CONSTIPAÇÃO INTRATÁVEL (Parte 2)

                  Juliana Ferraz e Ulysses Fagundes Neto

TRATAMENTO

O tratamento da constipação intratável constitui um desafio para o médico e para a família, posto que sua resolução é extremamente difícil e muitas vezes frustrante.

A indicação cirúrgica deve ser proposta nas crianças com constipação intratável quando as etiologias de causa orgânica são conhecidas, tais como, a aganglionose colônica e as malformações anorretais.

Recentemente, têm sido apresentados dados sobre o uso benéfico de enemas anterógrados via cecostomia nos casos de constipação refratária grave em crianças neurologicamente normais, sem causa orgânica conhecida para sua sintomatologia.

As opções de tratamento para crianças com constipação por trânsito colônico lento são limitadas, e nesta circunstância deve-se ponderar a indicação cirúrgica quando o tratamento clássico com laxantes fracassar.

 As opções de tratamento não convencional são:

•         Estimulação Elétrica Transcutânea não-invasiva 

•         Miectomia anorretal,

•         Ressecção colônica parcial ou total,

•      Colostomia ou ileostomia e enemas anterógrados do cólon.

Deve-se ter em mente que as taxas de insucesso podem ser significativas e incluem:

•      sintomas persistentes, com dor e distensão abdominal

•      morbidade pós-operatória

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNIA NÃO INVASIVA

  

Figura 4- Equipamento de estímulo elétrico transcutâneo não invasivo.

O equipamento de estimulação elétrica transcutânea não invasivo é composto dos seguintes instrumentos: 

•      4 eletrodos de superfície (2 abdominais e 2 paravertebrais) que produzem 2 correntes sinusoidais que passam pelo corpo.

•      Embora a sua aplicação inicial tenha sido proposta como tratamento da instabilidade do músculo detrusor, um estudo piloto avaliou seu potencial como uma modalidade de tratamento para crianças com constipação por trânsito lento o qual revelou resultados promissores na melhora da função do cólon.

•      Constatou-se que depois de apenas um período de tratamento de curta duração (12 sessões de 4 semanas), houve uma melhora significativa na qualidade de vida tanto nos aspectos físicos como psicossociais.

MIECTOMIA ANO-RETAL

•      Este procedimento foi abandonado, posto que apresentou alívio dos sintomas em apenas 30% dos pacientes, e, em contrapartida, resultou em taxa de 11% de incontinência fecal.

COLECTOMIA SUBTOTAL

•      A colectomia subtotal com anastomose ileorretal tornou-se o tratamento de escolha na população adulta com constipação por trânsito intestinal lento. No entanto, as taxas de sucesso relatadas são altamente variáveis​, e uma significativa porcentagem de pacientes desenvolve constipação recorrente e complicações pós-operatórias.

PROCTECTOMIA

•      Realizada em um pequeno número de pacientes constipados com bons resultados.

Figura 5- Desenho esquemático do procedimento da proctectomia.

COLECTOMIAS SEGMENTARES

•  Estes procedimentos têm sido utilizados para limitar a morbidade de ressecções mais extensas, porém, com resultados altamente variáveis.

•      Sucesso (em adultos): Meta-análise apenas 48%

                                         Outros trabalhos até 85 %.

•      Levitt e Pena realizaram ressecção do sigmóide com anastomose colorretal em crianças, e relataram que 10% delas não necessitaram de laxantes após a ressecção, ao passo que o restante diminuiu o uso de laxantes em diferentes graus.

DESVIO COLÔNICO (OSTOMIAS)

 Figura 6- Desenho esquemático das ostomias.

•      Este tipo de procedimento permite que o resto do cólon disfuncionalizado, distal à ostomia, volte ao calibre normal ao longo do tempo possibilitando o potencial retorno da motilidade do cólon. Além disso, a ausência de um esfíncter de alta pressão também permite teoricamente que ocorra o relaxamento do intestino proximal à ostomia.

ENEMA ANTERÓGRADO DO COLON (EAC)

 Figuras 7 e 8- Desenhos esquemáticos do enema anterógrado.

•      Este procedimento foi descrito em 1990, como um método de infusão de soluções de limpeza no cólon proximal que proporciona evacuações com intervalos regulares e evita o sofrimento emocional associado a enemas retrógrados repetidos. O botão da cecostomia é instalado por via laparoscópica.

•      Este tipo de ação é recomendado nos pacientes sem inércia colônica e com boa resposta ao uso de bisacodil, e pode levar à normalização da motilidade: reduzidos e descontinuados.

•       A taxa de sucesso varia entre 40% e 81% dos pacientes.

•   Youssef et al relataram que em 41,7% dos casos o EAC pode ter sido suspenso após uma média de 14,6 meses.

•    Escores de qualidade de vida demonstraram maior satisfação (médico, paciente e família), tanto em termos de função psicossocial como gastrointestinal quando comparados a outros procedimentos cirúrgicos.

•   Esteticamente, o botão da cecostomia é facilmente coberto por uma camisa, e as crianças podem administrar os enemas anterógrados independentemente à medida que se tornam autoconfiantes.

APENDICOSTOMIA

•      O apêndice, via laparoscópica ou por abordagem aberta, é exteriorizado como um estoma e atua como uma via para o cólon através da qual os enemas anterógrados podem ser executados.

Figura 9- Fotografia de um procedimento de apendicostomia.

•      O estado psicológico e a qualidade de vida dos pacientes com tratamento comportamental para constipação intratável tornam-se significativamente mais favoráveis.

Foram estudados 31 pacientes (idade média de 36 anos) que receberam tratamento comportamental para a constipação intratável idiopática. Deste grupo 22 pacientes sentiram alívio subjetivo da sintomatologia. Ocorreu melhoria dos seguintes parâmetros avaliados: depressão, ansiedade, sintomas somáticos, estado geral de saúde e vitalidade.

CONCLUSÃO

Como se pode depreender do que foi exposto a constipação intratável acarreta enormes transtornos físicos, biopsicossociais e também afeta de forma intensa a qualidade de vida dos pacientes. Urge que soluções mais eficazes estejam ao alcance dos pacientes para minimizar os inúmeros desconfortos por eles enfrentados bem como aos seus familiares.    

Constipação Funcional: diagnóstico e tratamento (3)

1- Terapia Comportamental
A terapia comportamental sempre deve vir acompanhada do uso de laxantes por via oral, cujo objetivo é o de reduzir o nível de estresse e, além disso, desenvolver ou restaurar os hábitos intestinais normais por meio de um reforço positivo. Recentemente (van Dijk – Pediatrics, 121: e1334-41, 2008), um ensaio clínico randomizado realizado por um Psicólogo Pediátrico (utilizando o processo de aprendizagem para reduzir as reações fóbicas relacionadas com a evacuação, o qual consiste de 5 passos sequenciais, a saber: conhecer – cuidar – poder – desejar – fazer), comparou a terapia comportamental com o tratamento convencional realizado por um Gastroenterologista Pediátrico (educação – diário – treinamento esfincteriano com sistema de premiação), durante 22 semanas e que incluíram 12 visitas. Ambos os grupos foram tratados com o uso de laxantes similares. Embora tenha sido encontrado um aumento estatisticamente significante na frequência das evacuações, bem como uma redução dos escapes fecais em ambos os grupos, não houve porém diferenças significativas na frequência das evacuações e nem tão pouco no número de episódios de escape fecal ao cabo das 22 semanas e 6 meses depois, entre os dois grupos estudados. Além disso, não houve diferenças significativas nas taxas de sucesso entre ambos os grupos. Após 6 meses, o percentual de crianças com problemas comportamentais mostrou-se significantemente mais baixo no grupo que recebeu terapia comportamental comparado com o grupo tratado convencionalmente (11,7% vs 29,2%). O manual de conduta holandês, o qual se baseou parcialmente neste estudo, recomenda a indicação de tratamento com psicólogos somente naquelas crianças que apresentam graves problemas emocionais. Além disso, a terapia comportamental pode ser de grande valia naquelas crianças cuja terapia com laxantes tenha fracassado.

2- Tratamentos Não Farmacológicos
O tratamento da constipação é de longa duração e as recidivas são frequentes. Portanto, não é surpreendente que os pais das crianças com transtornos funcionais da defecação venham a procurar auxilio de outros profissionais da saúde. O tratamento não farmacológico inclui uma intervenção multidisciplinar, o emprego de pré e pró-bióticos, e medicamentos alternativos (acupuntura, homeopatia, terapia mente e corpo, manipulações músculo-esqueléticas, tais como manipulações osteopráticas e quiropráticas, e terapias espirituais como a Yoga). Vlieger e cols. (Pediatrics, 122:e446-51, 2008), demonstraram que 36,4% das crianças com constipação funcional usaram alguma forma de medicina complementar, tais como acupuntura e homeopatia. Entretanto, não existe na literatura ensaios clínicos controlados e randomizados que avaliem a eficácia de tratamentos multidisciplinares ou qualquer tratamento com medicações alternativas, os quais, portanto, não devem ser recomendados.

Algumas hipóteses têm sido postuladas do por que os pró-bióticos possam vir a ter um potencial terapêutico para o tratamento da constipação. Neste sentido tem sido sugerida a existência de uma disbiose na flora intestinal em pacientes com constipação, a qual pode ser regulada depois da ingestão de pró-bióticos. Entretanto, não esta claramente definida se a disbiose é uma manifestação secundária da constipação ou um mero fator contribuinte para a constipação. Por outro lado, os pró-bióticos podem diminuir o pH do intestino grosso, aumentando a peristalse, o que subsequentemente diminui o tempo do trânsito colônico. Uma revisão sistemática incluindo dois ensaios clínicos controlados e randomizados avaliaram os efeitos dos pró-bióticos. Um estudo demonstrou aumento da frequência das evacuações e uma diminuição na frequência da dor abdominal quando se utilizou o pró-biótico Lactobacillus casei rhamnosus em comparação com um placebo. O outro ensaio mostrou que o pró-biótico Lactobacillus casei GG não se revelou eficaz como tratamento coadjuvante da Lactulose. Ambos os ensaios não descreveram quaisquer eventos adversos nos grupos que receberam os pró-bióticos.

Pré-bióticos são carboidratos de cadeia curta que alteram a composição ou o metabolismo da microbiota intestinal de uma maneira benéfica. É esperado, portanto, que os pré-bióticos venham a melhorar o estado de saúde de um modo similar ao induzido pelos pró-bióticos, enquanto que, ao mesmo tempo, são mais baratos, oferecem menores riscos de complicação e são mais facilmente incorporáveis à dieta que os pró-bióticos. Em relação aos pré-bióticos conseguimos encontrar na literatura uma única revisão sistemática de um ensaio clínico randomizado e controlado comparando uma fórmula rotineira com uma fórmula contendo uma mistura de pré-bióticos. Não houve qualquer diferença significativa entre os dois grupos estudados no que se refere à frequência das evacuações por semana após três semanas de estudo, mas, no grupo que recebeu pré-bióticos houve uma pequena melhora no que diz respeito à consistência das fezes, embora este achado não tenha se mostrado estatisticamente significante. Tomando-se por base esses dados limitados, o uso rotineiro de pré ou pró-bióticos para o tratamento da constipação na infância não está recomendado no manual de conduta holandês.

3- Seguimento
Apenas 50% de todas as crianças seguidas entre 6 e 12 meses apresentaram cura da constipação e foram exitosamente “desmamadas” do uso de laxantes. Além disso, em 50% dos pacientes que utilizaram tratamento com laxantes foram registrados efeitos colaterais adversos, tais como: dor abdominal, flatulência, diarreia, náusea e distensão abdominal. Não existem dados disponíveis na literatura quanto a possíveis efeitos adversos de longo prazo tais como distúrbios eletrolíticos, lesão da mucosa e dependência, com relação aos diferentes laxantes disponíveis. Baseados nesses dados torna-se de grande importância o desenvolvimento de novas estratégias de tratamento para este específico transtorno crônico.

4- Qualidade de Vida
As crianças que sofrem de constipação funcional relatam ter uma qualidade de vida prejudicada em relação às queixas físicas e a longa duração dos sintomas. A qualidade de vida relatada pelos pais destas crianças mostra-se ainda mais pessimista do que aquela descrita pelas próprias crianças. Ainda mais importante, aquelas crianças que persistem apresentando sintomas de constipação encontram-se sob o risco de apresentarem comportamento global abaixo do esperado e de sofrer uma deficiente qualidade de vida tanto na infância quanto quando atingirem a idade adulta.

MEUS COMENTÁRIOS
Está bem estabelecido que a constipação crônica funcional é um grande estorvo tanto para o paciente quanto para seus familiares. Conforme se pode depreender da experiência holandesa, transcrita neste artigo de revisão, a constipação crônica funcional trata-se de um transtorno de difícil solução definitiva e que na maioria das vezes apresenta evolução extremamente tortuosa, e que não se pode prever com segurança a total resolução dos sintomas. A situação torna-se ainda mais problemática quando a constipação crônica vem acompanhada de escape fecal, porque além do problema da constipação em si, tem-se o agravo do estigma social decorrente do odor extremamente desagradável exalado pelo paciente. É, portanto, sob este ponto de vista que se devem envidar esforços para curar a constipação, mas, caso o êxito terapêutico não seja de todo alcançado, pelo menos se deve evitar a persistência do escape fecal. É, portanto, nossa missão atuar para atingir a cura definitiva, mas se este objetivo por quaisquer razões não for conseguido, pelo menos se devem evitar que os efeitos colaterais adversos da constipação funcional crônica prejudiquem de forma significativa a qualidade de vida dos nossos pacientes.