Figura 9).

Figura 7- Classificação do estado nutricional das crianças por nosso grupo atendida na favela cidade Leonor.

Figura 8- Deficiência da absorção da D-xilose em crianças da favela cidade Leonor.

Figura 9- Sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado em crianças da favela cidade Leonor.

Este projeto de investigação representa um clássico exemplo de como os conhecimentos adquiridos por meio da pesquisa básica, nas bancadas dos laboratórios, utilizando animais de experimentação, a partir da elaboração de um modelo que reproduz situações vivenciadas na prática clínica, pode desvendar as conseqüências íntimas de um sem número de mecanismos fisiopatológicos, e, consequentemente propiciar as propostas de medidas de prevenção e tratamento adequados.

Desdobramentos deste Projeto de Pesquisa
Vale salientar que os resultados preliminares deste trabalho foram pela primeira vez apresentados no Congresso da Federation of the American Society for Experimental Biology (FASEB), realizado em Atlantic City, Nova Jersey, em 1978 (Figura 10) e publicado na revista Federation Proceedings 12:433,1978 título: “Bile-salt-enhanced jejunal macromolecular absorption”, autores “Ulysses Fagundes-Neto, Saul Teichberg, Mary Ann Bayne, Fima Lifshitz”.

Figura 10- Nosso poster exposto no Congresso da FASEB em Atlantic City.

A versão completa deste trabalho foi apresentada como minha tese de Doutorado em Gastroenterologia na Escola Paulista de Medicina em 1979, com o título “Absorção de Macromoléculas Intactas pelo Jejuno de Ratos In Vivo: Influência dos Sais Biliares Taurocolato, Colato e Deoxicolato” tendo sido aprovada com nota 10,0 (dez). Posteriormente este trabalho foi publicado na revista Journal of Laboratory Investigation 44:18-26,1981, título: “Bile-salt-enhaced rat jejunal absorption of a macromolecular tracer”, autores: “Ulysses Fagundes-Neto, Saul Teichberg, Mary Ann Bayne, Fima Lifshitz”.
Além deste projeto de pesquisa experimental, baseando-se nos mesmos princípios metodológicos e nas mesmas técnicas, mas variando o modelo animal 2 outros trabalhos foram desenvolvidos neste período de Pos-Doc no laboratório de Pediatric Research, no North Shore University Hospital, os quais também estão publicados na literatura médica internacional. O primeiro deles refere-se às mesmas condições metodológicas, porém, desenvolvido em modelo de indução de desnutrição protéico-calórica em ratos e o segundo em ratos desmamados submetidos à dieta crônica com lactose, a saber: American Journal of Clinical Nutrition 343:1281-91,1981, título “Jejunal macromolecular absorption and bile-salt deconjugation in malnourished rats”, autores “Ulysses Fagundes-Neto, Saul Teichberg, Mary Ann Bayne, Fima Lifshitz” e Pediatric Research 17:381-39,1983, título “Disaccharide feedings enhace rat jejunal macromolecular absorption”, autores “Ulysses Fagundes-Neto, Saul Teichberg, Mary Ann Bayne, Raul Wapnir, Fima Lifshitz”, respectivamente.
Considerações Finais
Ao cabo da jornada pude finalmente responder todas aquelas questões que insistiam em me atormentar antes de tomar a decisão definitiva de aceitar o convite para trabalhar nos Estados Unidos. O local aonde vivíamos era perfeitamente adequado para uma família que lá estaria em caráter temporário, e, além disso, se encontrava a exatos 5 minutos de caminhada até o hospital; tive a oportunidade, no hospital, além de desenvolver minhas atividades de pesquisa experimental, atender pacientes e travar conhecimento com enfermidades pouco comuns em nosso país naquela época, portanto, não me afastei da prática clínica o que tanto me preocupava; rapidamente me adaptei às novas funções de investigador de bancada graças principalmente, além de um grande esforço pessoal, por ter encontrado uma companheira de trabalho maravilhosa que foi Mary Ann Bayne, que pacientemente me ensinou todos os truques e técnicas necessárias para desenvolver os trabalhos de investigação; além dela encontrei em Saul Teichberg, um grande amigo, sempre disposto a me ensinar os detalhes das preparações histológicas e os meandros da Biologia Celular, bem como compartilhar comigo as emoções das novas descobertas científicas que nosso projeto revelava; no campo pessoal sentia-me muito feliz por estar fazendo algo inteiramente inédito na minha carreira e obtendo resultados positivos, meu foco de trabalho era essencialmente o projeto de pesquisa, não tinha que desempenhar outras tarefas que pudessem dispersar meus pensamentos, e nem tampouco outras preocupações quer sejam profissionais ou pessoais; no campo familiar tudo era extremamente tranqüilo sem sobressaltos, a vida nos Estados Unidos era absolutamente estável, não havia inflação como no Brasil naqueles anos, tudo era perfeitamente planejável a médio e longo prazo, o valor do dinheiro não sofria oscilações, não havia quaisquer problemas de segurança, todos podiam se deslocar para qualquer lugar sem que houvesse sobressaltos, havia plena liberdade de expressão coisa que no Brasil não existia (estávamos ainda sob a vigência da ditadura), podíamos desfrutar de inúmeras atividades culturais e de lazer a preços módicos, enfim, havia todo um conjunto de fatores que propiciava o desfrutar de uma vida acomodada; nos fins de semana podíamos passear nos parques públicos e muitas vezes assistir a concertos ao ar livre da Filarmônica de Nova Iorque tocando no Eisenhower Park (era nosso parque preferido) (Figuras 11 & 12) ou viajar e conhecer diferentes e maravilhosos lugares próximos ou mesmo distantes de Nova Iorque (Figuras 13 – 14 - 15 & 16) aproveitando, assim, esta oportunidade única de uma vida absolutamente descompromissada com o futuro material.

Figura 11- Juliana e Marina se divertindo em um fim de semana no play-ground do Eisenhower Park.

Figura 12- Um fim de semana no Eisenhower Park quando da minha participação de uma corrida de 6 milhas. Uly também correu 3 milhas e foi premiado como o mais jovem participante da prova.

Figura 13- A família em visita ao Cloister um castelo medieval trazido da Europa por um milionário americano e transplantado no norte de Manhatan.

Figura 14- Uly e as cerejeiras em flor no jardim japonês do jardim Botânico do Broolkyn. Elas florescem apenas uma vez ao ano e a floração dura apenas 15 dias.

Figura 15- Região das Thousand Islands, no lago Ontário, Canadá em uma das viagens de verão.

Figura 16- Uly, Juliana e Marina em um passeio de barco pelo lago Ontário na região das Thousand Islands.

Porém, a despeito de todos estes fatos, para quem tem raízes assentadas na sua terra natal e que tem desejos incontroláveis de ser um agente de transformação do status quo, esta situação confortável não satisfazia aos anseios dos nossos ideais, e as saudades das nossas coisas no Brasil sempre nos remetia ao país e o desejo de voltar era muito mais intenso do que o apelo para lá permanecer, e ser apenas um a mais naquela imensa multidão totalmente anônima. Por isso, o sentimento do retorno falou mais alto, e assim retornamos, e aqui pudemos exercer o papel de agente de transformação de forma plena, sem quaisquer arrependimentos. Valeu à pena a experiência, foi extraordinária sob todos os aspectos que se queira considerar, mas valeu ainda mais voltar ao nosso rincão, onde as raízes estão sólida e profundamente fincadas há muitas gerações.
Aqui termino a história de vida pessoal e profissional em Nova Iorque, mas antes é necessário enfatizar que na volta, logo após minha chegada enviei um projeto de pesquisa à FAPESP baseado em tudo aquilo que havia aprendido no meu Pos-Doc, e solicitei 2 bombas de perfusão, para poder transportar para cá o modelo de pesquisa que lá havia desenvolvido. O projeto foi aprovado as bombas de perfusão foram compradas, e, com esta aquisição pudemos implantar a técnica da perfusão intestinal em ratos em nosso meio. Inúmeros projetos de pesquisa passaram a ser realizados utilizando esta metodologia, o que resultou em uma ampla série de trabalhos de tese de Mestrado e Doutorado de alunos meus oriundos dos mais diferentes locais do país. Eu passei a ser um agente de transformação, conforme havia sonhado e planejado.
No nosso próximo encontro iniciarei um novo tema de grande interesse atual para a nossa especialidade.

O Feliz Renascimento do Aleitamento Materno: além do fator nutricional e da proteção constitui-se também numa real declaração de amor (3)

O Sucesso da Implantação de um Programa de Incentivo à Prática do aleitamento Natural Exclusivo por Tempo Prolongado em uma Comunidade de Baixa Renda
Diante do reconhecimento indiscutível do real valor da amamentação como fator de grande benefício à saúde materno-infantil, a OMS e o UNICEF convocaram, em 1974, a 27ª Assembléia Mundial Sobre Alimentação Infantil, em um momento que se constatava a ocorrência de um nítido e perigoso declínio da prática do aleitamento natural em inúmeras regiões do mundo. Nesta ocasião, diante do preocupante quadro de agravo do estado nutricional de parcelas altamente significativas de crianças de tenra idade afetadas pelo binômio diarréia-desnutrição, em inúmeros países do globo terrestre, mais particularmente naquelas camadas sócio-econômicas desfavorecidas, foram propostas medidas para resgatar a prática do aleitamento natural.

Após extensa e maciça promoção realizada por órgãos governamentais e grupos voluntários, passou-se a observar uma gradual, porém efetiva e exitosa tendência de retorno à prática do aleitamento natural em algumas partes do mundo. Por exemplo, na antiga Iugoslávia ocorreu uma alteração na licença maternidade, a qual foi ampliada até o sexto mês para as nutrizes que se encontravam amamentando. Na Suíça, por outro lado, passou-se a oferecer um abono suplementar às mulheres que amamentam durante 10 semanas. Na Suécia, Chile, Nigéria e Filipinas, por exemplo, as instituições governamentais passaram a desenvolver uma política nacional de promoção à prática do aleitamento natural, inclusive patrocinando uma série de eventos denominados “Dias da Amamentação”, durante os quais são organizadas atividades educativas voltadas ao incentivo do aleitamento natural. Como é sabido, no Brasil também ocorreu o mesmo fenômeno, porém, não de forma sustentável, apenas se consolidando a licença maternidade por um período de 4 meses.
No nosso país e em outros países com características semelhantes de estrutura de desenvolvimento sócio-econômico, um contingente significativo da população de baixa renda é empurrado para uma vida marginal e passa a viver nas favelas, as quais geralmente estão localizadas nas periferias dos centros urbanos, convivendo assim com um meio ambiente com altas taxas de contaminação devido à ausência de saneamento básico. Desta forma, estes indivíduos, por habitar em condições altamente desfavoráveis e insalubres, tornam-se alvo altamente vulneráveis de uma infinidade de agressões impostas pelo meio ambiente totalmente degradado. As crianças, em particular, que aí são criadas representam a parcela da população que sofre os maiores riscos de contrair doenças que contribuem decididamente para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade infantis.
Esta assertiva foi por nós confirmada, de forma inequívoca, durante o período em que um grupo multiprofissional da saúde constituído por estudantes de pós-graduação da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica e por mim coordenado, a partir do início da década de 1980, passou a oferecer assistência na favela Cidade Leonor, localizada à época às margens do córrego da Água Espraiada na região próxima ao aeroporto de Congonhas (Figuras 1-2-3 e 4).

Figura 1- Representação esquemática da região do aeroporto de Congonhas e da favela Cidade Leonor.
Figura 2- Representação esquemática da área da favela Cidade Leonor atendida pela nossa equipe de trabalho.



Figura 3- Vista aérea da favela Cidade Leonor e também da pista do aeroporto de Congonhas.


Figura 4- Vista aérea da favela Cidade Leonor.

A favela Cidade Leonor existe há cerca de 60 anos e cresceu gradualmente estendendo-se na ocasião por aproximadamente 3 km, em um fundo de vale, acompanhando o curso do córrego da Água Espraiada aonde numerosos conglomerados de barracos foram erguidos misturando-se em alguns trechos com áreas residenciais urbanizadas (Figuras 5 e 6).


Figura 5- Vista aérea da favela Cidade Leonor e seu entorno urbanizado.


Figura 6- Vista aérea da favela Cidade Leonor e seu entorno urbanizado de outro ângulo de visão.

Água encanada era disponível para 88,5% dos barracos, mas nenhum deles dispunha de rede de esgoto, sendo que os dejetos eram drenados diretamente para o córrego, o qual se transformou em uma verdadeira cloaca a céu aberto (7 e 8).


Figura 7- Vista do córrego da Água Espraiada e as favelas em suas margens, uma verdadeira fossa a céu aberto.

Figura 8- Vista do córrego da Água Espraiada senso utilizado comofonte de diversão das crianças desta comunidade.

O córrego da Água Espraiada nasce na região de Diadema e após um percurso de 15 km deságua no rio Pinheiros próximo à ponte do Morumbi (há alguns anos o córrego foi canalizado e sobre ele passa a av. Roberto Marinho). Naquela época, como ação preliminar para iniciarmos nosso trabalho assistencial, realizamos o censo populacional da comunidade que passaríamos a atender e constatamos que havia 1535 crianças menores de 10 anos sendo que 324 eram menores de 2 anos. Passo seguinte foi realizar a avaliação do estado nutricional de uma amostra da população infantil. Foram avaliadas 520 crianças tendo sido constatado que 53% delas apresentavam algum grau de desnutrição, e mais ainda que dentre estes desnutrição crônica constituía-se no principal problema de agravo nutricional desta população infantil. Durante um período 28 semanas foi estimulado o comparecimento de toda a população infantil compreendida na faixa etária de 0 a 120 dias ao Posto Médico para seguimento pondero-estatural durante o primeiro ano de vida e também para registrar as intercorrências clínicas em consultas mensais de rotina. Foram recrutadas inicialmente 61 crianças e neste grupo ficou constatado que apenas 18 (29,5%) crianças estavam sendo amamentadas quando da primeira consulta, 13 (72,2%) delas eram menores de 1 mês, e a duração do aleitamento natural exclusivo aos 45 dias de vida incluía somente 49% dos lactentes, portanto mais da metade deste grupo de crianças já havia sido desmamada em idade ainda de grande vulnerabilidade para contrair doenças que levam ao ciclo vicioso diarréia-desnutrição. Portanto, as crianças desta comunidade muito precocemente deixam de receber o aleitamento natural exclusivo, o qual representa um grande papel protetor contra as agressões do meio ambiente, em especial contra infecções em geral, e mais especificamente contra as infecções bacterianas gastrointestinais.
No nosso próximo encontro descreverei com riqueza de detalhes a elaboração e a implantação de um exitoso programa de promoção do aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado nesta comunidade de favelados.