segunda-feira, 11 de fevereiro de 2019

Dor abdominal recorrente na infância: resumo das avaliações de tratamento de três revisões sistemáticas (Parte 1)



Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

Introdução

A dor abdominal recorrente (DAR) é um problema comum na prática pediátrica, com prevalência estimada que varia de 2% a 41%. Entre 4% e 25% das crianças em idade escolar sofrem de DAR intermitentemente, o que é bastante para interferir em suas atividades de vida diariamente. A DAR está associada com afastamentos escolares, internações hospitalares e em determinadas ocasiões até mesmo intervenções cirúrgicas desnecessárias.  A dor abdominal geralmente está associada com outros sintomas, tais como: cefaleia, dores nos membros, palidez e vômitos, os quais podem persistir até a vida adulta. A DAR pode causar significativa ansiedade nos pais e cuidadores, os quais se sentem sobrecarregados pelo receio da coexistência de enfermidades mais graves, ou mesmo por se sentirem incapazes para aliviar os sintomas apresentados pela criança.

A DAR nas crianças representa um grupo de transtornos funcionais gastrointestinais que apresentam uma etiologia não esclarecida. O último consenso da Fundação Roma sugere que esses transtornos estão relacionados com os seguintes eventos fisiopatológicos, a saber: alteração da motilidade do trato digestivo, hipersensibilidade visceral, alteração da função imunológica e da mucosa, alteração da microbiota intestinal e alteração nos processos envolvendo o sistema nervoso central (Figuras 1-2-3-4).


Figura 1- Manifestações clínicas decorrentes da intolerância a determinados carboidratos da dieta que podem estar presentes nos transtornos funcionais gastrointestinais.


Figura 2- Representação esquemática dos diversos mecanismos fisiopatológicos envolvidos nos transtornos funcionais.


Figura 3- Representação esquemática dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na Síndrome do Intestino Irritável.


Figura 4- Representação esquemática do eixo Sistema Nervoso Central-Trato Digestivo, destacando a grande importância das relações cognitivas e emocionais entre ambos sistemas do nosso organismo, o trato digestivo se constituindo no chamado “Segundo Cérebro”.

A Fundação Roma sugere que a DAR é “o produto de interações de fatores psicossociais e alterações fisiológicas do trato digestivo tendo como via o eixo cérebro/intestino”. Para o propósito desta revisão sistemática a DAR foi utilizada como um termo “guarda-chuva” para descrever o que atualmente se refere como “transtornos funcionais de dor abdominal” de acordo com a nova classificação de Roma IV: dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável, enxaqueca abdominal e dor abdominal funcional.

Até o presente momento não existe um consenso ou guias de conduta a respeito das intervenções oferecidas aos pacientes, e, consequentemente, o tratamento da DAR permanece sem uma definição consistente.  Esta revisão sistemática tem por objetivo avaliar a eficácia das intervenções dietéticas, farmacológicas e psicológicas nas crianças em idade escolar que sofrem de DAR.

Métodos

A revisão sistemática foi conduzida de acordo com os princípios gerais publicados pela Cochrane e foi relatada segundo os critérios estabelecidos pelas Revisões Sistemáticas de Meta-Análises.

Critérios de Inclusão

Crianças com idades de 5 a 18 anos com DAR ou um transtorno funcional gastrointestinal relacionado com dor abdominal, conforme a definição dos critérios de Roma III, foram incluídas. O efeito primariamente avaliado foi a dor, segundo os seguintes parâmetros: intensidade, frequência, duração, ou a proporção dos participantes que referiram significativo alívio da dor. Os estudos foram agrupados de acordo com a sua duração, da seguinte forma: seguimento de curto prazo (0-3 meses), médio prazo (3-6 meses) e longo prazo (6 ou mais meses). Os seguintes desfechos secundários foram analisados: desempenho escolar, comportamento social ou psicológico, qualidade de vida diária, e outros adventos adversos.

terça-feira, 29 de janeiro de 2019

A utilização do amido na alimentação do lactente: uma perspectiva histórica e onde nos encontramos na atualidade (Parte 2)

Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

Uso de amidos modificados nos alimentos “industrializados” para o lactente: 1940 até o presente momento.

A adição de amido e amidos modificados foram importantes para o desenvolvimento da indústria de alimentos processados, especialmente na produção de purê de frutas e vegetais. O primeiro alimento industrializado moderno foi um biscoito, baseado em trigo fortificado com vitaminas e minerais, desenvolvido por pesquisadores da universidade de Toronto, em 1930. Esse biscoito foi subsequentemente comercializado na forma de cereal denominado Pablum pela Mead Johnson (Figura 5).

Este foi o primeiro cereal pré-cozido instantâneo para lactentes, fortificado com vitaminas e minerais (Fe, Ca, P, Zn e vitaminas do complexo B), produzido nos EUA, e que continha uma mistura de trigo, aveia, germe de trigo, milho e folha de alfafa. Foi um alimento revolucionário para aquela época e obteve um grande sucesso entre as mães.

A introdução de Pablum coincidiu com a sugestão de Marriot, prestigioso Pediatra americano, em 1935, que “iniciando-se entre o 5º e 6º meses de vida era a idade apropriada para introdução de alimentos sólidos na dieta dos lactentes, incluindo cereais e purê de vegetais”. Em 1937, a Associação Médica Americana afirmou que os Pediatras eram favoráveis a introdução de alimentos tais como frutas e vegetais, entre o 4º e 6º meses de vida. As recomendações para a introdução precoce de frutas e vegetais criaram um imediato mercado para a produção de alimentos com amidos modificados para os lactentes. A indústria encontrava-se pronta para atender essa necessidade, a qual incluiu o uso de amidos modificados na preparação dos alimentos para os lactentes. Esses alimentos foram prontamente aceitos pelas mães pois compensavam a inconveniência da sua elaboração doméstica, pois também incluía o cozimento, a formação do purê, o esforço para a elaboração do purê, e a preservação. A disponibilidade de tais produtos também causou impacto sobre os Pediatras, pois uma pesquisa realizada em 1954 revelou que 66% dos Pediatras rotineiramente recomendavam a introdução de alimentos sólidos antes dos 2 meses e 88% a partir dos 3 meses de idade. De fato, o Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria afirmou, em 1958, o seguinte:

Baseado nos conhecimentos atuais, o Comitê está de acordo que a introdução de alimentos sólidos na dieta dos lactentes antes dos 2 ou 3 meses de idade, não resulta em qualquer superioridade nutricional ou benefício psicológico...alimentos sólidos contendo Ferro devem ser introduzidos durante o terceiro mês de vida.”

A adição de amidos modificados, em oposição aos amidos nativos, nos alimentos para os lactentes apresentava outras vantagens, pois eles oferecem uma textura de consistência que agrada a sensação na boca, o que os produtores acreditavam ser um atributo desejável destes alimentos. Esses amidos modificados eram estáveis ao frio e resistiam à separação da água com o amido, propriedades importantes pois as porções não utilizadas desses alimentos poderiam ser estocadas na geladeira.

Em 1962, verificou-se que já mesmo nos primeiros meses de vida os lactentes eram alimentados majoritariamente com cereais processados e alimentos macerados que continham concentrações não somente significativas de amidos modificados, como também, quantidades adicionais de sal e açúcar. O relatório concluiu que os lactentes estavam “aclimatados” ao “sabor dos alimentos enlatados” e outros sabores industrializados, quase que desde o momento do nascimento. Verificou-se que 65% dos preparados comerciais para lactentes continham um ou mais de 6 a 8 amidos modificados. Estes alimentos continham ingredientes do amido que incluíam farinha de tapioca, trigo, aveia, arroz e batata. 

Um relatório realizado posteriormente verificou que, amidos modificados presentes nos alimentos dos lactentes, podiam suprir de 10 a 32% da energia total, e que potes individuais poderiam conter entre 9,5g e 15,5g de amido modificado.

O conhecimento público e o impacto negativo sobre o uso de amido modificado nos alimentos dos lactentes

Como resultado da revolução social dos anos 1960 e o crescimento da falta de confiança da opinião pública em relação às instituições governamentais, ocorreu um aumento do conhecimento dos consumidores e do exame minucioso dos meios de comunicação sobre a indústria alimentícia incluindo os alimentos para lactentes. Uma comissão do senado americano, constituída em 1969, mostrou-se altamente crítica em relação a indústria alimentícia para lactentes. Um dos membros dessa comissão chegou a afirmar: “Açúcar e amidos modificados são enchimentos baratos, menos dispendiosos do que frutas, vegetais ou carne e, que ocupam um espaço, porém, de baixo valor nutricional nos alimentos para lactentes”. Por outro lado, o Conselho Nacional de Pesquisa considerou que alimentos para lactentes contendo amidos modificados, não apresentavam bases toxicológicas para excluir o uso destes alimentos contendo amido modificado na dieta de lactentes. O conteúdo deste relatório foi confirmado em 1977, pela Academia Americana de Pediatria, que concluiu que na média, amidos modificados adicionam cerca de 20kg/kcal em cada 140g de alimento para lactente. Em 1975, o Centro de Ciência em Interesse Público, requereu que as companhias de alimentos para lactentes removessem açúcar, sal e amidos modificados nos seus produtos. O relatório notou que alimentos contendo amidos modificados poderiam compreender em até ¼ do total sólido em alguns produtos. Em 1986, alimentos para lactentes sofreram uma considerável melhoria em virtude da diminuição das quantidades de amidos modificados, como os documentados em um levantamento publicado pela Gerber entre lactentes de 2 a 12 meses. Esta companhia eliminou a adição de açúcar, sal e amidos modificados na maioria dos seus produtos.

Aonde nos encontramos atualmente?

O interesse público nos dias atuais continua a enfatizar a preferência por produtos alimentícios naturais com um aumento da utilização de alimentos para lactentes preferentemente “orgânicos” e “naturais”. Uma revisão das etiquetas das frutas e vegetais comercializados para lactentes não indicam que amidos modificados tenham sido adicionados. No que diz respeito às refeições sólidas, amidos modificados (dextrino-maltose, milho, tapioca) estão ainda indicados nas etiquetas, porém em concentrações reduzidas. Está claro que nos dias atuais o uso de amidos modificados, nos alimentos complementares para lactentes, tem sido significativamente reduzido e que, portanto, esta questão atualmente já não mais se constitui em uma preocupação para a opinião pública.

Meus Comentários

Vale enfatizar que o aleitamento natural exclusivo até o sexto mês de vida é a recomendação que eu adoto, e a partir dos seis meses iniciar a dieta sólida que deve ser a da “panela da família”.



Caso seja desejo da mãe continuar o aleitamento natural associado à dieta sólida este procedimento é altamente recomendável, pelo menos até o fim do primeiro ano de vida. Como se pode depreender dos textos acima a sociedade ocidental até fins do século XIX mantinha o aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado. A grande mudança ocorreu quando se passou a utilizar leite de vaca na dieta do lactente e na tentativa de simular a constituição do leite de vaca ao leite humano. Durante praticamente os primeiros 60 anos do século XX  ocorreram as grandes propostas de mudança na prática alimentar dos lactentes, com a baixa prevalência do aleitamento natural e a introdução precoce de dietas sólidas. Foi a observação de que esta prática produzia mais malefícios, inclusive com aumento da mortalidade infantil que levou a Organização Mundial de Saúde, em meados dos anos 1970, a fazer uma grande campanha de estímulo ao aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado, o que tem proporcionado uma melhoria indiscutível nas condições de saúde dos nossos lactentes.

Referências Bibliográficas

      1-   The History of Maltose-active Disaccharidases – Michael J. Lentze
JPGN 66: Supplement 3, S4, 2018
   
   2-   Use of Starch and Modified Starches in Infant Feeding: A Historical Perspective – Frank R. Greer JPGN 66: Supplement 3, S30, 2018

quarta-feira, 23 de janeiro de 2019

A utilização do amido na alimentação do lactente: uma perspectiva histórica e onde nos encontramos na atualidade (Parte 1)


Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

Introdução
No início do século XIX, a maioria dos países continentais europeus, encontravam-se sob a liderança e o comando de Napoleão Bonaparte. A França e metade da Alemanha, faziam parte de uma nova estrutura geopolítica denominada “Rheinbund”. Nesta ocasião Napoleão planejava invadir o Reino Unido, mas após haver perdido a Batalha de Trafalgar, em 1805, ele desistiu desse plano. Em contrapartida, Napoleão declarou um bloqueio continental em seu “Berlim decree” em 1806, contra a importação de quaisquer produtos ingleses, e ao mesmo tempo isolou o Reino Unido por meio de um enorme bloqueio econômico.  A escassez alcançou a negociação de muitos produtos, um dos quais foi a cana-de-açúcar. O preço do açúcar tornou-se muito elevado e isso acarretou a busca em toda a Europa por fontes alternativas deste produto. A partir desta grande dificuldade foram propostas algumas alternativas para solucionar o problema, o que deu origem a duas estratégias que se tornaram exitosas: a primeira delas foi a busca de plantas alternativas que contivessem açúcar e, a segunda, foi a tentativa de se provocar a quebra do amido para a obtenção do açúcar. Considerando-se a primeira estratégia investigadores conseguiram converter o açúcar da beterraba em produção industrial. Em 1747, o químico alemão Andreas Marggraf, em Berlim, havia descoberto que a beterraba continha um elevado teor de açúcar. Seu sucessor, Franz Achard, converteu este conceito em produção industrial de açúcar a partir da beterraba. Ele conseguiu convencer o rei Wilhelm III para financiar seu projeto de construção da primeira fábrica na Prússia, na qual o açúcar passou a ser produzido a partir da beterraba. Em 1802, os primeiros produtos foram disponibilizados para o consumo, porém, esta estratégia não reverteu a escassez de açúcar no país.

A segunda estratégia foi a busca pela obtenção de açúcar em outras fontes, isto é, por meio de um tratamento químico ou enzimático do amido. O farmacêutico alemão Konstantin Kirchhoff, trabalhando em São Petersburgo, descobriu que a hidrólise ácida do amido, produzia açúcar por meio do uso de ácido sulfúrico diluído. Esse método foi descrito em detalhes em agosto de 1811, e era capaz de a partir de 45kg de batata produzir 22kg de xarope e 9kg de açúcar sólido. A sua publicação ganhou grande reconhecimento público na Europa e a indústria açucareira adotou seu método. 

Anselmo Payen, um químico francês, descobriu em 1833 uma substância que era capaz de converter o amido em glicose a partir de um extrato de malte, o qual ele denominou diastase. Ele denominou diastase porque ele pensou que o açúcar poderia ser produzido a partir do amido. Entretanto, mais tarde soube-se que a diastase, na realidade, era a alfa-amilase, a qual se tornou a primeira enzima e a primeira maltase descoberta pela ciência. Posteriormente, Payen tornou-se mundialmente famoso por ter descoberto a celulose.

O nome enzima foi cunhado em 1876, pelo fisiologista alemão Frederic Kuhne, que havia descoberto a enzima tripsina presente na secreção pancreática.

Ambas as estratégias, ou seja, a hidrolise ácida do amido e a digestão enzimática do amido, tornaram-se a base tecnológica da indústria do amido nos séculos XX e XXI. A extração do açúcar pelo açúcar da beterraba, permitiu que a Europa se tornasse independente da importação da cana de açúcar.

O emprego do amido na alimentação do lactente, somente passou a ter uma proporção significativa, nos últimos anos do século XVIII, posto que até aquela data, o aleitamento natural era a opção salva-vidas dos lactentes. Foi a partir desta época que um alimento denominado “panada”, foi primeiramente mencionado no contexto da “ama seca”. Nesta mesma época, uma outra opção foi a utilização de leite de vaca diluído em uma solução de cevada, e aquecida. Foi então que já neste momento histórico, foi conhecido que o amido possuía uma afinidade pela água, e que, quando aquecido com agitação, sofria um inchaço irreversível, agindo como um espessante para um determinado líquido.

Alternativas para a alimentação do lactente não sofreram um progresso significativo até quando surgiram os primeiros relatos comparando a composição do leite de vaca com o leite humano, o que ocorreu em meados do século XIX. Estes relatos, mostraram que comparado ao leite humano, o leite de vaca possuía um teor mais alto de proteína, porém, teores mais baixos de lactose e gordura. Estes achados, determinaram as primeiras recomendações a respeito da modificação do uso do leite de vaca para lactentes humanos.

Os antigos fabricantes de alimentos para lactentes com adição de amido (1867-1920)

Os conhecimentos das diferenças comparativas entre o leite humano e o leite de vaca, acarretaram na proposição de diluir o leite de vaca com água para diminuir a concentração proteica e a adição de açúcar e creme, para aumentar o conteúdo de lactose e gordura e, com isso, se aproximar da composição do leite humano. Estas propostas levaram ao desenvolvimento de um número incontável de empresas de alimentos para lactentes, mas a primeira da qual se tem notícia foi a Liebig‘s Food, na Alemanha, em 1867, e imediatamente seguida, no mesmo ano, pela Nestle’s Food, na Suíça. O amido de ambos os produtos foi a farinha de trigo. Estes produtos das empresas alimentícias eram vendidos em farmácias e eram planejados para serem utilizados sob prescrição médica (Tabela 1).

Tabela 1- Primeiras empresas de alimentação infantil

Por outro lado, pode-se argumentar que a esterilização e a modificação do leite de vaca para a utilização dos lactentes, e a preocupação com a mortalidade infantil associada com a alimentação artificial, tornou-se um motivo de sustentação para o surgimento de uma nova subespecialidade, a Pediatria.

Todos esses alimentos para lactentes continham uma fonte adicional de amido, desde grãos de cereais ou mesmo o carboidrato do malte. Havia inúmeras razões para justificar a adição do amido como uma fonte adicional de calorias fornecida pelo carboidrato. Naquela época pensava-se que a adição de amido prevenia a formação de grandes coágulos de caseína e que também a fórmula espessada diminuiria a quantidade de regurgitação. Além disso, o amido era mais barato que a lactose. Vários tipos de amido eram utilizados, a saber: cevada, milho, trigo, aveia e farinha de arroz. De acordo com alguns profissionais a cevada era preferida porque ela produzia uma cobertura protetora das membranas da mucosa intestinal. Naquela época já se sabia que o amido, proveniente dos grãos dos cereais, era difícil de ser digerido e, portanto, requeria uma moagem intensa e um cozimento extensivo. O efeito desde procedimento, resultava em um aumento da viscosidade e a tendência de formação de um gel, ambos produtos resultavam na elaboração de uma textura indesejável que limitava a aceitabilidade do lactente. Estes inconvenientes desagradáveis levaram os fabricantes a desenvolver esforços para utilizar amidos modificados, pois eles apresentavam a vantagem adicional de serem estabilizantes eficazes, necessários para manterem em suspensão finas partículas de alimentos. Desta forma, amidos nativos passaram a ser convertidos de dextrina a maltose e dextrose durante o processo digestivo. Consequentemente, a maltodextrina tornou-se um dos primeiros amidos modificados disponíveis.

Em 1873, havia pelo menos 27 empresas de alimentos, com amido adicionado para lactentes, patenteadas nos EUA disponíveis no mercado (Figuras 1-2-3).




Amido modificado na alimentação para o lactente nas fórmulas pré-industrializadas: 1915-1950


Em 1912, Mead Johnson, produziu o primeiro mais importante produto de alimentação para o lactente comercialmente disponível, um amido modificado, a Dextri Maltose. Este produto, um carboidrato em pó solúvel obtido da hidrólise parcial do amido da batata tornou-se disponível para ser adicionado ao leite de vaca (Figura 4).

Em 1915, a Dextri Maltose tornou-se o carboidrato predominantemente utilizado pelas empresas de alimentação para o lactente, obtida naquela ocasião do xarope de milho, devido a indisponibilidade do amido da batata alemã, em virtude da eclosão da Primeira Guerra Mundial (1914-18).

A primeira fórmula “moderna” baseada em calorias foi desenvolvida entre 1915-1919, a qual fornecia 67kcal/dl elaborada com leite de vaca desnatado e lactose, óleo animal e óleos vegetais.  Este produto foi comercializado como um leite sintético adaptado (SMA) e foi considerado o precursor de todas as fórmulas modernas. 


Referências Bibliográficas


      1-   The History of Maltose-active Disaccharidases – Michael J. Lentze
JPGN 66: Supplement 3, S4, 2018

   2-   Use of Starch and Modified Starches in Infant Feeding: A Historical Perspective – Frank R. Greer
JPGN 66: Supplement 3, S30, 2018


terça-feira, 18 de dezembro de 2018

Transtornos Gastrointestinais Funcionais: Critérios de Roma IV – lactentes, escolares e adolescentes (Parte 3)


Isabela T. Mazzei e Ulysses Fagundes Neto




    5-  Transtornos Funcionais da Evacuação

5A- Constipação Funcional (CF)

Uma revisão sistemática comprovou que a prevalência média e a mediana da CF em crianças é de 14% e 12%, respectivamente. O pico da incidência da constipação ocorre por ocasião do treinamento esfincteriano, não há diferenças entre os sexos, e está demonstrado que os meninos com constipação apresentam taxas mais elevadas de incontinência fecal do que as meninas.

Em virtude da retenção das fezes, a mucosa colônica absorve a água e as fezes remanescentes tornam-se progressivamente mais difíceis de serem eliminadas. Este processo acarreta um ciclo vicioso de retenção de fezes no qual o reto torna-se elevadamente distendido, resultando em um fluxo fecal incontinente (escape fecal), perda da sensação fecal e por fim, perda da urgência para evacuar. O aumento do acúmulo fecal no reto também provoca uma diminuição da motilidade intestinal a montante, acarretando anorexia, distensão abdominal e dor.

No Quadro 11 abaixo, estão descritos os critérios diagnósticos da CF.

O diagnóstico da CF baseia-se na história clínica e no exame físico, sinais de alarme dos sintomas devem ser utilizados para identificar uma doença de base responsável pela constipação (Tabela 3). Caso apenas um critério de Roma estiver presente e o diagnóstico de CF mostrar-se incerto, um exame de toque retal é recomendado para confirmar o diagnóstico e excluir alguma outra condição médica. Não há uma razão especial para a realização rotineira de raio-x abdominal para o diagnóstico da CF. Teste rotineiro para a alergia à proteína do leite de vaca não é recomendado naquelas crianças com constipação, e que não apresentam sintomas de alarme. Testes laboratoriais para pesquisa de hipotireoidismo, doença celíaca e hipercalcemia não são recomendáveis nas crianças com constipação, na ausência de sintomas de alarme. A principal indicação para a realização da manometria anorretal, na investigação da constipação intratável, refere-se à avaliação da presença do reflexo do inibidor anorretal. A biópsia retal é o padrão ouro para o diagnóstico da Doença de Hirshsprung. Enema de bário não deve ser utilizado como uma ferramenta inicial na avaliação diagnóstica da CF.

Quanto ao tratamento, uma revisão sistemática demonstrou que somente 50% das crianças referidas a um centro terciário de atenção, e acompanhadas de 6 a 12 meses, se curaram e foram desmamadas do uso de laxativos com sucesso. Educação é tão importante quanto a terapia medicamentosa e deve incluir aconselhamento familiar para reconhecer o comportamento de retenção e também para fazer uso de intervenções comportamentais, tais como: o uso rotineiro do vaso sanitário e sistema de recompensa quando as evacuações são exitosas. Uma dieta contendo concentração normal de fibras e ingestão normal de líquidos é recomendada, enquanto que a complementação com pré ou pro-bióticos não parece oferecer vantagens para o paciente.

A abordagem farmacológica compreende duas etapas, a saber: 1- desimpactação retal ou oral para aquelas crianças que apresentam impactação fecal; e 2- terapia de manutenção para prevenir reacúmulo de fezes utilizando uma variedade de agentes laxantes. Polietilenoglicol deve ser considerada a primeira linha terapêutica, muito embora, a lactulose também possua eficácia significativa.
  
5B-Incontinência Fecal Não Retentora (IFNR)

Pacientes que apresentam IFNR apresentam frequência de evacuação e parâmetros de motilidade colônica e anorretal normais, o que diferencia essa condição da CF. Os tempos de trânsito colônico total e segmentar mostram-se significantemente prolongados nas crianças portadoras de CF, em comparação com aquelas portadoras de IFNR.  O diagnóstico da IFNR deve-se basear nos sintomas clínicos, tais como, frequência de defecação normal e ausência de massa palpável no abdome ou reto, em combinação com trânsito intestinal normal, comprovado em estudos realizados com marcadores específicos. A IFNR pode ser uma manifestação de distúrbios emocionais na criança em idade escolar e representa uma ação impulsiva desencadeada por uma mágoa inconsciente. A IFNR também tem sido descrita como resultado de abuso sexual na infância.

No Quadro 12 abaixo, estão descritos os critérios diagnósticos da IFNR.

Em geral, as crianças portadoras de IFNR apresentam uma evacuação completa do conteúdo colônico, não apenas um escape fecal, em contraste com aquela manifestação verificada nas crianças com CF. A investigação deve ser realizada para avaliar a possível história de coexistência de constipação notando-se o padrão das fezes (tamanho, consistência, retenção), idade de início, tipo e quantidade de material evacuado, história dietética, medicações, sintomas urinários coexistentes, comorbidade psicossocial e fatores estressantes, familiares e pessoal. O exame físico deve focalizar os parâmetros de crescimento, exame abdominal, exame retal e um profundo exame neurológico.
Quanto ao tratamento, os pais devem compreender que distúrbios psicológicos, dificuldades de aprendizado, e problemas comportamentais, usualmente representam fatores significativos contribuidores para os sintomas da defecação. As vítimas de abuso sexual devem ser identificadas e referidas a aconselhamento apropriado. A abordagem mais exitosa no manejo da IFNR envolve a terapia comportamental. O uso rotineiro do treinamento para evacuar, associado à premiação e à diminuição da fobia ao vaso sanitário contribui para diminuir o estresse, restaura hábitos intestinais normais e restabelece o auto respeito. Um estudo de seguimento de longo prazo demostrou que após dois anos de tratamento intensivo e comportamental somente 29% das crianças encontravam-se completamente livres da incontinência fecal. Aos 18 anos de idade, 15% dos adolescentes portadores da IFRN ainda apresentavam o transtorno. Nenhum fator prognóstico de sucesso foi identificado.

Conclusões

Os membros do comitê fazem algumas recomendações para a necessidade de serem realizadas pesquisas comuns que se aplicam a todas os TGFs, os quais incluem:
1-   Estudos epidemiológicos com diferentes culturas;
2-   História natural;
3-   Estudos da fisiopatologia, como por exemplo o microbioma e o eixo cérebro-trato digestivo;
4- Inclusão precoce das crianças em ensaios clínicos terapêuticos com medicamentos emergentes. 

sexta-feira, 14 de dezembro de 2018

Transtornos Gastrointestinais Funcionais: Critérios de Roma IV – lactentes, escolares e adolescentes (Parte 2)


    Isabela T. Mazzei e Ulysses Fagundes Neto



     2-  Regurgitação do Lactente

A regurgitação se caracteriza pelo retorno involuntário do alimento previamente deglutido para a boca ou para o meio externo, e que não deve ser confundido com vômito.

Vômito é definido como um reflexo do sistema nervoso central que envolve a musculatura autonômica e esquelética, no qual o conteúdo do estômago é expelido para a boca em um movimento coordenado de intestino delgado, estômago, esôfago e diafragma.

Quando a regurgitação causa ou contribui para alguma lesão ou inflamação, tais como: esofagite, apnéia, hiperreatividade da via aérea, aspiração pulmonar, dificuldade de deglutição ou déficit ponderal, caracteriza-se a Doença do Refluxo Gastroesofágico.

No Quadro 5 abaixo estão discriminados os critérios diagnósticos da Regurgitação.

    3-  Cólica do Lactente

A cólica do lactente se caracteriza por choro inconsolável, prolongado, após a alimentação, distensão abdominal, flatulência, flexão das pernas, sintomas que não são necessariamente indicativos de dor ou doença, pois menos de 10% são de causa orgânica.

O diagnóstico pode ser suspeitado em lactentes de até 4-5 meses de idade sem sinais de alteração do sistema nervoso central ou do desenvolvimento, com exame físico normal e bom ganho pôndero-estatural.

No Quadro 6 abaixo estão discriminados os critérios diagnósticos da Cólica do Lactente.

O tratamento deve-se basear no embalo rítmico e massagem na região abdominal em ambiente calmo. Caso não ocorra resolução dos sintomas após 48 horas de tratamento deve-se pensar em alergia alimentar.

4-          Transtornos da Dor Abdominal Funcional

A Tabela 2, apresenta os aspectos de potencial alarme nas crianças portadoras de dor abdominal crônica


4A- Dispepsia Funcional (DF)

A Dispepsia Funcional (DF) é um transtorno heterogêneo comumente associado a diferentes distúrbios fisiopatológicos de base com padrões sintomáticos específicos. Neste grupo, estão incluídas anormalidades da função gástrica motora, hipersensibilidade visceral devido a sensibilização central ou periférica. Tem sido demonstrada uma acomodação gástrica prejudicada, determinada pela diminuição da capacidade de relaxamento do estômago, em resposta ao alimento.

No Quadro 7 abaixo, estão discriminados os critérios diagnósticos para DF. 

Quanto ao tratamento, alguns alimentos podem agravar os sintomas, tais como: cafeína, pimenta e gordura, e agentes anti-inflamatórios não esteroides, os quais devem ser evitados. Fatores psicológicos que podem contribuir para a intensidade dos problemas, devem ser levados em consideração.  O uso de medicamentos, tais como, bloqueadores de ácido associados a antagonistas dos receptores de histamina e inibidores da bomba de próton, podem ser indicados quando a dor for o sintoma predominante. Náusea, flatulência e saciedade precoce são mais difíceis de serem tratados, e nestas circunstâncias pro-cinéticos, tais como a domperidona, podem ser indicados.

4B- Síndrome do Intestino Irritável (SII)

A SII é considerada um transtorno do eixo cérebro/trato digestivo. Os sintomas, quer sejam diarreia ou constipação com dor intensa e estresse psicossocial, em um determinado paciente, refletem quais componentes do eixo cérebro/trato digestivo estão afetados e qual a intensidade desde problema. A hipersensibilidade visceral pode estar relacionada com o nível de estresse da criança (ansiedade, depressão, impulsividade e irritabilidade). Tem sido demonstrado um aumento das citocinas pro-inflamatórias na mucosa digestiva, e este aumento pode ser induzido como consequência de um episódio de gastroenterite infecciosa aguda (SII pós-infecciosa). Alterações do microbioma intestinal tem sido demonstrada, embora não esteja claro se estas alterações são a causa ou o resultado da SII e seu sintomas. Têm sido observados aumento dos auto-relatos de estresse, ansiedade, depressão e problemas emocionais pelos próprios pacientes com SII (Figura 1).
  

Figura 1- Fisiopatologia dos transtornos da dor abdominal funcional. A hiperalgia visceral levando a incapacitação é demonstrada como o desfecho final dos fatores de sensibilidade clínica que estão superpostos a antecedentes genéticos, os quais predispõem aos eventos precoces na vida.

No Quadro 8 abaixo estão descritos os critérios diagnósticos da SII.


A obtenção de uma histórica clínica cuidadosa e a realização do exame físico criterioso podem sugerir uma diferenciação diagnóstica com a CF, quando a manifestação clínica exuberante é constipação. Por outro lado, no caso de uma possível SII com diarreia, deve-se dar particular atenção para o diagnóstico diferencial com infecção, doença celíaca, má absorção dos carboidratos e doença inflamatória intestinal. Deve-se levar em consideração que quanto maior o número de sinais de alarme presentes, maior será a possibilidade da existência de uma enfermidade orgânica (Tabela 2).

Quanto ao tratamento, tem sido sugerido com eficácia uma dieta de eliminação que reduz a ingestão de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e pólios fermentáveis. Tratamento comportamental também pode ser recomendado para os pacientes com SII e o foco primário deste tratamento deve ser voltado para desenvolver uma habilidade de otimização para superar os sintomas.

4C- Enxaqueca Abdominal (EA)

A EA, a SVC e a enxaqueca tradicional compartilham o mesmo mecanismo fisiopatológico, sendo da mesma forma episódica, auto-limitada e estereotípica, apresentando intervalos livres de sintomas entre as crises. Crianças portadoras de EA e enxaqueca tradicional relatam os mesmos mecanismos deflagradores (por exemplo: estresse, fadiga e viagem), associados a sintomas tais como, anorexia, náuseas e vômitos, bem como a fatores de alívio, a saber, repouso e sono. Um aumento da atividade de amino-ácidos excitadores foi encontrado em pacientes portadores da enxaqueca tradicional, o que possivelmente explica a eficácia do uso de certos medicamentos que aumentam a concentração sérica do ácido gama-aminobutírico.

No Quadro 9 abaixo encontram-se discriminados os critérios diagnósticos da EA.

A associação de sintomas prodrômicos inespecíficos, tais como, alterações do comportamento e do humor (14%), fotofobia e sintomas vasomotores similares a aqueles vivenciados pelas crianças com enxaqueca tradicional, e uma história de alivio dos sintomas com drogas anti-enxaqueca dão suporte ao diagnóstico. A avaliação pode requerer a exclusão de determinadas enfermidades, quando os sintomas episódicos são intensos, tais como, obstrução intermitente do intestino delgado ou urológica, pancreatite recorrente, enfermidade do trato biliar, febre familiar do Mediterrâneo, transtornos metabólicos, tais como, porfiria e transtornos psiquiátricos.

O tratamento deve ser determinado pela frequência, intensidade e o impacto dos episódios de EA sobre a vida diária da criança e da família.  O uso oral de pizotifen uma droga com efeitos anti-serotonina e anti-histamina tem produzido benefício profilático. O uso profilático com drogas, tais como, amitriptilina, propranolol e ciproheptadina tem sido exitoso.

4D- Dor abdominal funcional inespecífica (DAFI)

Estudos separando a DAFI da SII sugerem que estas crianças, em geral, não apresentam hipersensibilidade retal, em contraste com as crianças portadoras da SII. Tem sido descrito que os pacientes portadores de DAFI apresentam ritmo de contração antral e esvaziamento gástrico mais lentos quando ingerem alimentos líquidos em comparação com controles sadios, mas o significado clínico deste achado não está totalmente definido. Há evidências de associação entre estresse psicológico e dor abdominal crônica em crianças e adolescentes. Dor abdominal crônica está associada com eventos estressantes da vida, divórcio dos pais, hospitalização, bullying e abuso sexual. A maneira pela qual a criança e seus pais enfrentam a dor, influência o desfecho da DAFI (Figura 2).

Figura 2 – A abordagem de qualquer episódio de dor abdominal sofrido por uma criança pode ter impacto significativo na sua habilidade de superação do problema e acomodar a dor, e, consequentemente sua função normal e seu desenvolvimento. Na presença de fatores de risco ou quando fatores de proteção são menos eficazes, a criança pode desenvolver uma resposta de má adaptação que leva a um estado de dor crônica.

No Quadro 10 abaixo estão descriminados os critérios diagnósticos da DAFI. 

As crianças portadoras da DAFI frequentemente relatam sintomas somáticos inespecíficos e extra intestinais que necessariamente não requerem investigação laboratorial ou radiológica. Na Tabela 2, estão apresentados os sinais de alarme que sugerem uma investigação diagnóstica adicional. Com relação ao tratamento a citalopran mostrou-se com uma tendência efetiva em ensaios clínicos realizados. A terapia comportamental cognitiva tem proporcionado benefício de curto e longo prazo para os pacientes portadores de DAFI.