Algumas notícias auspiciosas que muito honram o profissional da saúde Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

Nestas últimas semanas estive pesquisando na internet algumas informações para uma matéria que estou escrevendo sobre a história da organização do III Congresso Mundial de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria que se realizou em agosto de 2008, em Foz do Iguaçu, do qual fui Presidente, e, nessa busca, encontrei publicações que me surpreenderam de forma altamente positivas. Como estas notícias dizem respeito à minha trajetória acadêmica de mais de 40 anos de atuação e que foi construída com a estreita colaboração de um sem número de colegas, alunos, residentes, pós-graduandos, que tiveram participação efetiva e decisiva para o êxito da nossa missão, decidi compartilhar estes achados, que muito me honram, com todos aqueles que me acompanham nas publicações nos meios eletrônicos.

A primeira delas diz respeito a um artigo publicado na revista Pediatric Research, em 2003, o qual encontrei por mera casualidade, escrito por dois dos mais prestigiosos colegas da nossa especialidade, William Allan Walker, professor da Harvard University e John Walker-Smith, professor da London University, que versa sobre uma revisão da História da Gastroenterologia Mundial. Trata-se de um extenso artigo abordando com riqueza de detalhes toda a construção da nossa especialidade desde os primórdios do século 20 até os dias atuais. Senti-me altamente orgulhoso ao ver meu nome citado no referido artigo por duas vezes. Na primeira vez pelo reconhecimento da contribuição científica do meu labor no mundo em desenvolvimento nas pesquisas que versam a respeito de um melhor conhecimento para solucionar os graves problemas que envolvem o binômio diarreia-desnutrição. A segunda citação diz respeito a fundação da Sociedade Latino-americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria, em 1974, juntamente com meus Mestres Horácio Toccalino, José Vicente Martins Campo e Ricardo Licastro. Abaixo estão transcritos alguns trechos do referido artigo.

Why did such pediatric subspecialties emerge? A simple answer to this question is urgent clinical need. The development of each of the pediatric subspecialties, as well as (in an earlier era) the development of pediatrics itself, was the result of the perception that children with special needs were receiving poor clinical care. Such a need had long been perceived. However, it was only when specialized techniques and resulting expertise in accurate diagnosis and effective treatment (which could expertly meet this need) had been achieved, that pediatric subspecialties emerged. By the early 1970s, such expertise had developed and the need for pediatric subspecialties became recognized in the United Kingdom (as well as in Europe and North America) by the pediatric community as a whole (6).

 

In the developing world, with a decline in mortality from acute infectious diarrhea and with the advent of oral rehydration therapy, the problem of children with chronic or persistent diarrhea following acute diarrhea has emerged as an important therapeutic dilemma. Pediatric gastroenterologists such as Ulysses Fagundes Neto in Brazil have explored the relationship between infection, small intestinal mucosal damage, and food intolerance (26).

Other international societies and the Federation of Societies of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. The Latin American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (LAPSGAN) was founded in October 1974 in Buenos Aires. There were four founders, Horacio Toccalini (the pioneer of pediatric gastroenterology in Latin America) and Ricardo Licastro from Argentina and Jose Vicente Martins Campos and Ulysses Fagundes-Neto from Brazil. Their goal was to model the society after ESPGHAN and to encourage young doctors to develop the field and especially an understanding and management of diarrhea and malnutrition in children, a major regional problem.

Outra notícia auspiciosa diz respeito a entidade Enteropatia Ambiental por mim descrita, em 1984, com a colaboração de um grande número de orientandos e que passou a ser mundialmente reconhecida neste século. Ao longo de vários anos de incessante trabalho pudemos descrever a história natural desta enfermidade de cunho eminentemente socioeconômico, desde o habitat dos pacientes (favela Cidade Leonor), as alterações físicas dos mesmos (desnutrição crônica associada a episódios de diarreia), as deficiências de absorção dos nutrientes, as anormalidades morfológicas do trato digestivo à microscopia óptica e eletrônica, e a contaminação do intestino delgado pela microflora colônica. A Enteropatia Ambiental está também reconhecida com a devida citação do meu nome na Wikipedia, cujo texto transcrevo integralmente abaixo.

Environmental enteropathy

From Wikipedia, the free encyclopedia

Environmental enteropathy, also known as tropical enteropathy or environmental enteric dysfunction (EED), is a condition or subclinical disorder believed to be due to frequent intestinal infections.^[1] There are often minimal acute symptoms.^[1] There may be chronic problems with absorbing nutrients which may result in malnutrition and growth stunting in children.^[1] It may be the chronic form of tropical sprue which is usually brief and presents with diarrhea.^[1] Environmental enteropathy results in a number of changes in the intestines including: smaller villi, larger crypts (called crypt hyperplasia), increased permeability, and inflammatory cell build-up within the intestines. These changes result in poor absorption of food, vitamins and minerals – or "modest malabsorption".^[2]

Signs and symptoms[edit]

Environmental enteropathy is believed to result in chronic malnutrition and subsequent growth stunting (low height-for-age measurement) as well as other child development deficits. Especially the first two years (and the prior 9 months of fetal life) are critical for linear growth and maybe even more importantly brain development. Stunting is an easy to measure symptom of these child development deficits and the effects have been found to be mostly irreversible. Furthermore, contrary to the negative impacts of diarrheal episodes on the growth of children below the age of two, which can usually be cought up in between these episodes (given adequate nutrition), the chronic effects of environmental enteropathy are not recovered from easily.^[3]

Effect on oral vaccination[edit]

Many oral vaccines, both live and non-living, have proven to be less immunogenic or less protective when administered to infants, children or adults living in low socioeconomic conditions in developing countries than they are when used in industrialized countries. Wide spread environmental enteropathy is hypothised to be one of the causes for this.^[4][5]

Cause[edit]

An important cause of environmental enteropathy is most likely the constant exposure of children to their own and other people's fecal bacteria if the children live in an environment characterised by widespread open defecation and lack of sanitation like in many informal settlements in developing countries.^[2]

Mechanisms[edit]

Environmental enteropathy results in a number of changes in the intestines including: smaller villi, larger crypts (called crypt hyperplasia), increased permeability, and inflammatory cell build-up within the intestines. These changes result in poor absorption of food, vitamins and minerals – or "modest malabsorption".^[2]

History[edit]

The term "environmental enteropathy" was first used in 1984 by Fagundes-Neto to describe a syndrome that includes non-specific histopathological and functional changes of the small intestine in children of poor families living in conditions lacking basic sanitary facilities and chronically exposed to fecal contamination. The term was introduced to replace the previously term "tropical enteropathy" (sometimes also "tropical jejunopathy") as the condition described is not only found in tropical areas and is believed to be caused by environmental factors.^[6]

References[edit]

1.     Korpe, PS; Petri WA, Jr (June 2012). "Environmental enteropathy: critical implications of a poorly understood condition.". Trends in molecular medicine 18 (6): 328–36. doi:10.1016/j.molmed.2012.04.007. PMC 3372657. PMID 22633998.

2.     Humphrey, JH (2009). "Child undernutrition, tropical enteropathy, toilets, and handwashing.". Lancet 374 (9694): 1032–5. doi:10.1016/s0140-6736(09)60950-8.PMID 19766883.

3.    Prendergast, Andrew; Kelly, Paul (2012). "Review: Enteropathies in the Developing World: Neglected Effects on Global Health". Am. J. Trop. Med. Hyg. 5 (85): 756–763.doi:10.4269/ajtmh.2012.11-0743.

4.    Levine, Myron M (4 October 2010). "Immunogenicity and efficacy of oral vaccines in developing countries: lessons from a live cholera vaccine". BMC Biology 8 (129).doi:10.1186/1741-7007-8-129. Retrieved 14 November 2014.

5.    Haque, Rashidul (16 January 2014). "Oral polio vaccine response in breast fed infants with malnutrition and diarrhea". Vaccine 32 (4): 478–482.doi:10.1016/j.vaccine.2013.11.056. Retrieved 30 September 2015.

6.     Fagundes-Neto, Ulysses; Viaro, Tania; Wehba, Jamal; Patricio, Francy Reis da Silva; Machado, Nelson Lourenço (1984). "Tropical enteropathy (environmental enteropathy) in early childhood: a syndrome caused by contaminated environment.". Trop Pediatr 4 (30): 204–209. doi:10.1093/tropej/30.4.204. Retrieved 14 November 2014.

Por fim, mas não menos importante, acabo de receber o convite oficial do Congresso Mundial da especialidade que será realizado em outubro próximo em Montreal para proferir uma palestra sobre Enteropatia Ambiental, conforme abaixo transcrevo.

Conforme anteriormente mencionei reitero a enorme satisfação e orgulho em compartilhar com todos aqueles que colaboraram comigo nestes anos de vida acadêmica estes fatos altamente relevantes e aproveitar a oportunidade para render minha mais elevada gratidão a todos os colaboradores que trilharam comigo esta longa jornada.

Minha História de vida e minha História vivida na EPM/UNIFESP (39)

Minha trajetória na carreira Acadêmica na Escola Paulista de Medicina (EPM) – Parte 5

A inédita experiência vivenciada no trabalho de campo na Favela Cidade Leonor (3)

Seguindo os preceitos tradicionais de atuação em uma determinada comunidade era necessário identificar a magnitude da vulnerabilidade nutricional das crianças da mesma, para que se pudesse a posteriori oferecer propostas adequadas para corrigir as possíveis distorções detectadas. Por esta razão, como medida inicial era imperioso sabermos qual o estado nutricional dessa nossa clientela, e para tal, foi realizada uma pesquisa da avaliação do estado nutricional das crianças menores de 5 anos. Esta pesquisa resultou na tese de Mestrado da Dra. Márcia Kallas, que sob minha orientação, revelou, para nossa preocupação, que mais de 50% das crianças desta comunidade eram desnutridas, com a agravante de que desnutrição crônica foi o padrão predominante.

A partir desta constatação urgia a necessidade de obtermos outras informações sobre o estado de saúde das crianças; passamos então a realizar exames parasitológicos de fezes, e verificamos que 100% das crianças apresentavam um ou mais parasitas. Como a taxa de diarreia era muito elevada realizamos um novo projeto que revelou que a presença de agentes bacterianos e virais enteropatogênicos nas fezes suplantavam 50% tanto nos casos como nos controles, o que denunciava o altíssimo grau de contaminação ambiental ao qual estas crianças estavam expostas. Esta pesquisa, sob minha orientação, resultou na tese de Mestrado da Dra. Arelis LLeras, médica venezuelana, que para obter as amostras de fezes fazia visitas domiciliares em busca de crianças com e sem diarreia. Dra. Tania Viaro, sob minha orientação, realizou um trabalho de pesquisa acompanhando lactentes desde o nascimento até o fim do primeiro ano de vida para avaliar os aspectos clínicos e nutricionais evolutivos das crianças e também comparar os benefícios do aleitamento natural exclusivo em relação ao aleitamento artificial; foi possível demonstrar nitidamente as enormes vantagens do primeiro sobre o segundo, o que resultou na sua tese de Mestrado. A partir desse momento passamos a ter instrumentos bastante seguros para propor uma intervenção de caráter nutricional e cultural na população desta comunidade. Como verificamos que no trabalho da Dra. Tânia Viaro a duração da prática do aleitamento natural exclusivo alcançava a taxa de apenas 21% ao cabo de 30 dias de vida do lactente, tornava-se premente a tentativa de mudar a realidade dietética das crianças desta comunidade; visto que o grau de contaminação ambiental era tão alarmante, fazia-se obrigatória uma intervenção para pelo menos minimizar esse efeito deletério do meio ambiente, já que a solução definitiva dessa condição indigna de vida, escapava da esfera médica, era sim um problema sanitário, que envolve a descontaminação do meio ambiente pela implantação do saneamento básico.  Como este tipo de ação fugia totalmente à nossa capacidade de resolução, pensamos em uma forma paliativa de intervenção que estaria ao alcance das nossas possibilidades de atuação. Para colocar em prática esta ideia, Dra. Fátima Lindoso, sob minha orientação, desenvolveu o projeto de implantação da promoção do aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado, e que resultou na sua tese de Doutorado. Em síntese, quando as gestantes matriculadas no serviço de orientação pré-natal atingiam o final do primeiro trimestre de gestação eram encaminhadas ao serviço de Gastroenterologia Pediátrica para serem submetidas a uma entrevista para serem incluídas no projeto, se assim o desejassem. O projeto de incentivo à prática do aleitamento natural constituiu-se basicamente de uma relação pessoal entre a gestante e Dra. Fátima, e constava de palestras periódicas, discussões em grupo, orientação individual, demonstração prática de aleitamento natural etc. Os temas abordados nesse período versavam sobre as modificações ocorridas no corpo da futura mãe em decorrência do avançar da gravidez, a função da glândula mamária, o aleitamento materno e sua importância para o binômio mãe-filho, mitos, tabus e desmame, causas e técnicas de amamentação. Ao término de cada palestra eram abertas discussões entre as gestantes com o intuito de promover a troca de experiências pessoais. Após o nascimento das crianças, durante o acompanhamento de puericultura os assuntos foram sendo ampliados, tais como, técnicas de amamentação e como evitar o desmame, adequação do leite materno às necessidades nutricionais do lactente, época do início da introdução dos alimentos do desmame e tipo de alimentos utilizados, programa de vacinação etc. O resultado desse projeto foi altamente satisfatório, pois a maioria das mães aderiu de forma integral ao aleitamento natural, vencendo os inúmeros mitos e tabus que estavam profundamente arraigados na cultura popular; os lactentes apresentaram uma evolução ao longo dos primeiros 6 meses de vida praticamente isenta de processos infecciosos respiratórios e/ou gastrointestinais, com crescimento pondero-estatural superponível ao percentil 50 do padrão internacional de referência para a curva de crescimento. Vale ressaltar, porém, que este tipo de comportamento de saúde apenas tem vigência enquanto o aleitamento materno perdura, posto que o leite humano não deixa memória imunológica duradoura, uma vez findo o aleitamento a criança passa a se tornar vulnerável aos efeitos deletérios do ambiente contaminado, mas pelo menos já em uma idade mais avançada e de menor risco de morbi-mortalidade (Figuras 18-19).

Figuras 18-19- Dra. Fátima Lindoso e o exitoso grupo de mães e lactentes de implantação do projeto de aleitamento natural na comunidade.

Outras pesquisas de importância crucial para a elucidação da história natural da Enteropatia Ambiental foram desenvolvidas pelas Dra. Maria Ceci do Vale Martins e Rosa Helena Porto Gusmão, ambas sob minha orientação. Ceci demonstrou a existência de sobrecrescimento bacteriano da flora colônica no intestino delgado em mais de 60% das crianças faveladas mesmo na ausência de manifestações diarreicas, o que demonstrou claramente a influência extremamente nefasta do meio contaminado sobre seus habitantes, enquanto que Rosa Helena descreveu as graves alterações morfológicas da mucosa jejunal à microscopia óptica comum e eletrônica nestes mesmos indivíduos.

A somatória destes estudos independentes permitiram descrever de forma absolutamente cristalina esta entidade que tanto infortúnio causa em uma parcela significativa das populações de crianças pertencentes à famílias que vivem em locais insalubres desprovidas de saneamento básico, em diversos locais do nosso planeta, por uma flagrante consequência do fracasso das políticas sociais e de saúde pública. A resultante de toda esta condição de vida totalmente indigna leva à formação de indivíduos que não são úteis a si próprios e nem tampouco à sociedade devido aos descasos dos governantes que tanto os vêm maltratando.   

Minha História de vida e minha História vivida na EPM/UNIFESP (36)

Minha trajetória na carreira Acadêmica na Escola Paulista de Medicina (EPM) - Parte 3

Em setembro de 2007, em Toronto, fiz parte de um grupo de trabalho, envolvendo experts de diversos países da Europa, Estados Unidos, Japão e América Latina (eu fui o representante), denominado “A Global Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux disease in the Pediatric Population”, que se estendeu até dezembro quando nos reunimos em dezembro de 2007, em  Londres, para finalizarmos o documento que foi inicialmente apresentado no III World Congress of Pediatric Gatroenterology, Hepatology and Nutrition, em 2008, em Foz do Iguaçu e posteriormente publicado na revista American Journal of Gastroenterology (2009; 104:1278-95) (Figuras 30-31-32).

Figura 30- Participantes do Grupo de Trabalho em Toronto, da esquerda para a direita: Eric Hassal (Canadá), Yvan Vandeplas (Bélgia), Benjamin Gold (EUA), Sybele Kolettzko, Phillip Sherman (Canadá), eu, Suichiro Kato (Japão), Susan Orenstein (EUA) e Colin Rudolph (EUA).

 

Figura 31- Membros do Grupo de Trabalho em plena atividade.

Figura 32- Membros do Grupo de trabalho na reunião de Londres.

Em Portugal dei palestras em Lisboa e no Porto, na Espanha em Madri e Huelva (Figuras 33-34-35-36-37).

Figuras 33-34- Acima uma palestra no evento em Lisboa, em 1994; abaixo, no coquetel do evento com Fábia, Francisco Penna e Luciano Peret.

Figuras 35-36- Minha participação do curso de Mestrado Internacional na Universidade Internacional de Andalucia, em La Rábida, em 1996. Acima uma das minhas palestras, lá estive por toda uma semana; abaixo, o grupo de alunos do curso, todos eles da américa latina, que lá permaneceram durante 3 meses.

Figura 37- Participação no Congresso da LASPGHAN em Madri, em 2003, organizado na Sociedade de Médicos local, em um anfiteatro preservado desde sua construção há alguns séculos, inclusive mantida intacta a sala aonde Ramon e Cajal fizeram seus trabalhos de pesquisa sobre os neurônios.

 

Esta vivência internacional foi um fator que também passou a atrair cada vez mais interessados em vir fazer a especialização na nossa Disciplina. De fato, à medida que nosso prestigio foi progressivamente se expandindo para além das fronteiras nacionais, médicos dos mais variados países da América Latina, tais como, Argentina, Paraguai, Bolívia, Venezuela, Colômbia, Guatemala República Dominicana, também postularam a realizar o programa de especialização na nossa Disciplina. A vinda constante destes médicos latino-americanos para se especializar em nossa Disciplina foi o corolário do reconhecimento internacional do nosso grupo (Figuras 38-39-40).

Figura 38- Eu, Fábia e Jorge Palácios um especializando nosso da Guatemala.

Figura 39- Julio de Manueles nosso Especializando de Salamanca, Espanha.

Figura 40- Em primeiro plano Juan Jorge nosso Especializando da República Dominicana.

Vale ressaltar que nossa Disciplina não ficou restrita apenas a 2 docentes, Jamal e eu, pois, com o passar dos anos o corpo docente foi se ampliando com a contratação de novos colegas que vieram a trazer suas contribuições pessoais e científicas, colaborando para oxigenar nosso ambiente de trabalho com o entusiasmo inerente da juventude tornando nosso grupo cada vez mais respeitado e reconhecido pela excelência da qualidade científica (Para mais informações consultar corpo docente da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da EPM/UNIFESP). 

Minha História de vida e minha História vivida na EPM/UNIFESP (35)

Minha trajetória na carreira Acadêmica na Escola Paulista de Medicina (EPM) – Parte 2

A divulgação da excelência do nosso curso de especialização foi crescendo paulatinamente por todo o país, isto resultou na criação de um círculo virtuoso, pois passei a ser convidado a dar palestras sobre nossas experiências científicas e clínicas nos mais diversos centros de Pediatria, quer seja em Congressos, Cursos de Atualização e Simpósios, tanto no Brasil como em inúmeros países da América Latina.

Ao longo destes mais de 35 anos de atividade docente percorri o Brasil, desde o Norte até o Sul do país, convidado a proferir palestras sobre os mais importantes temas na nossa especialidade. Pude, assim, através dos meus conhecimentos médicos, desfrutar e ter o prazer de conhecer colegas de profissão, celebrar amizades, receber o calor humano da tão tradicional hospitalidade da nossa gente, bem como aprender profundamente a respeito das riquezas da nossa diversidade sociocultural, ao visitar a maioria dos estados do nosso país, a saber: Amazonas (Manaus), Pará (Belém), Piauí (Teresina), Maranhão (São Luís), Ceará (Fortaleza), Rio Grande do Norte (Natal), Paraíba (João Pessoa), Pernambuco (Recife), Bahia (Salvador), Alagoas (Maceió), Sergipe (Aracajú), Espirito Santo (Vitória), Minas Gerais (Belo Horizonte, Guaxupé), Rio de Janeiro (Rio de Janeiro, Campos, Niterói, Volta Redonda), Mato Grosso (Cuiabá), Mato Grosso do Sul (Campo Grande, Dourados), Goiás (Goiânia), Brasília, Paraná (Curitiba, Londrina, Foz do Iguaçu), Santa Catarina (Florianópolis, Joinville, Blumenau, Itajaí), Rio Grande do Sul (Porto Alegre, Gramado). Vale assinalar que várias destas cidades foram por mim visitadas reiteradas vezes. Particularmente, no nosso estado de São Paulo também fui convidado a dar palestras em inúmeras cidades, tais como: São Paulo, Jundiaí, Campinas, Sorocaba, Americana, Botucatu, São José do Rio Preto, Ribeirão Preto, Santos, Diadema, São José dos Campos, Guarulhos, Campos do Jordão, Marília, Bauru entre outras (Figura 15).

Figura 15- II Jornada Nordestina de Gastroenterologia Pediátrica, Fortaleza, Ceará.

Na América Latina, da mesma forma, em virtude da minha fluência em espanhol adquirida quando vivi em Buenos Aires e também em Nova Iorque, pela facilidade de comunicação daí proveniente, tive a oportunidade de receber convites para dar palestras em inúmeros países de fala hispânica, tais como: Argentina (Buenos Aires, Córdoba, Salta, Mendoza, Rosário, Ushuaia, La Plata, Mar del Plata, Tucuman), Uruguai (Montevideo, Punta del Este), Chile (Santiago, Valdivia, Puerto Varas) Peru (Lima), Bolívia (Santa Cruz de la Sierra, Cochabamba), Colômbia (Cartagena de Indias), Venezuela (Caracas, Maracaibo), República Dominicana (Santo Domingo, Punta Cana), Guatemala (Guatemala), México (México, Puebla, Cancún) (Figuras 16-17-18-19-20-21-22-23).

Figuras 16-17- Participação da reunião da LASPGHAN, em seus primórdios, em Montevideo, Uruguai em 1981. Da esquerda para a direita: Eduardo Cueto Rua, Joaquin Kohn, José Luis Cervetto, Eu, Mairon Lima

Figura 18- Participação de um Curso de Atualização em Cochabamba, Bolívia, em 1985.

Figuras 19-20- Participação da X Reunião da LASPGHAN, em Montevideo, em 1991.

Figura 21- Eu, Jorge Ortiz (Buenos Aires), Pastoriza (Ushuaia) e Aderbal Sabrá (Rio de Janeiro).

Figura 22- Congresso na Guatemala em 1997.

Figura 23- Em pé da esquerda para a direita: José Luis Cervetto, eu e Jorge Ortiz. Sentadas: María Tocca, Mirta Cicca e Margarita Ramonet.

Embora em escala bem menor também tive a oportunidade de ser convidado a dar palestras em países da América do Norte, de língua inglesa, e da Europa. Nos Estados Unidos dei palestras no FASEB, em Los Angeles, no Cincinnati Children’s Hospital (Cincinnati, Ohio), Miami Children’s Hospital (Miami, Florida), Rapid City (South Dakota), Cornell University Medical College (Nova Iorque, NY) (Figuras 24-25-26). Nesta última fiz parte do corpo docente de um simpósio (único participante da América Latina) que resultou na publicação de um livro intitulado “Nutrition for Special Needs”, no qual escrevi o capítulo “Dietary Management of Postinfectious Diarrhea in Malnourished Infants”.

Figura 24- Participação no FASEB, em Los Angeles.

Figuras 25-26- Participação no Simpósio Sobre Infecções Entéricas em Rapid City.

Em Boston (Massachussets) em agosto de 2000, participei como co-organizador do I World Congress of Pediatric Gatroenterology, Hepatology and Nutrition e também como palestrante (Figuras 27-28-29).

Figura 27- Organizadores do I World Congresso f Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, reunidos em Denver, Colorado, em 1998. Da esquerda para a direita: Ron Sokol (Denver, NASPGHAN), Samy Cadranel (Bélgica, NASPGHAN), eu (LASPGHAN), Yuichiro Yamashiro (Japão, APPSPGHAN) e Harland Winter (Boston, NASPGHAN).

Figura 28- Membros da nossa Disciplina participantes do I World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.

Figura 29- Participação no jantar de confraternização do II World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Paris, 2004.