Um Consenso Global Baseado em Evidências a respeito da Definição da Doença do Refluxo Esofágico na população Pediátrica (4)

29. Exercícios físicos em lactentes e crianças podem induzir sintomas incômodos da DRGE em indivíduos que não têm ou têm sintomas mínimos em outras ocasiões (refluxo induzido pelo exercício).
Concordância: 87,5% (A, 12%; A-, 75%; D-, 12,5%; Grau: muito baixo).

30. Exercícios físicos em adolescentes podem induzir sintomas incômodos da DRGE em indivíduos que não têm ou têm sintomas mínimos em outras ocasiões (refluxo induzido pelo exercício).
Concordância: 100% (A+, 25%; A, 25%; A-, 50%; Grau: muito baixo).

A DRGE induzida por exercício é entidade bem estabelecida em adultos e parece estar relacionada ao refluxo induzido por tensão, o qual tem como causa o aumento da pressão intra-abdominal (1). Evidência para a existência da DRGE induzida por exercícios em crianças é escassa e primariamente especulativa por natureza. Casos de sintomas respiratórios induzidos pelo exercício foram relacionados com refluxo em um estudo com 14 crianças sem asma na ausência de sintomas típicos da DRGE (67).

31. Quando se pesquisa a DRGE, ruminação deve ser diferenciada da regurgitação. Concordância: 100% (A+, 62,5%; A, 25%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).

Ruminação se refere à regurgitação, sem esforço até a boca, de alimento recentemente ingerido, com subsequente mastigação e re-ingestão do alimento. A síndrome da ruminação tem sido crescentemente reconhecida entre crianças maiores, especialmente entre meninas adolescentes, e é considerada por alguns como uma alteração dentro do espectro dos transtornos alimentares (68). Características que diferenciam a ruminação da regurgitação devido a DRGE incluem regurgitação que se inicia durante a alimentação ou imediatamente, até mesmo, depois de beber um copo d’água. Além disso, a ruminação está associada à ausência de refluxo patológico noturno ou quando o paciente encontra-se recostado, falta de resposta aos pro- cinéticos ou à supressão ácida, e tem uma preponderância nas mulheres (69,70).

Ruminação é comum em lactentes e crianças com deficiências neurológicas, mas também pode ocorrer em indivíduos sem deficiências neurológicas óbvias. A Síndrome da Ruminação do Lactente é um transtorno raro caracterizada por regurgitação voluntária habitual do conteúdo gástrico até a boca por auto estimulação (71), e pode ser um sinal de privação social. Os atuais critérios de ROMA III sobre a Síndrome da Ruminação requerem que a DRGE seja considerada como diagnóstico diferencial (68).

SÍNDROMES COM LESÃO ESOFÁGICA

32. Em pacientes pediátricos, as complicações esofágicas da DRGE são esofagite de refluxo, hemorragia, estenoses, esôfago de Barret, e, raramente, adenocarcinoma.
Concordância: 100% (A+, 62,5%; A, 25%; A-, 12,5%; Grau: alto).

Existem complicações bem reconhecidas em crianças, bem como em adultos. Esofagite erosiva ocorre em mais de um terço dos pacientes na faixa etária pediátrica com distúrbios subjacentes promotores da DRGE, tais como: deficiências neurológicas ou atresia esofágica (72). Esofagite erosiva é mais prevalente e grave nestes últimos (afirmações de 13 a 15), como estenoses, esôfago de Barrett e adenocarcinoma.

Esofagite de refluxo

33. Existem dados insuficientes para recomendar a análise histológica como uma ferramenta para diagnosticar ou excluir a DRGE em crianças.
Concordância: 87.5 % (A+, 37.5 %; A, 25 %; A−, 25 % ; D+ , 12.5 %;
Grau: não aplicável).

34. Um papel primário da análise da histologia esofágica é descartar outras condições como diagnóstico diferencial.
Concordância: 100% (A+, 37,5%; A, 50%; A-, 12,5%; Grau: alto).

Diversas variáveis influenciam a validade da histologia como uma ferramenta de diagnóstico para a esofagite de refluxo (73,74).

Erro de amostragem é uma variável de viés intrínseca, porque a esofagite de refluxo apresenta característica de distribuição focal. Variáveis adicionais que tem impacto sobre a reprodutibilidade incluem: falta de padronização dos locais de biópsia, as técnicas de montagem, orientação e corte de tecido, escolha do fixador e interpretação dos parâmetros morfométricos. A seguir são relatados os parâmetros de lesões que mais comumente são descritos.

Hiperplasia da camada basocelular e alongamento das papilas.

Existem alterações reativas não específicas devidas à DRGE. Por exemplo, elas podem estar presentes na esofagite eosinofílica, na Doença de Crohn, e nas infecções (75). Além do que, elas podem ser encontradas em adultos sintomáticos e assintomáticos, com estudos de pHmetria normais ou anormais (76), e em voluntários adultos assintomáticos cujo esfíncter esofágico inferior media 2,5 cm por meio da manometria esofágica e, proximalmente, ainda mais do que 2,5 cm (77).

Eosinófilos têm sido encontrados na mucosa esofágica de crianças com a DRGE (82), mas isso foi descrito em uma era anterior ao atual conhecimento da existência da esofagite eosinofílica e da esofagite por alergia ao leite ou a outras proteínas. Presentemente, sabe-se que existe uma considerável sobreposição entre os achados histológicos na DRGE, na esofagite eosinofílica (56, 83) e na sensibilidade à proteína de determinados alimentos (32, 84, 85). Por outro lado, eosinófilos são encontrados em biópsias de crianças normais e adultos assintomáticos (75, 86) e em crianças com alergia à proteína do leite de vaca (32, 84, 85). No estudo acima citado, utilizando biópsias de sucção obtidas em crianças com sintomas sugestivos da DRGE (80), somente 12% apresentavam alguns eosinófilos, apenas 2% tinham mais do que 5 eosinófilos por campo de grande aumento, e nenhum dos casos que apresentava mucosa morfometricamente normal deixou de ter algum eosinófilo. Antes da realização da biópsia esofágica, estas crianças tinham sido pré-tratadas por 2 semanas com fórmula extensamente hidrolisada. A densidade eosinofílica em crianças não se relaciona com a intensidade do refluxo pelo estudo da pHmetria ou pela endoscopia (84, 87-89). Mesmo quando presentes em adultos com a DRGE, os eosinófilos não acrescentam sensibilidade diagnóstica aos outros parâmetros de avaliação (79). Eosinófilos esofágicos são também observados na Doença de Crohn e infecções pelo citmegalovirus, Herpes simplex e Candida albicans (75).

Combinações

Em vários estudos que consideram os parâmetros acima, tanto isoladamente quanto conjuntamente, para o diagnóstico da DRGE em crianças, uma pobre correlação entre a histologia do esôfago e os sintomas, os achados endoscópicos ou o monitoramento do pH foi descrita (28, 31, 88). Eosinófilos e alterações reativas também são vistos separadamente e em conjunto em crianças com intolerância à proteína alimentar (32,75). Esses parâmetros estão presentes em apenas aproximadamente 67% dos adultos com a DRNE (73).

Espaços intercelulares dilatados (DIS)
Também conhecida como “espongiose” ou “edema intercelular”, espaços intercelulares dilatados (DIS) são um parâmetro novo. DIS estão presentes em 41-100% dos adultos com DRNE vs. 0-30% dos controles (73). DIS também ocorreram em crianças (90), mas neste estudo, o diagnóstico da DRGE foi baseado em outras alterações reativas às descritas acima e as características clínicas dos controles permaneceram pouco esclarecidas. Neste estudo, os DIS também foram descritos na esofagite eosinofílica, na alergia alimentar, e na candidíase esofágica. DIS estão presentes em pacientes sintomáticos com pHmetria esofágica normal (91) e em estudos ultra-estruturais os quais desaparecem após o tratamento com IBPs, porém grupos placebo ainda não foram avaliados (92). Além disso, DIS não desapareceram em todos os estudos realizados após intervenções terapêuticas (74).

Outra consideração diz respeito à necessidade da boa condição de preservação dos tecidos disponíveis para análise. Por exemplo, mesmo em estudos cuidadosamente realizados que foram efetuados segundo protocolo, 7-12% dos pacientes foram excluídos da análise adicional porque o tecido do material da biópsia não permitiu uma análise confiável (79, 80).

Em geral, todos os dados acima foram derivados de estudos em Serviços especializados, usando cuidadosamente o protocolo para a realização e preservação do material das biópsias quanto à coleta, montagem, fixação e técnicas de corte, bem como os métodos morfométricos empregados, incluindo a avaliação ultraestrutural. Essas metodologias variam entre os diversos Serviços. Estas metodologias e as conclusões descritas provavelmente representam os melhores resultados obtidos, e, desta forma, não podem ser necessariamente extrapoladas para as práticas clínicas rotineiras de endoscopia e patologia em Pediatria, quando são utilizadas biópsias endoscópicas, as quais são analisadas à microscopia óptica de luz.

O conceito de que danos microscópicos estão presentes na DRGE é atraente e intuitivo, e os parâmetros acima considerados ocorreram com mais freqüência em pacientes sintomáticos com suspeita da DRNE e da DRGE do que em controles saudáveis. No entanto, as alterações não são específicas de refluxo. Portanto, neste momento, a função principal da histologia esofágica na prática clínica é diagnosticar ou descartar outras causas de esofagite que têm resultados histológicos específicos, incluindo: esofagite eosinofílica, esôfago de Barrett, doença de Crohn, infecção e a doença do enxerto versus hospedeiro.

Entre os lactentes com sintomas de esofagite de refluxo ao ingressarem no estudo e que se tornaram assintomáticos ao receberem placebo em uma pesquisa de farmacoterapia, essas alterações histológicas mantiveram-se presentes mesmo após 1 ano de acompanhamento, embora não se saiba se a resolução dos sintomas fosse equivalente à resolução do refluxo patológico (78).

Resultados compilados (73) de vários estudos em adultos com a DRNE mostrou alongamento papilar presente em 0 a 85% dos pacientes, em relação aos controles, o qual estava presente de 5 a 20%. Quanto à espessura da camada basocelular, três estudos controlados relataram uma maior espessura da mesma em indivíduos sintomáticos que em controles (73), mas apenas em um estudo a diferença foi estatisticamente significante (79); além disso, há uma grande variação de resultados entre os estudos disponíveis na literatura (73). Considerando-se a análise de 497 biópsias de sucção realizadas em crianças sintomáticas, 85% das medidas papilares e 94% das medidas da camada basal foram avaliadas como anormais (80). Outro estudo avaliando biópsias esofágicas de sucção em lactentes mostrou uma significativa diferenciação morfométrica entre o normal e tres graus distintos de esofagite (81). O pH esofágico não foi avaliado em nenhum destes estudos, e por isto, a relação entre as alterações morfométricas e o refluxo ácido permaneceu sem esclarecimento.

Eosinófilos

Um Consenso Global Baseado em Evidências a respeito da Definição da Doença do Refluxo Esofágico na população Pediátrica (3)

12. Estudos populacionais em Pediatria sobre os sintomas de refluxo são insuficientes e são prioritários para futuras pesquisas.
Concordância: 100% (A+, 75%; A, 25%; Grau: não aplicável).


Uma série de estudos dá uma indicação da prevalência da DRGE na população pediátrica, mas várias metodologias e definições têm sido usadas. Usando um banco de dados de atenção primária do Reino Unido, a incidência estimada do RGE entre 2 e 19 anos de idade foi de 0,47 e 0,77 por 1000 pessoas-ano no sexo masculino e no feminino, respectivamente (37). Em outro estudo, uma revisão de prontuários realizada em serviços de atenção à saúde, primários e terciários, revelou uma incidência de RGE de 0,9 por 1000 pessoas-ano em lactentes e crianças menores de 5 anos de idade (38).

Um estudo nos Estados Unidos utilizando um questionário apropriado (11), envolvendo 1286 adolescentes, de 14 a 18 anos de idade, estudantes do ensino médio, revelou que pirose ocorreu diariamente ou algumas vezes por semana em 0,7 e 3,3%, respectivamente; regurgitação teve uma prevalência similar e disfagia ligeiramente inferior. No entanto, nenhum estudo englobou ainda uma amostragem da população pediátrica geral usando uma definição padronizada para a DRGE. Por conseguinte, estudos populacionais consistentes, levando em consideração as definições padrão da DRGE, são prioritários para futuras pesquisas clínicas.

CONDIÇÕES QUE PREDISPÕEM A DRGE GRAVE E CRÔNICA


13. O paciente pediátrico com alterações do sistema nervoso central tem risco aumentado para a DRGE.
Concordância: 100% (A+, 62,5%; A, 12,5%; A- 25%; Grau: alto).

14. Atresia esofágica está associada com risco aumentado para a DRGE.
Concordância: 100% (A+, 75%; A, 12,5%; A-, 12,5%; Grau: alto).

15. Fibrose cística está associada com risco aumentado para a DRGE.
Concordância: 100% (A+, 75%; A, 12,5%; A-, 12,5; Grau: Alto).

Determinados distúrbios subjacentes predispõem os pacientes pediátricos à DRGE mais grave e crônica, e suas complicações (Figura 2) (39-46).

Estas incluem alterações neurológicas importantes, tais como paralisia cerebral, doenças genéticas como a síndrome Cornelia de Lange e síndrome de Down; anomalias esofágicas congênitas, tais como, atresia esofágica corrigida ou hérnia diafragmática congênita e doenças pulmonares crônicas, tais como, a fibrose cística.

Por outro lado, crianças saudáveis e adultos com hérnia hiatal ou com uma forte história familiar da DRGE, esôfago de Barrett ou adenocarcinoma esofágico também têm uma maior prevalência da DRGE crônica com complicações (40,47,48). Embora os dados disponíveis na Pediatria sejam escassos, em adultos, obesidade e aumento de peso também estão associados com um significativo aumento na prevalência da DRGE grave, esôfago de Barret e adenocarcinoma do esôfago (49,50).

Figura 2- Condições predispondo pacientes pediátricos a DRGE grave e crônica

. Alterações neurológicas
. Anomalias congênitas esofágicas (por ex: atresia esofágica, hérnia diafragmática congênita)
. Fibrose cística
. Hérnia hiatal
. Obesidade
História familiar de DRGE grave ou de esôfago de Barret ou de adenocarcinoma esofágico

Síndromes sintomáticas da DRGE
Síndrome Típica de Refluxo


16. Pirose em crianças escolares é definida como uma sensação de queimação na região retroesternal.
Concordância: 100% (A+, 50%; A, 37,5%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).

17. Pirose em adolescentes é definida como uma sensação de queimação na região retroesternal.
Concordância: 100% (A+, 87,5%; A, 12,5%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).


Pirose é definida como a percepção de uma sensação desconfortável de queimação atrás do esterno que pode ser qualificada como dor (1).
Temas a respeito da confiabilidade dos relatos estão registrados nos comentários sob as afirmações de 3 a 6.


18. A síndrome típica do Refluxo é caracterizada por pirose com ou sem regurgitação.
Concordância: 100% (A+, 87,5%; A, 12,5%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).

19. Pirose e regurgitação em adolescentes e pré-adolescentes com desenvolvimento cognitivo suficiente para relatar seus sintomas de forma confiável são sintomas característicos da Síndrome Típica do Refluxo Gastroesofágico.
Concordância: 100% (A +, 62,5%; A, 37,5%. Grau: não aplicável).


Esta afirmação somente se aplica para crianças e adolescentes que são capazes de relatar de forma confiável seus sintomas. Os dados sugerindo que pirose e regurgitação são preditivos da DRGE são derivados de estudos realizados com adultos (1) e crianças (10, 51, 52).

20. Síndrome típica do Refluxo não pode ser diagnosticada em lactentes e em crianças que não tem desenvolvimento cognitivo para relatar sintomas de forma confiável.
Concordância: 75% (A+, 37,5%; A, 37,5%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).


Os problemas com relação à confiabilidade dos relatos de sintomas em crianças abaixo dos 8 anos de idade estão descritos no comentário da afirmação 1 e em outros locais deste documento.
Essa afirmação reflete aqueles pontos de vista anteriormente mencionados, porém, deve-se levar em consideração o amplo espectro da votação final registrada, que mostrou as diferenças de opinião dentro do próprio grupo, quanto à capacidade de se confiar na informação dos sintomas fornecidas por cuidadores de crianças menores de 8 anos de idade, as quais não possuem a capacidade de expressão verbal suficientemente confiável versus a necessidade de realização de testes invasivos para o diagnóstico da DRGE nessa faixa etária.

A confiabilidade (precisão, consistência interna, teste - reteste e concordância entre observadores) de cada item e da validade geral (tanto para o diagnóstico quanto avaliativos, para o rastreamento de alterações ao longo do tempo) com relação às informações prestadas pelos cuidadores, pode ser testada através da validação de questionários destinados a avaliar a DRGE. Considerando-se que, como anteriormente afirmado, a magnitude do conjunto dos sintomas pode ser empregada para definir o RGE, esses instrumentos têm sido desenvolvidos para investigar crianças (9,30); muito embora, deve-se levar em conta que em apenas um estudo um padrão-ouro objetivo foi utilizado para estabelecer a validade diagnóstica (12).

A validade diagnóstica dos questionários para os sintomas da DRGE continua a ser problemática devido à ausência de padrões-ouro objetivos que sejam genéricos para o diagnóstico da DRGE, em especial nas faixas etárias mais jovens. Na falta de um meio de validação diagnóstica universalmente reconhecido, estes instrumentos, no entanto, podem ser usados para uma quantificação confiável dos sintomas a partir da anamnese e do seguimento dos pacientes ao longo do tempo (8). Definitivamente, mais trabalhos nesta área-chave são necessários.


21. O RGE em crianças escolares e adolescentes é a causa mais comum de pirose.
Concordância: 87,5% (A+, 37,5%; A, 50%; D-, 12,5%; Grau: baixo).

22. Pirose em crianças escolares e adolescentes pode ter um número de causas não relacionadas ao refluxo. A prevalência destas é desconhecida.
Concordância: 100% (A+, 50%; A, 37,5%; A-, 12,5%; Grau: alto).

Existe uma evidência convincente de que o refluxo ácido é a causa mais comum de pirose em adultos (1). Refluxo fracamente ácido, refluxo não ácido, gás e refluxo duodeno-gástrico também podem ser causas de pirose em adultos e crianças (53,54). Outras causas de pirose em pacientes adultos e pediátricos incluem: esofagite eosinofílica, pirose funcional, infecções do esôfago e doença de Crohn (55-57).


23. Em adolescentes neurologicamente saudáveis a Síndrome Típica do Refluxo pode ser diagnosticada baseada nos sintomas característicos, sem a necessidade de testes diagnósticos adicionais.
Concordância: 87,5% (A+, 12,5%; A, 62,5%; A-, 12,5%; D-, 12,5; Grau: baixo).


A Síndrome Típica do Refluxo em adultos foi definida com base nos sintomas, isto é, testes diagnósticos adicionais não são necessariamente requeridos (1). Um diagnóstico baseado em sintomas da Síndrome Típica do Refluxo pode ser estabelecido em adolescentes e em crianças maiores de 8 anos de idade que tenham habilidades cognitivas para relatar os sintomas com confiabilidade.

24. A Doença do Refluxo não erosiva em pacientes pediátricos é definida pela presença de sintomas incômodos causados pelo refluxo do conteúdo gástrico e pela ausência de lesões da mucosa durante a avaliação endoscópica.
Concordância: 100% (A+, 12,5%; A, 75%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).


Sintomas associados ao refluxo não acompanhados por lesões da mucosa esofágica são denominados de DRNE (doença do refluxo não erosiva), em contraste com a DRE (doença do refluxo erosiva) (57, 58). A DRNE aparece em dois terços dos adultos com doença do refluxo (1). Adultos com a DRNE diferentemente daqueles com a DRE são predominantemente mulheres, com baixo índice de massa corporal, alta prevalência de transtornos gastrointestinais funcionais, hipersensibilidade ácida esofágica e baixa resposta aos inibidores da bomba de prótons (IBPs).

Adultos com a DRE apresentam mais frequentemente hérnia hiatal e maior exposição ácida e dismotilidade esofágica do que aqueles com a DRNE (55,57).

O diagnóstico da DRNE somente se aplica a adolescentes e crianças que tem habilidades cognitivas para relatar sintomas de forma confiável, isto é, aqueles com pelo menos 8 anos de idade. Portanto, existem poucos dados em Pediatria comparando a DRNE com a DRE com respeito a apresentação dos sintomas, prevalência, fisiopatologia e respostas à terapia (10, 52, 59). Várias alterações endoscópicas da mucosa esofágica são descritas em adultos com a DRNE usando a endoscopia de magnificação. Estas incluem: aumento da trama vascular, superfície mucosa com aparência de vilosidades (metaplasia intestinal), ilhas de epitélio escamoso abaixo da linha Z e estrias hiperemiadas (60). Existem poucos dados a respeito destes achados em crianças. O diagnóstico da DRNE não pode ser estabelecido ou descartado pela histologia (Vide também as afirmações 33 e 34, em relação à histologia).

25. Dor epigástrica em crianças escolares e adolescentes pode ser um sintoma maior da DRGE.
Concordância: 100% (A+, 75%; A-, 25%; Grau: moderado).


Em alguns estudos, os indivíduos puderam relatar dor epigástrica e dor abdominal (10, 15), mas estes termos não são nem sensíveis, nem específicos para o diagnóstico da DRGE. Mais estudos nesta área, particularmente em pacientes pediátricos com sintomas relacionados ao andar superior do abdome são necessários.

26. A DRGE em recém nascidos e lactentes pode estar associada a distúrbios do sono.
Concordância: 87,5% (A+, 25%; A, 25%; A-, 37,5%; D+, 12,5%; Grau: baixo).

27. A DRGE em crianças pré-escolares e escolares pode estar associada a distúrbios do sono.
Concordância: 100% (A+, 12,5%; A, 37,5%; A-, 50%; Grau: muito baixo).

28. A DRGE em adolescentes pode estar associada a distúrbios do sono.
Concordância: 100% (A+, 62,5%; A-, 37,5%; Grau: muito baixo).


Em estudo baseado em um questionário realizado com mais de 16.000 adultos em cinco países europeus, o refluxo noturno mostrou-se associado com obesidade (Índice de Massa Corporal > 30), sintomas de reatividade das vias aéreas e roncos (61). Em crianças são limitados os dados disponíveis para sustentar as relações entre a DRGE e os distúrbios do sono. Um relato de caso descreve laringoespasmo em uma menina de 8 anos de idade com asma que foi despertada durante o sono com distúrbios respiratórios e que mostrava queda do pH intraesofágico antes dos episódios de estridor (62). Otorrinolaringologistas consideram a DRGE como uma co-morbidade em crianças com Síndrome de Down que apresentam sintomas de obstrução das vias aéreas superiores, incluindo apnéia obstrutiva do sono (63). São necessários estudos adicionais a fim de confirmar esta relação de causa e efeito. Entre 50 crianças saudáveis com regurgitação ocasional, refluxo ácido no esôfago proximal mostrou-se fortemente associado com o despertar do sono, mas não está claro se o despertar levou a episódios de refluxo ou se o refluxo ácido foi o causador do despertar (64). Em crianças acima dos 36 meses de idade houve uma maior freqüência de despertar noturno entre 76 pacientes com pHmetrias anormais comparados com 3.102 controles (65). Em um estudo não controlado, o distúrbio do sono em 22 pacientes pareceu aumentar com o uso de agente pro-cinético (66). Em resumo, apesar de a DRGE estar associada a distúrbios do sono, a relação causa-efeito e o sentido de qualquer causalidade ainda precisam ser comprovadas.

Síndrome do Intestino Irritável: um distúrbio funcional que pode acarretar importante desconforto aos pacientes (5)

Manejo Terapêutico

Lactentes acima de 6 meses e Pré-Escolares até 3 anos
Quanto ao manejo dietético na SII deve-se levar em conta o princípio de que NÃO HÁ nenhuma alteração anatômica e nem tampouco da função digestivo-absortiva no intestino delgado, visto que se trata simplesmente de um distúrbio da motilidade colônica. Como se sabe, todo o processo digestivo-absortivo dos macro e dos micronutrientes se dá ao longo do jejuno, e, nos colons apenas ocorre reabsorção de água e determinados íons. Portanto, é de fundamental importância que não se proceda a interferências de monta na dieta rotineira do paciente sob o risco de se introduzir dietas hipo-protéicas e hipocalóricas, desprovidas de critérios cientificamente comprovados, na base da tentativa e erro, as quais podem causar agravos nutricionais significativos.
Neste sentido dou aqui dois exemplos de restrições dietéticas, sem que existam comprovações objetivas da necessidade de introduzí-las, muito comumente observados na prática clínica que podem ser danosas ao paciente, a saber:

1- Uma delas é a retirada da lactose da dieta, ou seja, a substituição do leite de vaca ou da fórmula láctea por outra fórmula desprovida de lactose de forma empírica e cuja nova fórmula, devido a um sabor menos palatável, pode ser recusada pelo paciente. Como a fase de diarréia crônica intermitente afeta lactentes que ainda tem na dieta láctea uma fonte altamente significativa da ingestão alimentar, a substituição indiscriminada do leite, por suposta intolerância à lactose, sem que se a caracterize laboratorialmente, pode ser causa de agravo nutricional. Além disso, como a probabilidade da existência da intolerância à lactose é pequena, pois a gênese do processo diarréico é colônica, é bastante provável que a diarréia persista. Esta situação paradoxal acaba por levar a uma grande confusão quanto à conduta dietética, o que vai gerar enorme insegurança nos familiares, aumentando a tensão ambiental, com reflexo direto sobre o paciente, que devido ao “stress” a que é submetido, é muito provável que persista com diarréia. De novo cria-se um ciclo vicioso quase que irreversível, caso não seja feita a devida interferência dietética, restaurando-se a dieta de rotina (Figura 1).

Figura 1- Paciente portador de diarréia crônica intermitente devido a SII sem qualquer agravo nutricional, porém recebendo dieta hipocalórica.

2- A segunda delas diz respeito ao conteúdo de gordura ou óleo na dieta. Desde longa data há um mito, sobre o qual não tenho a menor idéia da sua origem, de que alimentos com alta taxa de gordura podem provocar diarréia. É comum ouvir-se que alimentos gordurosos são de difícil digestão e que, portanto, devem ser evitados em determinados momentos do dia, especialmente à noite. O que ocorre na verdade é que os processos de digestão e absorção das gorduras são bastante sofisticados e lentos, pois são constituídos por uma série de etapas que envolvem diferentes órgãos do trato digestivo, a saber: fígado, vesícula biliar, pâncreas e o próprio intestino delgado (jejuno). Por esta razão alimentos ricos em gordura tem um tempo de esvaziamento gástrico demorado, posto que são liberados do estômago em pequenas quantidades, o que nos dá uma sensação de saciedade por um tempo bastante prolongado. Além disto, alimentos gordurosos são os mais palatáveis, visto que são as gorduras as responsáveis em dar sabor agradável à comida. Dietas desprovidas de gordura tornam-se insossas e, portanto, pouco apetitosas. No caso do paciente com SII é muito freqüente observarmos a prescrição de dietas extremamente pobres em gordura como uma das primeiras medidas dietéticas a serem adotadas, seguindo a errônea idéia de que gordura é causa de diarréia. Correm-se dois riscos ao se adotar esta conduta dietética, o primeiro é que a comida se torne insossa e, portanto, pouco apetitosa, e segundo que seja hipocalórica, levando à perda de peso. Como a gordura provoca uma lentidão no tempo de esvaziamento gástrico há uma inibição natural do reflexo gastro-cólico e, conseqüentemente, menor estímulo à evacuação (Figuras 2 e 3). Por todas estas razões, ao contrário de se suprimir a gordura da dieta do paciente com diarréia na SII, deve-se não somente continuar a utilizá-la, como mais ainda, se possível aumentar sua concentração, para desta forma inibir ao máximo o reflexo gastro-cólico e o número das evacuações.

Figura 2- Gráfico de crescimento pondero-estatural do paciente da Figura 1 e sua história clínica.



Figura 3- Gráfico de crescimento pondero-estatural do paciente da Figura 1 e sua evolução clínica. Observar que os tstes de avaliação da função digestivo-absortiva são totalmente compativeis com a normalidade.

No nosso próximo encontro continuaremos a descrever a “Longa Caminhada” da SII agora abordando suas manifestações nos escolares e adolescentes.