Ulysses Fagundes Neto
Este
artigo baseia-se em uma revisão sobre Alergia
Alimentar publicada no J Allergy
Clin Immunol 2018; 141:41-58, escrito por Scott H. Sicherer e Hugh A. Sampson.
Introdução
Atualmente,
encontram-se disponíveis dados demonstrativos de que a Alergia Alimentar (AA)
tem apresentado um aumento significativo na sua prevalência nas últimas três
décadas, e que são mais comuns em crianças em comparação com adultos. Sabe-se
também que a lista de alergenos alimentares, embora esta não seja muito ampla, tem
provocado sérios agravos para a saúde dos pacientes portadores de AA. Os
principais alérgenos universalmente reconhecidos, entre outros menos comuns,
são os seguintes, a saber: amendoim, frutos oleaginosos, peixes e frutos do
mar, ovo, leite, trigo, soja e algumas sementes. Fatores de riscos genéticos,
epigenéticos e ambientais têm sido elucidados de uma forma cada vez mais
frequente, possibilitando a potencial elaboração de condições para aumentar as
ações de prevenção, bem como a promoção de estratégias de tratamento tendo como
alvo os indivíduos sob tais riscos. Investigações detalhadas a respeito da
fisiopatologia das AAs têm revelado uma complexa interação da barreira
epitelial, da resposta da imunidade da mucosa e, também sistêmica, a rota da
exposição ao alergeno e o microbioma do hospedeiro, entre outros fatores que
acabam por resultar em alergia ou tolerância. O diagnóstico da AA baseia-se acima
de tudo na história clínica, testes de sensibilidade e testes de provocação
oral.
Curso Natural da AA
O
curso natural da AA na infância tem sido intensamente investigado e pode-se
afirmar que algumas AAs são de duração transitória e apresentam um alto grau de
resolução nas crianças, como por exemplo: leite (>50% entre 5 e 10 anos),
ovo (>50% entre 2 e 9 anos), trigo (>50% aos 7 anos) e soja (>45% aos
6 anos) e uma continua tendência para a resolução ao alcançar a adolescência. Por outro lado, algumas AAs apresentam uma
característica típica de persistirem ou apresentarem uma baixa taxa de
resolução na infância, tais como, ao amendoim (aproximadamente 20% aos 4 anos),
aos frutos oleaginosos (aproximadamente 10%) e às sementes, peixes e frutos do mar,
as quais também devem ser consideradas persistentes.
Teoria hipotética da AA
Várias
hipóteses têm sido levantadas para explicar o aumento global da prevalência da
AA. Atualmente, a hipótese da dupla exposição alergênica tem sido a mais
aceita, a qual sugere que a sensibilização alérgica a um determinado alimento
ocorre através da sensibilização cutânea em baixas doses, enquanto que o
consumo precoce de alimento proteico induz tolerância oral. Essa hipótese foi
desenvolvida após a publicação de estudos que demonstraram uma forte associação
entre exposição alimentar, eczema e surgimento de AA (Figuras 1 e 2).
FIG 1. Integration of the vitamin D
deficiency, hygiene, and dual-allergen exposure hypotheses. Sufficient levels
of vitamin D, a diverse microbiota, and oral allergen exposure support the
development of tolerance. Conversely, allergic sensitization is promoted
through cutaneous exposure, reduced diversity of the microbiota, and vitamin D
deficiency. Diminished microbial diversity and vitamin D deficiency are thought
to interrupt the regulatory mechanisms of oral tolerance, with the latter also
contributing to decreased epidermal barrier function. GI, Gastrointestinal; T-reg, regulatory T cells.
FIG 2. Interactions between the microbiota and
innate and adaptive immune systems in tolerance induction within the mucosa.
The gut microbiota has been shown to interact with the mucosal immune system at
many levels to support the induction of tolerance. Microbially derived
metabolites induce inflammasome activation in ECs, leading to release of IL-18
and antimicrobial peptide (AMP) secretion, thereby
strengthening the epithelial barrier. ILC3-derived IL-22 also promotes the
epithelial barrier. Macrophage-derived IL-1b promotes GM-CSF release from ILC3s, further promoting
IL-10 and retinoic acid secretion by DCs, which are essential for induction of
Breg and Treg cells. Mucosal DCs can be influenced directly by microbially
associated metabolites, such as short-chain fatty acids (SCFAs) and histamine, which polarize cytokine
production through G protein–coupled receptor (G-PCR) signaling. Bacterially derived ligands can
directly activate DC pattern recognition receptors, in particular Toll-like
receptor 2 (TLR2), also promoting IL-10 and retinoic acid
secretion. Mucosal macrophages secrete large amounts of IL-10, thereby
contributing to the tolerance state. In addition to the
influence of immunoregulatory factors released by microbiota-exposed innate
immune cells, on Breg and Treg polarization, the microbiota can also have
direct effects on both Breg and Treg cells. Metabolites, such as SCFAs and
histamine, promote polarization of these regulatory cells, and activation of
Toll-like receptor 9 supports expansion of IL-101 Breg cells. cAMP, Cyclic AMP; CTLA4, cytotoxic T
lymphocyte–associated protein 4; PD-1, programmed cell death
1.
Patogênese
Avanços
significativos nos níveis dos conhecimentos básicos, translacionais e pesquisas
clínicas, têm proporcionado novas visões nos mecanismos imunológicos causadores
de AA e, portanto, proporcionam também novas sugestões terapêuticas e
estratégias preventivas. O mecanismo comum que acarreta a alergia de vários
alimentos baseia-se na quebra da tolerância clínica e imunológica ao alimento
ingerido, a qual resulta em transtornos das reações IgE-mediadas e não-IgE
mediadas, tais como: Esofagite Eosinofílica, Síndrome da Enterocolite induzida
por proteína alimentar e Proctocolite induzida por proteína alimentar. A
sensibilização para alergenos alimentares pode ocorrer através do trato
gastrointestinal, da pele e, menos comumente, do trato respiratório,
presumivelmente em conjunção com uma falha e/ou inflamação da função da barreira
de permeabilidade. A indução e a
manutenção da tolerância aos antígenos alimentares requerem uma geração ativa
de células T reguladoras para antígenos alimentares específicos, as quais são
possivelmente influenciadas pelo microbioma residente do hospedeiro.
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