Minha História de vida e minha História vivida na EPM/UNIFESP (44)

3 - A consolidação da tradição em Pesquisa: Expandindo as fronteiras do “Tratado de Tordesilhas” da ciência (Parte 3)

3.1- A criação da Unidade Metabólica de estudos sobre Diarreia no Hospital Umberto Primo: desvendando as perdas hidroeletrolíticas fecais, as intolerâncias alimentares e adquirindo os devidos conhecimentos para solucionar os problemas com eficácia (continuação)

Com a finalidade de apenas exemplificar o vasto conjunto dos conhecimentos científicos obtidos, seguem abaixo alguns resumos, dentre as inúmeras outras publicações em periódicos indexados, que resultaram deste fantástico esforço de um grupo de jovens idealistas profissionais da saúde que eu tive o prazer e a honra de liderar.

 

Vale enfatizar também que os conhecimentos obtidos na Unidade Metabólica resultaram na elaboração de teses de Mestrado e Doutorado de alunos de Pós-Graduação, que sob minha orientação, foram apresentadas e aprovadas no programa de Pós-Graduação em Pediatria da EPM/UNIFESP, abaixo discriminadas:

Teses de Mestrado

1- Cleide de Holanda Fernandes
Fatores de risco associados à persistência da diarreia por Escherichia coli enteropatogênica clássica - EPEC. 1997. Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

2- Célia Regina Moreira
Intolerância à lactose em lactentes hospitalizados com diarreia aguda por Escherichia coli enteropatogênica clássica. 1996. Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

3- Sandra de Martini Costa 
Ultraestrutura do intestino delgado na diarreia persistente. 1996. Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

4- Rose Terezinha Marcelino 
Teste do H2 no ar expirado no diagnóstico do sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado. 1995. Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo, Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

5- Jacy Alves Braga de Andrade 
Letalidade em lactentes com diarreia persistente: fatores de risco associados ao óbito. 1995. Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

6- Carlos Alberto Garcia Oliva
 Diarreia aguda associada à Escherichia coli enteropatogênica clássica: estudo clínico e metabólico. 1994. Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

7- Jacira Omena Torres de Oliveira
Mortalidade em crianças hospitalizadas com diarreia aguda: fatores de risco associados ao óbito. 1994. Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

8- Domingos Palma
Diarreia aguda: perdas hídricas fecais em lactentes hospitalizados e sua correlação. 1993. Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

Teses de Doutorado

1- Jacy Alves Braga de Andrade 
Estudo ultraestrutural da interação de amostras de Escherichia coli entreroagregativa (EAEC) com mucosa intestinal humana preservada in vitro: sugestão de invasão como fator de virulência. 2001. Doutorado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

2- Célia Regina Moreira
Estudo da interação de amostras de Escherichia coli enteroagregativa com mucosa intestinal de coelho vivo. 2001. Doutorado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

3- Carlos Alberto Garcia Oliva 
Balanços metabólicos de lactentes hospitalizados com diarreia aguda: comparações entre fórmulas com e sem lactose na realimentação. 1997. Doutorado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Orientador: Ulysses Fagundes Neto.

Como tudo na vida tem início, meio e fim, o HUP infelizmente, por falta de financiamento adequado dos órgãos da saúde pública, em junho de 1993, teve que encerrar suas atividades médico-assistenciais deixando, portanto, de prestar um serviço de inestimável valor à nossa população que necessita da atenção pública. Até os dias atuais os prédios do complexo hospitalar, chamado “Cidade Matarazzo” ocupam uma área de aproximadamente 27000 m², em uma região central e nobre da cidade de São Paulo, a uma quadra da Avenida Paulista, encontram-se sem destino definido. Passados 22 anos do fechamento do HUP, o espaço tem servido para algumas atividades culturais esporádicas que não têm qualquer relação com as questões da saúde, como por exemplo esta última exposição de artes plásticas, realizada de setembro a outubro de 2014, denominada “Made by... Feito por Brasileiros”.

Os prédios antigos que ainda ostentam as marcas do tempo e do abandono ganham energia e vitalidade com a chegada da arte contemporânea, proporcionando um novo olhar sobre as edificações. Importantes nomes da cena contemporânea mundial, como Adel Abdessemed, Joana Vasconcelos, Francesca Woodman, Tony e Kenny, ao lado de consagrados nomes da arte contemporânea brasileira, entre eles Tunga, Henrique Oliveira, Iran do Espírito Santo, Nuno Ramos e Vik Muniz, marcaram presença com suas obras (Figuras 12-13-14-15-16).

 

Figura 12- Instalação no portão de entrada do HUP.

Figura 13- Painel no interior do HUP.

Figura 14- Painel no interior do HUP.

 

Figura 15- Instalação no interior de uma das enfermarias de Pediatria do HUP.

Figura 16 - Instalação em frente ao prédio da Pediatria do HUP.

 Finalmente, mas não menos importante, este meu reencontro com o HUP em outubro de 2014 despertou em mim a emoção incontida das lembranças de saudosas memórias. Digo reencontro porque quando criança muitas vezes acompanhei meu avô Ulysses, de longa e sempre lembrada memória, para atender seus pacientes lá internados. Naquela época, na década de 1950 a avenida Paulista era ornamentada pelos monumentais palacetes pertencentes aos chamados “Barões do Café” e em seu leito carroçável circulavam os tradicionais bondes da linha 3 Avenida (Figuras 17-18-19).

Figuras 17-18-19- Algumas imagens da Avenida Paulista na década de 1950, na última delas pode-se observar o bonde da linha Avenida 3.

Além disso, minhas filhas Juliana e Marina nasceram na Maternidade Filomena Matarazzo, respectivamente em 26 de fevereiro de 1974 e 18 de junho de 1975. Eu, durante vários anos na década de 1970, tive a felicidade de trabalhar com os Drs. Domingos Delascio e Pedro Paulo Monteleone, atendendo na sala de parto os recém-nascidos de suas clientes varando madrugadas intermináveis. Relembrar todo este passado cheio de vivencias inesquecíveis, em algumas horas de passeio contemplando a beleza dos trabalhos dos nossos artistas plásticos, trouxe-me uma alegria imensa por ter sido protagonista de uma história repleta de paixão arrebatadora. 

A história da realização de um Pós-Doutorado na Cornell University, Nova Iorque (4)

O Projeto e a Elaboração da Tese de Doutorado
Considerando as observações subjetivas de bem estar de saúde das crianças índias na primeira visita ao PIX,em dezembro de 1970, as quais foram reafirmadas nas visitas posteriores nos anos de 1971 e 1972, sob a orientação do Prof. Roberto Baruzzi, decidimos elaborar um projeto de pesquisa para avaliar de forma objetiva, utilizando métodos antropométricos cientificamente comprovados, o estado nutricional das crianças índias habitantes da região do Alto Xingu. Entretanto, naquela ocasião deparávamos com um obstáculo que à primeira vista parecia potencialmente intransponível, qual fosse não dispor das idades das crianças, pois os índios não utilizam calendário e, portanto, tampouco têm o hábito de registrar a data de nascimento dos seus filhos. Naqueles tempos primordiais das atividades assistenciais da EPM, que se iniciaram em 1965, devido às dificuldades de comunicação entre nossa cultura e a da população indígena, não havia sido criada ainda uma ficha de identificação suficientemente confiável para que pudesse ser adotada na realização de um trabalho científico. A execução deste projeto de pesquisa revelou de forma cabal e definitiva a importância de ser elaborado um controle de identificação rigoroso da população do PIX, o que, diga-se de passagem, de há muito tempo passou a ser feito com a devida acurácia. Portanto, este projeto de pesquisa não somente teve um cunho científico como também despertou a atenção para necessidade de se realizar um inventário demográfico da população do PIX (Figuras 1 – 2 – 3 & 4).

Figura 1- Prof. Baruzzi e eu no trabalho preliminar de identificação das crianças para serem incluidas no projeto de pesquisa.

Figura 2- Prof. Baruzzi fazendo o trabalho de identificação fotográfica de uma criança índia.


Figura 3- Ficha de identificação das crianças já na aldeia durante o trabalho de campo.

Figura 4- Vista aérea do trabalho de campo.

O fato que se apresentava era a possibilidade de se realizar um projeto de avaliação do estado nutricional de uma população nativa, vivendo praticamente nas mesmas condições que aquela verificada por ocasião do descobrimento do Brasil, em suma uma oportunidade absolutamente original. Aliás, vale ressaltar que, embora de forma meramente visual, este tipo de avaliação já havia sido feita por alguém que não era médico e sim escriba da expedição de Pedro Álvares Cabral. Trata-se de Pero Vaz Caminha que, em minha opinião, revelou-se ser o primeiro Nutrólogo de língua portuguesa que se tem notícia. Este fato ficou atestado em sua carta endereçada ao rei de Portugal, Dom Manoel “O Venturoso”, imediatamente após aqui desembarcar, conforme a transcrição que no quadro abaixo se pode ler:


Suas impressões a respeito do estado nutricional dos nativos brasileiros também foram por mim confirmadas desde meus primeiros contatos com os índios do Alto Xingu (Figuras 5 - 6 – 7 – 8 & 9).


Figura 5- Tradicional luta do "uca-uca" durante festa do Kuarup. Notar a excelente forma física dos índios.


Figura 6- Dança tribal na festa do "jawari", onde toda a aldeia participa ativamente.


Figura 6- Festa do "jawari" momentos antes do início das disputas com flechas. Ao centro o chefe Camaiurá, Tacuman, o pagé de maior prestigio no Alto Xingu, com quem compartilhávamos os tratamentos médicos e de quem me tornei um grande amigo.



Figura 7- Festa tribal em que se pode observar o excelente estado físico dos índios.


Figura 8- Lactente sorvendo o leite materno e excelente estado nutricional.

Entretanto do ponto de vista científico, apenas a impressão subjetiva de eutrofia não era aceitável, impunha-se uma investigação que preenchesse as exigências da ciência, porém, conforme anteriormente referido, não dispúnhamos do conhecimento da idade das crianças. Fui, então, em busca de auxílio entre os nutrólogos, experts em matéria de avaliação do estado nutricional de populações, mas essa busca de ajuda resultou inútil, visto que todos os profissionais consultados apenas conheciam métodos antropométricos dependentes da idade exata. Diante deste dilema decidi fazer uma extensa pesquisa bibliográfica na esperança de encontrar uma solução para este impasse. Felizmente, após muito pesquisar encontrei uma série enorme de publicações, principalmente em populações africanas, que deparavam com os mesmos problemas por nós encontrados, e que, para contorná-los, adotavam métodos independentes da idade exata ou mesmo independentes da idade.
Basicamente, o primeiro tipo refere-se àquelas medidas que não necessitam do conhecimento exato da idade, relativamente ao mês ou semana, mas requerem uma classificação aproximada da idade, especialmente das crianças que se encontram dentro dos 2 primeiros anos de vida. Estas medidas se baseiam na avaliação de uma variável antropométrica que apresenta alteração gradual a cada ano de idade, ou então relações corpóreas que se alteram com o decorrer dos anos.

Por outro lado, as medidas independentes da idade baseiam-se essencialmente em estabelecer relações entre um tecido nutricionalmente lábil e uma estrutura orgânica sobre a qual a desnutrição protéico-calórica possui efeito menos contundente, ou seja, são realizadas comparações entre medidas que se afetam pelas influências do meio ambiente, em particular a nutrição, com medidas que se encontram sob controle genético. Na prática, a adequação peso-estatura é o melhor indicador para a avaliação do estado nutricional, porém esta relação ao ignorar a idade da criança permite avaliar o estado nutricional atual do indivíduo, ou seja, se existe naquele momento uma adequação do peso em relação à estatura, mas não permite afirmar uma possível existência de desnutrição no passado. Em outras palavras, pode-se verificar a existência de uma adequação atual do peso em relação à estatura, mas não possibilita a análise retrospectiva do estado nutricional do indivíduo, isto é, torna impossível saber se sua estatura está adequada à idade cronológica. Portanto, não permite descartar a ocorrência de nanismo nutricional.

O conhecimento da idade exata da criança permite estabelecer a diferenciação entre desnutrição aguda (peso inferior ao esperado para a idade e estatura adequada para a idade) e desnutrição pregressa, de longa duração (peso adequado à estatura, porém ambas as medidas inferiores á normalidade para a idade), e ainda reconhecer a existência de associação de desnutrição atual com pregressa. Para poder contornar a possível ocorrência deste viés decidimos realizar a avaliação do estado nutricional das crianças durante 3 anos consecutivos, sempre na mesma época do ano (julho), para evitar possíveis influências sazonais sobre a variável a ser investigada.
Nosso próximo encontro irei descrever nossas atividades no trabalho de campo na coleta dos dados antropométricos durante os 3 anos do projeto de pesquisa, a saber: 1974 – 75 - 76.

A história da realização de um Pós-Doutorado na Cornell University Medical College, Nova Iorque (1)

O Convite

Em 1974, de volta ao Brasil, após realizar minha especialização em Gastroenterologia Pediátrica no Policlínico Alejandro Posadas, em Buenos Aires, no serviço do Dr. Horácio Toccalino, iniciei minhas atividades de Professor Auxiliar de Ensino no Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina (EPM) sob a chefia do Prof. Azarias Andrade de Carvalho. Juntamente com o Prof. Jamal Wehba iniciamos a criação do serviço de Gastroenterologia Pediátrica, partindo do momento zero, porque nada existia da especialidade e, portanto, tudo teria que ser construído. A nossa união tornou-se altamente profícua e em pouco tempo, seguindo as sugestões aprendidas com meu mestre na Argentina, implantamos a assistência ambulatorial, para atendermos os pacientes que nos eram referidos do Ambulatório Geral, a qual rapidamente prosperou e ao mesmo tempo colocamos em prática os procedimentos de investigação diagnóstica e os testes laboratoriais específicos. Concomitantemente prestávamos atenção assistencial e docente aos pacientes internados nas enfermarias de Pediatria do Hospital São Paulo. Assim, em alguns meses já trabalhávamos a todo vapor e nosso serviço crescia celeremente. Constituímos uma excelente parceria com a Profa. Francy Reis Patrício, docente do Departamento de Anatomia Patológica da EPM, que se interessou em fazer as análises das biópsias de intestino delgado, intestino grosso e fígado, e também com o Prof. Nelson Machado, chefe do Laboratório Clínico do Departamento de Pediatria, que implantou os testes de avaliação das funções digestivo-absortivas, todas essas atividades essenciais para um desempenho de excelência na especialidade. Estava, pois, constituída a infra-estrutura do serviço para que pudéssemos dar o primeiro salto de qualidade nas nossas atividades de docentes, ou seja, enveredarmos pela investigação clínica, começar a produzir conhecimentos, um dos pilares mestres da vida acadêmica. Nosso entusiasmo era enorme posto que estávamos edificando algo que crescia dia a dia com bases sólidas, já podíamos vislumbrar os primeiros sinais de que a produção científica estava nascendo e dentro em breve poderíamos apresentar nossos próprios resultados em Congressos Científicos e inclusive iniciarmos uma era de publicações em periódicos indexados. De fato, em outubro de 1975, quando da realização do Congresso Panamericano de Pediatria, em São Paulo, pudemos apresentar uma série de trabalhos, por nós produzidos, nas sessões de Temas Livres. Estes trabalhos chamaram a atenção de um convidado internacional, Dr. Fima Lifshitz, que se interessou tremendamente por tudo aquilo que estávamos construindo na especialidade, e, em um momento de conversação informal ele me convidou para realizar um Fellowship em Investigação Pediátrica em seu serviço, em Nova Iorque, no North Shore University Hospital, afiliado da Cornell University. O convite, feito de uma forma totalmente inesperada, deixou-me absolutamente chocado, entre exultante e preocupado, porque havia menos de 2 anos de chegar da minha especialização em Buenos Aires, estava começando minha vida profissional, recém havia montado consultório, estava casado e agora já com 3 filhos (minha mulher havia voltado grávida da Argentina, nossa segunda filha nasceu em fevereiro de 1974, e logo a seguir nova gravidez e a terceira filha veio a nascer em junho de 1975), era uma enorme responsabilidade que pesava sobre os meus ombros tomar uma decisão sem consultar a família, mas a tentação era irresistível, pois ir trabalhar nos Estados Unidos e mais ainda com Dr. Fima Lifshitz era um privilégio que não podia ser descartado. Vale ressaltar que neste mesmo evento eu havia sido convidado por outro palestrante internacional Dr. Bufford Nichols para ir trabalhar na Baylor University em Houston, no Texas, o que também era uma grande tentação, mas a idéia de viver em Nova Iorque era mais atraente. Mas, sem dúvida alguma, a afinidade com Dr. Fima Lifshitz era mais intensa, inclusive pela própria linha de pesquisa dele que tinha muito a ver com a nossa em virtude da sua origem como pesquisador. Dr. Fima Lifshitz, apesar desse nome estranho, é mexicano de nascimento, filho de um imigrante judeu russo, cursou medicina no México, foi para os Estados Unidos para realizar a residência médica e em seguida tornou-se fellow em Endocrinologia e Nutrição em Pediatria no John Hopkins Hospital, em Baltimore. Quando terminou seu treinamento nos Estados Unidos voltou ao México para trabalhar no Hospital Infantil de México e lá realizou inúmeros trabalhos de investigação clínica que se tornaram clássicos da literatura médica no que diz respeito à diarréia-desnutrição e intolerância aos carboidratos. Seus trabalhos sobre este tema foram publicados nas revistas mais prestigiosas de Pediatria dos Estados Unidos, como por exemplo, Pediatrics e Journal of Pediatrics, no início da década de 1970, e serviram de inspiração para que nós aqui na EPM reproduzíssemos seus resultados. Em virtude da falta de estímulo para seguir vivendo no México, devido as dificuldades de infra-estrutura para trabalhar a contento, associado a um convite para voltar aos Estados Unidos decidiu se radicar definitivamente por lá e foi trabalhar no North Shore University Hospital, chefiando o serviço de Endocrinologia e o Laboratório de Investigação Pediátrica. Por uma coincidência do destino conheci Dr. Fima Lifshitz em Buenos Aires, em outubro de 1974, durante a realização do Congresso Mundial de Pediatria realizado na Argentina. Durante uma sessão de Temas Livres apresentei 2 trabalhos sobre diarréia-desnutrição e sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado que eu havia desenvolvido durante minha especialização no ano anterior no serviço do Dr. Horácio Toccalino. Dr. Fima Lifshitz presidia esta sessão e ficou vivamente interessado nos resultados apresentados, os quais reafirmavam os achados por ele obtidos anteriormente. Iniciamos naquele evento uma empatia que se prolonga por mais de 35 anos, agora um relacionamento absolutamente fraternal até os dias de hoje.
Após o convite de Dr. Fima Lifshitz cheguei à casa exultante de satisfação para comunicar o convite que me havia sido feito e que eu considerava irrecusável apesar de todos os fatores que poderiam pesar ao contrário, tais como uma nova viagem ao exterior por tempo prolongado, abandonar minhas atividades na EPM por uns tempos posto que ainda estivéssemos construindo nosso serviço, interromper minhas atividades recém iniciadas no consultório e que em curto espaço de tempo se mostravam bastante promissoras e, por fim, mas não menos importante envolver minha família em mais uma tresloucada aventura no terreno das incertezas. Tinha que convencer minha mulher que tudo iria dar certo e que apesar de a família ter crescido mais ainda, pois agora fosse constituída por 5 pessoas, a vida nos Estados Unidos seria uma experiência fascinante e baseado nos filmes que assistíamos tudo seria mais fácil e prático, não haveria problemas para levar uma vida tranqüila. As conversas de convencimento foram longas, mas eficazes e ainda durante o Congresso Panamericano pude dizer ao Dr. Fima Lifshitz que aceitava seu convite, e assim acordamos que para lá iríamos em Junho de 1977 para envolver-me com investigação experimental, um antigo e ansiado desejo meu.
Como se vê haveria um relativo longo período de aproximadamente 18 meses de espera para que chegasse o momento da viagem. Portanto, neste interregno de tempo era necessário acelerar as atividades de pesquisa para que eu pudesse antes de me mudar para os Estados Unidos ter já defendido o Mestrado e o Doutorado.

No nosso próximo encontro irei descrever a elaboração e a apresentação da tese de Mestrado.