segunda-feira, 24 de junho de 2013

Colite Ulcerativa: consenso no seu manejo pelas ECCO e ESPGHAN (7)



OUTRAS CONSIDERAÇÕES SOBRE O MANEJO DA COLITE ULCERATIVA



Manifestações extra-intestinais (MEI) com especial interesse na artrite e na colangite primária esclerosante (CPE)



  1- O diagnóstico de artrite pauciarticular (tipo 1: quando afeta menos de 5 grandes articulações) é estabelecido em base clínica, e o tratamento deve ser primariamente dirigido para induzir a remissão da enfermidade intestinal. 


  2- Quando a artrite está presente, a sulfasalasina é a droga 5-ASA apropriada para o tratamento de manutenção da Colite Ulcerativa.



PONTOS PRÁTICOS



1- A MEI ocorre em cerca de até 30% dos paciente pediátricos com Colite Ulcerativa envolvendo potencialmente a pele, articulações, sistema hepatobiliar e os olhos. Algumas dessas manifestações estão claramente relacionadas com a atividade da doença intestinal (por exemplo: eritema nodoso, artrite periférica) enquanto que outras ocorrem de forma independente (por exemplo: pioderma grangrenoso, uveíte, espondilite anquilosante e CPE. 


2- A colangiografia por ressonância magnética deve ser a primeira linha de investigação para o diagnóstico da colangite nas crianças, mas sua interpretação pode ser difícil em lactentes.
 

Crescimento, osso e nutrição



1- O estado nutricional e o crescimento das crianças com Colite Ulcerativa deve ser continuamente monitorado; suporte nutricional deve ser oferecido quando requisitado.

2- Nutrição enteral ou parenteral é inapropriada para o tratamento da doença primária na Colite Ulcerativa.

3- Dietas especiais ou suplementações dietéticas não são eficazes para induzir ou manter a remissão na Colite Ulcerativa e em algumas circunstâncias pode acarretar o risco de deficiências nutricionais.

4- O estado mineral ósseo deve ser avaliado usando a densitometria óssea, particularmente nas crianças com Colite Ulcerativa intensamente ativa e que estejam recebendo tratamento com corticoesteróides de forma prolongada ou repetidas vezes.



PONTOS PRÁTICOS



1- As crianças com Colite Ulcerativa que não estejam recebendo uso excessivo de corticoesteróides usualmente apresentam velocidade de crescimento normal.

2– A continuidade de uma dieta regular é recomendada durante a doença com atividade leve ou moderada.

3- Caso a ingestão oral seja deficiente, em decorrência da anorexia devido a atividade da doença, pode estar indicado o uso de nutrição enteral ou mesmo suplementos com alta densidade energética.

4- Pacientes com Colite Ulcerativa apresentam uma menor tendência para diminuição da densidade mineral óssea em comparação com pacientes com doença de Crohn.

5- Nutrição adequada, controle do peso por meio de exercícios, controle adequado da enfermidade, restrição ao fumo e estratégia de utilizar corticoesteróides de forma fracionada, devem ser sempre utilizadas para promoção da saúde óssea.





Suporte psicossocial e adesão ao tratamento



1- A intervenção psicológica deve ser oferecida aos pacientes que venham a necessitá-la, porque este é um fator de melhora na qualidade de vida.

2- A falta de adesão ao tratamento medicamentoso deve também ser suspeitado naqueles pacientes que particularmente apresentam um curso instável da enfermidade.



PONTOS PRÁTICOS



1- Todas as visitas clínicas ambulatoriais devem incluir atenção aos problemas psicológicos como parte da consulta.

2- Programas de assistência médica pediátricos de doença inflamatória intestinal devem estar preparados para oferecer intervenções psicológicas de acordo com as necessidades individuais e recursos locais, envolvendo especialistas qualificados.

3- A adesão ao tratamento deve ser avaliada nas entrevistas de, ambos, adolescentes e pais.

4- A adesão ao tratamento deve ser estimulada por meio do fornecimento de informação detalhada a respeito da medicação prescrita, mantendo-se o ônus mais baixo possível da utilização de múltiplos comprimidos orais, dando-se preferencia a utilização de doses diárias únicas, sempre que possível.





Cuidados na transição



1- Todo adolescente deve ser incluído em um programa de transição para que possa ser adaptado na organização local para a transferência do atendimento da unidade pediátrica para a unidade de adultos.

2- O adolescente de ser estimulado a assumir um aumento da sua responsabilidade do seu tratamento e visitar o ambulatório pelo menos uma vez sem estar na companhia dos seus pais.



PONTOS PRÁTICOS



1- Sempre que possível o adolescente deve ser consultado em um atendimento clínico conjunto entre o Gastroenterologista Pediátrico e o de adulto.

2- O tempo da transição deve ser individualmente adaptado de acordo com a condição psicossocial do adolescente. A maioria dos adolescentes irão se beneficiar deste programa de transição após os 18 anos de idade.





SÍNTESE E SUMÁRIO



O objetivo do tratamento da doença ativa deve ser a completa remissão da mesma e, usualmente, este objetivo pode ser avaliado clinicamente sem que haja necessidade da realização de nova colonoscopia para sua certificação. Aminosalicilatos são consideradas as drogas de primeira linha de tratamento para a indução e manutenção da remissão na Colite Ulcerativa leve a moderada. Corticoesteróides devem ser somente utilizados como agentes de indução. Caso o paciente, dentro de 1 a 2 semanas, não responda de forma objetiva ao uso de corticoesteróides orais, então, a administração por via intravenosa dos corticoesteróides deve ser considerada. Nos casos refratários não graves, a administração alternativa, em pacientes ambulatoriais, deve incluir Infliximab no seu tratamento; em um grupo selecionado de pacientes, o uso de Tacrolimus por via oral deve ser considerado. A maioria dos pacientes que receberam corticoesteróides por via intravenosa devem ser “desmamadas” pelas tiopurinas, e caso sejam virgens de tratamento com 5-ASA, devem subsequentemente receber este tratamento após um longo período de completa remissão. Todas as crianças com Colite Ulcerativa devem ser tratadas com uma terapia de manutenção indefinidamente. Finalmente, a colectomia na Colite Ulcerativa é sempre uma opção viável que deve ser discutida quando os tratamentos clínicos escalonados tenham fracassado.