Retardo do Esvaziamento Gástrico (Parte 2)

Marina Haro Chicareli Carrari e Ulysses Fagundes Neto

GASTROPARESIA

A gastroparesia costuma se apresentar com um conjunto de sintomas predominantemente pós-prandiais na ausência de obstrução mecânica, que podem estar presentes individualmente ou associadamente, a saber:

Sensação de Plenitude gástrica,

Saciedade precoce,

Naúseas,

Vômitos de comida “velha”e não digerida,

Desconforto abdominal.

Vale ressaltar que há uma série de fatores de risco que podem causar gastroparesia, e, portanto, merecem ser detalhados, tais como:

Prematuridade: pela imaturidade do trato digestivo,

Alergia alimentar: devido à hipotonia do trato digestivo,

Infecção: processos infecciosos podem acarrear gastroparesia entre 6 meses e até 2 anos após a enfermidade. Os agentes infecciosos mais comuns são: rotavírus, virus de Epstein-Bar, Citomegalovirus e Mycoplasma. O diagnóstico se dá pela história clínica, exclusão de outras causas de vômitos e demonstração do retardo do esvaziamento gástrico.

Afecções do Sistema Nervoso Central: nestes casos os pacientes sofrem disritmias gástricas que podem levar a quadros de vômitos persistentes. A modulação anormal do Sistema Nervoso Entérico pelo SNC leva ao retardo do esvaziamento gástrico.

Cirurgias do trato digestivo: Lesão do nervo vago após cirurgia abdominal (fundoplicatura e bariátrica), cirurgia pulmonar e transplante de coração. No caso do transplante cardíaco a gastroparesia dá-se, possivelmente, inibição do CMM pela combinação dos efeitos das drogas imunossupressoras, infecções virais oportunistas e dano ao nervo vago.

Os sintomas da gastroparesia pós-cirúrgica, usualmente regridem com o tempo, possivelmente pela reinervação vagal e pela habilidade do sistema nervoso entérico de suprir o nervo vago.

Diabetes mellitus: entre 30 a 50% dos pacientes apresentam neuropatia visceral autonômica, que é a forma mais comum de gastroparesia. Vale ressaltar que a hiperglicemia retarda o esvaziamento gástrico, e, por outro lado, em contrapartida, o esvaziamento gástrico encontra-se acelerado em pacientes com hipoglicemia. Ao mesmo tempo que a dismotilidade gástrica pode contribuir para o difícil controle da glicemia por não levar o nutriente ao duodeno durante o pico sérico da insulina.

Doença de Hirschsprung: a maioria dos pacientes apresenta gastroparesia e dismotilidade de todo o trato digestivo alto, bem como do Sistema Nervoso Autônomo.

Drogas: Anticolinérgicos, Opióides, Tricíclicos, Difenidramina, Antagonistas H2, Levodopa, Agonistas B2 adrenérgicos, Bloqueadores de canal de cálcio, IFN alfa, Antiácidos, Sucralfato e Octreotide.

Acidentes caústicos,

Fibrose cística do pancreas,

Pseudo-obstrução intestinal crônica,

Distrofia muscular,

Doenças auto-imunes tais como, esclerodermia, doença de Crohn etc.

 Tabela 2 – Drogas e condições associadas a etiopatogenia das gastroparesias.

Figura 4 – Representação esquemática da contribuição proporcional aproximada das causas mais frequentes das gastroparesias.

Diagnóstico

O diagnóstico da gastroparesia envolve a necessidade de se realizar uma série de investigações laboratoriais que podem ser invasivas e não-invasivas. O quadro abaixo apresenta os métodos diagnósticos disponíveis para avaliar o esvaziamento gástrico.

Tabela 3 – Métodos disponíveis para a determinação do esvaziamento gástrico.

Técnicas de Imagens

A-          Cintilografia: trata-se de um teste não invasivo, quantitativo e que atende à fisiologia. Para a sua realização o paciente deve ingerir uma solução contendo um rádio-fármaco, e a proporção de radiação no estômago é medida ao longo do tempo em vários momentos.

A Sociedade de Medicina Nuclear, Neurogastroenterologia e Motilidade estabeleceu um consenso para a avaliação do tempo de esvaziamento gástrico, de acordo com os seguintes valores de referência, a saber: no caso de se utilizar substâncias sólidas como a clara de ovo marcada com Tecnécio 99, constata-se retardo quando há retenção maior de 90% em 1 hora, maior de 60% em 2 horas, maior de 10% em 4 horas, após a ingestão do rádio-fármaco. Por outro lado, caracteriza-se que o esvaziamento gástrico se encontra acelerado quando mais de 30% do rádio-fármaco é eliminado dentro da primeira hora do exame.

O paciente deve suspender o uso de medicamentos que possam afetar a motilidade até 2 dias antes da realização do teste. No dia do teste deve estar em jejum de pelo menos 6 horas, e as imagens são obtidas no momento zero e 1, 2 e 4 horas após a ingestão do rádio-fármaco.

Vale ressaltar que o uso da cintilografia para o diagnóstico da gastroparesia é praticamente válido apenas para substâncias sólidas, pois o esvaziamento de líquidos dificilmente é afetado. É importante salientar que a cintilografia não distingue o estômago das alças interpostas com o radiofármaco, portanto, pode superestimar a retenção.

 Figura 5 – Método cintilográfico de determinação do ritmo de esvaziamento gástrico. Apresentam-se sequências cintilográficas de 3 casos (A, B e C) com diferentes padrões de esvaziamento. Logo após a ingestão de refeição “marcada” com radioisótopo (tempo “zero” – 0), nota-se, nos três casos, a imagem característica do estômago, cujo esvaziamento é detectado em instantes subsequentes (30, 60 e 120 minutos). No caso A o estômago esvazia-se de modo regular e gradual. No caso B o esvaziamento é muito rápido. No caso C as grafias sugerem estase gástrica, uma vez que o estômago permanece repleto até os 120 min do estudo. Contagens da radioatividade presente na região do estômago, ao longo do tempo, permitem a obtenção de dados numéricos precisos sobre o ritmo do esvaziamento gástrico. As grafias mostram, ainda, marcas externas (EM) colocadas para auxiliar na definição de regiões anatômicas.      

B-    Fluoroscopia: esta técnica apresenta baixa sensibilidade e altos níveis de radiação. Radiografias com marcadores radiopacos de 6mm de comprimento têm sido usadas para medir o esvaziamento de sólidos e os efeitos das drogas pró-cinéticas.

Figura 6 – Radiografia contrastada do estômago mostrando evidências de estase gástrica. Embora haja passagem de contraste para o intestino delgado, o estômago está de tamanho aumentado, contém restos de alimentos misturados ao meio de contraste e esvazia-se com dificuldade, à fluoroscopia. Grafias tomadas 6 ou mais horas após a ingestão do contraste podem ajudar a definir mais objetivamente a ocorrência de retardo do esvaziamento gástrico.   

C- Ultrassonografia: é utilizada para estimar o tamanho do estômago, volume da região antro-pilórica, área antral, fluído transpilórico durante o jejum e a alimentação. A ultrassonografia tridimensional permite avaliar simultaneamente o esvaziamento e a acomodação gástrica.

Esta técnica possui a desvantagem de ser operador dependente, avalia apenas o esvaziamento de líquidos, e, é limitada na prática clínica devido à dificuldade de mensurar as regiões proximal e distal simultaneamente.

D- Ressônancia Nuclear Magnética: apresenta excelente correlação com a cintilografia com qualquer tipo de alimento, é bastante sensível e consegue detectar as diferenças entre diferentes consistências e densidades calóricas. Trata-se do teste ideal para avaliar os efeitos de fármacos, sem exposição a radiação. Além disso, tem a propriedade de avaliação simultânea entre contratilidade gástrica, esvaziamento e acomodação. Por outro lado, apresenta as desvantagens do alto custo e seu baixo uso na prática clínica.

Outras Técnicas

A- Teste Respiratório: trata-se de técnica não invasiva que usa isótopos de 13CO₂ para mensurar o esvaziamento de sólidos e líquidos. Entretanto, deve-se levar em consideração que a excreção de 13C ácido octanóico ou 13C acetato, em condições normais, é feita pela expiração o que dificulta a interpretação dos resultados.

B -Teste da Absorção do Paracetamol: é uma técnica sensível para avaliar tanto o retardo como o esvaziamento acelerado, mas apresenta a desvantagem de mensurar o esvaziamento somente para líquidos; necessita a coleta de uma amostra de sangue e a comprovação de absorção intestinal normal.

C-          Barostato: este teste se reveste no padrão–ouro para mensurar o volume gástrico e a avaliação do relaxamento fúndico em resposta ao alimento. O barostato é uma “bomba de ar” computadorizada que mede o tônus visceral, a complacência e a sensação dos órgãos ocos. Apresenta a capacidade de mensurar o tônus do fundo monitorizando o volume de ar com balão intragástrico preso em uma constante de pressão pré-definida.

Esta técnica envolve a intubação do esôfago com um balão de polietileno até alcançar o fundo gástrico, e, a partir deste ponto diferentes volumes são insuflados e a mudança do tônus, relaxamento e contração do estômago são medidos. Os resultados são comparados nos períodos de jejum e pós-prandial.

O teste apresenta algumas desvantagens, pois envolve a   intubação orogástrica, pode ocorrer a inabilidade de alguns pacientes ingerirem a comida com o tubo na boca, o próprio balão pode produzir artefatos, pode ficar mal acomodado no antro e, também, pode estimular o vômito. Por todas estas inconveniências, em crianças seu uso é limitado a pesquisas.

D-         Tomografia com Emissão de Próton Único: avalia a cintilografia juntamente com a tomografia. Realiza-se a injeção intravenosa do Tecnécio 99 que irá se acumular seletivamente na mucosa gástrica. É útil para mensurar o volume gástrico.

E-          Testes com Bebidas e de Sobrecarga de Água: são testes não invasivos com alto grau de subjetividade e partem da premissa de que o quanto o paciente consegue ingerir de líquido reflete o volume gástrico. A quantidade calórica ingerida deve ser sabida e o paciente precisa ter feito jejum.

F-           Manometria Antroduodenal: este teste mensura as pressões intraluminais no estômago distal e no duodeno. É realizado pela introdução de um cateter de motilidade transnasal ou, no caso do paciente ter sido submetido à gastrostomia, a introdução é feita pelo sítio do procedimento.

O paciente deve estar com no mínimo 3 horas de jejum e deve-se medir a motilidade pós-prandial após a 1 hora da ingestão de uma mistura de líquidos e sólidos de pelo menos 10 kcal/kg ou 400 kcal.

Alterações da normalidade foram vistas em esclerodermia, diabetes, pseudo-obstrução intestinal, síndrome de dumping, dano cirúrgico ao nervo vago e transtornos intestinais funcionais.

Miopatia intestinal é identificada quando contrações coordenadas são inferiores entre 10 a 20 mmHg na ausência de dilatação do intestino. Neuropatia intestinal é caracterizada por amplitude normal com contrações descoordenadas.

G-         Cápsula de Motilidade Wireless: para a realização deste teste utiliza-se o SmartPill GI Monitoring System, que possibilita transmitir por via wireless a pressão intraluminal, o pH, a pressão e a temperatura, posto que a cápsula se movimenta por todo o trato digestivo. Apresenta boa correlação com a cintilografia, e apresenta a vantagem de não ser radioativa e poder ser realizada em nível ambulatorial.

Refluxo Gastroesofágico e Doença do Refluxo Gastroesofágico: como estabelecer o diagnóstico diferencial (5)

Métodos Diagnósticos da Doença do Refluxo Gastro-Esofágico

No que se refere aos testes funcionais do esôfago disponíveis para o diagnóstico do Refluxo Gastroesofágico (RG), houve, nestes últimos anos, grandes avanços tecnológicos. No presente, podemos dividir os testes existentes em diretos e indiretos, a saber:

Métodos Diretos
1- Radiologia contrastada com Bário; 2- Cintilografia Gastroesofágica com Tecnécio; 3- Monitoração prolongada do pH intraesofágico (pHmetria de 24 horas convencional); 4- Impedância Intraluminal Esofágica de Multicanais; 5- Sistema BRAVO de monitoração do pH esofágico

Métodos Indiretos
1- Manometria esofágica; 2- Manometria de Alta Resolução

• Radiologia Contrastada - trata-se de um teste tradicional que oferece baixa eficácia para a caracterização do RG, porém ainda é um exame necessário porque pode evidenciar algumas anomalias anatômicas do trato digestivo, tais como hérnia de hiato, estenose hipertrófica do piloro, vício de rotação do intestino delgado, as quais podem ser causa dos sintomas de refluxo.
• Cintilografia com Tecnécio - trata-se da ingestão de uma solução aquosa contendo o rádio-isótopo e seu trajeto é acompanhado por uma gama câmara (Figura 1). Também apresenta baixa sensibilidade, mas tem as vantagens de poder caracterizar refluxo alcalino e se realizada captação tardia (após 12 horas da ingestão) pode também detectar a presença do rádio-isótopo no pulmão, naqueles casos em que se suspeita de aspiração do material refluido.
  
  
  Figura 1- Estudo cintilográfico com Tecnécio mostrando nos tempos de 1 a 4 estômago repleto com a solução contendo o radio-isótopo e nas outras imagens a evidência de refluxo gastroesofágico até o terço médio do esôfago.
• pHmetria de 24 horas - este teste foi, durante muito tempo, considerado o "padrão ouro" para o diagnóstico de RG, além de caracterizar refluxo oculto na existência de esofagite por refluxo, detectar RG naqueles pacientes com sintomas extra-esofágicos e também para a avaliação do tatamento da DRG. Trata-se da monitoração do pH esofágico através da colocação de um eletrodo 5 cm acima do esfíncter esofágico inferior, o qual é conectado com um equipamento que registra as variações do pH esofágico durante 24 horas correlacionando-as com as diferentes atividades do paciente. Ao cabo das 24 horas o eletrodo é retirado e os registros detectados pelo equipamento são analisados em um computador através de um software específico. São estudados vários parâmetros relacionados à existência ou não da DRG, tais como: a- número de epísódios de refluxo ácido com pH abaixo de 4; b- número de episódios de refluxo com tempo superior a 5 minutos; c- porcentagem de tempo com refluxo; d- duração do episódio mais longo de refluxo. Portanto, permite estabelecer uma correlação entre o aparecimento do refluxo e o início dos sintomas através da seguinte fórmula: Índice de sintomas= sintoma relacionado ao refluxo/número total de sintomas (Figuras 2-3).
  Figura 2- Exame de pHmetria com a colocação do eletrodo no esôfago e a determinação de pH 2.3 no mostrador do equipamento de medida do pH.

Figura 3- Traçado do estudo da pHmetria de 24 horas correlacionando os valores do pH obtidos com a posição do paciente (supine) e as refeições (meal), e os respectivos horários do dia.

Entretanto, mais recentemente com a introdução de novas tecnologias, as quais serão em seguida abordadas, verificou-se que o conceito de "padrão ouro" já não se aplica mais à pHmetria de 24 horas porque foram caracterizadas várias limitações deste método, tanto no que diz respeito a resultados falso positivos (especificidade) quanto a resultados falso negativos (sensibilidade).

• Impedância Intraluminal de Múltiplos Canais - Esta técnica foi introduzida em 1991 para monitorar o movimento do "bolo" alimentar no interior do trato gastrointestinal. A técnica se baseia na mensuração da impedância elétrica entre uma série de eletrodos colocados próximos entre si ao longo da extensão do esôfago conectados com uma sonda (Figura 4). A impedância a ser mensurada depende do conteúdo esofágico em contato com os eletrodos. Por exemplo, o ar possui uma alta impedância, enquanto que o líquido ingerido ou refluido possui baixa impedância. A presença de múltiplos eletrodos ao longo da extensão do esôfago permite detectar as alterações temporais-espaciais da impedância, possibilitando, assim, diferenciar se o líquido ou ar foi deglutido ou refluído (Figuras 5-6-7). Vários estudos de validação desta técnica tem confirmado elevada sensibilidade e acurácia na detecção do refluxo, bem como acompanhar o movimento do "bolo" alimentar intraesofágico. O refluxo de líquido ou gás é detectado por uma diminuição progressiva da impedância no sentido oral iniciando-se esta diminuição no eletrodo colocado na posição mais distal do esôfago (imediatamente acima do Esfínter esofágico inferior). Vale salientar que o "bolo" alimentar também pode ser seguido ao longo dos segmentos adjacentes da impedância. A entrada do "bolo" alimentar em cada segmento da impedância reflete em uma queda de 50% do seu valor, enquanto que um incremento de 50% sobre o seu valor basal, se correlaciona com a saída do "bolo" alimentar deste determinado segmento.
  Figura 5- Colocação correta dos múltiplos eletrodos para o estudo da impedância esofágica e do eletrodo de medida do pH 5 cm acima do esfíncter esofágico inferior (LES).

Figura 6- Um episódio de deglutição detectado pelo sistema de impedância (seta descendente) com diminuição do pH abaixo de 4 (alimento ácido).
Figura 7- Epsódio de refluxo gastroesofágico detectado pelo sistema de impedância (seta ascendente) e pela pHmetria.

• Impedância Intraluminal de Múltiplos Canais combinada com a pHmetria de 24 horas - Este procedimento de monitoração do esôfago possibilita a detecção de ambos os tipos de refluxo, ácido e não ácido, porque identifica o movimento de fluído retrógrado para o interior do esôfago. Desta forma esta combinação de monitoração permite a detecção do refluxo independentemente do valor do pH do material refluido. Esta metodologia de investigação tem sido demonstrada ser a de mais alta sensibilidade para a detecção dos episódios de refluxo, posto que permite detectar também os refluxos não ácidos (alcalinos ou fracamente ácidos) e, assim, elimina os resultados falso negativos. A adição da medida do pH faz-se necessária para a caracterização do refluxo ácido. Recentemente foi estabelecido um consenso entre experts da área para definir a nomenclatura dos padrões de refluxo detectados pela combinação dos métodos impedância-pHmetria. O refluxo é considerado ácido quando o pH esofágico for inferior a 4; quando o pH esofágico baixa de uma unidade mas ainda se mantém acima de 4 e abaixo de 7 o refluxo é denominado fracamente ácido; o termo refluxo alcalino é reservado para os episódios de refluxo cujo pH esofágico seja superior a 7 (Figuras 8-9-10-11).
  
  Figura 8- Detecção de refluxo gastroesofágico ácido (A).

Figura 9- Detecção de um episódio fracamente ácido (B).


Figura 10 - Detecção de um episódio de refluxo gastroesofágico não ácido (C).

Figura 11- Episódio de refluxo gastroesofágico não ácido associado à tosse (cough). Este episódio ocorreu após a deglutição.

• Sistema BRAVO de monitoração do pH - trata-se de um novo sistema "wireless" de monitoração do pH esofágico, e que possui as seguintes vantagens: 1- por ser "wireless" elimina o incômodo e o estigma social da presença de um catéter nasal; 2- a monitoração esofágica se extende por 48 horas o que permite uma avaliação mais realística; 3- como se trata de uma cápsula controlada por telemetria é colocada por via oral por meio da endoscopia, localizando-a 6 cm acima do esfíncter esofágico inferior; 4- como pode permanecer por 48 horas tem a possibilidade de detectar a existência de refluxo que por ventura não tenha sido detectado nas primeiras 24 horas, e isto pode ocorrer em até 30% dos casos; 5- causa menor impacto sobre as atividades normais diárias, o que lhe confere uma característica mais fisiológica de avaliação.

Por outro lado não são apenas vantagens que esta nova técnica oferece. Há também alguns efeitos colaterais que podem ocorrer devido à presença da cápsula aderida à parede do esôfago, tais como: 1- falha na aderência à parede do esôfago; 2- dor torácica que em algumas ocasiões obriga a retirada da cápsula; 3- sensação da presença de um corpo extranho no esôfago.

Dentre os Métodos Indiretos, atualmente, tem sido dado grande valor à Manometria de Alta-Resolução, porém esta técnica é extremamente dispendiosa e se encontra praticamente disponível apenas para estudos de investigação clínica.

No nosso próximo encontro iremos discutir os tratamentos do Refluxo Gastroesofágico Fisiológico e da Doença do Refluxo Gastroesofágico.