Alergia Alimentar: novos conhecimentos sobre um problema de elevada prevalência (Parte 2)

Ulysses Fagundes Neto

Este artigo baseia-se em uma revisão sobre Alergia Alimentarpublicada no J Allergy Clin Immunol 2018; 141:41-58, escrito porScott H. Sicherer e Hugh A. Sampson.

Diagnóstico

É muito importante ter-se em mente uma boa compreensão dos transtornos clínicos e seus respectivos sintomas a respeito das AAs para se poder alcançar um diagnostico apropriado. Os guias clássicos de conduta classificam as reações adversas aos alimentos, imunologicamente mediadas, de acordo com os presumíveis mecanismos fisiopatológicos primários, muito embora eles possam apresentar algumas variações. AAs são definidas diferentemente de outras reações adversas aos alimentos porque elas envolvem uma resposta imunológica. Portanto, reações adversas à alimentos, tais como, intolerância (intolerância à lactose), ou tóxicas (envenenamento alimentar), ou farmacológicas (cafeína), não se caracterizam como AAs. Em geral, no que concerne às AAs, existem mecanismos fisiopatológicos IgE-mediados, não-IgE mediados (mediados por células) ou mistos (IgE-mediados e mediados por células).      

Determinar se a causa presumível dos sintomas é atribuível à AA, e a qual alimento ou a quais alimentos, trata-se de uma tarefa altamente desafiadora e, deve-se também considerar que determinadas reações/sintomas podem ser equivocadamente confundidas com AA. Por exemplo, o envenenamento pela ingestão da toxina escombroide, a qual se encontra presente na carne apodrecida de peixe, cuja toxina desencadeia sintomas similares à liberação de histamina, ou respostas neurológicas, tal como a que ocorre na síndrome auriculotemporal, causada por alimentos que deflagram salivação excessiva e também resultam em vaso dilatação reflexa da face, ou a rinite gustatória, causada por alimentos picantes que resultam em rinorreia, todas estas reações podem mimetizar manifestações equivalentes a AA. É também notório que asma e rinite crônicas não devem ser tipicamente atribuíveis a reações alérgicas induzidas por alimentos. Inúmeras vezes certos alimentos são excluídos da dieta das crianças que sofrem de dermatite atópica, sem que haja uma clara indicação para tal, em virtude de uma falsa suspeição de que determinados alimentos tenham contribuído para o surgimento da lesão cutânea. Nestas circunstâncias tal conduta que pode causar consequências nefastas do ponto de vista nutricional, social e possivelmente imunológico para o paciente, o que se torna um fator negativo para uma abordagem diagnóstica criteriosa. Indiscutivelmente, alimentos podem ser reais deflagradores de AA, mas muitos outros deflagradores adicionais existem, incluindo irritantes, infecções e alergenos ambientais.

Indiscutivelmente o “teste” elementar mais importante para o diagnóstico da AA, está fundamentalmente baseado na história clínica. Para se estabelecer o diagnóstico, a história clínica deve ser avaliada no contexto acerca do conhecimento da epidemiologia e das manifestações clínicas da AA, e, deve-se também levar em consideração a compreensão de que transtornos que apresentam manifestações clínicas similares podem ser confundidos com AA. Por exemplo, consideremos uma criança de 3 anos de idade que apresenta queixa de urticária generalizada que foi deflagrada 15 minutos após a ingestão de amendoim. Caso nós tenhamos o devido conhecimento de que esta criança tem rotineiramente tolerado a ingestão de grandes quantidades de amendoim, que ela não é atópica, e que apresenta, no momento do exame, sintomas típicos de uma infecção viral e que a urticária vem persistindo há 7 dias, nós deveremos concluir que os sintomas não estão relacionados com a ingestão de amendoim, mas ao contrário, muito provavelmente a urticária está relacionada à infecção viral. Por outro lado, caso a história clínica permita saber que a criança apresentou dermatite atópica, e, também, alergia ao ovo anteriormente à ingestão do amendoim, e que esta foi sua primeira ingestão e que a urticaria foi tratada com anti-histamínicos e não cedeu, nós já deveremos estar altamente convencidos da existência de alergia ao amendoim. Essas conclusões estão baseadas na compreensão das probabilidades anteriores, tendo por princípio os riscos epidemiológicos e os detalhes da história clínica relatada; no primeiro caso, testes laboratoriais são desnecessários de serem realizados, enquanto que no último caso, estes testes devem provavelmente ser confirmatórios para alergia ao amendoim. Alguma informação diagnóstica adicional deve ser obtida pela seleção apropriada e respectiva interpretação dos testes, tais como, Prick-test, mensuração de IgE específica e/ou teste de provocação oral, os quais devem ser interpretados dentro do contexto da epidemiologia, fisiopatologia e história clínica associadas com os cenários clínicos criteriosamente considerados (Figura 3).

 Figura 3- Critérios de abordagem diagnóstica da AA.

Para uma melhor avaliação crítica da abordagem diagnóstica da AA, a tabela abaixo discrimina os dados mais confiáveis e as possíveis falhas concernentes ao diagnóstico de AA (Tabela 1). 

Manuseio das AA e recomendações educacionais

A Tabela 2, traz uma série de recomendações educacionais quanto ao manuseio e prevenção da AA.

A Figura 4 especifica as células envolvidas nos processos de dessensibilização, remissão e tolerância das AAs.

FIG 4. Cells involved in desensitization, remission, and tolerance. There are overlaps between the states of desensitization and sustained unresponsiveness (remission); thus far, there are no distinctive biomarkers to show which state starts at which time period. Mast cells and basophils play a role in desensitization. Direct in vivo evidence has been demonstrated in murine models, and human findings suggest comparable associations. Similarly, ‘‘remission’’ and ‘‘tolerance’’ are overlapping, and thus far, there are no clear biomarkers. Tolerogenic DCs, Treg cells, Breg cells, and effector cell/Treg and Breg cell ratios are present during remission and long-term tolerance. Distinct mechanisms responsible for the immune response shifting from a state of remission into long-term tolerance are not known. cAMP, Cyclic AMP; CTLA-4, cytotoxic T lymphocyte–associated protein 4; LAP, latency-associated peptide; PD-1, programmed cell death 1.

Conclusões

Está bem estabelecido que a prevalência de AA é alta, alcançando até 10% da população pediátrica, e, inclusive tem aumentado nas ultimas décadas. Inúmeros fatores de risco genéticos e ambientais têm sido identificados. Análises detalhadas quanto a via da sensibilização, a caracterização do alergeno e a resposta imunológica, fornecem maiores facilidades para o diagnóstico e o tratamento. O diagnóstico depende de uma combinação de conhecimentos quanto a epidemiologia e a fisiopatologia associados com a história clínica fornecida pelo paciente e os resultados dos testes laboratoriais. Entretanto, vale ressaltar que ainda é desconhecida a completa compreensão da causa do aumento da prevalência da AA, assim como é necessário desenvolver melhores abordagens diagnósticas e, também maximizar a segurança e a qualidade de vida do paciente durante o manuseio da AA. Torna-se também tarefa essencial a busca incessante de novas e melhores opções terapêuticas.

Alergia Alimentar: novos conhecimentos sobre um problema de elevada prevalência (Parte 1)

Ulysses Fagundes Neto

Este artigo baseia-se em uma revisão sobre Alergia Alimentar publicada no J Allergy Clin Immunol 2018; 141:41-58, escrito por Scott H. Sicherer e Hugh A. Sampson.

Introdução

Atualmente, encontram-se disponíveis dados demonstrativos de que a Alergia Alimentar (AA) tem apresentado um aumento significativo na sua prevalência nas últimas três décadas, e que são mais comuns em crianças em comparação com adultos. Sabe-se também que a lista de alergenos alimentares, embora esta não seja muito ampla, tem provocado sérios agravos para a saúde dos pacientes portadores de AA. Os principais alérgenos universalmente reconhecidos, entre outros menos comuns, são os seguintes, a saber: amendoim, frutos oleaginosos, peixes e frutos do mar, ovo, leite, trigo, soja e algumas sementes. Fatores de riscos genéticos, epigenéticos e ambientais têm sido elucidados de uma forma cada vez mais frequente, possibilitando a potencial elaboração de condições para aumentar as ações de prevenção, bem como a promoção de estratégias de tratamento tendo como alvo os indivíduos sob tais riscos. Investigações detalhadas a respeito da fisiopatologia das AAs têm revelado uma complexa interação da barreira epitelial, da resposta da imunidade da mucosa e, também sistêmica, a rota da exposição ao alergeno e o microbioma do hospedeiro, entre outros fatores que acabam por resultar em alergia ou tolerância. O diagnóstico da AA baseia-se acima de tudo na história clínica, testes de sensibilidade e testes de provocação oral.

Curso Natural da AA

O curso natural da AA na infância tem sido intensamente investigado e pode-se afirmar que algumas AAs são de duração transitória e apresentam um alto grau de resolução nas crianças, como por exemplo: leite (>50% entre 5 e 10 anos), ovo (>50% entre 2 e 9 anos), trigo (>50% aos 7 anos) e soja (>45% aos 6 anos) e uma continua tendência para a resolução ao alcançar a adolescência.  Por outro lado, algumas AAs apresentam uma característica típica de persistirem ou apresentarem uma baixa taxa de resolução na infância, tais como, ao amendoim (aproximadamente 20% aos 4 anos), aos frutos oleaginosos (aproximadamente 10%) e às sementes, peixes e frutos do mar, as quais também devem ser consideradas persistentes.

Teoria hipotética da AA

Várias hipóteses têm sido levantadas para explicar o aumento global da prevalência da AA. Atualmente, a hipótese da dupla exposição alergênica tem sido a mais aceita, a qual sugere que a sensibilização alérgica a um determinado alimento ocorre através da sensibilização cutânea em baixas doses, enquanto que o consumo precoce de alimento proteico induz tolerância oral. Essa hipótese foi desenvolvida após a publicação de estudos que demonstraram uma forte associação entre exposição alimentar, eczema e surgimento de AA (Figuras 1 e 2).

FIG 1. Integration of the vitamin D deficiency, hygiene, and dual-allergen exposure hypotheses. Sufficient levels of vitamin D, a diverse microbiota, and oral allergen exposure support the development of tolerance. Conversely, allergic sensitization is promoted through cutaneous exposure, reduced diversity of the microbiota, and vitamin D deficiency. Diminished microbial diversity and vitamin D deficiency are thought to interrupt the regulatory mechanisms of oral tolerance, with the latter also contributing to decreased epidermal barrier function. GI, Gastrointestinal; T-reg, regulatory T cells.

FIG 2. Interactions between the microbiota and innate and adaptive immune systems in tolerance induction within the mucosa. The gut microbiota has been shown to interact with the mucosal immune system at many levels to support the induction of tolerance. Microbially derived metabolites induce inflammasome activation in ECs, leading to release of IL-18 and antimicrobial peptide (AMP) secretion, thereby strengthening the epithelial barrier. ILC3-derived IL-22 also promotes the epithelial barrier. Macrophage-derived IL-1b promotes GM-CSF release from ILC3s, further promoting IL-10 and retinoic acid secretion by DCs, which are essential for induction of Breg and Treg cells. Mucosal DCs can be influenced directly by microbially associated metabolites, such as short-chain fatty acids (SCFAs) and histamine, which polarize cytokine production through G protein–coupled receptor (G-PCR) signaling. Bacterially derived ligands can directly activate DC pattern recognition receptors, in particular Toll-like receptor 2 (TLR2), also promoting IL-10 and retinoic acid secretion. Mucosal macrophages secrete large amounts of IL-10, thereby contributing to the tolerance state. In addition to the influence of immunoregulatory factors released by microbiota-exposed innate immune cells, on Breg and Treg polarization, the microbiota can also have direct effects on both Breg and Treg cells. Metabolites, such as SCFAs and histamine, promote polarization of these regulatory cells, and activation of Toll-like receptor 9 supports expansion of IL-101 Breg cells. cAMP, Cyclic AMP; CTLA4, cytotoxic T lymphocyte–associated protein 4; PD-1, programmed cell death 1.

Patogênese

Avanços significativos nos níveis dos conhecimentos básicos, translacionais e pesquisas clínicas, têm proporcionado novas visões nos mecanismos imunológicos causadores de AA e, portanto, proporcionam também novas sugestões terapêuticas e estratégias preventivas. O mecanismo comum que acarreta a alergia de vários alimentos baseia-se na quebra da tolerância clínica e imunológica ao alimento ingerido, a qual resulta em transtornos das reações IgE-mediadas e não-IgE mediadas, tais como: Esofagite Eosinofílica, Síndrome da Enterocolite induzida por proteína alimentar e Proctocolite induzida por proteína alimentar. A sensibilização para alergenos alimentares pode ocorrer através do trato gastrointestinal, da pele e, menos comumente, do trato respiratório, presumivelmente em conjunção com uma falha e/ou inflamação da função da barreira de permeabilidade.  A indução e a manutenção da tolerância aos antígenos alimentares requerem uma geração ativa de células T reguladoras para antígenos alimentares específicos, as quais são possivelmente influenciadas pelo microbioma residente do hospedeiro. 

ALLERGIC PROCTOCOLITIS IN INFANTS: analysis of the evolution of the nutritional status

Ludmilla S CAMARGO, Jonas AC SILVEIRA, José AAC TADDEI _and Ulysses FAGUNDES-NETO

RESUMO

Objetivo: Avaliar a evolução antropométrica de lactentes com proctocolite alérgica (PA) no momento do diagnóstico e 1 a 6 meses da intervenção nutricional. Métodos: Coorte retrospectiva de lactentes com diagnóstico de PA acompanhados no Instituto de Gastroenterologia Pediátrica de São Paulo (IGASTROPED), Brasil. Os dados foram obtidos a partir dos prontuários de lactentes atendidos ambulatorialmente, coletando-se informações acerca do diagnóstico clínico, conduta terapêutica e dados antropométricos. A intervenção terapêutica foi caracterizada pela manutenção do aleitamento materno exclusivo com dieta de exclusão materna de seis alérgenos (AME-DEM) ou uso de fórmulas hipoalergênicas (FHA). Resultados: Dos 44 lactentes diagnosticados com PA, 23 eram do sexo feminino. A mediana de idade dos lactentes foi de 3,5 meses no momento da admissão e de 6 meses após a intervenção. A queixa clinica principal foi hematoquezia associada ou não a outros sintomas da PA. A análise da evolução antropométrica quando relacionada às dietas nos dois momentos da investigação não demonstrou diferença estatisticamente significante. Conclusão: A vigência da PA não provocou agravo do estado nutricional dos lactentes e apesar de diferentes intervenções nutricionais, os lactentes se mantiveram dentro do canal de crescimento e ocasionou o desaparecimento total dos sintomas clínicos. Além disso, destaca-se o papel benéfico do AME-DEM no processo de manutenção do estado nutricional do lactente.

Palavras chave: Colite, aleitamento materno, hipersensibilidade a leite, nutrição do lactente.

Introduction

Food allergy (FA) is an adverse reaction to food mediated immune mechanisms and may be the type IgE mediated, not IgE mediated and even the mixed form ^(1,5). The actual prevalence of FA is still unknown and any kind of protein food can trigger an allergic reaction. However, most of the food allergies cases is generated for a food group, and about 90% of the following food allergens are recognized: cow milk, egg, wheat, soy, corn, peanut, fish, seafood ​​and almonds ⁽¹³⁾.

Allergy to cow's milk protein (CMPA) occurs on a larger scale, which affects about 2% to 7% of infants in the first months of life, in this group age, the immune system is not fully yet developed to inflammatory response ⁽¹¹⁾. Whereas food usually included in the diet of infants, replacing breastfeeding is cow's milk, this food is the main allergen directly connected to FA ^(6,2).

Allergic proctocolitis (AP) is a type of food allergy in a group of food hypersensitivities not IgE mediated, also called eosinophilic proctocolitis. The AP pathophysiological mechanism has not fully identified, but it is known that involves the presence of CD8 and TH-2 type cells and eosinophil infiltration in all mucosal layers. Moreover, the presence of current memory cells revealed by testing positive lymphocyte transformation suggests the involvement of T cells in the pathogenesis of AP, associated with the secretion of alpha tumor necrosis factor by activated lymphocytes. Everything suggests that genetic factors exert important role in the expression of FA, since a high incidence of atopy history in the families of children with allergy proctocolitis have been described ⁽⁸⁾.

AP commonly affects infants in the first months of life. It is a transitory disease, which in most cases disappears around the first year of life. The primary cause is the cow´s milk protein and / or soybean associated with breastfeeding, as we know that the diet of breastfeeding act directly in infant feeding.

The clinical manifestations are recurrent and the main complaints are diarrhea, blood in the stool (hematochezia), cramps, intense irritability and difficulty breastfeeding ⁽⁷⁾.

Considering that, the clinical manifestations can be a potential nutritional disorder factor and the limited information available in the literature ⁽¹²⁾, the present study aims to analyze the anthropometric evolution of infants with allergic proctocolitis (AP) at diagnosis and 1 to 6 months of nutritional intervention with monthly evaluation intervals.

Methods

During the period of January 2010 to December 2013 were attended consecutively and prospectively, 44 infants under nine months of age of both gender, with a confirmed diagnosis of allergic proctocolitis in Pediatric Gastroenterology Institute of São Paulo (IGASTROPED). In the first and for the role clinical followed all patients were attended by the same practitioner (UFN).

Within this context of patients, we had 21 boys and 23 girls.

Diagnostic criteria

All patients on the first inquiry presented complaining of hematochezia (bright red blood mixed with the stool) associated with other symptoms such as diarrhea, irritability, cramps and food refusal.

Laboratory examination

Were submitted all patients to the following tests: blood count, stool culture for research pathogens, retoscopia or colonoscopy and rectal biopsy.

Morphological assessment of the rectal mucosa was performed according to the standard of Diaz et al ⁽⁷⁾, namely: Alteration of the surface epithelium, abnormal glandular architecture, mucous content of glands infiltrate the lamina propria, lymphoid nodules, presence of granulomas, parasites, fungi, cytomegalovirus inclusion bodies and other viral inclusions.

The diagnosis of allergic proctocolitis was confirmed using standard of Fiocchi et al ⁽⁹⁾, namely: Presence of rectal bleeding in an infant; exclusion of infectious causes of colitis; symptoms disappear after exclusion milk and dairy products from the diet of the mother and/or child.

Anthropometric measurements

Was collected the weight and length data at the time of diagnosis and 6 months of nutritional intervention with monthly intervals for evaluation. Weight (kg) was determined by electronic scale and length measured by wooden stadiometer. For the assessment of nutritional status analysis was performed based on the z-score weight for age, height for age, weight for height and body mass index (BMI), with the aid of Anthro program version 3.2.2 (2011) ⁽¹⁵⁾, for children up to 5 years and classified according to the World Health Organization (WHO) ⁽³⁾ for each respective index.

Nutritional intervention

1) Patients in exclusive breastfeeding (EBF): the mother was submitted to exclusion diet (MED) of the six major internationally recognized allergens, namely: cow's milk and dairy products, soy, fish and seafood, egg, and wheat derivatives and dried fruits (peanuts, walnuts, almonds, cashews, cocoa and hazelnuts), throughout the intervention period.

2) Patients on artificial feeding: exclusive use of hypoallergenic formulas (HF), such as extensively hydrolysed proteins formulas (HF-EHP) or basic amino acid mixture (HF-BAA).

Statistical Analysis

In the descriptive analysis of the categorical variables were presented as absolute numbers and frequencies, while continuous variables as median and interquartile range (IQR). Inferential analyzes were conducted with as outcome variable the difference among the z-scores of the anthropometric indices between admission and after the intervention. However, since the data of these variables were not normally distributed by the Shapiro-Wilk adhesion test. 

Additionally, we tested the difference of these same variables in relation to the type of diet (AME-DEM vs. FHA) using the Mann-Whitney test, but was not found difference statistically significant, which was the basis for the analysis without this stratification.

All analyzes were conducted using Stata / IC 12.0 (Stata Corp LP, College Station, TX, USA) ⁽¹⁴⁾.

Ethical aspects

The study was approve by the Ethics and Research of the Federal University of São Paulo-UNIFESP / Hospital São Paulo, (n ° 749894).  In the study, copies of the Consent and Informed (IC) to their legal guardian were given for all patients included.

Results

Clinical characteristics

Table 1 shows the general characteristics of the studied group. Of the 44 patients, 23 (52%) were female.

The main clinical manifestation that led to the suspicion of allergic proctocolitis was hematochezia (present in all patients), been unique and exclusive in 13 (29.5%) infants and associated with other symptoms in 31 (70.5%) infants. The most common symptoms associated with hematochezia were severe cramping, irritability, diarrhea, regurgitation, eczematous dermatitis and hard stools.

When we look for the feeding in the admission period 32 (73%) infants were exclusively breastfeeding, 7 (16%) partially hydrolyzed formula (FPH) and 5 (11%) making use of formula milk (FL). After nutrition intervention, 39% of patients remained in EBF-MED feeding, 54% extensively hydrolyzed proteins formulas (HF-EHP), 7% use basis of amino acid mixture of formula (HF-BAA) (Table 1).

Table 2 presents analyzes comparing the nutritional status evaluated in two periods (at the time of diagnosis and after dietary intervention). When performed analysis of pre and post intervention type seeing the difference between the median, it was observed that after the intervention infants gained weight and height in a statistically significant, approaching more  to the normal reference parameters defined by WHO for healthy children ⁽³⁾.

It is important to say that using both forms of treatment (EBF-MED and HF)  the infants maintained satisfactory progress of the anthropometric indicators and disappearance of signs and symptoms in all patients.

Discussion

The present research demonstrated that to assess the anthropometric evolution of infants with allergic proctocolitis at both times (admission and after intervention), there were no significant differences towards gender, clinic complaining of rectal bleeding and weight loss. These observations are consistent with those described by Lozinsky and Morais ⁽¹⁰⁾, in a review article shows that patients often do not have weight loss or impairment of the general state or changes of palpation of the abdomen ⁽¹⁰⁾. These observations point out the importance of nutritional monitoring of these children, since it is know that some manifestations that affect the gastrointestinal tract may implicate in the development of nutritional status of infants ⁽⁴⁾. Aguiar et al. using similar methodology employed in the present study, evaluated 214 children diagnosed with CMPA, the mean age was 3 months and they found that 49.5% of patients with clinical manifestations presented impairment of the digestive system simultaneously with other systems, such as respiratory and the skin. In the same study, they found 34.6% of patients with allergic colitis and when analyzed the nutritional status by ZBMI was identified thinness at 12.9%, 67.8% in normal weight, overweight risk in 15.2% and overweight at 4.1% ⁽²⁾. In accordance to the presented by the review study, we did not find statistically significant differences in relation to nutritional status before and after nutritional intervention by analyzing the parameters only.

Pereira et al. shows similar findings in a study involving 20 infants diagnosed with allergic proctocolitis, as result of the CMPA. In this study 70% of patients were eutrophic, however, the nutritional parameters was measure using the Gomez criteria ⁽¹¹⁾.

It is important to say that studies which demonstrate the effects of nutritional therapy in the development of infants has emphasized the use of hydrolyzed formulas, soy-based formulas and exclusion diets as forms of treatment ^{(2, 16, 11)}. Yonamine et al. followed 168 infants with CMA to evaluating nutritional status, which were separate into two groups, namely: a received soy-based formula and other receive extensively hydrolysed formula. The authors concluded that both treatments promote good evolution of nutritional status according to the Finnish reference standards, and that the choice of formula depends on the patient's tolerance and how much its cost. The retrospective observational study of a Spanish group got the same result as the form of treatment, noting that other food allergies such as eczema and wheezing appear frequently and can be negative for nutritional status⁽¹⁶⁾.

According to the Academy of Breastfeeding Medicine ⁽¹⁾, allergic proctocolitis was one of the topics mentioned for creating the protocol for diseases that can compromise breastfeeding, suggesting not to only excluded cow's milk, but the other allergens (soy, peanut, egg, corn, wheat, strawberry) as well from the maternal diet, so that following the elimination diet the symptoms should disappear ⁽¹⁰⁾.

In our research compared the difference between the median of pre nutritional status parameters and post-intervention, we observed a statistically significant improvement compared to the z-score of H/A and W/A pointing the efficacies of both forms of treatment, exclusive breastfeeding with maternal exclusion diet and hypoallergenic formulas.

One limitation of this study that we can say is about sample size for more evidences and comparison. However, allergic proctocolitis is not a highly prevalent disease, and with no frequent diagnosis ⁽¹⁷⁾, so the sample of 44 infants with a diagnosis of allergic proctocolitis is enough for clinical analysis and obtaining high value information.

Conclusion

Finally, we can conclude that allergic proctocolitis did not induce damage of the nutritional status of infants who receive proper nutrition intervention, if the diagnosis performed early with effective forms of treatment, will provide the infant to maintain the growth channel and complete disappearance of symptoms. Furthermore, it highlights the beneficial role of breastfeeding with maternal diet exclusion in the nutritional maintenance process of infants, a practice that has proved highly effective in the treatment of allergic proctocolitis. Thus, the incentive for mothers to perform the elimination diet and continue breastfeeding should be increased, providing not only a good nutritional status, but also strengthen the "bond mother and child" in such a particular situation such as allergic proctocolitis ; in addition, the introduction of hypoallergenic formulas, may represent expensive or unaffordable for many families.

Acknowledgment

The Federal University of São Paulo and the Pediatric Gastroenterology Institute of São Paulo (IGASTROPED) by all documents necessary for research. CAPES (Higher Education Personnel Improvement Coordination) granted the scholarship.

References

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Esofagite Eosinofílica: manejo dietético e nutricional (Resumo do Work Report of the American Academy of Alergy, Asthma and Immunology) (parte 2)

J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:312-24

Ulysses Fagundes Neto

Implementação da terapia da dieta de eliminação

Passo #1: Avaliação do estado nutricional

É de suma importância rastrear os potenciais riscos nutricionais antes de se iniciar a implementação da prescrição dietética. Por esta razão, a avaliação inicial do profissional da saúde deve, portanto, incluir a obtenção e a interpretação dos dados das medidas antropométricas prévias, incluindo a análise da curva de crescimento e do peso, utilizando-se uma tabela de referência confiável (Gráficos de crescimento e peso da OMS para lactentes, crianças pré-escolares, escolares e adolescentes), história dietética, história médica prévia, exame clínico detalhado, e, quando necessário a realização de exames laboratoriais.

Passo #2: Eliminação dos antígenos alimentares

A leitura dos rótulos dos produtos alimentares industrializados é de fundamental importância para garantir a efetiva eliminação da dieta dos alimentos considerados alergenos.

Nos Estados Unidos, os principais alimentos considerados alergênicos que devem fazer parte inicialmente da dieta de eliminação empírica são: leite animal, soja, trigo, ovo, peixe e frutos do mar, frutas oleaginosas e amendoim. Por outro lado, na Europa, além destes alimentos devem ser acrescentados os seguintes: tremoço, aipo, sésamo e mostarda.

Muito embora ainda não tenham sido determinados os níveis limiares de exposição aos alergenos que possam vir a desencadear a EEo, os pacientes devem ter o conhecimento do risco potencial de exposição a certos alergenos por contato cruzado no ambiente doméstico ou quando fazem as refeições em ambiente externo. O uso de utensílios compartilhados, condimentos, superfícies cortantes, equipamentos de cozinha ou aparelhos de cozinha podem ser fatores involuntários de exposição a fontes de alergenos, bem como as áreas de serviço dos alimentos devido aos riscos de que venham a respingar nos alimentos da dieta.

Outro aspecto de importância na alimentação diz respeito a garantia de que os alimentos que venham a ser substituídos o sejam por outros que preencham as necessidades nutricionais dos pacientes sem provocar quaisquer prejuízos indesejáveis (Tabela 3).

 

Tabela 3 - Nutrientes em alimentos comumente eliminados  durante a terapia de eliminação dietética.

Passo #3: Individualizar o cardápio para atender as necessidades nutricionais na dieta de eliminação

O planejamento da adequação nutricional com os alimentos da dieta de eliminação deve ser o principal objetivo de aconselhamento alimentar o qual deve ser alcançado por meio da incorporação de quantidades suficientes dos alimentos substitutos (Tabela 2). Todo alimento fornece um grupo específico de nutrientes (Tabela 3), e, quando estes são eliminados da dieta devem ser substituídos por alimentos nutricionalmente enriquecidos. Desde que bem tolerados alimentos enriquecidos, tais como, carnes, grãos integrais e/ou cereais fortificados no desjejum, vegetais verdes/amarelos e sementes podem ser acrescidos na dieta para reforçar a ingestão de nutrientes. Os requerimentos nutricionais de cada paciente devem ser determinados e devem ser direcionados para alcançar um equilíbrio nutricional apropriado, incluindo neste caso o estímulo para que seja ingerida uma extensa variedade de alimentos (Tabelas 4 e 5).

Tabela 4- Tipo e volume dos alimentos incluidos na dieta das crianças.

Tabela 5-Tipo e volume dos alimentos incluidos na dieta dos adultos. 

A reintrodução dos alimentos: a vida depois da dieta de eliminação inicial

No caso da utilização da terapia da dieta de eliminação comprovar-se exitosa, ou seja, resultar em remissão clínica e histológica da EEo, é aconselhável optar-se pela reintrodução sequencial dos alimentos, um de cada vez, quando aqueles alimentos eliminados forem acrescentados novamente à dieta do paciente. É recomendável nesta reintrodução adicionar um alimento ou grupo de alimentos de cada vez mantendo uma constante vigilância para detectar uma possível ocorrência do surgimento de sintomas de recidiva. O objetivo maior desta reintrodução sequencial de alimentos reside na possibilidade de determinar qual ou quais alimentos são os verdadeiros deflagradores da EEo. Embora, como até o presente momento as recomendações de reintrodução dos alimentos ainda não tenham sido padronizadas, deve ser considerada a possibilidade da realização de biópsias esofágicas seriadas após cada reintrodução como parte do manejo dos pacientes com EEo, posto que o surgimento dos sintomas isoladamente ou a realização da endoscopia sem a obtenção da biópsia não podem ser consideradas como uma medida acurada da atividade da enfermidade. O procedimento acima mencionado permite identificar com maior grau de certeza o alimento ou alimentos desencadeadores da EEo e, por isso, possibilita a manutenção na dieta outros alimentos não ofensores e elimina apenas aqueles que provaram ser os desencadeadores, o que provê potencialmente um melhor desfecho nutricional.

Baseados em estudos retrospectivos é reconhecido que leite, ovo, trigo, e soja são os alimentos mais provavelmente responsabilizados pela deflagração da recidiva da EEo, e, portanto, deve-se considerar que a reintrodução destes alimentos se dê em estágios mais tardios dos ensaios dietéticos. No caso do surgimento de recidiva, quando for possível identificar o agente provocador da mesma, o alimento causador do problema deve ser retirado da dieta por um tempo prolongado ou mesmo definitivamente.

Vale a pena enfatizar que embora a realização de biópsias seriadas do esôfago seja o único caminho para se ter a certeza que um determinado alimento é ou não o deflagrador da EEo, na maioria das vezes este tipo de intervenção não é possível ser executada na prática médica diária ou mesmo pode não ser desejável. No presente momento, nos casos em que as endoscopias não possam ser rotineiramente realizadas a única ferramenta validada para avaliar a resposta ao tratamento clínico é a Pediatric Eosinophilic Esophagitis Symptom Score versão 2.0 (J Allergy Clin Immunol 2015;135:1519-28.e8). Este questionário obtém de forma efetiva os sintomas relatados pelos pais das crianças com idades que variam de 2 a 18 anos.

Conclusões

A terapia dietética de eliminação tem sido demonstrada eficiente para induzir a remissão da enfermidade na maioria dos pacientes com EEo. Ela também oferece uma potencial efetividade para o tratamento da EEo a longo prazo. Entretanto, dietas de eliminação não são isentas de risco e podem ter um impacto negativo sobre o estado nutricional, o prazer pela comida e o bem-estar geral do paciente e sua qualidade de vida. Seguindo-se uma orientação adequada e uma monitoração vigilante, os potenciais impactos negativos serão minimizados de tal forma que os pacientes poderão se beneficiar desta opção sem a necessidade de auxílio medicamentoso.

Nota de Ulysses Fagundes Neto: na minha experiência clínica tratando pacientes com EEo das mais variadas idades, desde pré-escolares até mesmo idosos, tenho sempre optado como tratamento inicial a associação da terapia de eliminação dos 6 alimentos associada ao uso de uma droga inibidora da bomba de próton e budesonida por pelo menos 3 meses. Devo afirmar que tenho obtido remissão total, clínica e histológica, em 100% dos casos, e, a partir desta etapa passo a diminuir a dose da budesonida até a sua eliminação completa, e, ao mesmo tempo proponho o início gradual e sequencial da reintrodução dos alimentos retirados da dieta.