segunda-feira, 28 de dezembro de 2009

O Feliz Renascimento do Aleitamento Materno: além do fator nutricional e da proteção constitui-se também numa real declaração de amor (5)

Resultados

Características sócio-econômicas-educacionais dos pais
Do grupo inicial das 70 gestantes elegíveis para o estudo foi possível realizar o acompanhamento até o final do primeiro ano dos seus filhos em 48 delas. As idades das mães variaram de 17 a 35 anos, com média de 29,9+/-5,7 anos, e com relação aos pais as idades variaram de 19 a 54 anos, média de 29,5+/-6,5 anos.

Quanto à paridade, 11 (22,9%) eram primíparas, 9 (18,8%) secundíparas e 28 (58,3%) apresentavam 3 ou 4 paridades. Com relação ao tipo de parto, 28 (58,3%) tiveram parto vaginal e 20 (41,7%) sofreram parto cesariana.

Com relação ao grau de instrução das mães, 4 (8,3%) eram analfabetas, 44 ((1,7%) haviam recebido educação formal durante período de tempo variável (não superior ao ensino fundamental) e 14 (29,2%) exerciam atividade profissional extra-domiciliar. Quanto aos pais, 2 (4,2%) eram analfabetos, e 46 (95,8%) haviam recebido algum grau de educação formal (apenas 4 deles haviam completado o ensino médio); todos eles exerciam algum tipo de atividade profissional.

Características clínicas dos filhos ao nascimento e tipo de alimentação recebida
Das 48 crianças acompanhadas durante o primeiro ano de vida, 22 (45,8%) eram do sexo feminino, e a média do peso ao nascimento foi de 3.145+/-352 gramas, variando de 2.580 a 4020 gramas.

O crescimento pondero-estatural das crianças que receberam aleitamento natural exclusivo até o sexto mês de vida mostrou-se perfeitamente superponível (percentil 50) a aquele determinado pelo estudo de Murahovischi e cols., em São Paulo, com crianças de nível sócio-econômico elevado recebendo aleitamento natural exclusivo (Jornal de Pediatria 63: 1-23, 1987) (Gráficos 1- 2- 3 & 4).


Gráfico 1- Crescimento em comprimento dos meninos (percentil 50)


Gráfico 2- Crescimento em comprimento das meninas (percentil 50).

Gráfico 3- Ganho ponderal dos meninos (percentil 50).

Gráfico 4- Ganho ponderal das meninas (percentil 50).

Com relação ao tipo de aleitamento 32 receberam aleitamento natural a partir do nascimento e 16 receberam aleitamento artificial (Figuras 1 & 2).


Figura 1- Reunião rotineira das mães e seus filhos com nossa equipe de trabalho.


Figura 2- Dra. Fátima Lindoso coordenando uma das reuniões rotineiras com as mães e seus filhos.

O ganho ponderal dos lactentes que receberam aleitamento exclusivo por tempo prolongado foi significativamente maior nos períodos referentes aos 4, 5, 6 e 7 meses de idade, tanto para o sexo masculino quanto para o sexo feminino, quando comparado com o ganho ponderal dos lactentes em aleitamento artificial nos mesmos intervalos de idade. Após o sétimo mês de vida, porém, apesar do ganho de peso dos lactentes amamentados exclusivamente ao seio ter sido em valor absoluto superior aos dos seus pares em aleitamento artificial a diferença não se mostrou estatisticamente significativa (Gráficos 5 & 6).


Gráfico 5- Análise comparativa das curvas de ganho ponderal entre as diferentes formas de amamentação, natural x artificial.

Gráfico 6- Análise comparativa das curvas de ganho ponderal entre as diferentes formas de amamentação, natural x artificial (meninos).

O crescimento em estatura dos lactentes em quaisquer dos dois regimes de alimentação não mostrou diferenças estatisticamente significantes ao longo dos 12 meses de acompanhamento (Gráficos 7 & 8).


Gráfico 7- Análise comparativa das curvas de crescimento em comprimento entre as diferentes formas de amamentação, natural x artificial (meninos).


Gráfico 8- Análise comparativa das curvas de crescimento em comprimento entre as diferentes formas de amamentação, natural x artificial (meninas).

Freqüência dos processos mórbidos e suas relações com o tipo de aleitamento
Os processos mórbidos ocorridos com os lactentes foram registrados ao longo do primeiro ano de vida e agrupados de acordo com o tipo de patologia apresentada, a saber:

A) Patologias do trato respiratório: resfriado comum, otite média aguda, bronquiolite, bronquite e broncopneumonia.
B) Patologias do trato gastrointestinal: diarréia aguda e diarréia persistente.

A freqüência dos episódios de resfriado comum, bronquite e diarréia aguda foi significativamente maior nas crianças que receberam aleitamento artificial em comparação com aquelas que receberam aleitamento natural (Gráficos 9- 10 & 11).
Gráfico 9- Frequência de episódios de resfriado comum entre os grupos de acordo com o tipo de aleitamento.

Gráfico 10- Frequência dos episódios de diarréia aguda entre os grupos de acordo com o tipo de aleitamento.

Gráfico 11- Frequência dos episódios de bronquite entre os grupos de acordo com o tipo de aleitamento.

Por outro lado, a freqüência dos episódios de otite média, broncopneumonia e diarréia persistente ainda que tenha sido maior no grupo que recebeu aleitamento artificial não revelou significância estatística em relação aos lactentes que receberam aleitamento natural (Gráficos 12- 13 & 14).
Gráfico 12- Frequência dos episódios de diarréia persistente entre os grupos de acordo com o tipo de aleitamento.

Gráfico 13- Frequência dos episódios de otite média entre os grupos de acordo com o tipo de aleitamento.


Gráfico 14- Frequência dos episódios de broncopneumonia entre os grupos de acordo com o tipo de aleitamento.

Este programa de incentivo ao aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado evidenciou claramente, assim como outros programas implantados em outras comunidades de baixo nível sócio-econômico e desprovidas dos benefícios do saneamento básico, no Brasil e em outros países, ser um fator de contribuição para a redução das taxas de morbidade nos lactentes, devido à inquestionável proteção conferida pelo leite materno contra as infecções mais prevalentes que costumam ocorrer em situações de altas taxas de contaminação ambiental, como é nitidamente o caso da favela Cidade Leonor.

Conclusões

A implantação de um programa de incentivo ao aleitamento natural exclusivo em uma comunidade de favelados mostrou-se perfeitamente viável, desde que realizado com o devido planejamento, o forte engajamento de todo o pessoal pertencente à equipe de trabalho, bem como contar com condições adequadas de infra-estrutura para a execução do projeto. Deve-se sempre iniciar o processo de educação para a prática do aleitamento natural com grande antecedência ao nascimento da criança (idealmente deveria fazer parte rotineira do currículo escolar ainda durante a adolescência para ambos os sexos), posto que a futura mãe, e de preferência também o futuro pai, necessita estar firmemente convencida da importância de tal prática, e, ao mesmo tempo, estar suficientemente segura e confiante de que será capaz de alcançar seu objetivo. Eliminar possíveis mitos e tabus freqüentemente existentes na população em geral é a tarefa inicial prioritária para que posteriormente se torne possível proporcionar as informações corretas sobre os benefícios do aleitamento natural, e, assim ter a garantia de que as mesmas serão devidamente assimiladas, sempre deixando um amplo espaço aberto para discussões e esclarecimentos que se façam necessários.

É importante ter-se em mente que a prática do aleitamento natural não corrige as deficiências de um meio ambiente contaminado devido a inexistência de saneamento básico, funciona, porém, durante sua vigência, como um fator de proteção contra as agressões tão comuns presentes nestas comunidades socialmente desfavorecidas. Portanto, o uso do leite humano evita que as condições ambientais adversas já se façam sentir em um período extremamente precoce da vida, quando o ser humano apresenta maior vulnerabilidade às agressões infecciosas do meio ambiente. Entretanto, é necessário enfatizar que o leite materno protege a criança apenas durante o período em que está sendo ofertado e, que, portanto, não deixa memória imunológica duradoura.
A solução dos graves transtornos causados pela contaminação ambiental foge totalmente do escopo dos profissionais de saúde que provêm assistência direta à população. Trata-se, na verdade, de um problema de saúde pública que somente pode ser solucionado com uma firme vontade política de se implantar uma rede de saneamento básico adequada de extensão abrangente a toda população, bem como proporcionar condições dignas de moradia e trabalho para toda a sociedade.

Para uma leitura mais profunda sobre o tema recomendo a leitura do livro “Enteropatia Ambiental: uma conseqüência do fracasso das políticas sociais e de saúde pública” de minha autoria e publicado pela editora Revinter.

No nosso próximo encontro mostrarei um interessante estudo desenvolvido no Brasil a respeito de particularidades do aleitamento natural publicado em importante revista internacional de difusão universal.

sexta-feira, 18 de dezembro de 2009

O Feliz Renascimento do Aleitamento Materno: além do fator nutricional e da proteção constitui-se também numa real declaração de amor (4)

O Sucesso da Implantação de um Programa de Incentivo à Prática do aleitamento Natural Exclusivo por Tempo Prolongado em uma Comunidade de Baixa Renda (continuação)


Considerando as altas vulnerabilidades dos lactentes pertencentes às famílias que habitam estas comunidades marginais às infecções em geral, a baixa prevalência da prática do aleitamento natural nesta população e o potencial papel protetor exercido pelo aleitamento natural, elaboramos um projeto de promoção à prática do aleitamento natural por tempo prolongado tendo em vista os seguintes objetivos:

1- Analisar comparativamente o ganho pondero-estatural entre os lactentes que receberam aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado e aqueles que receberam aleitamento artificial;

2- Determinar e comparar a freqüência dos processos mórbidos durante o primeiro ano de vida entre os lactentes que receberam aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado e aqueles que receberam aleitamento artificial.

Seleção da Amostra
A amostra selecionada constituiu-se por gestantes de baixo nível sócio-econômico residentes na favela Cidade Leonor (Figuras 1-2-3-4 & 5)


Figura 1- Moradores da favela Cidade Leonor que se incorporaream como membros da equipe de trabalho (da esquerda para a direita) Tuta, Magnólia e Henrique.


Figura 2- Tuta obtendo a medida do comprimento de um de nossos pacientes.

Figura 3- Visão do nosso primeiro local de atendimento no interior da favela Cidade Leonor.



Figura 4- Sra. Cecília Aflalo, membro da equipe de trabalho, ensinando a realização da técnica de tapotagem.



Figura 5- A auxiliar de enfermagem sra. Magnólia e eu revendo as pastas de arquivos dos nossos pacientes.

e matriculadas no Centro Assistencial Cruz de Malta (Figuras 6-7 & 8),

Figura 6- Visão geral do prédio da Associação Cruz de Malta, local aonde passamos a atender os moradores da favela Cidade Leonor.


Figura 7- Moradoras da favela Cidade Leonor incluidas no programa aguardando atendimento no salão de espera da Cruz de Malta.

Figura 8- Crianças moradoras da favela Cidade Leonor atendidas na creche Cruz de Malta.


as quais se encontravam no início do segundo trimestre de gestação. No transcorrer da pesquisa, estas gestantes tornaram-se nutrizes e continuaram a ser acompanhadas juntamente com seus filhos, desde o nascimento até o final do primeiro ano de vida.

Considerou-se como indicador de baixo nível sócio-econômico renda familiar inferior ou igual a 2 salários mínimos. Quanto à idade as gestantes deveriam estar compreendidas entre 16 e 35 anos e no que diz respeito à paridade deveriam apresentar passado obstétrico variando de nulíparas e não-nulíparas com até 4 paridades. Foram também selecionadas as gestantes que não apresentavam patologias obstétricas que pudessem impedir a amamentação ou ocasionar o nascimento de crianças com baixo peso.

Com relação às crianças foram incluídas aquelas que preenchessem as seguintes condições:
1- Crianças nascidas a termo com idade gestacional entre 38 e 42 semanas;
2- Crianças com peso de nascimento superior a 2.500 gramas e adequado para a idade gestacional;
3- Crianças que não apresentaram intercorrências patológicas ao nascimento.

Desenho do Estudo
Quando as gestantes matriculadas no serviço de orientação pré-natal atingiam o final do primeiro trimestre de gestação eram encaminhadas ao serviço de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição sob a responsabilidade da Dra. Fátima Lindoso e minha orientação (tratava-se do projeto de tese de Doutorado da referida doutora a qual quando finalizada e apresentada ao programa de Pós-Graduação de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, em 1993, foi aprovada com nota 10,0) para serem submetidas a uma entrevista e possível inclusão no programa (Figura 9).

Figura 9- Dra. Fátima e algumas das mães e crianças incluidas no programa durante reunião coletiva.

Foram entrevistadas 100 gestantes, dentre elas, 70 preencheram os critérios para inclusão na pesquisa e aceitaram participar do projeto. Durante a entrevista explicavam-se, a cada potencial participante, os objetivos do trabalho, e, firmava-se verbalmente, entre entrevistada e entrevistadora, um compromisso de acompanhamento contínuo de ambas as partes até que seu futuro filho viesse a completar o primeiro ano de vida.

Após a inclusão no estudo, cada gestante foi submetida a um questionário detalhado a respeito dos seus dados pessoais. Todas as gestantes tiveram seus endereços confirmados, por meio de uma visita domiciliar realizada pela enfermeira que trabalhava junto à nossa equipe.

Plano de Apoio e Incentivo à Prática do Aleitamento Materno
Para estimular a prática do aleitamento natural foi elaborado um plano de apoio que inicialmente foi dirigido às gestantes e posteriormente às nutrizes. Este plano constituiu-se basicamente no estabelecimento de uma profunda relação pessoal entre os membros da equipe de trabalho e as participantes da pesquisa, e constava de discussões em grupo, orientação individual, demonstração prática do aleitamento, desmistificações dos inúmeros tabus existentes contra eficácia do leite materno para o bom desenvolvimento da criança etc. Os temas abordados nesse período versavam sobre as modificações ocorridas no corpo da futura mãe em decorrência da gravidez, a função da glândula mamária, o aleitamento materno e sua importância para a saúde do binômio mãe-filho, mitos e desmame, causas e conseqüências e também técnicas de amamentação.

Após o período inicial do relacionamento individual, passou-se à etapa de orientação coletiva e ao término de cada palestra eram abertas discussões entre as gestantes com o intuito de promover a troca de experiências pessoais.

Com o nascimento das crianças e mesmo durante o transcorrer do crescimento e desenvolvimento das mesmas, ampliaram-se os assuntos a serem debatidos, os quais passaram a enfocar os seguintes temas: técnicas de amamentação e como evitar o desmame, adequação do aleitamento materno às necessidades da criança, época adequada para a introdução dos alimentos do desmame e tipos de alimentos que deveriam ser empregados, programa de vacinação, alimentação durante o primeiro ano de vida etc.

Acompanhamento das Gestantes
O acompanhamento das gestantes se deu por meio de consultas quinzenais durante toda a gestação e consistiu de 3 etapas seqüenciais, a saber:
1- Mensuração quinzenal do peso;
2- Orientação para os cuidados primários à saúde materno-infantil;
3- Distribuição de produtos para suplementação alimentar.

Formação do Binômio Mãe-Filho
Após o nascimento da criança foram propostas as seguintes etapas de acompanhamento do binômio mãe-filho, como se segue:

1- Primeira consulta aproximadamente no 15º dia após o nascimento;
2- Entrevista para inclusão do filho no estudo;
3- Acompanhamento prospectivo quinzenal mãe-filho;
4- Preenchimento de protocolo específico do filho com os dados pessoais pertinentes.

Seguimento Clínico e Antropométrico dos Lactentes
Para a realização do seguimento clínico dos lactentes foi elaborada uma ficha individual com os seguintes conteúdos: identificação social, questionário de seguimento longitudinal durante o primeiro ano de vida, dados antropométricos, registro dos hábitos alimentares (prática de aleitamento natural, época de introdução dos alimentos do desmame, tipos e formas), avaliação clínica na puericultura e durante as intercorrências mórbidas (Figura 10).

Figura 10- Dra. Fátima em atendimento de puericultura de uma das crianças do programa.

No nosso próximo encontro descreverei com riqueza de detalhes os resultados da implantação deste exitoso programa de promoção do aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado nesta comunidade de favelados.

sexta-feira, 11 de dezembro de 2009

O Feliz Renascimento do Aleitamento Materno: além do fator nutricional e da proteção constitui-se também numa real declaração de amor (3)

O Sucesso da Implantação de um Programa de Incentivo à Prática do aleitamento Natural Exclusivo por Tempo Prolongado em uma Comunidade de Baixa Renda
Diante do reconhecimento indiscutível do real valor da amamentação como fator de grande benefício à saúde materno-infantil, a OMS e o UNICEF convocaram, em 1974, a 27ª Assembléia Mundial Sobre Alimentação Infantil, em um momento que se constatava a ocorrência de um nítido e perigoso declínio da prática do aleitamento natural em inúmeras regiões do mundo. Nesta ocasião, diante do preocupante quadro de agravo do estado nutricional de parcelas altamente significativas de crianças de tenra idade afetadas pelo binômio diarréia-desnutrição, em inúmeros países do globo terrestre, mais particularmente naquelas camadas sócio-econômicas desfavorecidas, foram propostas medidas para resgatar a prática do aleitamento natural.

Após extensa e maciça promoção realizada por órgãos governamentais e grupos voluntários, passou-se a observar uma gradual, porém efetiva e exitosa tendência de retorno à prática do aleitamento natural em algumas partes do mundo. Por exemplo, na antiga Iugoslávia ocorreu uma alteração na licença maternidade, a qual foi ampliada até o sexto mês para as nutrizes que se encontravam amamentando. Na Suíça, por outro lado, passou-se a oferecer um abono suplementar às mulheres que amamentam durante 10 semanas. Na Suécia, Chile, Nigéria e Filipinas, por exemplo, as instituições governamentais passaram a desenvolver uma política nacional de promoção à prática do aleitamento natural, inclusive patrocinando uma série de eventos denominados “Dias da Amamentação”, durante os quais são organizadas atividades educativas voltadas ao incentivo do aleitamento natural. Como é sabido, no Brasil também ocorreu o mesmo fenômeno, porém, não de forma sustentável, apenas se consolidando a licença maternidade por um período de 4 meses.
No nosso país e em outros países com características semelhantes de estrutura de desenvolvimento sócio-econômico, um contingente significativo da população de baixa renda é empurrado para uma vida marginal e passa a viver nas favelas, as quais geralmente estão localizadas nas periferias dos centros urbanos, convivendo assim com um meio ambiente com altas taxas de contaminação devido à ausência de saneamento básico. Desta forma, estes indivíduos, por habitar em condições altamente desfavoráveis e insalubres, tornam-se alvo altamente vulneráveis de uma infinidade de agressões impostas pelo meio ambiente totalmente degradado. As crianças, em particular, que aí são criadas representam a parcela da população que sofre os maiores riscos de contrair doenças que contribuem decididamente para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade infantis.
Esta assertiva foi por nós confirmada, de forma inequívoca, durante o período em que um grupo multiprofissional da saúde constituído por estudantes de pós-graduação da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica e por mim coordenado, a partir do início da década de 1980, passou a oferecer assistência na favela Cidade Leonor, localizada à época às margens do córrego da Água Espraiada na região próxima ao aeroporto de Congonhas (Figuras 1-2-3 e 4).


Figura 1- Representação esquemática da região do aeroporto de Congonhas e da favela Cidade Leonor.
Figura 2- Representação esquemática da área da favela Cidade Leonor atendida pela nossa equipe de trabalho.



Figura 3- Vista aérea da favela Cidade Leonor e também da pista do aeroporto de Congonhas.


Figura 4- Vista aérea da favela Cidade Leonor.

A favela Cidade Leonor existe há cerca de 60 anos e cresceu gradualmente estendendo-se na ocasião por aproximadamente 3 km, em um fundo de vale, acompanhando o curso do córrego da Água Espraiada aonde numerosos conglomerados de barracos foram erguidos misturando-se em alguns trechos com áreas residenciais urbanizadas (Figuras 5 e 6).


Figura 5- Vista aérea da favela Cidade Leonor e seu entorno urbanizado.


Figura 6- Vista aérea da favela Cidade Leonor e seu entorno urbanizado de outro ângulo de visão.

Água encanada era disponível para 88,5% dos barracos, mas nenhum deles dispunha de rede de esgoto, sendo que os dejetos eram drenados diretamente para o córrego, o qual se transformou em uma verdadeira cloaca a céu aberto (7 e 8).


Figura 7- Vista do córrego da Água Espraiada e as favelas em suas margens, uma verdadeira fossa a céu aberto.

Figura 8- Vista do córrego da Água Espraiada senso utilizado comofonte de diversão das crianças desta comunidade.
O córrego da Água Espraiada nasce na região de Diadema e após um percurso de 15 km deságua no rio Pinheiros próximo à ponte do Morumbi (há alguns anos o córrego foi canalizado e sobre ele passa a av. Roberto Marinho). Naquela época, como ação preliminar para iniciarmos nosso trabalho assistencial, realizamos o censo populacional da comunidade que passaríamos a atender e constatamos que havia 1535 crianças menores de 10 anos sendo que 324 eram menores de 2 anos. Passo seguinte foi realizar a avaliação do estado nutricional de uma amostra da população infantil. Foram avaliadas 520 crianças tendo sido constatado que 53% delas apresentavam algum grau de desnutrição, e mais ainda que dentre estes desnutrição crônica constituía-se no principal problema de agravo nutricional desta população infantil. Durante um período 28 semanas foi estimulado o comparecimento de toda a população infantil compreendida na faixa etária de 0 a 120 dias ao Posto Médico para seguimento pondero-estatural durante o primeiro ano de vida e também para registrar as intercorrências clínicas em consultas mensais de rotina. Foram recrutadas inicialmente 61 crianças e neste grupo ficou constatado que apenas 18 (29,5%) crianças estavam sendo amamentadas quando da primeira consulta, 13 (72,2%) delas eram menores de 1 mês, e a duração do aleitamento natural exclusivo aos 45 dias de vida incluía somente 49% dos lactentes, portanto mais da metade deste grupo de crianças já havia sido desmamada em idade ainda de grande vulnerabilidade para contrair doenças que levam ao ciclo vicioso diarréia-desnutrição. Portanto, as crianças desta comunidade muito precocemente deixam de receber o aleitamento natural exclusivo, o qual representa um grande papel protetor contra as agressões do meio ambiente, em especial contra infecções em geral, e mais especificamente contra as infecções bacterianas gastrointestinais.
No nosso próximo encontro descreverei com riqueza de detalhes a elaboração e a implantação de um exitoso programa de promoção do aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado nesta comunidade de favelados.

quinta-feira, 19 de novembro de 2009

O Feliz Renascimento do Aleitamento Materno: além do fator nutricional e da proteção constitui-se também numa real declaração de amor (2)

Composição do Leite Humano e do Leite produzido por outros Mamíferos

O leite é uma emulsão constituída aproximadamente por 20% de material sólido e 80% de água. Trata-se de uma solução coloidal de glóbulos de gordura (micela), as quais se encontram no interior de um fluido aquoso (Figura 1).



Figura 1- Representação esquemática de uma micela.

Cada glóbulo de gordura é circundado por uma membrana constituída por fosfolípides e proteínas; estas substâncias, denominadas emulsificantes, mantêm os glóbulos separados individualmente evitando que estes se juntem para formar grânulos sólidos de gordura e também agem como protetores dos próprios glóbulos de gordura da ação das enzimas digestivas de gorduras presentes na fração líquida do leite. As vitaminas lipossolúveis A, D, E e K encontram-se presentes no interior da porção gordurosa do leite. É importante assinalar que o leite humano contem uma enzima denominada lipase, a qual quebra a gordura transformando-a em pequenos glóbulos, os quais são mais facilmente digeridos.

As maiores estruturas químicas presentes na porção líquida do leite são formadas por micelas de caseína; estas se constituem em milhares de moléculas de proteínas ligadas entre si com o auxílio de partículas em escala nanométrica de fosfato de cálcio. Estas micelas desempenham importantes papeis, mas a mais notória é impedir que as mesmas formem agregados sólidos. A camada mais externa das micelas é constituída por um tipo de proteína denominada kappa-caseina, a qual se encontra na porção exterior do corpo da micela no interior do fluido que a circunda. Estas moléculas de kappa-caseina possuem carga elétrica negativa e, portanto, se auto-repelem, fenômeno que mantém as micelas individualmente separadas, evitando assim que em condições normais, sejam formados grumos sólidos, preservando-as em uma suspensão coloidal estável no fluido em que estão imersas.

O leite contem ainda uma grande série de outras proteínas além da caseína, as quais são mais solúveis em água e não formam grandes estruturas químicas. Como estas proteínas permanecem suspensas no soro do leite quando a caseína forma coágulos, elas passaram a ser denominadas em conjunto de proteínas do soro.
Tanto os glóbulos de gordura quanto as pequenas micelas de caseína, as quais têm tamanho suficiente para defletir a luz, contribuem para a coloração branca do leite.

O carboidrato do leite, a lactose, confere-lhe um sabor levemente adocicado. A lactose é um dissacarídeo constituído pelos seguintes monossacarídeos: glicose e galactose (Figura 2). Na natureza, a lactose é praticamente encontrada apenas no leite, porém está também presente em baixíssimas concentrações em algumas plantas.

Figura 2- Representação simplificada da molécula da lactose e a consequente hidrólise dando resultado aos monossacarideos Glicose e Galactose.

O leite humano contem 1,1g% de proteínas, 4,2g% de gorduras, 7,0g% de carboidratos e 0,2g% de minerais oferecendo 72 kcal/100ml (Tabela 1). O principal carboidrato do leite humano é a lactose, porém vários outros oligossacarídeos semelhantes à lactose foram identificados em pequenas concentrações. A fração de gordura contem triglicerídeos específicos, tais como ácidos oléico e palmítico, assim como significativas quantidades de lipídeos com ligações trans, os quais são benéficos à saúde. Dentre eles destacam-se os ácidos vacênico e linoléico, os quais correspondem a cerca de 6% da gordura total. As principais proteínas são a beta-caseina, alfa-lactoalbumina, lactoferrina, IgA secretora, lisosimas e a soro-albumina. Compostos nitrogenados não protéicos que incluem uréia, ácido úrico, creatina, creatinina, amino-ácidos e nucleotídeos correspondem a aproximadamente 25% do conteúdo de nitrogênio. Foi demonstrado também que o leite humano fornece uma substância que é um neuro-transmissor (endocannabinoide) com ação tranqüilizante. O leite humano também é provido de todas as vitaminas necessárias para o crescimento e o desenvolvimento adequados do recém-nascido e do lactente até pelo menos os primeiros 6 meses de vida, a saber: Vitaminas A, D, C, E, B1, B2, B6, B12, ácido pantotênico, biotina, niacina e ácido fólico, além de quantidade apropriada de Ferro.

A composição do leite de alguns outros mamíferos, que são frequentemente utilizados na nossa dieta seja in natura ou sob a forma de sub-produtos como por exemplo queijos, difere substancialmente do leite humano, e, por esta razão estes leites são completamente inapropriados para a alimentação de recém-nascidos e lactentes até o segundo ano de vida, pelo menos.


No nosso próximo encontro continuaremos a discutir a importância da promoção do aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado.

quarta-feira, 4 de novembro de 2009

O Feliz Renascimento do Aleitamento Materno: além do fator nutricional e da proteção constitui-se também numa real declaração de amor (1)

Introdução

A OMS recomenda a prática do aleitamento natural exclusivo durante os 6 primeiros meses de vida, e a partir desta idade deve-se começar, de forma gradual, a introdução dos alimentos sólidos. A suplementação do aleitamento natural é recomendada até pelo menos os 2 anos de idade desde que este seja um desejo recíproco entre mãe e filho (Figuras 1-2-3 & 4).

Figura 1- Minha filha Walkyria ainda recém-nascida que foi amamentada de forma exclusiva até o sexto mês de vida por sua mãe Fábia.

Figura 2- Mães da favela da cidade Leonor amamentando seus filhos no programa de promoção ao aleitamento materno introduzido nesta comunidade no início da década de 1990 pela Prof. Dra. Fátima Lindoso, Professora Titular de Pediatria da Universidade Federal de Goias, à época minha aluna de Doutorado.


Figura 3- Profa. Dra. Fátima Lindoso atendendo um de seus pacientes do exitoso programa de promoção do aleitamento materno no início da década de 1990, ainda como aluna do programa de Doutorado da Escola Paulista de Medicina e sob minha orientação.

Figura 4- Mulher índia do Parque Indígena do Xingu ainda amamentando sua filha com mais de 1 ano de idade, prática habitual na comunidade indígena.

O aleitamento natural continua a oferecer efeitos benéficos à saúde da criança até mesmo durante a fase pré-escolar, tais como: baixo risco da Síndrome da Morte Súbita, inteligência mais refinada, menores riscos de contrair infecções das vias aéreas superiores, gripes, menores riscos de contrair determinados tipos de câncer, em especial a leucemia na infância, baixo risco de instalação de diabete, menores riscos de asma e eczema, diminuição de problemas dentários, risco menor de desenvolver obesidade em idades mais avançadas, e riscos menores do surgimento de afecções psicológicas.

O aleitamento natural também fornece benefícios à saúde da mãe, posto que auxilia no retorno do útero ao seu tamanho natural original, antes de haver engravidado, assim como também contribui para que a mulher retorne ao seu peso anterior à gravidez. O aleitamento natural também reduz o risco de contrair câncer de mama em idade mais avançada.

Sob a influência dos hormônios pro-lactina e oxitocina as mulheres passam a produzir leite após o nascimento da criança para poder alimentá-lo. O leite inicialmente produzido chama-se colostro, o qual é muito rico em imunoglobulina A secretora a qual recobre o trato digestivo protegendo-o das agressões do meio exterior. Esta proteção ajuda o recém-nascido até que seu próprio sistema imunológico esteja funcionando plenamente, e, ao mesmo tempo, possui um efeito laxativo ao contribuir para que o mecônio seja eliminado e, desta forma, também prevenir o acúmulo de bilirrubina, que é um fator contribuinte para o surgimento da icterícia.

A quantidade de leite materno produzida depende da freqüência que a mãe oferece o seio, ou seja, quanto mais freqüentemente o recém-nascido mamar, maior será a produção do leite. É extremamente recomendável que o recém-nascido seja alimentado sob o regime da livre demanda, isto é, quando estiver com fome, ao invés de se estabelecer um esquema rígido de horário de alimentação.

A composição exata do leite materno varia de dia para dia e mesmo durante o dia, na dependência da dieta materna e do próprio ambiente e inclusive em pleno ato de mamar. Por exemplo, o leite liberado no início da mamada é mais “aguado”, com baixo teor de gordura e maior concentração de carboidrato em relação ao leite liberado mais tardiamente, à medida que a lactação vai progredindo, o qual é mais cremoso com maior teor de gordura (Figura 4).

Figura 5- Duas amostras de leite humano obtidas em diferentes momentos da lactação: à esquerda leite inicial "aguado" com baixo teor de gordura e à direita leite tardio cremoso com alto teor de gordura.
Na verdade a mama nunca pode ser verdadeiramente esvaziada, porque a produção do leite se constitui em um processo biológico contínuo.

O leite humano além de fornecer apropriadas concentrações de proteínas, gorduras e carboidratos, também oferece vitaminas, sais minerais, enzimas digestivos e hormônios, enfim todos os ingredientes que o lactente necessita para crescer dentro do seu potencial genético. O leite humano também contém anticorpos e linfócitos do organismo materno o que auxilia na prevenção de infecções. A função imunológica do leite humano é individualizada, posto que a mãe através do toque físico ao cuidar do lactente entra também em contato com os microorganismos que colonizam o lactente e, conseqüentemente, estes últimos induzem o organismo materno a produzir anticorpos específicos contra os próprios microorganismos, bem como células imunologicamente competentes.

Histórico do Aleitamento Natural: apogeu e declínio
A lactação é universalmente reconhecida como uma das características exclusivas dos mamíferos, ocorre há milhões de anos, e, na natureza, desde sempre, as fêmeas destas espécies do mundo animal executam esta prodigiosa tarefa de preservar a vida de suas crias sem necessitar de se espelhar em qualquer modelo de ensinamento prévio. Trata-se, portanto, de um ato instintivo de preservação da espécie e que ao mesmo tempo cria, pelo menos no ser humano, um elo indissolúvel de recíproco afeto. Desde o surgimento do Homo erectus a mulher criava sua prole exclusivamente com seu próprio produto da glândula mamária, o leite, desde os períodos mais vulneráveis da existência dos seus conceptos até que estes viessem a ter plena independência na busca dos alimentos alguns anos mais adiante.

Até o início do século XIX a amamentação era uma regra praticamente universal em vigência; entretanto, em decorrência das alterações do comportamento biopsicossocial do ser humano iniciadas no fim do século retrasado acompanhando o começo da era da modernização oriunda da industrialização, particularmente no mundo ocidental, passou-se concomitantemente a ser observada uma progressiva e disseminada mudança no hábito da prática do aleitamento natural, caracterizada por um nítido declínio da mesma. Inicialmente este fenômeno teve lugar nas classes mais abastadas dando origem ao surgimento das amas-de-leite, que em geral eram as serventes das famílias (na verdade praticamente escravas), função esta que posteriormente passou a ser ocupada pelas nutrizes remuneradas. Para exemplificar esta afirmativa, há documentos cientificamente comprovados os quais atestam que em Paris, França, em 1780, dentre as 21.000 crianças que aí nasceram apenas uma pequena parcela foi amamentada por suas próprias mães (Organización Mundial de la Salud 1981, 245 pg); a grande maioria delas foi criada por amas-de-leite mercenárias. Este fenômeno de abrangência praticamente geral no mundo ocidental pode ser comprovado por inúmeras pesquisas realizadas em diferentes países. Assim é que na Inglaterra, em 1947, 41% dos lactentes acompanhados em New Castle Upon Time recebiam alimentação mista com um mês de vida, passando para 67% aos três meses de idade. Na mesma época, em Southport, 76% dos lactentes com dois meses de vida já estavam recebendo aleitamento misto; em Londres, em 1969, constatou-se que apenas 33% das mães amamentavam seus filhos exclusivamente ao seio durante o primeiro mês. Na Suécia, o aleitamento natural de forma exclusiva até o segundo mês de vida sofreu vertiginosa queda de 85% em 1944, para 35% em 1970 (UNICEF 1980).

No Brasil, este mesmo fenômeno começou a ocorrer algum tempo depois, mas já em 1873, Correia de Azevedo reclamava pela adoção de medidas que normatizassem a prática do aleitamento mercenário, para logo a seguir, o Barão de Lavradio, em 1875, passar a reivindicar dos órgãos competentes a regulamentação desse serviço considerado à época de doméstico. Como resultado deste pleito, em 1876, foi criado por Moncorvo, o primeiro projeto de regulamentação da atividade desse tipo de nutrizes. Em 1901, foi fundado o Instituto de Proteção e Assistência à Infância, no Rio de Janeiro, o qual, entre outros objetivos, tinha a finalidade de oferecer assistência médica e controlar o estado de saúde das amas-de-leite. Entretanto, apesar dos esforços invidados por estes próceres, uma modalidade de lei que viesse a regulamentar a atividade das amas-de-leite jamais foi promulgada e, portanto, nunca chegou a ser implantada (Ama de Leite, Clin. Pediat. 3;91-4,1985). Em 1960, a prática do aleitamento natural ainda era universal, e o tempo de duração variava de 4 a 12 meses. Na década de 1970, porém, este quadro sofreu uma grande transformação, e o declínio da prática do aleitamento natural tornou-se evidente e alarmante. Sigulem e Tudisco (Arch. Latino-Amer. Nutr. 3;401-16,1980), em estudo realizado na cidade de São Paulo constataram que a mediana da duração do aleitamento natural era inferior a 30 dias. Por outro lado, Sichieri e Moura (J Pediatr. 55;323-6,1983), em 1982, observaram que das 492 crianças acompanhadas em um Posto de Saúde da periferia de São Paulo, 54,5% haviam sido desmamadas em período de tempo igual ou inferior a 30 dias, e somente 12,5% dos lactentes haviam recebido aleitamento natural por tempo prolongado. Lima, Wehba e Fagundes-Neto (Rev. Paulista Pediatr. 8;55-8,1990) demonstraram que, na década de 1980, também nas classes sócio-econômicas abastadas a prática do aleitamento natural exclusivo encontrava-se em desuso, posto que a idade média do desmame ocorreu aos 10 dias de vida do lactente e a principal causa atribuída ao fracasso da amamentação, em 65,5% dos casos foi a hipogalactia.

No entanto, em virtude dos alarmantes problemas de saúde surgidos em decorrência do abandono da prática do aleitamento natural, que redundou no aumento significativo da mortalidade infantil, em especial nas parcelas sócio-econômicas mais vulneráveis da sociedade, o que foi cientificamente comprovado, estes fatos chamaram a atenção dos órgãos internacionais responsáveis por cuidar da qualidade de vida das populações, e passou-se, então, a implementar políticas de saúde pública para se tentar reverter este dramático quadro a partir do início da década de 1980. No nosso próximo encontro passarei a detalhar mais extensamente as medidas adotadas que resultaram no renascimento da prática do aleitamento natural no mundo ocidental.

sexta-feira, 2 de outubro de 2009

O teste de provocação com glúten é realmente necessário para o diagnóstico da Doença Celíaca nas crianças menores de 2 anos?

Recentemente no número de Maio de 2009, do Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, foram publicados 2 trabalhos bastante interessantes que buscam esclarecer alguns aspectos polêmicos da Doença Celíaca e que, portanto, merecem ser apresentados como algo de notória importância, muito embora ainda possam gerar inúmeras futuras discussões.

O segundo deles versa a respeito da desnecessária realização do teste de provocação com glúten para a confirmação diagnóstica de doença celíaca em crianças menores de 2 anos (Wolters e cols., JPGN 48:566-70,2009).

Os critérios diagnósticos para a Doença Celíaca, como uma afecção permanente, foram estabelecidos pela primeira vez em 1969 (Arch Dis Child 1979;54:783-6)) e deveriam preencher os seguintes requisitos: 1) atrofia vilositária total ou sub-total da mucosa jejunal na vigência de dieta contendo glúten; 2) uma nítida recuperação da estrutura vilositária da mucosa jejunal quando o paciente é submetido a uma dieta isenta de glúten; 3) agravo da lesão vilositária da mucosa jejunal após teste de provocação com glúten. Entretanto, em 1990, estes critérios foram revisados porque a obrigatoriedade rotineira do teste de provocação passou a ser questionada. A revisão dos critérios diagnósticos iniciais deveu-se em parte a um importante trabalho de pesquisa realizado por Guandalini e cols., (Arch Dis Child 1989;64:1320-4)os quais estudaram 2523 pacientes que foram diagnosticados sob estrita aderência ao protocolo inicial. Os autores constataram que apenas um percentual muito baixo de pacientes (~5%, 123/2523), após terem sido submetidos ao teste de provocação com glúten, tiveram outro diagnóstico estabelecido, tal como alergia à proteína do leite de vaca e intolerância transitória ao glúten. A idade média destes pacientes nos quais a Doença Celíaca não foi confirmada era de 8 meses. Como é do conhecimento geral, outras causas de enteropatia grave podem estar presentes na faixa etária dos lactentes, então, por este motivo, a revisão dos critérios para o diagnóstico da Doença Celíaca passou a recomendar a realização do teste de provocação com glúten somente nas crianças menores de 2 anos de idade. Desta forma, o teste de provocação com glúten deixou de ser obrigatório em crianças acima dos 2 anos e em adultos.

Além das inúmeras inconveniências de se realizar o teste de provocação com glúten, posto que a reintrodução do glúten na dieta pode causar inúmeros sintomas totalmente indesejáveis ou mesmo não provocar quaisquer sintomas e, por outro lado, como a confiabilidade nos testes sorológicos aumentou de forma altamente significativa, a recomendação rotineira da realização do teste de provocação com glúten, em crianças menores de 2 anos, também passou a ser questionada. Entretanto, estas considerações teóricas necessitam um suporte científico para que possam ter validade, na prática diária, esta alteração de conduta. Baseados nestas considerações, os autores investigaram os resultados do teste de provocação com glúten em crianças, cuja idade era inferior a 2 anos no momento do diagnóstico da Doença Celíaca, para determinar se acaso a proposta de se abandonar a realização do teste de provocação com glúten também poderia ser aceita para este grupo etário.
Pacientes

Os autores analisaram retrospectivamente os dados clínicos dos pacientes que eram menores de 2 anos quando realizaram a biópsia jejunal inicial, cuja suspeita principal era Doença Celíaca, entre 1993 e 2004. Todos os pacientes apresentavam atrofia vilositária total da mucosa jejunal à biópsia inicial. Todos os pacientes que realizaram o teste de provocação com glúten foram identificados.

Uma segunda biópsia jejunal foi realizada imediatamente antes dos pacientes iniciarem o teste de provocação com glúten. Após pelo menos 3 meses dos pacientes estarem recebendo dieta contendo uma quantidade significativa de glúten foi realizada a terceira biópsia. O diagnóstico definitivo de Doença Celíaca foi estabelecido quando mucosa jejunal revelou uma atrofia vilositária sub-total ou total (Marsh IIIa ou maior) (Figura 1).

Figura 1- Critérios de Marsh para o diagnóstico de Doença Celíaca.
Resultados

Os autores analisaram os dados de 333 crianças que foram investigadas antes de terem completado 2 anos de idade e que apresentavam atrofia vilositária total à primeira biópsia (Figura 2).

Figura 2- Atrofia vilositária total da mucosa jejunal, lesão característica da Doença Celíaca.

Deste total de pacientes 100 deles (38 meninos e 62 meninas) foram submetidos ao teste de provocação com glúten e a grande maioria apresentou os sintomas clássicos da síndrome de má absorção, tais como, parada do ritmo de crescimento desde a introdução do glúten na dieta e diarréia. Os resultados dos testes sorológicos, os quais foram recuperados em 89% dos casos, mostraram-se compatíveis com Doença Celíaca em quase todos os pacientes.

A duração média do teste de provocação com glúten foi de 4,2 meses, a idade média dos pacientes quando do início do teste de provocação foi de 3,7 anos e a idade média dos pacientes quando submetidos à primeira biópsia foi de 1,4 anos. Quando da realização da segunda biópsia, portanto, estando os pacientes em dieta isenta de glúten, a recuperação completa da morfologia da mucosa jejunal (Marsh 0) (Figura 3) ocorreu em 85/100 pacientes.

Figura 3- Arquitetura vilositária normal da mucosa jejunal.

Nos 15 pacientes restantes a morfologia da mucosa jejunal mostrou diferentes tipos de anormalidades, a saber: aumento do número de linfócitos intra-epiteliais (Marsh I) em 8, hiperplasia críptica (Marsh II) em 3 e atrofia vilositária Marsh III) em 4 pacientes. Após a realização do teste de provocação com glúten atrofia vilositária (Marsh III) ocorreu em 97 pacientes, e em apenas 3 pacientes a mucosa jejunal não apresentou alterações antes e depois de 3, 9 e 15 meses da provocação com glúten, respectivamente. Além disso, estas 3 crianças não apresentaram quaisquer sintomas durante o teste de provocação com glúten; os testes sorológicos (anticorpo anti-endomíseo) revelaram-se negativos no momento do diagnóstico e antes da introdução da dieta isenta de glúten nestas 3 crianças. Desta forma, o diagnóstico de Doença Celíaca foi descartado nestes pacientes.

Conclusão
Como todos os pacientes do presente estudo apresentavam manifestações clínicas típicas, testes sorológicos anormais e atrofia vilositária no momento da suspeita diagnóstica, e, por sua vez, sofreram recaída da enfermidade quando submetidos ao teste de provocação, os autores sugerem que o teste de provocação com dieta contendo glúten não deve ser considerado obrigatório em crianças menores de 2 anos, se os sintomas clínicos de fato forem compatíveis com Doença Celíaca associada a lesão histológica característica (Marsh III) da mucosa jejunal em combinação com alterações dos testes sorológicos (anticorpo anti-endomíseo e/ou anticorpo anti-transglutaminase). Com a prescrição de uma dieta isenta de glúten os sintomas devem desaparecer e os testes sorológicos devem se normalizar dentro de alguns meses. Entretanto, o teste de provocação ainda deve ser utilizado quando os sintomas clínicos forem inespecíficos, as anormalidades histológicas da mucosa jejunal não forem características, conflitando com os resultados dos testes sorológicos e, além disso, caso não ocorra o desaparecimento total dos sintomas.
Este trabalho, em minha opinião, traz à luz uma proposta muito interessante de revisão dos critérios diagnósticos de Doença Celíaca em crianças menores de 2 anos, a qual me parece bastante pertinente, principalmente quando se leva em consideração as ressalvas pontuadas na conclusão. Esta proposta, naqueles casos de apresentação clínica típica e com toda a investigação complementar realizada, e confirmada para o diagnóstico de Doença Celíaca, evita que uma série de situações altamente desconfortáveis e angustiantes, tanto para o paciente como para seus familiares, tais como conviver com a recidiva dos sintomas e a necessidade da realização de 2 biópsias de intestino delgado adicionais, venha a ocorrer. Vale a pena enfatizar, entretanto, que cada caso deve ser considerado de forma individual a critério do discernimento do médico assistente em comum acordo com os pais do paciente.
No nosso próximo encontro trataremos de um novo tema de relevante interessante e devidamente atualizado da nossa especialidade.

terça-feira, 22 de setembro de 2009

Doença Celíaca: novos conhecimentos sobre uma antiga enfermidade

Recentemente no número de Maio de 2009, do Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, foram publicados 2 trabalhos bastante interessantes que buscam esclarecer alguns aspectos polêmicos da Doença Celíaca e que, portanto, merecem ser apresentados como algo de notória importância, muito embora ainda possam gerar inúmeras futuras discussões.

O primeiro deles versa a respeito da inexistência de uma ação deletéria da Aveia sobre a resposta sistêmica do auto-anticorpo transglutaminase e da ausência de lesão da mucosa do intestino delgado em pacientes portadores de Doença Celíaca (Oats do not induce systemic or mucosal autoantibody responsse in children with celic disease -Koskinen e cols. JPGN 48:559-65,2009).

Como é do conhecimento geral o único tratamento efetivo para a Doença Celíaca é a utilização permanente de uma dieta isenta de glúten ao longo de toda a vida, a qual exclui todos os produtos alimentares que contém trigo, cevada e centeio, bem como seus derivados. Por outro lado, a necessidade de se evitar Aveia permanece um aspecto controverso, posto que alguns relatos antigos sugiram que pacientes portadores de Doença Celíaca apresentavam exacerbação dos sintomas digestivos após a ingestão de Aveia. Entretanto, alguns estudos realizados in vitro têm questionado a toxidade da Aveia (Janatuinen e cols. Gut 2002;50:332-5 / Kilmartin e cols. Gut 2003:52:47-52). Além disso, há estudos na literatura que demonstram que os sintomas induzidos pela ingestão de Aveia não estão associados à lesão da mucosa do intestino delgado (Paraaho e cols. Scand J gastroenterol 2004;39:27-31 / Storsrud e cols. Eur J Clin Nutr 2003;57:163-9). Também é do conhecimento geral que a Aveia apresenta similaridades com o trigo na seqüência dos amino-ácidos, e, estudos in vitro têm demonstrado que a aveina é capaz de estimular a linhagem de célula T que reagem à gliadina (Arentz-Hansen e cols. Plos Med 2004;1:e1 / Kilmartin e cols. Dig Dis Sci 2006;51:2002-9). Assim sendo, a relevância clínica destes achados um tanto quanto discrepantes permanece obscuro, daí justificar-se outras investigações sobre a toxicidade e a imunogenicidade da Aveia na Doença Celíaca.

Objetivos

Neste trabalho os autores estudaram a toxicidade da Aveia em crianças portadoras de Doença Celíaca durante um período de acompanhamento de 2 anos por meio da investigação de depósitos na mucosa jejunal do anticorpo anti-transglutaminase 2 (TG2)-classe IgA, o qual é considerado um marcador potencialmente mais sensível para Doença Celíaca do que os anticorpos séricos ou a histologia convencional.
Desenho do Estudo
Foram selecionadas 23 crianças portadoras de Doença Celíaca em remissão com idade média de 13 anos, variando de 7 a 18 anos, 7 delas eram meninas, que no momento do diagnóstico apresentavam positividade para os anticorpos séricos anti-endomíseo da classe IgA e atrofia vilositária total com hiperplasia críptica da mucosa jejunal. Após terem sido colocadas em dieta isenta de glúten que incluiu restrição alimentar ao trigo, aveia, cevada e centeio, durante pelo menos 2 anos, todas as crianças tiveram evolução clínica, sorológica e histológica satisfatória. Desde o ponto de partida do estudo as crianças foram randomizadas para receber 2 tipos de dietas distintas, a saber: 13 foram submetidas a realizar teste de provocação com Aveia e, por outro lado, 10 crianças foram submetidas a realizar teste de provocação com glúten, por meio da liberação da dieta, tendo sido dada a permissão para ingerir trigo, centeio, cevada e aveia. No momento do início do teste de provocação todas as crianças encontravam-se em remissão da Doença Celíaca. Quando ocorreu uma evidente recidiva da lesão histológica durante o teste de provocação com glúten, os pacientes voltaram a receber uma dieta isenta de glúten, eliminando trigo, centeio e cevada, porém com a permissão de continuar consumindo Aveia. Biópsias de intestino delgado foram realizadas no início da investigação e após 6 e 24 meses naqueles pacientes que estavam consumindo apenas Aveia durante todo o período do estudo. Nos pacientes que foram submetidos ao teste de provocação com dieta contendo glúten, o primeiro exame de seguimento foi realizado quando os sintomas clínicos sugeriram uma recidiva da Doença Celíaca ou quando ocorreu a soroconversão positiva para os auto-anticorpos. Imediatamente após a recidiva e em seguida a liberação do consumo de Aveia na dieta, porém mantendo-os em dieta isenta de glúten (trigo, centeio e cevada), exames de seguimento foram realizados aos 6 e 24 meses. Durante os 2 anos de duração do ensaio clínico a Aveia não provocou qualquer efeito nocivo sobre a morfologia da mucosa intestinal, tendo sido preservada a estrutura vilositária, e o número de linfócitos intra-epiteliais. Em contraste, o grupo de crianças que recebeu dieta contendo glúten apresentou recidiva clínica entre 3 e 12 meses após o início do teste de provocação, porém todas as crianças demonstraram total recuperação da enfermidade durante os 2 anos de seguimento recebendo dieta isenta de glúten, mas consumindo Aveia.

Métodos

Todos os fragmentos de intestino delgado obtidos por biópsia, utilizando-se a cápsula de Watson, foram apropriadamente tratados para a detecção de depósito do anticorpo anti-transglutaminase 2 (TG2)-classe IgA na mucosa jejunal, pela técnica da imunofluorescência direta. Nos fragmentos da mucosa intestinal normal a IgA é detectada somente no interior dos plasmócitos, presentes na lâmina própria, e das células epiteliais. Por outro lado na Doença Celíaca em atividade, na vigência de consumo de dieta contendo glúten, um nítido depósito do complexo autoanticorpo transglutaminase 2 (TG2)-classe IgA pode ser encontrada abaixo da membrana basal, ao longo do epitélio das vilosidades e das criptas, bem como ao redor dos capilares sanguíneos (Figura 1)(vale ressaltar que a IgA é corada em verde, a TG2 é corada em vermelho, e o complexo anticorpo anti-transglutaminase-classe IGA é corado em amarelo, conforme pode ser visto na Figura 1).
Figura 1- A- No momento do início do estudo o paciente estava sendo submetido a uma dieta isenta de glúten (eliminação de trigo, centeio, cevada e Aveia) durante 2 anos; evidencia uma mucosa jejunal normal, apresentando vilosidades digitiformes e ausência de depósito de IgA.
B- mesmo paciente após 6 meses submetido à dieta de provocação com dieta contendo glúten (trigo, centeio, cevada e Aveia); as vilosidades ainda permanecem normais, porém já nítido depósito de IgA (em amarelo) apontado pelas setas.
C- mesmo paciente após 12 meses de dieta de provocação evidenciando recaida da lesão morfológica da mucosa jejunal com intenso depósito de IgA (setas).
D- mesmo paciente após a adoção de dieta isenta de gluten, porém contendo Aveia, demonstrando diminuição significativa dos depósitos de IgA.
E- mesmo paciente após 2 anos recebendo dieta contendo Aveia evidenciando total desaparecimento do depósito de IgA.

Resultados

No momento inicial do estudo os anticorpos séricos anti-transglutaminase jejunal revelaram-se negativos em todos os 23 pacientes, porém em 7 deles (4/13 no grupo aveia e 3/10 no grupo dieta contendo glúten) houve mínimos depósitos do marcador na mucosa jejunal. No grupo que consumiu apenas Aveia não ocorreu alteração significativamente importante na intensidade dos depósitos de IgA na mucosa jejunal durante o período de 2 anos de duração do estudo. Por outro lado, no grupo que se submeteu à provocação com dieta contendo glúten, a intensidade dos depósitos de IgA aumentou de forma nítida na mucosa jejunal e foi acompanhada do aumento dos auto-anticorpos séricos. A intensidade dos depósitos de IgA mostraram uma relação direta com a intensidade das lesões morfológicas observadas na mucosa jejunal e nos níveis dos auto-anticorpos séricos (Figura 1).
Conclusão

Os autores concluem que este estudo demonstrou que o consumo de Aveia deve ser considerado seguro na maioria das crianças portadoras de Doença Celíaca, porém com a ressalva de que os pacientes, que optarem por incorporar este cereal em suas dietas, devem ser estreitamente acompanhados durante toda a vida.
Este interessante trabalho traz uma nova visão sobre a inexistência de toxicidade da Aveia na Doença Celíaca, quebrando assim, uma longa tradição que perdura desde quando Dr. Dicke, o famoso pediatra holandês, demonstrou a etiologia desta enfermidade no início da década de 1950. No entanto, os autores se mostraram também suficientemente cautelosos quanto aos resultados obtidos quando recomendam que os pacientes portadores de Doença Celíaca que decidirem consumir Aveia deverão ser rotineiramente acompanhados durante toda a vida. Em outras palavras, trata-se de uma proposta não definitivamente conclusiva e que permanece aguardando confirmações de outros estudos de natureza semelhante.
No nosso próximo encontro apresentarei o segundo trabalho que também me despertou a atenção pela sua característica inovadora.

sexta-feira, 11 de setembro de 2009

Afecções Funcionais Gastrointestinais: Um Problema Emergente e de Alta Prevalência (9)

A2. Dor Abdominal Relacionada às AFGs (continuação)

6- Dor Abdominal Funcional da Infância e
7- Síndrome da Dor Abdominal na Infância

Nestas duas entidades uma limitada, porém, razoável investigação laboratorial de rastreamento para descartar algumas enfermidades de origem orgânica deve incluir hemograma completo, velocidade de hemosedimentação, proteína C reativa, urina tipo I e cultura. Outros perfis bioquímicos, tais como, hepáticos e renais, bem como exames diagnósticos (cultura de fezes, parasitológico de fezes e teste do Hidrogênio no ar expirado para detectar má absorção aos caboidratos) também são recomendáveis dependendo dos sintomas predominantes referidos pelo paciente, do grau de limitação funcional ou mesmo da intensidade da ansiedade familiar.

Para a caracterização diagnóstica da Dor Abdominal Funcional da Infância devem ser incluídas todas as seguintes manifestações:

1. As manifestações clínicas devem ocorrer pelo menos uma vez por semana durante pelo menos 2 meses.
2. A dor abdominal pode ser episódica ou contínua.
3. Não há evidência de processos inflamatórios, anatômicos metabólicos ou neoplásicos que possam explicar os sintomas.

Para a caracterização diagnóstica da Síndrome da Dor Abdominal Funcional da Infância a dor abdominal deve estar presente em pelo menos 25% do tempo e 1 ou mais dos seguintes sintomas devem estar incluídos:
1. Alguma perda da capacidade funcional diariamente.
2. Algum sintoma somático adicional, tal como dor de cabeça, dores nos membros e/ou dificuldade para dormir, deve estar presente.

Em minha opinião levando-se em consideração os muitos anos de experiência profissional intensamente por mim vividos nesta especialidade, entendo que estas duas entidades rotuladas pelo Comitê de experts de forma individualizada, representam nada mais do que uma discreta variante da Síndrome do Intestino Irritável. Ao meu ver esta dicotomia da classificação traz mais confusão do que esclarecimento diagnóstico.
B. Constipação e Incontinência Fecal
1- Constipação Funcional
O termo Constipação Funcional é utilizado para designar todas as crianças nas quais a constipação não apresenta uma etiologia orgânica. Estima-se que a incidência da constipação esteja presente entre 0,3% a 8% da população pediátrica e representa de 3% a 5% das visitas ao consultório do Pediatra generalista. Entretanto, representa uma taxa de até 25% das consultas ao Gastropediatra. Pesquisas clínicas têm demonstrado que uma história familiar positiva para constipação está presente entre 28% a 50% das crianças portadoras de constipação, e mais ainda, tem sido descrita uma incidência mais elevada em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos. O pico da incidência costuma ocorrer durante o treinamento do controle esfincteriano, entre os 2 e os 4 anos de idade, com maior prevalência entre os meninos. É importante ressaltar que a ocorrência de escape fecal (a passagem involuntária de material fecal na forma semi-líquida sujando a roupa íntima) é uma das manifestações clínicas mais comuns na criança com constipação funcional de longa duração e está presente em cerca de 85% dos casos. Esta situação profundamente desagradável é uma causa de grande desconforto social para criança e mesmo para seus familiares. A existência do escape fecal é um importante marcador para estabelecer a gravidade da constipação e também funciona como um bom monitoramento para avaliar a eficácia do tratamento.
A queixa de evacuação dolorosa tem sido considerada um valoroso dado da história clínica como um fator causal do comportamento de retenção das fezes. A presença de um grande bolo fecal palpável na fossa ilíaca esquerda antes da criança ter evacuado, ou até mesmo após uma evacuação que freqüentemente obstrui o vaso sanitário, é um sinal marcante da constipação. A evacuação dolorosa dessa massa fecal provoca grande temor na criança e acarreta um desejo de evitar a exoneração fecal posteriormente.

É necessária a obtenção de uma história clínica detalhada do hábito intestinal desde o nascimento, identificar o momento que surgiu o problema, investigar as características das fezes (freqüência, consistência, calibre e volume), saber da presença de sintomas associados (dor à evacuação, dor abdominal, presença de sangue nas fezes ou no papel higiênico e escape fecal), comportamento de retenção, problemas urinários e deficiências neurológicas. Em algumas circunstâncias o escape fecal é confundido com diarréia pelos familiares em virtude do seu aspecto ser líquido ou semi-líquido. É importante realizar a inspeção clínica da região perineal e peri-anal para excluir defeitos da medula espinhal. O toque retal deve sempre ser realizado após ter sido obtida a confiança da criança.

Para a caracterização diagnóstica da Constipação Funcional devem ser incluídas 2 ou mais das seguintes manifestações clínicas em uma criança de pelo menos 4 anos de idade:
1. Duas ou menos evacuações por semana.
2. Pelo menos 1 episódio de escape fecal por semana.
3. História de postura de retenção ou retenção consciente excessiva das fezes.
4. História de evacuação dolorosa ou fezes endurecidas.
5. Presença de bolo fecal no reto.
6. História de fezes de grande calibre que obstrui o vaso sanitário.
7. Estas manifestações devem ocorrer pelo menos uma vez por semana durante pelo menos 2 meses antes do diagnóstico.

2- Incontinência Fecal Não Retentora
A incontinência fecal não retentora se caracteriza pela evacuação completa do conteúdo do reto em local inapropriado, fora do vaso sanitário, por uma criança acima dos 4 anos de idade e que não apresenta evidências de retenção fecal.

A incontinência fecal tem sido relatada ocorrer em cerca de 3% das consultas da especialidade, sendo a prevalência mais alta nas crianças entre 5 a 6 anos de idade (4,1%) do que nos adolescentes entre 11 e 12 anos (1,6%); além disso tem sido mais freqüentemente descrita entre meninos do que em meninas pertencentes a famílias de nível sócio-econômico mais vulnerável.

Para a caracterização diagnóstica da Incontinência Fecal Não Retentora devem ser incluídas todas as seguintes manifestações nas crianças acima dos 4 anos de idade e que perdurem por pelo menos 2 meses:
1. Evacuação completa em locais inapropriados ao contexto social pelo menos uma vez por mês.
2. Não há evidência de processos inflamatórios, anatômicos metabólicos ou neoplásicos que possam explicar os sintomas.
3. Não há evidência de retenção fecal.

As AFGs continuam a ser um grande dasafio para o clínico, quer seja na compreensão dos mecanismos fisiopatológicos deflagradores dos sinais e sintomas, bem como na própria abordagem terapêutica dos mesmos. Muitas questões referentes aos mecanismos íntimos da fisiopatologia, tais como as interações entre o sistema nervoso central, o sistema nervoso entérico e o sistema imunológico, um melhor conhecimento do comportamento biopsicosocial dos pacientes e eventuais propostas terapêuticas ainda permanecem obscuras. Faz-se necessário, portanto, que esforços sejam concentrados em trabalhos de pesquisa para a aquisição de maiores esclarecimentos a respeito de um problema que afeta um grande número de crianças e adolescentes em todo o universo.

Os Comitês de experts de ambos os grupos etários considerados, - lactentes e pré-escolares - escolares e adolescentes -, conscientes das limitações existentes quanto às deficiências dos conhecimentos acima referidos, fazem recomendações para que os pesquisadores da área realizem pesquisas, cujos desenhos de estudo possam contemplar as lacunas científicas ainda pendentes. Entretanto, a iniciativa de propor uma classificação das AFGs em Pediatria, o que ocorreu pela primeira vez com a elaboração dos critérios de Roma II, e que avançou sobremaneira com os critérios de Roma III, constituiu-se em um passo extremamente importante para estabelecer parâmetros diagnósticos e possivelmente melhores compreensões sobre os seus transtornos fisiopatológicos, até o presente desconhecidos. Esperamos, portanto, com entusiasmo a chegada para dentro em breve dos critérios de Roma IV. Da minha parte, assim que novos conhecimentos cientificamente comprovados e de significativa importância clínica estejam disponíveis na literatura médica, retornarei a discutir este fascinante capítulo da Gastropediatria.

segunda-feira, 31 de agosto de 2009

Afecções Funcionais Gastrointestinais: Um Problema Emergente e de Alta Prevalência (8)

A2. Dor Abdominal Relacionada às AFGs

Os principais sintomas e sinais de alarme que geralmente se encontram AUSENTES nas crianças e adolescentes portadoras de dor abdominal relacionadas às AFGs estão listados na tabela abaixo, a saber:

Dor persistente nos quadrantes superior ou inferior direito
Disfagia
Vômitos persistentes
Sangramento gastrointestinal
História familiar de doença inflamatória intestinal, doença celíaca ou úlcera péptica
Dor abdominal que desperta a criança do sono
Artrite
Doença perianal
Perda de peso involuntária
Desaceleração do crescimento
Retardo da puberdade
Febre de origem desconhecida

Os membros do Comitê de experts reconheceram a grande variabilidade na intensidade e no fenótipo da apresentação da dor abdominal relacionada às AFGs e, portanto, decidiram dividir a dor abdominal funcional em 2 categorias individualizadas: dor abdominal funcional na infância e a síndrome da dor abdominal na infância (SDAI). Desta forma, esta última categoria inclui uma população de pacientes com distribuição mais homogênea de sintomas. Feita esta ressalva passarei a abordar os aspectos mais relevantes das manifestações clínicas deste capítulo das AFGs.

1- Dispepsia Funcional
Estudos realizados em comunidades e em colégios revelaram que a queixa de dispepsia varia entre 3.5% e 27% segundo o gênero e o país de origem da pesquisa. Por exemplo, na Itália a prevalência da dispepsia referida por Pediatras generalistas foi de 0,3%, enquanto que nos Estados Unidos a prevalência referida por Pediatras gastroenterologistas variou de 12,5% a 15,9% entre as crianças de 4 a 18 anos de idade.

Quanto à avaliação clínica os membros do Comitê de experts concordaram que a endoscopia digestiva alta está indicada naqueles pacientes que persistem com sintomas de dispepsia a despeito do uso de antiácidos ou naqueles pacientes que apresentam recidiva dos sintomas após a suspensão do medicamento antiácido e nos casos que se deseja confirmar o diagnóstico de infecção associada ao Helicobacter pylori.
Anormalidade na atividade mioelétrica gástrica, retardo no esvaziamento gástrico, alteração na motilidade antro-duodenal e volume gástrico reduzido em resposta à alimentação têm sido descritas em crianças que sofrem de dispepsia funcional. Por outro lado, esvaziamento gástrico rápido associado a trânsito intestinal lento tem sido demonstrado em crianças dispépticas cujo sintoma predominante é a distensão abdominal.

Para a caracterização diagnóstica da Dispepsia Funcional devem ser incluídas todas as seguintes manifestações:

1. Persistência ou recorrência da dor ou sensação de desconforto localizada na região supra-umbilical
2. Dor não é aliviada após a evacuação
3. Não há evidência de processos inflamatórios, anatômicos, metabólicos ou neoplásicos que possam explicar os sintomas.

2- Síndrome do Intestino Irritável (SII)
No mundo ocidental a SII tem sido diagnosticada em cerca de 6% das crianças que cursam o ensino fundamental e em 14% das crianças no ensino médio. A prevalência da SII sobe para 22% a 45% das consultas em gastroenterologia pediátrica.

Os sintomas que cumulativamente dão suporte ao diagnóstico são: a) freqüência anormal das evacuações – 4 ou mais evacuações por dia e 2 ou menos evacuações por semana; b) formato anormal das fezes (secas/endurecidas ou amolecidas/líquidas); c) eliminação das fezes com dificuldade e sensação de evacuação incompleta; d) presença de muco nas fezes; e) sensação de distensão abdominal.
Hipersensibilidade visceral tem sido descrita em crianças que sofrem da SII. Esta hipersensibilidade pode ser devida a inúmeras causas incluindo processo infeccioso, inflamação, trauma intestinal, alergia, e também pode estar associada à anormalidade na motilidade intestinal. Há nítidas evidências de predisposição genética, bem como está associada a situações de estresse e sinais psicológicos de ansiedade, depressão e outras múltiplas manifestações somáticas. É importante ressaltar que um melhor conhecimento da SII por parte do paciente e seus familiares auxilia de forma efetiva na atenuação dos sintomas.

Para a caracterização diagnóstica da Síndrome do Intestino Irritável devem ser incluídas todas as seguintes manifestações:

1. Desconforto abdominal (uma sensação desconfortável não descrita como dor) ou dor abdominal associada a 2 ou mais dos seguintes sintomas durante pelo menos 25% do tempo:
a) alivia com a evacuação
b) instalação está associada com a alteração do rítmo intestinal
c) instalação está associada a alteração no formato das fezes
2. Não há evidência de processos inflamatórios, anatômicos, metabólicos ou neoplásicos que possam explicar os sintomas.

3- Enxaqueca Abdominal
Alguns autores têm sugerido que a enxaqueca abdominal, a síndrome dos vômitos cíclicos, e a enxaqueca com cefaléia constituem variantes de uma mesma afecção, a qual afeta os pacientes geralmente alternando de uma entidade clínica para a outra.A enxaqueca abdominal afeta entre 1% a 4% das crianças, é mais freqüente em meninas do que em meninos na proporção de 3:2 e costuma surgir ao redor dos 7 anos apresentando pico de incidência entre 10 e 12 anos de idade.

Para a caracterização diagnóstica da Enxaqueca Abdominal devem ser incluídas todas as seguintes manifestações:

1. Episódios paroxísticos de intensa dor periumbilical que perdura por pelo menos 1 hora.
2. Períodos assintomáticos de estado normal de saúde que perduram por semanas ou meses.
3. A dor interfere nas atividades normais.
4. A dor está associada a 2 ou mais dos seguintes sintomas:
a) Anorexia
b) Náuseas
c) Vômitos
d) Dor de cabeça
e) Fotofobia
f) Palidez
5. Não há evidência de processos inflamatórios, anatômicos, metabólicos ou neoplásicos que possam explicar os sintomas
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No nosso próximo encontro continuarei a discutir as mais variadas nuances e os novos conhecimentos deste excitante problema que afeta um sem número de crianças e adolescentes em todo o globo terrestre.

quarta-feira, 26 de agosto de 2009

Afecções Funcionais Gastrointestinais: Um Problema Emergente e de Alta Prevalência (7)

Afecções Funcionais Gastrointestinais em Escolares e Adolescentes (AFGs)

As AFGs nos escolares e adolescentes também são definidas como uma combinação variável de sintomas gastrointestinais crônicos e/ou recorrentes que não são explicados por anormalidades estruturais ou bioquímicas. O Comitê de experts (Gastroenterology 2006;130:1527-37) decidiu estabelecer os critérios diagnósticos para as crianças e adolescentes abrangendo entre os 4 e os 18 anos de idade. Além disso, também ficou decidido que continuariam a basear-se na classificação das AFGs tomando-se em conta as principais queixas relatadas pelos próprios pacientes e/ou seus familiares mais do que levar em consideração os órgãos afetados. Na verdade, os critérios foram desenhados para servirem de ferramentas diagnósticas, e o Comitê entendeu que a classificação baseada em sintomas seria de maior auxílio para o clínico. Esta assertiva mostrou-se particularmente útil no que se refere à dor abdominal de caráter funcional quando a opção diagnóstica da dor abdominal aventada pelo médico tiver sido incorporada somente após terem sido eliminadas as outras causas etiológicas relacionadas à dor abdominal.

Na Tabela abaixo estão discriminadas as AFGs consideradas pelo Comitê de experts:
A. Afecções Funcionais
A1. Vômitos e Aerofagia1- Síndrome da Ruminação do Adolescente
2- Síndrome dos Vômitos Cíclicos
3- Aerofagia

A2. Dor Abdominal Relacionada às AFGs1- Dispepsia Funcional
2- Síndrome do Intestino Irritável
3- Enxaqueca Abdominal
4- Dor Abdominal Funcional da Infância
5- Síndrome da Dor Abdominal na Infância

B. Constipação e Incontinência Fecal1- Constipação Funcional
2- Incontinência Fecal Não Retentora

A1. Vômitos e Aerofagia
1- Síndrome da Ruminação do Adolescente
A ruminação é mais freqüente em meninos do que em meninas. O diagnóstico se caracteriza pela repetidas regurgitações sem qualquer esforço, a nova deglutição e/ou a expulsão para o exterior dos alimentos, alguns minutos após a sua ingestão. Este comportamento costuma perdurar por cerca de uma hora e raramente ocorre à noite. As seguintes enfermidades devem ser descartadas através de investigação apropriada: refluxo gastro-esofágico, acalasia esofágica, gastropresia, bulemia nervosa e doenças anatômicas obstrutivas.

Geralmente, detecta-se uma anormalidade característica no estudo manométrico evidenciada por um aumento sincronizado da pressão, através de múltiplos canais, no intestino superior. Este fenômeno é atribuído a um aumento da pressão intra-abdominal gerada pela contração dos músculos esqueléticos da parede abdominal. Essas ondas pressóricas têm sido documentadas em 40 a 67% dos adolescentes que sofrem de ruminação, assim como também foi encontrado um moderado retardo no tempo de esvaziamento gástrico em 45% dos casos.

Em aproximadamente 1/3 dos casos de ruminação têm sido observados distúrbios psicológicos que incluem depressão, ansiedade, comportamento obsessivo-compulsivo e até mesmo outros problemas de ordem emocional.

Para a caracterização diagnóstica da Síndrome da Ruminação do Adolescente devem ser incluídas todas as seguintes manifestações:

1- Repetidas regurgitações indolores e nova deglutição ou expulsão do alimento que:
a- se inicia logo após a ingestão da comida
b- não ocorre durante o sono
c- não responde aos tratamentos rotineiros para o refluxo gastro-esofágico
2- Não ocorrem náuseas
3- Não há evidencias da existência de doenças inflamatórias, anatômicas, metabólicas ou neoplásicas que possam justificar as manifestações clínicas.

2- Síndrome dos Vômitos Cíclicos
Muito embora esta síndrome também esteja presente em escolares e adolescentes, ela já foi profundamente discutida em seção anterior na qual nos referimos aos lactentes e pré-escolares, e não há quaisquer diferenças dignas de nota para serem aqui expandidas.

Para a caracterização diagnóstica da Síndrome dos Vômitos Cíclicos devem ser incluídas todas as seguintes manifestações:
1- Dois ou mais episódios de náuseas intensas associados a vômitos repetidos ou ânsias que perduram durante horas a dias.
2- Há um retorno ao estado usual de saúde o qual perdura por semanas ou meses.

3- Aerofagia
Aerofagia tem sido observada em aproximadamente 9% da população institucionalizada por problemas de deficiências mentais.

Em geral, o ar é deglutido de forma não perceptível pelos pacientes e familiares e deve ser objetivamente verificado pelo médico. A excessiva deglutição de ar é freqüentemente causada pela ansiedade e pode vir acompanhada de uma crise de asma. Em virtude da concomitante distensão abdominal, a aerofagia com freqüência é confundida com outras anormalidades da motilidade, tais como a síndrome da pseudo-obstrução e síndromes digestivo-absortivas. Nos pacientes que sofrem de aerofagia, a distensão abdominal regride ou desaparece durante o sono. Os testes do Hidrogênio no ar expirado podem ser utilizados para descartar a existência de má absorção aos carboidratos e/ou a síndrome do sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado.

É essencial que se explique aos familiares e aos pacientes a origem do problema para que estes se tranqüilizem. Deve-se também recomendar aos pacientes que comam vagarosamente, evitem mascar gomas ou beber líquidos gaseificados, além de oferecer técnicas psicoterapêuticas para diminuir a ansiedade.

Para a caracterização diagnóstica da Aerofagia devem ser incluídas todas as seguintes manifestações:

1. Deglutição de ar
2. Distensão abdominal devido à presença de ar intraluminal
3. Eructações recorrentes e/ou aumento na eliminação de gases.

No nosso próximo encontro continuarei a discutir as mais variadas nuances e os novos conhecimentos deste excitante problema que afeta um sem número de crianças e adolescentes em todo o globo terrestre.

segunda-feira, 17 de agosto de 2009

Afecções Funcionais Gastrointestinais: Um Problema Emergente e de Alta Prevalência (6)

Distúrbios da Evacuação

A freqüência das evacuações nos lactentes e pré-escolares sadios tende a diminuir à medida que as crianças avançam na idade. Lactentes que recebem aleitamento natural chegam a evacuar até 12 vezes ao dia ou podem mesmo evacuar apenas 1 vez por semana. Por outro lado, lactentes que recebem aleitamento artificial à base de fórmulas tendem a eliminar fezes mais firmes desde as primeiras semanas de vida. Em particular, esses lactentes podem sofrer dor para evacuar e, em conseqüência, passam a apresentar predisposição para desenvolver constipação funcional.

Usualmente, ocorre um declínio na freqüência das evacuações, a qual em média é de 4 vezes por dia na primeira semana para 1 a 2 vezes por dia até o quarto ano de vida. Aproximadamente 97% das crianças entre 1 e 4 anos de vida evacuam de 3 vezes diariamente a 1 vez em dias intercalados. É importante enfatizar que não é possível acelerar a aquisição dos controles esfincterianos vesical e intestinal por meio da realização de um treinamento intensivo. A iniciativa demonstrada pela própria criança do desejo de se livrar das fraldas é um indicativo importante de que ela já se encontra em condições de receber o treinamento apropriado. A maioria das crianças alcança o controle voluntário parcial da evacuação ao redor dos 18 meses de vida, porém a idade em que este controle torna-se completo varia consideravelmente. É bem conhecido que aos 4 anos de idade 98% das crianças detém o controle esfincteriano voluntariamente.

As preocupações relacionadas aos problemas da evacuação são responsáveis por aproximadamente 25% das consultas ambulatoriais ao gastroenterologista pediátrico, e disto passaremos a nos ocupar a seguir.

1- Disquezia do Lactente
A disquezia se caracteriza pelo relato dos familiares dos lactentes quando estes últimos apresentam dificuldades para evacuar. Nestas circunstâncias o lactente faz um grande esforço para evacuar durante longos minutos, com choro intenso, irritabilidade e rubor facial devido ao esforço. Os sintomas costumam persistir durante cerca de 10 a 20 minutos até que venha a ocorrer a eliminação de fezes pastosas e às vezes mesmo fezes líquidas. Estes sintomas são o prenúncio de que mais adiante surgirão os sintomas clássicos da Síndrome do Intestino Irritável. Os sintomas se iniciam nas primeiras semanas de vida e desaparecem espontaneamente depois de algumas semanas.

O médico deve obter uma história clínica detalhada, analisar o gráfico de crescimento pondero-estatural e realizar um exame clínico que inclui toque retal (na presença dos familiares) para descartar anormalidades ano-retais.


Os critérios diagnósticos para a “Disquezia do Lactente” devem incluir todos os seguintes sintomas nos lactentes desde o nascimento até os 6 meses de idade:
1. Pelo menos 10 minutos de grande esforço para evacuar associado a choro intenso antes da evacuação.
2. O lactente não deve apresentar nenhum outro problema de saúde.

2- Constipação Funcional
Constipação é uma queixa principal em cerca de 3% das consultas em Pediatria, e aproximadamente 40% das crianças desenvolvem o problema durante o primeiro ano de vida. Admite-se que a dor para evacuar seja uma razão primordial para o surgimento do comportamento de retenção das fezes. A identificação de uma massa fecal palpável nos flancos antes da evacuação representa um aspecto característico da constipação funcional. A defecação dolorosa de um bolo fecal geralmente acarreta uma resistência para a criança evacuar e isto leva a um círculo vicioso de difícil solução.

O diagnóstico da constipação funcional deve ser estabelecido pela história clínica e pelo exame físico. A rigor, pouca ou nenhuma investigação laboratorial é necessária ou desejável para se estabelecer o diagnóstico. A instalação dos sintomas freqüentemente surge durante 1 de 3 períodos da vida, a saber: (1) na fase de lactente, com o surgimento de fezes endurecidas, geralmente no momento que corresponde à transição do aleitamento natural para a introdução de fórmulas comerciais e/ou a introdução de dieta sólida; (2) na idade pré-escolar durante a fase do treinamento esfincteriano, quando o lactente está tentando controlar suas evacuações e eventualmente pode apresentar dor ao evacuar; (3) quando a criança tem que ir para a escola e por questões variadas evita evacuar durante todo o dia. As crianças que apresentam comportamento de retenção usualmente assumem posições e atitudes que dificultam a ação fisiológica da evacuação, tais como permanecer na posição ereta, agarrar-se a alguma mobília, cruzar as pernas, ou mesmo esconder-se em algum canto do ambiente doméstico.

Em algum momento durante a vigência da constipação pode vir a ocorrer escape fecal e como as fezes que são eliminadas pelo escape geralmente são líquidas podem ser confundidas com um episódio de diarréia. O escape fecal ocorre quando o bolo fecal endurecido mantém contato com a mucosa e, por atrito, provoca uma secreção líquida que é eliminada quando o paciente inadvertidamente relaxa o esfíncter anal externo (durante o sono, devido ao cansaço ou na tentativa de eliminação de gases).

Ao exame físico geralmente é possível palpar o bolo fecal no flanco esquerdo na região que topograficamente corresponde ao colo descendente e ao sigmóide. O toque retal deve ser realizado (na presença dos familiares) para confirmar o diagnóstico, porém, sempre após o estabelecimento de uma relação de boa intimidade e confiança com o paciente, para evitar uma reação negativa de medo ou constrangimento.

Os sintomas se devem ao esforço voluntário da criança para evitar a evacuação. A dor abdominal ocorre em virtude das contrações colônicas normais, que impulsionam o conteúdo luminar em sentido distal e o qual se choca com o esfíncter anal externo contraído (músculo voluntário).

Os critérios diagnósticos para a “Constipação Funcional” devem incluir todos os seguintes sintomas nos lactentes até os 4 anos de idade:
1. Duas ou menos evacuações por semana
2. Pelo menos um episódio de escape fecal por semana
3. História de retenção excessiva de fezes
4. História de dor para evacuar e fezes endurecidas
5. Presença de bolo fecal palpável no reto
6. História de fezes de grande calibre que chegam a obstruir o vaso sanitário.

No nosso próximo encontro continuarei a discutir as mais variadas nuances e os novos conhecimentos deste excitante problema que afeta um sem número de crianças em todo o globo terrestre.