A utilização do amido na alimentação do lactente: uma perspectiva histórica e onde nos encontramos na atualidade (Parte 1)

Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

Introdução

No início do século XIX, a maioria dos países continentais europeus, encontravam-se sob a liderança e o comando de Napoleão Bonaparte. A França e metade da Alemanha, faziam parte de uma nova estrutura geopolítica denominada “Rheinbund”. Nesta ocasião Napoleão planejava invadir o Reino Unido, mas após haver perdido a Batalha de Trafalgar, em 1805, ele desistiu desse plano. Em contrapartida, Napoleão declarou um bloqueio continental em seu “Berlim decree” em 1806, contra a importação de quaisquer produtos ingleses, e ao mesmo tempo isolou o Reino Unido por meio de um enorme bloqueio econômico.  A escassez alcançou a negociação de muitos produtos, um dos quais foi a cana-de-açúcar. O preço do açúcar tornou-se muito elevado e isso acarretou a busca em toda a Europa por fontes alternativas deste produto. A partir desta grande dificuldade foram propostas algumas alternativas para solucionar o problema, o que deu origem a duas estratégias que se tornaram exitosas: a primeira delas foi a busca de plantas alternativas que contivessem açúcar e, a segunda, foi a tentativa de se provocar a quebra do amido para a obtenção do açúcar. Considerando-se a primeira estratégia investigadores conseguiram converter o açúcar da beterraba em produção industrial. Em 1747, o químico alemão Andreas Marggraf, em Berlim, havia descoberto que a beterraba continha um elevado teor de açúcar. Seu sucessor, Franz Achard, converteu este conceito em produção industrial de açúcar a partir da beterraba. Ele conseguiu convencer o rei Wilhelm III para financiar seu projeto de construção da primeira fábrica na Prússia, na qual o açúcar passou a ser produzido a partir da beterraba. Em 1802, os primeiros produtos foram disponibilizados para o consumo, porém, esta estratégia não reverteu a escassez de açúcar no país.

A segunda estratégia foi a busca pela obtenção de açúcar em outras fontes, isto é, por meio de um tratamento químico ou enzimático do amido. O farmacêutico alemão Konstantin Kirchhoff, trabalhando em São Petersburgo, descobriu que a hidrólise ácida do amido, produzia açúcar por meio do uso de ácido sulfúrico diluído. Esse método foi descrito em detalhes em agosto de 1811, e era capaz de a partir de 45kg de batata produzir 22kg de xarope e 9kg de açúcar sólido. A sua publicação ganhou grande reconhecimento público na Europa e a indústria açucareira adotou seu método. 

Anselmo Payen, um químico francês, descobriu em 1833 uma substância que era capaz de converter o amido em glicose a partir de um extrato de malte, o qual ele denominou diastase. Ele denominou diastase porque ele pensou que o açúcar poderia ser produzido a partir do amido. Entretanto, mais tarde soube-se que a diastase, na realidade, era a alfa-amilase, a qual se tornou a primeira enzima e a primeira maltase descoberta pela ciência. Posteriormente, Payen tornou-se mundialmente famoso por ter descoberto a celulose.

O nome enzima foi cunhado em 1876, pelo fisiologista alemão Frederic Kuhne, que havia descoberto a enzima tripsina presente na secreção pancreática.

Ambas as estratégias, ou seja, a hidrolise ácida do amido e a digestão enzimática do amido, tornaram-se a base tecnológica da indústria do amido nos séculos XX e XXI. A extração do açúcar pelo açúcar da beterraba, permitiu que a Europa se tornasse independente da importação da cana de açúcar.

O emprego do amido na alimentação do lactente, somente passou a ter uma proporção significativa, nos últimos anos do século XVIII, posto que até aquela data, o aleitamento natural era a opção salva-vidas dos lactentes. Foi a partir desta época que um alimento denominado “panada”, foi primeiramente mencionado no contexto da “ama seca”. Nesta mesma época, uma outra opção foi a utilização de leite de vaca diluído em uma solução de cevada, e aquecida. Foi então que já neste momento histórico, foi conhecido que o amido possuía uma afinidade pela água, e que, quando aquecido com agitação, sofria um inchaço irreversível, agindo como um espessante para um determinado líquido.

Alternativas para a alimentação do lactente não sofreram um progresso significativo até quando surgiram os primeiros relatos comparando a composição do leite de vaca com o leite humano, o que ocorreu em meados do século XIX. Estes relatos, mostraram que comparado ao leite humano, o leite de vaca possuía um teor mais alto de proteína, porém, teores mais baixos de lactose e gordura. Estes achados, determinaram as primeiras recomendações a respeito da modificação do uso do leite de vaca para lactentes humanos.

Os antigos fabricantes de alimentos para lactentes com adição de amido (1867-1920)

Os conhecimentos das diferenças comparativas entre o leite humano e o leite de vaca, acarretaram na proposição de diluir o leite de vaca com água para diminuir a concentração proteica e a adição de açúcar e creme, para aumentar o conteúdo de lactose e gordura e, com isso, se aproximar da composição do leite humano. Estas propostas levaram ao desenvolvimento de um número incontável de empresas de alimentos para lactentes, mas a primeira da qual se tem notícia foi a Liebig‘s Food, na Alemanha, em 1867, e imediatamente seguida, no mesmo ano, pela Nestle’s Food, na Suíça. O amido de ambos os produtos foi a farinha de trigo. Estes produtos das empresas alimentícias eram vendidos em farmácias e eram planejados para serem utilizados sob prescrição médica (Tabela 1).

Tabela 1- Primeiras empresas de alimentação infantil

Por outro lado, pode-se argumentar que a esterilização e a modificação do leite de vaca para a utilização dos lactentes, e a preocupação com a mortalidade infantil associada com a alimentação artificial, tornou-se um motivo de sustentação para o surgimento de uma nova subespecialidade, a Pediatria.

Todos esses alimentos para lactentes continham uma fonte adicional de amido, desde grãos de cereais ou mesmo o carboidrato do malte. Havia inúmeras razões para justificar a adição do amido como uma fonte adicional de calorias fornecida pelo carboidrato. Naquela época pensava-se que a adição de amido prevenia a formação de grandes coágulos de caseína e que também a fórmula espessada diminuiria a quantidade de regurgitação. Além disso, o amido era mais barato que a lactose. Vários tipos de amido eram utilizados, a saber: cevada, milho, trigo, aveia e farinha de arroz. De acordo com alguns profissionais a cevada era preferida porque ela produzia uma cobertura protetora das membranas da mucosa intestinal. Naquela época já se sabia que o amido, proveniente dos grãos dos cereais, era difícil de ser digerido e, portanto, requeria uma moagem intensa e um cozimento extensivo. O efeito desde procedimento, resultava em um aumento da viscosidade e a tendência de formação de um gel, ambos produtos resultavam na elaboração de uma textura indesejável que limitava a aceitabilidade do lactente. Estes inconvenientes desagradáveis levaram os fabricantes a desenvolver esforços para utilizar amidos modificados, pois eles apresentavam a vantagem adicional de serem estabilizantes eficazes, necessários para manterem em suspensão finas partículas de alimentos. Desta forma, amidos nativos passaram a ser convertidos de dextrina a maltose e dextrose durante o processo digestivo. Consequentemente, a maltodextrina tornou-se um dos primeiros amidos modificados disponíveis.

Em 1873, havia pelo menos 27 empresas de alimentos, com amido adicionado para lactentes, patenteadas nos EUA disponíveis no mercado (Figuras 1-2-3).

Amido modificado na alimentação para o lactente nas fórmulas pré-industrializadas: 1915-1950

Em 1912, Mead Johnson, produziu o primeiro mais importante produto de alimentação para o lactente comercialmente disponível, um amido modificado, a Dextri Maltose. Este produto, um carboidrato em pó solúvel obtido da hidrólise parcial do amido da batata tornou-se disponível para ser adicionado ao leite de vaca (Figura 4).

Em 1915, a Dextri Maltose tornou-se o carboidrato predominantemente utilizado pelas empresas de alimentação para o lactente, obtida naquela ocasião do xarope de milho, devido a indisponibilidade do amido da batata alemã, em virtude da eclosão da Primeira Guerra Mundial (1914-18).

A primeira fórmula “moderna” baseada em calorias foi desenvolvida entre 1915-1919, a qual fornecia 67kcal/dl elaborada com leite de vaca desnatado e lactose, óleo animal e óleos vegetais.  Este produto foi comercializado como um leite sintético adaptado (SMA) e foi considerado o precursor de todas as fórmulas modernas. 

Referências Bibliográficas

      1-   The History of Maltose-active Disaccharidases – Michael J. Lentze

JPGN 66: Supplement 3, S4, 2018

   2-   Use of Starch and Modified Starches in Infant Feeding: A Historical Perspective – Frank R. Greer

JPGN 66: Supplement 3, S30, 2018

Esofagite Eosinofílica: manejo dietético e nutricional (Resumo do Work Report of the American Academy of Alergy, Asthma and Immunology)

J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:312-24

Ulysses Fagundes Neto

Introdução

Esofagite Eosinofílica (EEo) trata-se de uma enfermidade crônica/antígeno-imune mediada caracterizada clinicamente por sintomas relacionados à disfunção esofágica e histologicamente por inflamação predominantemente eosinofílica (Figuras 1 e 2).

Figura 1- Imagens endoscópicas das lesões observadas na EEo: 1- à esquerda, presença de traqueização do esôfago com formação de arcos concêntricos; 2- à direita, erosão esofágica, presença de sulcos e placas esbranquiçadas.

Figura 2- Aspecto microcópico da mucosa esofágica na EEo evidenciando intenso infiltrado eosinofílico na mucosa (esquerda) e formação de abcessos eosinofílicos (direita).

O tratamento da EEo tem por objetivos a resolução dos sintomas e o desaparecimento da inflamação eosinofílica, a manutenção da remissão da enfermidade para prevenir suas principais complicações, ou seja, a estenose e/ou fibrose esofágica, a prevenção e a correção de possíveis deficiências nutricionais, prevenção das complicações relacionadas ao tratamento e a manutenção da qualidade de vida (Qol).

O tratamento dietético à base da eliminação de determinados alimentos da dieta tem demonstrado ser eficaz para alcançar ambas as remissões, clínica e histológica, em crianças e adultos, e também para oferecer uma remissão a longo prazo desprovida do risco dos efeitos colaterais relacionados às medicações.

Entretanto, a terapia dietética apresenta uma série de desafios, posto que não há testes laboratoriais que permitam identificar os potenciais deflagradores alimentares, porém, sua implementação torna-se viável ao seguir determinados guias dietéticos. Para poder contornar essas dificuldades este Work Group tem por objetivo salientar os potenciais desafios para se colocar em prática a terapia dietética eleita para o manejo da EEo, bem como oferecer guias para sua efetiva implementação pelos profissionais de saúde que cuidam das crianças e adultos portadores da EEo.

Opções de tratamento dietético

No caso de se eleger uma terapia dietética, é recomendado ao médico decidir se irá utilizar uma dieta de eliminação contra um determinado alvo ou então empírica, ou mesmo o emprego de uma dieta elementar, para o êxito da terapia na EEo.

Dieta Elementar

A dieta elementar (DE) consiste em uma fórmula baseada em amino-ácidos livres desprovida de proteínas intactas ou mesmo peptídeos, e tem sido demonstrada eficaz para levar a remissão dos sintomas da EEo na maioria dos casos. Na Tabela 1 estão listadas as DEs disponíveis no mercado e seus respectivos fabricantes. Vale salientar que estas fórmulas a despeito do seu alto grau de eficácia apresentam como óbice pelo menos 2 aspectos que precisam ser considerados, a saber: 1- a baixa palatabilidade, e 2- seu alto custo. Para contornar a baixa palatabilidade é possível adicionar algum sabor, como por exemplo, extrato de baunilha. Entretanto, antes de se optar pela utilização da DE é necessário adequá-la para atender as necessidades individuais de energia, proteínas, vitaminas e minerais (Tabelas 1 e 2).

O uso da DE por tempo prolongado é muito difícil de ser mantida, e, portanto, não é a melhor escolha como uma terapia crônica. A DE pode ser de grande utilidade como uma terapia inicial para estimular os pacientes a entrar em remissão da enfermidade e, posteriormente, ser seguida da introdução de novos alimentos. Vale enfatizar que na maioria das vezes para se poder alcançar as necessidades nutricionais pelo uso da DE é necessário lançar mão da alimentação via naso-jejunal ou gastrostomia.

Dieta de eliminação empírica

A eliminação empírica dos principais alergenos da dieta sem a necessidade de se realizar quaisquer testes laboratoriais, tais como o prick test, patch test ou mesmo a determinação da IgE sérica específica contra determinados alergenos, representa outra estratégia de tratamento dietético. Kagalwalla e cols. (2011) realizaram estudo retrospectivo em crianças baseado na dieta de eliminação empírica de 6 alimentos, a saber: leite e derivados, soja, ovo, trigo, peixe e frutos do mar, e os frutos oleaginosos. Os autores relataram remissão histológica em 74% dos casos. Durante a investigação os autores encontraram, por meio de um processo de reintrodução sequencial dos alimentos acompanhados de repetidos estudos da histologia esofágica após cada introdução de um determinado alimento, a recidiva das lesões nos seguintes percentuais, a saber: leite 74%, trigo 26%, ovo 17%, soja 10% e amendoim 6%.

    

Dieta de eliminação baseada em teste dirigido

A dieta de eliminação baseada em teste dirigido é guiada por uma combinação de resultados advindos dos skin prick test, patch test e IgE específico contra determinados alergenos. É importante enfatizar que ainda que estes testes resultem positivos não são suficientes para caracterizar o diagnóstico dos alimentos que deflagram a EEo.

Uma importante ressalva deve ser feita com relação aos testes de atopia alimentar, pois estes testes não foram padronizados e nem tampouco validados em pacientes com EEo, fato este que requer investigações futuras. Deve-se salientar que a ocorrência de testes positivos não significa necessariamente que estes possíveis alimentos com positividade sejam os responsáveis pela deflagração da EEo. Além disso, Van Rhijn e cols. não encontraram uma associação entre determinados alimentos identificados por estes testes e a exacerbação da enfermidade. Por esta razão o único caminho de certeza para se saber que um determinado alimento é um fator desencadeante da EEo é por meio da remissão dos sintomas e da normalização histológica do esôfago quando este alimento suspeito é retirado da dieta, seguido de recidiva dos sintomas e das alterações histológicas quando este mesmo alimento é reintroduzido na dieta.

Entretanto, tanto a utilização da dieta empírica de eliminação dos alimentos quanto a dieta de eliminação baseada em teste dirigido apresentam uma vantagem sobre o uso da DE pois ao se eliminar os alimentos específicos que provocam os sintomas, possibilita-se que todos os outros alimentos não causadores das lesões esofágicas sejam oferecidos aos pacientes.

Desafios da terapia de eliminação dos alimentos

Qualquer que seja a escolha da dieta de eliminação, a terapia dietética requer uma rigorosa vigilância posto que os pacientes com EEo podem se encontrar em alto risco nutricional, tanto antes de se iniciar a terapia dietética quanto após a subsequente remoção dos múltiplos alimentos da dieta. Mukkada e cols. avaliaram 200 crianças com idade média de 34 meses (variação de 14 a 113 meses) com EEo e encontraram que 16,5% deles apresentavam transtornos alimentares importantes, incluindo recusa alimentar, baixa ingestão de variedade e volume, pouca aceitação de novos alimentos, rechaço dos alimentos e padrões inconsistentes de alimentação.

Por outro lado, em adultos os sintomas mais frequentes dizem respeito à dificuldade para ingerir alimentos sólidos, sendo o principal deles a impactação esofágica o que obriga a retirada endoscópica do alimento impactado, complicação que pode ocorrer em até 50% dos pacientes. Outros sintomas menos frequentes que dificultam a ingestão alimentar devem-se a queixas, tais como, dor torácica retro- esternal, queimação torácica e dor abdominal.

O Feliz Renascimento do Aleitamento Materno: além do fator nutricional e da proteção constitui-se também numa real declaração de amor (2)

Composição do Leite Humano e do Leite produzido por outros Mamíferos

O leite é uma emulsão constituída aproximadamente por 20% de material sólido e 80% de água. Trata-se de uma solução coloidal de glóbulos de gordura (micela), as quais se encontram no interior de um fluido aquoso (Figura 1).

Figura 1- Representação esquemática de uma micela.

Cada glóbulo de gordura é circundado por uma membrana constituída por fosfolípides e proteínas; estas substâncias, denominadas emulsificantes, mantêm os glóbulos separados individualmente evitando que estes se juntem para formar grânulos sólidos de gordura e também agem como protetores dos próprios glóbulos de gordura da ação das enzimas digestivas de gorduras presentes na fração líquida do leite. As vitaminas lipossolúveis A, D, E e K encontram-se presentes no interior da porção gordurosa do leite. É importante assinalar que o leite humano contem uma enzima denominada lipase, a qual quebra a gordura transformando-a em pequenos glóbulos, os quais são mais facilmente digeridos.

As maiores estruturas químicas presentes na porção líquida do leite são formadas por micelas de caseína; estas se constituem em milhares de moléculas de proteínas ligadas entre si com o auxílio de partículas em escala nanométrica de fosfato de cálcio. Estas micelas desempenham importantes papeis, mas a mais notória é impedir que as mesmas formem agregados sólidos. A camada mais externa das micelas é constituída por um tipo de proteína denominada kappa-caseina, a qual se encontra na porção exterior do corpo da micela no interior do fluido que a circunda. Estas moléculas de kappa-caseina possuem carga elétrica negativa e, portanto, se auto-repelem, fenômeno que mantém as micelas individualmente separadas, evitando assim que em condições normais, sejam formados grumos sólidos, preservando-as em uma suspensão coloidal estável no fluido em que estão imersas.

O leite contem ainda uma grande série de outras proteínas além da caseína, as quais são mais solúveis em água e não formam grandes estruturas químicas. Como estas proteínas permanecem suspensas no soro do leite quando a caseína forma coágulos, elas passaram a ser denominadas em conjunto de proteínas do soro.
Tanto os glóbulos de gordura quanto as pequenas micelas de caseína, as quais têm tamanho suficiente para defletir a luz, contribuem para a coloração branca do leite.

O carboidrato do leite, a lactose, confere-lhe um sabor levemente adocicado. A lactose é um dissacarídeo constituído pelos seguintes monossacarídeos: glicose e galactose (Figura 2). Na natureza, a lactose é praticamente encontrada apenas no leite, porém está também presente em baixíssimas concentrações em algumas plantas.

Figura 2- Representação simplificada da molécula da lactose e a consequente hidrólise dando resultado aos monossacarideos Glicose e Galactose.

O leite humano contem 1,1g% de proteínas, 4,2g% de gorduras, 7,0g% de carboidratos e 0,2g% de minerais oferecendo 72 kcal/100ml (Tabela 1). O principal carboidrato do leite humano é a lactose, porém vários outros oligossacarídeos semelhantes à lactose foram identificados em pequenas concentrações. A fração de gordura contem triglicerídeos específicos, tais como ácidos oléico e palmítico, assim como significativas quantidades de lipídeos com ligações trans, os quais são benéficos à saúde. Dentre eles destacam-se os ácidos vacênico e linoléico, os quais correspondem a cerca de 6% da gordura total. As principais proteínas são a beta-caseina, alfa-lactoalbumina, lactoferrina, IgA secretora, lisosimas e a soro-albumina. Compostos nitrogenados não protéicos que incluem uréia, ácido úrico, creatina, creatinina, amino-ácidos e nucleotídeos correspondem a aproximadamente 25% do conteúdo de nitrogênio. Foi demonstrado também que o leite humano fornece uma substância que é um neuro-transmissor (endocannabinoide) com ação tranqüilizante. O leite humano também é provido de todas as vitaminas necessárias para o crescimento e o desenvolvimento adequados do recém-nascido e do lactente até pelo menos os primeiros 6 meses de vida, a saber: Vitaminas A, D, C, E, B1, B2, B6, B12, ácido pantotênico, biotina, niacina e ácido fólico, além de quantidade apropriada de Ferro.

A composição do leite de alguns outros mamíferos, que são frequentemente utilizados na nossa dieta seja in natura ou sob a forma de sub-produtos como por exemplo queijos, difere substancialmente do leite humano, e, por esta razão estes leites são completamente inapropriados para a alimentação de recém-nascidos e lactentes até o segundo ano de vida, pelo menos.

No nosso próximo encontro continuaremos a discutir a importância da promoção do aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado.

Intolerância à Lactose: Mitos e Realidade (5)

Manifestações Clínicas e Métodos Diagnósticos

Os principais sintomas de intolerância à Lactose são distensão abdominal, flatulência, cólicas intestinais e diarréia, os quais são parcialmente dependentes da capacidade funcional da atividade da Lactase, mas sim, e acima de tudo, estão diretamente relacionados com a quantidade da Lactose ingerida. Ou seja, como se trata de uma reação enzima-substrato, se houver excesso de substrato (Lactose) para ser digerido pela enzima (Lactase) na unidade de tempo e na área de superfície de digestão da mucosa intestinal, os sintomas de intolerância à Lactose deverão surgir algumas horas após a ingestão do leite. Vale ressaltar que a intensidade dos sintomas irá depender estritamente de uma relação diretamente proporcional entre a Concentração de Lactose no alimento/Atividade da Lactase na mucosa intestinal. Dentre todos os sintomas acima referidos, indiscutivelmente, a diarréia é o que apresenta maior risco para o paciente, em especial durante o período de lactente, posto que o leite representa praticamente a única ou pelo menos a maior fonte alimentar da dieta nesta fase da vida. Nestas circunstâncias, caso o diagnóstico não seja estabelecido prontamente, a diarréia pode se tornar crônica acarretando agravo nutricional que pode ser de grave intensidade até mesmo com instalação de acidose metabólica, que pode ser confundida com processo infeccioso sistêmico. Quanto mais tenra for a idade do lactente maiores serão os riscos das complicações nutricionais mais graves (Figuras 1 & 2).

Figura 1- Paciente com diarréia persistente e desnutrição grave com intolerância à Lactose.


Figura 2- Paciente em recuperação clínica e nutricional, já tolerante à Lactose.

É importante assinalar que como se trata de diarréia osmótica, o que, portanto, obedece ao princípio da relação causa-efeito. A Lactose não digerida permanece presente na luz do intestino e aí provoca secreção de água e eletrólitos no sentido organismo-lúmen intestinal, cujo volume de fluido acumulado supera a capacidade de reabsorção de água pelo intestino grosso, sendo eliminado sob a forma de fezes líquidas; ao se suspender a Lactose da dieta a diarréia rapidamente cessará. Assim sendo, uma vez cessada a causa o efeito desaparecerá.

Em pré-escolares e escolares, dor abdominal crônica costuma ser um sintoma predominante de intolerância à Lactose, e até mesmo pequena quantidade do carboidrato, tal como 12 gramas, a qual corresponde à concentração equivalente a um copo de leite (250 ml), pode ser a causa deflagradora do sintoma. Além disso, a Lactose não absorvida resulta em um importante substrato para a flora bacteriana do intestino grosso. As bactérias aí prevalentes metabolizam a Lactose produzindo ácidos graxos voláteis e gases (metano, dióxido de carbono e hidrogênio), os quais causam flatulência (Figura 3).

Figura 3- Produtos de metabolização da Lactose pela flora colônica.

Os ácidos graxos provocam uma diminuição do pH fecal, tornando-o ácido (menor que 6,0), o que pode ser na prática utilizada como uma medida indireta da má absorção da Lactose

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Métodos Diagnósticos

A obtenção de uma história clínica bastante detalhada geralmente permite levantar uma forte suspeita da existência da intolerância à Lactose, a qual pode ser confirmada na maioria das vezes com a eliminação de todas as fontes alimentares contendo Lactose da dieta. No entanto, quando se deseja obter confirmação diagnóstica mais acurada de uma suposta intolerância à Lactose é necessária a realização de uma investigação laboratorial adequada. Atualmente, o exame laboratorial mais confiável, além de não ser invasivo, trata-se do Teste do Hidrogênio no ar expirado. Para que se obtenha resultado fidedigno é necessário que o paciente esteja em jejum de pelo menos 6 horas. O paciente deve ingerir uma quantidade de Lactose, 2 gramas/kg de peso até o máximo de 25 gramas, diluída em uma solução aquosa a 10%. As amostras de ar expirado devem ser coletadas em um recipiente apropriado, um balão devidamente selado, em jejum, antes da ingestão da solução de Lactose, e a cada 30 minutos durante o período de 3 horas, após a ingestão da solução de Lactose. Uma elevação da concentração de Hidrogênio no ar expirado acima de 20 partes por milhão (ppm) sobre o valor de jejum, em quaisquer tempos durante as coletas das amostras de ar obtidas, caracteriza má absorção de Lactose. Alguns fatores podem ser causa de resultados falso-positivos ou falso-negativos. Dentre os falso-positivos destacam-se a coexistência de sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado (neste caso o pico de Hidrogênio no ar expirado ocorre precocemente, dentro da primeira hora do teste) e as alterações da motilidade intestinal. Dentre os falso-negativos incluem-se o uso prévio de antibióticos (afetam a flora colônica) e a falta de produção de Hidrogênio pela flora bacteriana o que pode ocorrer em até 15% da população. Caso, concomitantemente à caracterização de má absorção ou não, o paciente venha a apresentar sintomas clínicos compatíveis com intolerância à Lactose, este diagnóstico deve ser levado em consideração.

Tratamento

O tratamento da intolerância à Lactose baseia-se única e exclusivamente na eliminação da Lactose da dieta do paciente. No caso dos lactentes deve-se utilizar uma fórmula isenta de Lactose e naqueles indivíduos que fazem uso de dieta sólida eliminar o leite da alimentação, substituindo-o por outros produtos lácteos ricos em Cálcio, porém com baixíssimas concentrações de Lactose, tais como queijos e iogurtes.

Por aqui encerramos as discussões sobre esse tema tão em voga e a partir do nosso próximo encontro iniciarei a discussão a respeito das Síndromes Funcionais Gastrointestinais, tema altamente relevante e atual da nossa especialidade.

Intolerância à Lactose: Mitos e Realidade (2)

Genética da Produção da Lactase e a Hipótese Histórico-Cultural de Tolerância à Lactose na Vida Adulta

Os mecanismos do controle da produção da Lactase tem sido profundamente debatidos ao longo dos anos por antropólogos, cientistas sociais, historiadores, cientistas e médicos. Alguns pesquisadores, baseados em estudos de regulação genética nas bactérias, argumentavam nos anos 1960 que a Lactase era uma enzima induzível pela presença do substrato, ou seja, que a produção da Lactase acreditava-se ser estimulada pela presença da LACTOSE. Baseando-se nesta visão, as populações que não utilizavam o Leite na vida adulta perdiam a capacidade de produzir a Lactase, enquanto que aqueles grupos que consumiam o Leite e seus subprodutos conservavam a capacidade de produzir a Lactase.

Entretanto, estudos bioquímicos colocaram em dúvida esta hipótese, e investigações realizadas com grupos de famílias demonstraram que a produção da Lactase é controlada por um gene autossômico dominante localizado no cromossoma 2. A persistência da produção da Lactase é, portanto, um traço dominante. Os dois alelos passaram a ser denominados de LAC*P para a persistência de produção da Lactase e LAC*R para a restrição da produção da Lactase na vida adulta. O lócus LAC parece ser um gene regulador que reduz a síntese da Lactase pela redução da transcrição do RNA mensageiro. Indivíduos que herdam os alelos LAC*P dos seus pais mantém a produção da Lactase na vida adulta, enquanto que aqueles indivíduos que herdam os alelos LAC*R de ambos os pais deixam de produzir a Lactase na vida adulta. Os heterozigotos receberão diferentes alelos, LAC*P/LAC*R, mas como LAC*P é um traço dominante, a atividade da Lactase mantém-se ao longo da vida adulta e conseqüentemente também sua habilidade para digerir a LACTOSE.

Uma nítida demonstração da hipótese genética de que a persistência da produção da Lactase é um traço dominante foi obtida a partir de um estudo realizado na África envolvendo duas populações distintas quanto à capacidade de digerir a LACTOSE na vida adulta. Foram incluídos no estudo um grupo da etnia Yoruba, reconhecidamente não absorvedores à LACTOSE, um grupo misto Yoruba-Europeus dos quais 44% eram não absorvedores à LACTOSE, e um grupo de Europeus com apenas 22% de não absorvedores. Quando ambos os pais eram não absorvedores toda a progênie resultou não absorvedora; entretanto, quando se deu o cruzamento entre um dos pais, absorvedor à LACTOSE, com um não absorvedor à LACTOSE, ou quando ambos os pais eram absorvedores à LACTOSE, obteve-se como resultado final uma progênie mista (Figura 1).

Figura 1- Pedigree de 3 famílias no Lagos, Nigéria. Os quadrados e as circunferências em branco representam indivíduos do sexo masculino e feminino, respectivamente, Não Absorvedores à LACTOSE. Os quadrados e as circunferências em negro representam indivíduos do sexo masculino e feminino, respectivamente, Absorvedores à LACTOSE. Yoruba (Y), Britânicos (Br), Ibo.

Na era Paleolítica, antes da fase da domesticação dos animais, os lactentes humanos consumiam o Leite das suas mães somente durante o período que abrangia desde o nascimento até o desmame. Após o desmame o Leite deixava de ser um nutriente da dieta do indivíduo. Os seres humanos somente tiveram a oportunidade de obter regularmente o Leite quando os animais selvagens foram domesticados. Atualmente sabe-se que os primeiros animais a serem domesticados foram os carneiros, e este acontecimento data de 9.000 anos antes de Cristo. Entretanto, as primeiras claras evidências aceitáveis da utilização do Leite dos animais foram obtidas na região do Saara e datam de 4.000 a 3.000 anos antes de Cristo, portanto, cerca de 5.000 anos depois do início da domesticação dos animais (Figuras 2 e 3).

Figura 2- Cena de ordenha no Egito, ano 2900 antes de Cristo, encontrada em excavação, qual acredita-se tenha contexto religioso. (Cópia de Simoons, Geographical Review, vol. 61, 1971, copyright da American Geographical Society of New York).
Figura 3- Desenho em rocha na região do Saára (período medieval pecuário, 4.000 a 3.000 antes de Cristo). (Cópia de Simoons, Geographical Review vol.61, 1971, copyright da American Geographical Society of New York).

Logo após o início do hábito do uso dos produtos lácteos ter se desenvolvido, este rapidamente se espalhou por todo o universo. Entretanto, o uso do Leite e dos laticínios não havia sido adotado por todos os povos do Velho Mundo (Europa, Ásia e África) quando da época dos grandes descobrimentos no século XVI (1500). Por exemplo, na África, muito embora inúmeras tribos tivessem hábitos pecuários e fossem capazes de digerir a LACTOSE e se utilizassem do Leite na vida adulta, tais como os Fulani, Hima e Tussi, cerca de 1/3 dos habitantes do continente africano era constituído por indivíduos mal absorvedores à LACTOSE. A região ocidental da África, como por exemplo, habitada pelos povos que viriam a serem trazidos para o Novo Mundo, os Ibo, Yoruba e Hausa, não possuíam hábitos pecuários e apresentavam altas taxas de mal absorvedores à LACTOSE. Vale a pena enfatizar que os povos nativos habitantes das Américas não eram consumidores do Leite e seus derivados na vida adulta. De fato, estudos realizados principalmente nas décadas de 1960 e 1970, envolvendo as mais variadas etnias de populações nativas das Américas, do Norte, Central e do Sul, e seus descendentes demonstraram taxas de aproximadamente 100% de mal absorvedores à LACTOSE em indivíduos adultos.
Por outro lado, os povos do norte da Europa, tais como os escandinavos, britânicos, irlandeses, alemães, holandeses, suíços, polacos, franceses, italianos do norte, espanhóis, e a população branca dos Estados Unidos e Canadá apresentam taxas muito baixas (30% ou menos) de mal absorvedores à LACTOSE. Essa capacidade de digerir a LACTOSE na vida adulta adquirida por esses povos deve-se a uma mutação genética explicada pela hipótese histórico-cultural. Esta hipótese parte da premissa de que durante os estágios precoces da evolução humana, os seres humanos muito provavelmente apresentavam o mesmo padrão de desenvolvimento da atividade da Lactase que os demais mamíferos. Como já foi anteriormente mencionado, admite-se que os lactentes humanos teriam níveis elevados de Lactase no intestino antes do desmame e que a partir deste momento haveria uma queda abrupta a qual persistiria durante toda a vida adulta. Supõe-se que por necessidade de sobrevivência, em especial no norte da Europa, em virtude da dificuldade de obtenção de alimentos devido aos rigores do clima, os habitantes dessa região passaram a utilizar o Leite do gado estabulado, inicialmente em pequenas quantidades, posto que houvesse pouca disponibilidade do mesmo. Quando o Leite tornou-se disponível em abundância, seu consumo passou a ser generalizado e os sintomas de mal absorção à LACTOSE passaram a ocorrer com freqüência; então, várias possibilidades vieram a ocorrer. Em primeiro lugar, foi limitar o seu consumo a níveis toleráveis de absorção. Em segundo lugar, modificar a composição do Leite, processando-o de tal forma a diminuir a concentração da LACTOSE por meio da fermentação, gerando subprodutos tais como o iogurte e queijos. Nenhum desses procedimentos teria sido capaz de impedir o declínio da atividade da Lactase após o desmame, e, assim, o consumo de laticínios per se não deve ter levado à elevação da atividade da Lactase ao longo da vida adulta. Acredita-se, na verdade, que este fenômeno, somente pode ter ocorrido devido a uma seleção genética, de tal forma que surgiram indivíduos de comportamento “aberrante” com altos níveis de atividade da Lactase ao longo da vida, os quais se tornaram favorecidos na luta pela sobrevivência. Estes indivíduos de comportamento “aberrante” que puderam passar a tolerar o Leite em grandes quantidades, com isso também conseguiram desfrutar melhor saúde, adquiriram maior vigor físico, maior capacidade de multiplicação e maior disposição para defender suas famílias contra outros agressores. Finalmente, estas populações do norte da Europa invadiram outros povoados da região, conquistando-os e, assim, disseminaram o gene da capacidade de digerir a LACTOSE, visto que como sabemos esta propriedade é controlada por um gene autossômico dominante. É por esta razão que inúmeros povos descendentes de etnias do norte da Europa, e que se encontram espalhados por todo o globo terrestre, em especial nas Américas e Austrália, apresentam altas taxas de tolerância à LACTOSE, e, conseqüentemente, conseguem consumir o Leite ao longo de toda a vida.

No nosso próximo encontro continuaremos a discutir os aspectos mais interessantes desse tema intrigante e desafiador que tantas discussões suscita.

Intolerância à Lactose: Mitos e Realidade (1)

O Leite é a principal fonte alimentar da dieta dos mamíferos durante o período de aleitamento, e, por esta razão, sempre atraiu o interesse dos profissionais da saúde, da indústria alimentícia e das mães. A utilização do Leite como parte constituinte da alimentação após o período de amamentação é recente na história do ser humano, datando aproximadamente de 6.000 anos. O Leite é universalmente reconhecido como um alimento de grande valor nutricional em cuja composição estão presentes todos os macronutrientes essenciais, a saber: proteínas, gorduras e carboidratos. O principal carboidrato do Leite, a LACTOSE, é a maior fonte de carboidratos dos lactentes; naquelas sociedades tradicionais nas quais o período de amamentação é exclusivo e prolongado, a LACTOSE se constitui praticamente na única fonte de carboidrato na dieta do lactente até o início do desmame.

A LACTOSE somente é encontrada na natureza como produto específico da secreção da glândula mamária e desde o ponto de vista evolutivo possui 100.000.000 de anos. A LACTOSE foi descoberta em 1633 por Bartoletus, em Bolonha, mas sua síntese química somente foi obtida em 1927 por Haworth e cols. nos Estados Unidos. A LACTOSE, Saccharum lactis, para ser sintetizada pela glândula mamária requer a participação de duas proteínas, a saber: uma enzima denominada N-galactosil transferase e a α-lactoalbumina (Figura 1).

Figura 1- Esquema gráfico da síntese da lactose.

A concentração de LACTOSE no leite dos mamíferos apresenta uma considerável variabilidade entre as diferentes espécies, e mantém uma relação inversamente proporcional com as concentrações das proteínas e gorduras. Por exemplo, o Leite da foca, Zalphus californianus, não possui nenhum carboidrato e a glicose encontrada no sangue dos filhotes durante o período da amamentação é derivada primariamente do glicerol da gordura do Leite da foca. Com exceção desses animais a LACTOSE é encontrada no Leite de todos os outros mamíferos, sendo que a maior concentração deste carboidrato é verificada no Leite materno (7 gramas%) (Figura 2).

Figura 2- Concentração dos macronutrientes: proteínas, gorduras e lactose nos diferentes mamíferos

Por outro lado, a concentração da LACTOSE em outros mamíferos dos quais se ordenha o Leite para o consumo humano, tais como, vaca, ovelha e cabra encontra-se ao redor de 4 a 5 gramas%.

A LACTOSE é um dissacarídeo constituído pela união de dois monossacarídeos, a saber: glicose e galactose (Figura 3).

Figura 3- Estrutura química da LACTOSE.

Por ser um dissacarídeo, possui uma estrutura química complexa e, portanto, não pode ser absorvida em seu estado natural pelo intestino dos mamíferos. Assim sendo, necessita ser desdobrada em seus monossacarídeos constituintes, glicose e galactose, e, após essa digestão os monossacarídeos são absorvidos pelas células do intestino e alcançam a circulação. A digestão da LACTOSE é executada por uma enzima específica denominada Lactase (β-galactosidase), a qual se encontra nas microvilosidades dos enterócitos (Figuras 4-5).

Figura 4- Ultramicrofotografia do intestino delgado mostrando um enterócito e no polo apical a região das microvilosidades, local de atividade da lactase.

Figura 5- Ultramicrofotografia em maior aumento das microvilosidades de um enterócito, local de atividade da lactase.

Lafayette Mendel, em 1909, demonstrou nitidamente que a Lactase encontrava-se presente no intestino de animais durante o período da amamentação, e que estava ausente ou em concentrações muito baixas nos animais adultos. Entretanto, somente 60 anos mais tarde comprovou-se, por meio de determinação bioquímica, a elevada atividade da Lactase no recém nascido humano, e, ao mesmo tempo, pode-se também demonstrar a curva do desenvolvimento da atividade da lactase em inúmeros animais, tais como, o rato, cachorro, camundongo, coelho, gato e cobaia (Figura 6).

Figura 6- Niveis de atividade da lactase no intestino de animais durante o período de amamentação e na vida adulta. (Johnson JD e cols. - Advances of Pediatrics 1974)

Embora haja pequenas diferenças nos tempos exatos nos quais o desenvolvimento da atividade máxima da Lactase é alcançado entre os diferentes mamíferos, uma configuração geral da curva de atividade máxima da enzima está bem definida durante o período perinatal, a qual é seguida por uma nítida depressão ou mesmo desaparecimento da atividade após o desmame e na vida adulta (Figura 7).

Figura 7- Curva dos niveis de atividade da lactase no intestino do rato desde o nascimento até a vida adulta. (Kretchmer N. Gastroenterology 61:805-13,1971)

Portanto, animais adultos, o ser humano inclusive, perdem a capacidade de digerir a LACTOSE. Este fato sugere que o desaparecimento da atividade da Lactase é uma característica normal entre os mamíferos e aqueles adultos que conservam a capacidade de digerir a LACTOSE representam uma inovação evolutiva “anormal”. Por esta razão, embora o Leite continue a ser utilizado em larga escala no mundo ocidental, na vida adulta, na maior parte do globo terrestre, o Leite nunca mais é servido como alimento depois do período da amamentação. Esta habilidade que alguns grupos étnicos adquiriram para digerir a LACTOSE após o período da amamentação e que se prolonga por toda a vida é explicada por uma mutação genética baseada na hipótese histórico-cultural que adiante será detalhadamente discutida.

Na verdade, após o desmame, cerca de 75% da população mundial sofre um declínio da atividade da Lactase, que é geneticamente determinado, sendo denominado hipolactasia do tipo adulto ou deficiência de Lactase, o qual pode acarretar má digestão e conseqüente má absorção da LACTOSE. Má digestão da LACTOSE pode, embora não necessariamente, provocar sintomas clínicos gastrointestinais desagradáveis. Intolerância à LACTOSE refere-se aos sintomas gastrointestinais associados à digestão incompleta da LACTOSE. Os indivíduos mal absorvedores que apresentam sintomas clínicos após a ingestão de Leite são denominados intolerantes à LACTOSE. Por outro lado, má digestão à LACTOSE nem sempre está correlacionada com intolerância à LACTOSE, posto que, mesmo aqueles indivíduos que apresentam má digestão, mas não desenvolvem sintomas após a ingestão de uma quantidade limitada de LACTOSE (por exemplo, 25 gramas) são considerados tolerantes à LACTOSE. Portanto, aqui já se configuram dois grupos de indivíduos cujas características nem sempre seguem juntas, ou seja, os mal absorvedores e os intolerantes à LACTOSE. Pode-se afirmar, destarte, que nem todo mal absorvedor é intolerante, mas que todo intolerante é mal absorvedor à LACTOSE.

No nosso próximo encontro continuaremos a discutir os aspectos mais interessantes desse tema intrigante e desafiador que tantas discussões suscita.

Alergia Alimentar na infância e suas manifestações digestivas: uma enfermidade cada vez mais prevalente no mundo moderno (4)

Conceito da Barreira de Permeabilidade Intestinal: fatores imunológicos e dos enterócitos

Diferentemente do equipamento imunológico sistêmico, que em condições normais tem que se defrontar com quantidades relativamente pequenas de antígenos e desenvolver uma resposta inflamatória adequada, o sistema imunológico das mucosas, a intestinal é uma delas, vê-se face a face, diariamente, com enormes quantidades de antígenos e, da mesma forma, tem como missão suprimir a reatividade imunológica dos antígenos alimentares e dos microorganismos comensais. Mais ainda, este sistema imunológico é também dotado de uma competente capacidade protetora para responder a ataques de patógenos mais agressivos. Além das barreiras físicas e químicas anteriormente mencionadas, respostas imunológicas inatas (células “killer” naturais, leucócitos polimorfonucleares, macrófagos, células epiteliais, receptores especializados) e adaptativas (linfócitos presentes na lâmina própria e intra-epiteliais, placas de Peyer, IgA secretora e citoquinas) fornecem uma formidável barreira contra a penetração de antígenos do meio ambiente que nos circunda. Dentre todos os componentes do sistema imunológico a IgA secretora é a que se encontra presente nas mais altas concentrações nas secreções intestinais. A IgA secretora tem uma característica muito especial posto que ela é um dímero formado por 2 moléculas de IgA, a qual é produzida pelos plasmócitos na lâmina própria da mucosa intestinal e que se acopla com uma peça secretora produzida pelo enterócito, e, daí lançada na luz do intestino. Esta característica lhe confere estabilidade no meio físico-químico do lúmen intestinal, tornando-a resistente à ação das enzimas proteolíticas produzidas pelo pâncreas, conferindo, dessa maneira, um eficiente mecanismo de ação para evitar o transporte de antígenos desde a luz do intestino para a circulação sistêmica (Figura 1).

Figura 1- Representação esquemática da barreira da mucosa intestinal.
Além do sistema imunológico, a barreira de permeabilidade intestinal é também formada pelas próprias células epiteliais. Caso, por alguma razão, antígenos ou fragmentos de antígenos potencialmente alergênicos consigam aderir à superfície luminal dos enterócitos, estes serão interiorizados ao citoplasma por um mecanismo de endocitose (reverso da fagocitose); já agora no interior do citoplasma serão atacados e devidamente digeridos pelos lisosomas produzidos pelo aparelho de Golgi, perdendo, assim, sua capacidade de estímulo antigênico. Finalmente serão eliminados da célula no espaço baso lateral por um processo de exocitose (Figuras 2 - 3 & 4).

Figura 2- Representação esquemática dos mecanismos celulares de proteção da mucosa intestinal.

Figura 3- Representação esquemática do processo de degradação antigênica intracelular.

Figura 4- Material de biópsia do intestino delgado em microscopia eletrônica mostrando a formação de um corpo multivesicular, produto da ação degradativa lisosomal.

Entretanto, a imaturidade no desenvolvimento de vários destes componentes da barreira intestinal e do sistema imunológico nos lactentes reduz de forma significativa sua eficiência, tornando-a suscetível para a penetração de antígenos potencialmente alergênicos (proteínas do leite de vaca e da soja, por exemplo) (Figuras 5 & 6). Sabe-se que a atividade enzimática no período neonatal é sub-ótima, e o sistema da IgA secretora não se encontra totalmente maduro antes dos 4 anos de idade. Conseqüentemente, o estado de imaturidade da barreira mucosa joga um papel importante na prevalência de infecções entéricas e alergia alimentar observadas nos primeiros anos de vida.

Figura 5- Representação esquemática da imaturidade da barreira mucosa no recém-nascido.

Figura 6- Material de biópsia do intestino delgado em microscopia eletrônica mostrando na figura superior duas células intestinais adjacentes submetidas à perfusão com o marcador macromolecular Horseradish peroxidase representado pela imagem enegrecida confinada à região das microvilosidades (V), L mostra o lumen intestinal. Observar o espaço intercelular (seta) totalmente preservado e a mitocôndria (M) intacta. Na figura inferior resultante da perfusão com sais biliares secundários observa-se que o marcador macromolecular provoca uma ruptura no poro intercelular e a imagem enegrecida estende-se ao longo de todo o espaço intercelular (seta). No detalhe podem ser observadas alterações importantes nas organelas com inchaço e degeneração da mitocôndria (M) e do aparelho de Golgi (G).
Papel do Colostro

Como foi acima mencionado, recém-nascidos e lactentes nos primeiros meses de vida são desprovidos de muitos dos fatores fisiológicos de proteção oferecidos pela barreira de permeabilidade intestinal para enfrentar o meio ambiente da vida extra-uterina. Afortunadamente, a “natureza” ofereceu um excelente substituto para proteger o lactente vulnerável durante este período crítico da existência. Este substituto, o leite humano, contém inúmeros fatores que compensam de sobra a imaturidade do organismo do lactente, e, ao mesmo tempo, estimula a maturidade do intestino para tornar-se funcionalmente independente. Tem sido largamente demonstrado que a ingestão do colostro favorece a maturação dos enterócitos, aumenta a capacidade absortiva e também acelera o desenvolvimento da barreira de permeabilidade. Além disso, o colostro tem uma ação potencializadora na produção das enzimas das microvilosidades, possui um fator de crescimento da mucosa, favorece a colonização intestinal por lactobacilos bífidos e acidófilos, oferece lactoferrina, e, mais ainda, contém uma alta concentração de IgA secretora, a qual vai proporcionar uma proteção passiva para a superfície intestinal ao longo do processo natural de maturação do intestino do lactente.

No nosso próximo encontro iniciaremos a discussão dos aspectos fiopatológicos e clínicos deste fascinante e dasafiador tema que é a Alergia Alimentar.

Alergia Alimentar na infância e suas manifestações digestivas: uma enfermidade cada vez mais prevalente no mundo moderno (1)

Introdução

Alergia Alimentar (AA) aos mais diversos alimentos da dieta, constitui-se em um problema cada vez mais comum na infância, em especial durante os 2-3 primeiros anos de vida, e pode se apresentar com um amplo espectro de sinais e sintomas que afeta principalmente os tratos digestivo e respiratório, e a pele. O leite de vaca, durante o primeiro ano de vida, representa o principal alergeno da dieta e envolve inúmeras de suas múltiplas proteínas presentes em sua composição. É importante assinalar que alergia à proteína do leite de vaca (APLV) trata-se de uma enfermidade temporária que, na imensa maioria dos casos, apresenta remissão espontânea até o terceiro ano de vida, em alguns casos desaparece mesmo ao final do primeiro ano. Vale ressaltar que é secundada pela alergia à proteína da soja, e que, em muitas circunstâncias ocorre uma reação cruzada com APLV.

Atualmente está bem estabelecido que há um importante componente genético, que atua como fator predisponente, o qual se associa a um fator desencadeante (Proteína heteróloga) para o surgimento de AA. Por outro lado, o fator genético isoladamente não pode ser responsabilizado pelo significativo aumento da prevalência das doenças alérgicas, as quais tem sido caracterizadas cada vez mais frequentemente nestas últimas 2 décadas. Este incrementodeve ser definitivamente atribuido a uma série de interações do complexo "genética-meio ambiente", a qual ocorre durante a gravidez ou mesmo logo após o nascimento do ser humano, ainda durante os primeiros meses de vida extra-uterina.

Definições

Para facilitar o entendimentodos conceitos e uniformizar a nomenclatura utilizada no presente trabalho são apresentadas a seguir as definições das principais reações adversas aos alimentos.

Hipersensibilidades Alimentares são reações adversas aos alimentos que incluem quaisquer manifestações anormais resultantes da ingestão de um determinado alimento e podem ser o resultado de Intolerâncias Alimentares ou Alergia Alimentar.

Intolerâncias Alimentares (Hipersensibilidades Não Alérgicas) são respostas adversas causadas por uma característica fisiológica específica do hospedeiro, tais como as afecções metabólicas (por exemplo, deficiência de Lactase).

Alergias Alimentares são reações imunológicas adversas que podem ser devidas a mecanismos mediados por IgE ou não IgE.

Reações Tóxicas podem simular Hipersensibilidades Alimentares e são tipicamente causadas por fatores inerentes aos alimentos tais como contaminantes tóxicos (por exemplo, liberação de histamina em envenenamento por determinadas espécies de peixes), ou substâncias farmacológicas contidas nos alimentos (por exemplo, tiramina em queijos envelhecidos), as quais podem afetar a maioria dos indivíduos sadios quando oferecidas em doses suficientemente elevadas.

Aversões Alimentares podem mimetizar reações de Intolerância Alimentar, porém, elas costumam não ser reproduzíveis quando se realiza um teste "cego" do alimento a ser ingerido e ao qual se suspeitava haver Intolerância.

O quadro abaixo sumariza as reações adversas (Hipersensibilidades): Intolerâncias Alimentares ou Alergia Almentar:

1- Intolerância/Hipersensibilidade Não Alérgica

2- Alergia/Hipersensibilidade Alimentar

Mediada por IgE

Não Mediada por IgE

3- Reações Tóxicas

4- Aversão Alimentar

Hipersensibilidades aos alimentos -Alergia Alimentar- necessariamente envolvem mecanismos imunológicos em reação a uma ou mais determinada(s) proteína(s) e podem ser divididas em 3 tipos fundamentais, a saber:

1- Mediadas por IgE (hipersensibilidade imediata) (Figura 1); admite-se que as reações de alergia mediadas por IgE sejam responsáveis por 60% dos casos.

Figura 1- Lesões de urticária gigante provocadas por alergia alimentar (ingestão de camarão). Notar as lesões eritemato-papulosas disseminadas no tronco do paciente.
2- Não mediadas por IgE:
a) hipersensibilidade tardia ou celular (Figura 2);
b) formação de imunecomplexos e vasculite

Figura 2- Paciente portador de alergia às proteínas do leite de vaca e da soja apresentando quadro de diarréia crônica com síndrome de má absorção, levando a perda de peso e parada do rítmo de crescimento. Notar a nítida diminuição do tecido celular sub-cutâneo, a atrofia da musculatura da região glútea e raiz das coxas, além da distensão abdominal provocada pela flacides da musculatura do abdome.
3- Mistas, quando ambos os mecanismos estão presentes (Figura 3).

Figura 3- Material de biópsia do intestino delgado de um paciente portador de gastroenteropatia eosinofílica. Observar a atrofia vilositária associada a intenso infiltrado inflamatório linfo-plasmocitário e eosinofílico na lâmina própria da mucosa jejunal.
As reações mediadas por IgE tendem a surgir dentro de segundos ou minutos após a ingestão do alimento alergênico, ao passo que Alergia Alimentar que tarda dias ou semanas para se manifestar é mais provável que não seja mediada por IgE. Alergia Alimentar pode afetar vários sistemas do organismo e os mais freqüentemente envolvidos são o trato digestivo, o trato respiratório e a pele. Manifestações de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) podem ocorrer ao longo de todo o trajeto do trato digestivo, a saber: esôfago, estômago, intestino delgado, colo e reto.
Alergias Alimentares apresentam sua maior prevalência durante os primeiros anos de vida e afetam cerca de 6% das crianças menores de 3 anos de idade. Está bem estabelecido que a causa mais freqüente de Alergia Alimentar é à proteína do leite de vaca. Aproximadamente 2,5% dos recém-nascidos demonstram reações de hipersensibilidade (Alergia) à proteína do leite de vaca durante o primeiro ano de vida. Muito embora a APLV seja uma enfermidade transitória, ainda assim, em torno de 80% dos afetados podem manter-se alérgicos além do primeiro ano de vida. Por outro lado, a maioria das crianças perde sua hipersensibilidade (adquire tolerância) aos vários alimentos alergênicos entre os 3 e os 5 anos de vida. Lactentes que sofrem de APLV e Soja, cuja reação imunológica não é mediada por IgE, geralmente passam a ser tolerantes a estes alimentos durante o segundo ano de vida. Aqueles lactentes que sofrem de Alergia Alimentar (leite de vaca, soja, ovos, etc.), cuja reação imunológica é mediada por IgE tornam-se tolerantes a estes alimentos um pouco mais tarde (85% destas crianças por volta dos 5 anos de idade).

Antes da década de 1950 a incidência descrita de APLV durante o primeiro ano de vida era muito baixa, aproximadamente 0,1 a 0,3%. Desde então, as estimativas da incidência da APLV aumentaram significativamente e tem variado entre 1,8 a 7,5%, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da elaboração dos desenhos metodológicos das pesquisas. Indiscutivelmente, APLV é a causa de Alergia Alimentar mais comumente confirmada entre lactentes e sua incidência no primeiro ano de vida, diagnosticada em ensaios clínicos prospectivos bem conduzidos, varia de 2 a 3%, e, em seguida vem a alergia à proteína da soja em 0,8% dos casos. É importante salientar que manifestações clínicas reproduzíveis de APLV têm sido relatadas em aproximadamente 0,5% dos lactentes em aleitamento natural exclusivo.
Crianças portadoras de afecções atópicas tendem a apresentar maior prevalência de Alergia Alimentar; aproximadamente 35% das crianças portadoras de dermatite atópica moderada ou grave sofrem de Alergia Alimentar mediada por IgE (Figura 4), e, cerca de 6% das crianças que sofrem de asma apresentam sibilância respiratória induzida por alimentos.

Figura 4- Lesão de dermatite eczematosa retroauricular em paciente com alergia às proteínas do leite de vaca e soja.
Com o objetivo de avaliar a percepção dos pais a respeito de possíveis reações adversas causadas pelo leite de vaca, Eggesbo e cols. (Allergy 56:393-402,2001), na Noruega, realizaram uma investigação clínica acompanhando um grupo de 3.623 crianças desde o nascimento até que completassem 2 anos de idade, através da aplicação de questionários semestrais. Os autores detectaram uma prevalência de APLV de 7,5% aos 12 meses, 5% aos 24 meses e uma incidência cumulativa de 11,6%, demonstrando, assim, a importância da percepção dos pais quanto a suspeita da existência de reações adversas ao leite de vaca e a necessidade de se estabelecer procedimentos diagnósticos apropriados.

No nosso próximo encontro continuaremos a discutir outros aspectos importantes deste fascinante e desafiador capítulo que é a Alergia Alimentar.