sexta-feira, 14 de dezembro de 2018

Transtornos Gastrointestinais Funcionais: Critérios de Roma IV – lactentes, escolares e adolescentes (Parte 2)


    Isabela T. Mazzei e Ulysses Fagundes Neto



     2-  Regurgitação do Lactente

A regurgitação se caracteriza pelo retorno involuntário do alimento previamente deglutido para a boca ou para o meio externo, e que não deve ser confundido com vômito.

Vômito é definido como um reflexo do sistema nervoso central que envolve a musculatura autonômica e esquelética, no qual o conteúdo do estômago é expelido para a boca em um movimento coordenado de intestino delgado, estômago, esôfago e diafragma.

Quando a regurgitação causa ou contribui para alguma lesão ou inflamação, tais como: esofagite, apnéia, hiperreatividade da via aérea, aspiração pulmonar, dificuldade de deglutição ou déficit ponderal, caracteriza-se a Doença do Refluxo Gastroesofágico.

No Quadro 5 abaixo estão discriminados os critérios diagnósticos da Regurgitação.

    3-  Cólica do Lactente

A cólica do lactente se caracteriza por choro inconsolável, prolongado, após a alimentação, distensão abdominal, flatulência, flexão das pernas, sintomas que não são necessariamente indicativos de dor ou doença, pois menos de 10% são de causa orgânica.

O diagnóstico pode ser suspeitado em lactentes de até 4-5 meses de idade sem sinais de alteração do sistema nervoso central ou do desenvolvimento, com exame físico normal e bom ganho pôndero-estatural.

No Quadro 6 abaixo estão discriminados os critérios diagnósticos da Cólica do Lactente.

O tratamento deve-se basear no embalo rítmico e massagem na região abdominal em ambiente calmo. Caso não ocorra resolução dos sintomas após 48 horas de tratamento deve-se pensar em alergia alimentar.

4-          Transtornos da Dor Abdominal Funcional

A Tabela 2, apresenta os aspectos de potencial alarme nas crianças portadoras de dor abdominal crônica


4A- Dispepsia Funcional (DF)

A Dispepsia Funcional (DF) é um transtorno heterogêneo comumente associado a diferentes distúrbios fisiopatológicos de base com padrões sintomáticos específicos. Neste grupo, estão incluídas anormalidades da função gástrica motora, hipersensibilidade visceral devido a sensibilização central ou periférica. Tem sido demonstrada uma acomodação gástrica prejudicada, determinada pela diminuição da capacidade de relaxamento do estômago, em resposta ao alimento.

No Quadro 7 abaixo, estão discriminados os critérios diagnósticos para DF. 

Quanto ao tratamento, alguns alimentos podem agravar os sintomas, tais como: cafeína, pimenta e gordura, e agentes anti-inflamatórios não esteroides, os quais devem ser evitados. Fatores psicológicos que podem contribuir para a intensidade dos problemas, devem ser levados em consideração.  O uso de medicamentos, tais como, bloqueadores de ácido associados a antagonistas dos receptores de histamina e inibidores da bomba de próton, podem ser indicados quando a dor for o sintoma predominante. Náusea, flatulência e saciedade precoce são mais difíceis de serem tratados, e nestas circunstâncias pro-cinéticos, tais como a domperidona, podem ser indicados.

4B- Síndrome do Intestino Irritável (SII)

A SII é considerada um transtorno do eixo cérebro/trato digestivo. Os sintomas, quer sejam diarreia ou constipação com dor intensa e estresse psicossocial, em um determinado paciente, refletem quais componentes do eixo cérebro/trato digestivo estão afetados e qual a intensidade desde problema. A hipersensibilidade visceral pode estar relacionada com o nível de estresse da criança (ansiedade, depressão, impulsividade e irritabilidade). Tem sido demonstrado um aumento das citocinas pro-inflamatórias na mucosa digestiva, e este aumento pode ser induzido como consequência de um episódio de gastroenterite infecciosa aguda (SII pós-infecciosa). Alterações do microbioma intestinal tem sido demonstrada, embora não esteja claro se estas alterações são a causa ou o resultado da SII e seu sintomas. Têm sido observados aumento dos auto-relatos de estresse, ansiedade, depressão e problemas emocionais pelos próprios pacientes com SII (Figura 1).
  

Figura 1- Fisiopatologia dos transtornos da dor abdominal funcional. A hiperalgia visceral levando a incapacitação é demonstrada como o desfecho final dos fatores de sensibilidade clínica que estão superpostos a antecedentes genéticos, os quais predispõem aos eventos precoces na vida.

No Quadro 8 abaixo estão descritos os critérios diagnósticos da SII.


A obtenção de uma histórica clínica cuidadosa e a realização do exame físico criterioso podem sugerir uma diferenciação diagnóstica com a CF, quando a manifestação clínica exuberante é constipação. Por outro lado, no caso de uma possível SII com diarreia, deve-se dar particular atenção para o diagnóstico diferencial com infecção, doença celíaca, má absorção dos carboidratos e doença inflamatória intestinal. Deve-se levar em consideração que quanto maior o número de sinais de alarme presentes, maior será a possibilidade da existência de uma enfermidade orgânica (Tabela 2).

Quanto ao tratamento, tem sido sugerido com eficácia uma dieta de eliminação que reduz a ingestão de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e pólios fermentáveis. Tratamento comportamental também pode ser recomendado para os pacientes com SII e o foco primário deste tratamento deve ser voltado para desenvolver uma habilidade de otimização para superar os sintomas.

4C- Enxaqueca Abdominal (EA)

A EA, a SVC e a enxaqueca tradicional compartilham o mesmo mecanismo fisiopatológico, sendo da mesma forma episódica, auto-limitada e estereotípica, apresentando intervalos livres de sintomas entre as crises. Crianças portadoras de EA e enxaqueca tradicional relatam os mesmos mecanismos deflagradores (por exemplo: estresse, fadiga e viagem), associados a sintomas tais como, anorexia, náuseas e vômitos, bem como a fatores de alívio, a saber, repouso e sono. Um aumento da atividade de amino-ácidos excitadores foi encontrado em pacientes portadores da enxaqueca tradicional, o que possivelmente explica a eficácia do uso de certos medicamentos que aumentam a concentração sérica do ácido gama-aminobutírico.

No Quadro 9 abaixo encontram-se discriminados os critérios diagnósticos da EA.

A associação de sintomas prodrômicos inespecíficos, tais como, alterações do comportamento e do humor (14%), fotofobia e sintomas vasomotores similares a aqueles vivenciados pelas crianças com enxaqueca tradicional, e uma história de alivio dos sintomas com drogas anti-enxaqueca dão suporte ao diagnóstico. A avaliação pode requerer a exclusão de determinadas enfermidades, quando os sintomas episódicos são intensos, tais como, obstrução intermitente do intestino delgado ou urológica, pancreatite recorrente, enfermidade do trato biliar, febre familiar do Mediterrâneo, transtornos metabólicos, tais como, porfiria e transtornos psiquiátricos.

O tratamento deve ser determinado pela frequência, intensidade e o impacto dos episódios de EA sobre a vida diária da criança e da família.  O uso oral de pizotifen uma droga com efeitos anti-serotonina e anti-histamina tem produzido benefício profilático. O uso profilático com drogas, tais como, amitriptilina, propranolol e ciproheptadina tem sido exitoso.

4D- Dor abdominal funcional inespecífica (DAFI)

Estudos separando a DAFI da SII sugerem que estas crianças, em geral, não apresentam hipersensibilidade retal, em contraste com as crianças portadoras da SII. Tem sido descrito que os pacientes portadores de DAFI apresentam ritmo de contração antral e esvaziamento gástrico mais lentos quando ingerem alimentos líquidos em comparação com controles sadios, mas o significado clínico deste achado não está totalmente definido. Há evidências de associação entre estresse psicológico e dor abdominal crônica em crianças e adolescentes. Dor abdominal crônica está associada com eventos estressantes da vida, divórcio dos pais, hospitalização, bullying e abuso sexual. A maneira pela qual a criança e seus pais enfrentam a dor, influência o desfecho da DAFI (Figura 2).

Figura 2 – A abordagem de qualquer episódio de dor abdominal sofrido por uma criança pode ter impacto significativo na sua habilidade de superação do problema e acomodar a dor, e, consequentemente sua função normal e seu desenvolvimento. Na presença de fatores de risco ou quando fatores de proteção são menos eficazes, a criança pode desenvolver uma resposta de má adaptação que leva a um estado de dor crônica.

No Quadro 10 abaixo estão descriminados os critérios diagnósticos da DAFI. 

As crianças portadoras da DAFI frequentemente relatam sintomas somáticos inespecíficos e extra intestinais que necessariamente não requerem investigação laboratorial ou radiológica. Na Tabela 2, estão apresentados os sinais de alarme que sugerem uma investigação diagnóstica adicional. Com relação ao tratamento a citalopran mostrou-se com uma tendência efetiva em ensaios clínicos realizados. A terapia comportamental cognitiva tem proporcionado benefício de curto e longo prazo para os pacientes portadores de DAFI.

quarta-feira, 5 de dezembro de 2018

Transtornos Gastrointestinais Funcionais: Critérios de Roma IV – lactentes, escolares e adolescentes (Parte 1)


Isabela T. Mazzei e Ulysses Fagundes Neto

Introdução

Em geral, admite-se que o modelo biomédico da prática clínica baseia-se na teoria de que os sintomas são, potencialmente, causados por enfermidades orgânicas, as quais, por sua vez, são definidas como anormalidades anatômicas, inflamatórias, neoplásicas e/ou bioquímicas. Por esta razão, a responsabilidade do clínico traduz-se na busca do diagnóstico e, quando possível, proporcionar a cura para determinados sinais e/ou sintomas apresentados pelos pacientes. Entretanto, no caso desta pesquisa resultar infrutífera, o diagnóstico proposto passa a ser um transtorno funcional. De qualquer forma, este tipo de abordagem, durante muito tempo, foi desprovido de um critério universalmente consensuado, o que caracterizava uma lacuna que necessitava ser devidamente preenchida, era, portanto, recomendável estabelecer uma validação apropriada. Para tal fim, em 1989, um grupo de investigadores se reuniram em Roma, e desenvolveram um consenso para auxiliar no diagnóstico dos transtornos gastrointestinais funcionais (TGF) para os indivíduos adultos.

Os objetivos dos critérios de Roma foram desenvolver um sistema de classificação baseado em sintomas, estabelecer critérios diagnósticos para pesquisa e assistência, fazer uma revisão sistemática rigorosa da literatura com respeito a essas condições e, finalmente, validar e/ou modificar esses critérios de acordo com um processo baseado em evidências.

Os critérios para crianças e adolescentes, entretanto, somente foram discutidos em 1997, e foram publicados em 1999 sob a denominação de critérios Roma II. Estes critérios forneceram um guia de conduta baseado em sintomas por meio do qual crianças em idade escolar e adolescentes portadores de um TGF podem ter o diagnóstico estabelecido. As experiências baseadas em evidências nestes últimos 10 anos forneceram a base para a maioria das recomendações para o advendo dos critérios de Roma IV. Para aqueles transtornos que ainda apresentam uma falta de dados científicos, o comitê utilizou a experiência clínica e o devido consenso entre os membros do respectivo comitê.

A descrição dos TGFs Roma IV estão apresentados na Tabela 1. Os critérios de Roma III enfatizavam que os sintomas deveriam apresentar uma “não evidencia” de enfermidade orgânica. No Roma IV a frase, “não evidência de um processo inflamatório, anatômico,  metabólico ou neoplásico, para explicar os sintomas apresentados por um determinado paciente”, foi suprimida dos critérios diagnósticos. Ao invés disto, foi incluída a frase “após criteriosa avaliação médica, os sintomas não podem ser atribuídos a qualquer outra condição médica”. Esta alteração permite dar a devida validade, para se estabelecer um diagnóstico de TGF em um determinado paciente, mesmo na ausência de uma investigação laboratorial específica. Além disso, vale enfatizar que um determinado transtorno funcional pode coexistir associado a uma outra condição médica, e, da mesma forma diferentes TGFs frequentemente estão presentes em um mesmo paciente.   


Descrição dos Transtornos Funcionais Gastrointestinais

1-          Náuseas e Vômitos funcionais

1A- Síndrome dos Vômitos Cíclicos (SVC)

Os dados conhecidos sugerem que a prevalência da SVC varia de 0,2% a 1%, a idade mediana dos sintomas varia dos 3,5 aos 7 anos, porém a SVC também pode ocorrer desde os primeiros anos de vida até a idade adulta, sendo que 46% dos sintomas se iniciam aos 3 anos de idade ou mesmo antes. 

No quadro abaixo estão discriminados os critérios diagnósticos da SVC.


Na avaliação clínica há uma alta probabilidade da existência de enfermidades neurometabólicas associadas com essa síndrome particularmente nas crianças que apresentam os sintomas da SVC em idades precoces da vida. Por esta razão, testes metabólicos devem ser realizados durante os episódios de vômitos e antes da administração de fluidos intravenosos para maximizar a detecção das potenciais anormalidades. O uso crônico de cannabis pode estar associado com episódios repetidos de vômitos intensos, náuseas e dores abdominais, e deve ser levada em consideração essas possibilidades em pacientes adolescentes. 

O tratamento recomendado para crianças menores de 5 anos é a ciproheptadina e para os maiores de 5 anos a amitriptilina. Um tratamento de segunda linha inclui a profilaxia com propranolol. Tratamento abortivo pode ser tentado com hidratação e ondansetrona.

1B- Náusea Funcional e Vômito Funcional

Não existem dados disponíveis na literatura para a prevalência destas síndromes, isoladas ou conjuntamente. No quadro abaixo estão discriminados os critérios diagnósticos desta síndrome.


Alguns pacientes com esses transtornos também apresentam sintomas autonômicos, tais como: transpiração, tonturas, palidez e taquicardia. A síndrome da taquicardia postural ortostática pode incluir náusea e vômitos como parte deste complexo sintomatológico, e deve ser diferenciado da náusea funcional e do vômito funcional. Algumas crianças somente apresentam náusea pela manhã e observam que quando elas “dormem tarde”, ou seja, ultrapassam o horário usual de dormir, é quando elas deveriam apresentar náusea, mas isto, na realidade, não ocorre.

A náusea funcional e o vômito funcional devem ser consideradas entidades distintas, mas, pacientes que sofrem de náusea crônica frequentemente relatam episódios leves de vômitos com frequência variada. A presença de vômitos intensos associados à náusea representa uma situação diferente na qual devem-se excluir enfermidades do sistema nervoso central, anormalidades anatômicas do trato digestivo (por exemplo, malrotação), gastroparesia e pseudo obstrução intestinal. A avaliação psicológica está indicada neste grupo de pacientes.  

Não há dados disponíveis para o tratamento isolado da náusea funcional e/ou do vômito funcional, porém, há indicação de intervenção da saúde mental naqueles pacientes que apresentam comorbidades psicológicas evidentes.

1C- Síndrome da Ruminação

Ruminação é a regurgitação do conteúdo recém deglutido seguida da re-mastigação e nova deglutição ou não. Apesar de ser um sintoma funcional, é um transtorno psiquiátrico causado principalmente por privação social. A ruminação pode ocorrer em qualquer idade, porém, adolescentes do sexo feminino parecem ser de maior risco para apresentar este transtorno.

No Quadro 3 abaixo estão descritos os critérios diagnósticos da Síndrome da Ruminação.

O ato da ruminação é causado por um aumento da pressão intragástrica devido à contração dos músculos abdominais e está associado com a abertura do esfíncter esofágico inferior, o que causa o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago. A motilidade de jejum e pós-prandial usualmente estão normais. Tem sido reconhecido que quando ocorre aumento da pressão abdominal, a junção gastroesofágica é deslocada para o tórax, e, esta alteração anatômica, mais do que o relaxamento do esfíncter esofágico inferior, é o que explica o mecanismo voluntário da regurgitação presente nesta síndrome.

Geralmente um evento deflagrador ocorre antes da instalação dos sintomas de ruminação. A intercorrência de um processo infeccioso pode causar vômitos e náuseas, os quais podem não desaparecer após a infecção ter sido curada. Em outras ocasiões, um evento psicossocial traumático pode ser identificado com o início dos sintomas. Distúrbios psiquiátricos podem incluir depressão, ansiedade, transtorno obsessivo compulsivo, estresse pós-traumático, transtorno comportamental e transtorno de déficit de atenção-hiperatividade.

Regurgitação repetitiva, desprovida de esforço acompanhada de reingestão e/ou o ato de cuspir o alimento no prazo de alguns minutos após ter iniciado a alimentação, define a ruminação.   Outras queixas comuns incluem dor abdominal, flatulência, náusea, queimação retroesternal, e vários sintomas somáticos tais como, cefaleia, tontura e dificuldades do sono. O diagnóstico diferencial inclui refluxo gastroesofágico, gastroparesia, acalasia, bulimia nervosa e outras enfermidades funcionais ou anatômicas do estômago e do intestino delgado, mas em nenhuma destas entidades a regurgitação ocorre imediatamente após a alimentação.  

Para se alcançar um tratamento bem-sucedido a profunda compreensão da síndrome da ruminação, bem como uma evidente motivação para superá-la, são necessários. Um exitoso modelo terapêutico deve ser composto pela abordagem interdisciplinar envolvendo psicólogo, gastroenterologo e nutrólogo.   

1D- Aerofagia

A aerofagia ao que tudo indica é particularmente comum em pacientes com deficiência neurocognitiva. Quando a ingestão de ar é excessiva o gás preenche o lúmen gastrointestinal, resultando em eructações excessivas, distensão abdominal, eliminação de flatus e dor, presumivelmente como consequência da distensão luminal. É importante assinalar que a distensão abdominal reduz ou desaparece durante o sono.

No Quadro 4 abaixo estão descritos os critérios diagnósticos da Aerofagia.


A aerofagia pode ser confundida com gastroparesia ou outros transtornos de motilidade, tal como, a pseudo-obstrução intestinal crônica. Pode ser realizado o teste do Hidrogênio no ar expirado para excluir distúrbio de absorção e/ou sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado.

Quanto ao tratamento até o presente momento não há um guia de conduta bem estabelecido e deve-se levar em consideração uma terapia de suporte emocional e comportamental. Além disso, deve-se explicar a existência dos sintomas, comer devagar e evitar o uso de goma de mascar.

segunda-feira, 5 de novembro de 2018

Esofagite Eosinofílica uma atualização: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento (Parte 2)


Traduzido e Editado por Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto



Diagnóstico e Tratamento da EEo


A EEo é causada por uma resposta às células T-Helper tipo II e a antígenos alimentares em contato com a mucosa esofágica. Embora nenhum aspecto singular possa definir a EEo, uma constelação de achados compatíveis com a demografia, os aspectos clínicos, endoscópicos e histológicos, estabelecem o diagnóstico. As crianças apresentam sintomas e padrões endoscópicos característicos de inflamação, enquanto que adolescentes e adultos tem manifestações de fibrose e estenose esofágicas. Sistemas de pontuação clínica e endoscópica tem auxiliado na padronização diagnóstica. Todavia, ainda há controvérsias nas pesquisas a respeito da EEo quanto ao melhor ponto final no seu tratamento. Embora o objetivo maior a ser alcançado é a redução do número de eosinófilos nas biópsias, alívio dos sintomas e regressões dos aspectos das lesões endoscópicas têm se tornado importantes alvos da terapia. Torna-se necessário uma melhor compreensão da progressão da EEo e a respectiva necessidade de uma eficaz terapia de manutenção. Além disso, deve-se manter a continua busca no desenvolvimento de ferramentas diagnósticas, que possam evitar as repetidas avaliações endoscópicas e suas consequentes biópsias, para se alcançar uma forma mais fácil de monitorar a atividade da enfermidade.


Figure 1. Endoscopic images of EoE. EREFS, endoscopy can detect edema, white exudates, and furrows, which are markers of acute inflammation, whereas rings and strictures indicate remodeling.

Figura 1-Imagens endoscópicas da EEo: a endoscopia pode detectar edema, placas esbranquiçadas e sulcos, os quais são marcadores da inflamação aguda, enquanto que os anéis e as estenoses representam a remodelação esofágica.


Figure 2. Barium esophagram demonstrating small-caliber esophagus.

Figura 2- Esofagograma baritado demonstrando um calibre estreitado do esôfago.

Figure 3. Treatment algorithm for EoE. The algorithm illustrates the treatment strategy for EoE. Treatment should start with an anti-inflammatory agent (swallowed topical corticosteroids), PPIs, or an elimination diet. Treatment selection depends exclusively on the patients and physicians preference, because no comparative studies have shown any of these to be superior to the others. Dilation is indicated if symptoms persist despite successful control of inflammation. After each change of treatment strategy, symptoms, endoscopic, and histologic features should be revaluated, because symptoms do not accurately reflect the inflammatory activity of the disease.

Figura 3- Algorritmo do tratamento da EEo. O tratamento deve ser iniciado com um agente anti-inflamatório (corticoide tópico ingerido), inibidores da bomba de prótons, ou dieta de eliminação. A seleção do tratamento depende exclusivamente da preferência do médico e do paciente, porque nenhum estudo comparativo tem demonstrado que qualquer um deles é superior aos outros. A dilatação esofágica está indicada no caso da persistência dos sintomas a despeito do controle exitoso da inflamação. Aós cada oportunidade da estratégia do tratamento, os sintomas, e os aspectos endoscópicos e histológicos devem ser reavaliados, porque os sintomas não refletem acuradamente a atividade inflamatória da enfermidade.


quinta-feira, 1 de novembro de 2018

Esofagite Eosinofílica uma atualização: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento (Parte 1)


Traduzido e Editado por Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

A revista Gastroenterology do mês de janeiro de 2018, publicou três artigos independentes de atualização a respeito dos mais importantes aspectos sobre Esofagite Eosinofílica (EEo), cujos resumos e suas respectivas figuras e tabelas, passo a transcrever abaixo.

Epidemiologia e História Natural da EEo


A EEo tem se apresentado ao longo das últimas duas décadas como a maior causa de morbidade do trato gastrointestinal superior. Considerando-se este período de tempo, os conhecimentos sobre a epidemiologia da EEo evoluíram rapidamente. De fato, a EEo transformou-se, em uma enfermidade que até há pouco tempo era considerada uma condição que consistia em tão somente a descrição de raros “Relatos de Casos”, para uma enfermidade que se tornou frequentemente encontrada nas publicações pertinentes à Gastroenterologia clínica e ao Centro endoscópico. A incidência e a prevalência da EEo têm aumentado a taxas que sobrepujam o aumento do reconhecimento da enfermidade. Estimativas da sua incidência atual variam de 5 a 10 casos por 100 mil indivíduos e as estimativas atuais de prevalência variam de 0,5 a 1 caso por mil indivíduos. Nesta revisão, são analisados os dados e as razões potenciais que estão por traz desse aumento, são examinados os fatores de risco e são, também, identificadas as importantes áreas para pesquisa da etiologia da EEo. Além disso, propõe-se a discutir a progressão da EEo, a partir de um fenótipo inicialmente inflamatório, para uma potencial evolução para um fenótipo fibro-estenótico. Uma visão acurada da história natural da EEo torna-se um pilar básico para as discussões com os pacientes, tendo em vista o prognóstico da enfermidade e as decisões de longo prazo a respeito das terapias medicamentosa, endoscópica e dietética. A remodelação progressiva da mucosa esofágica parece ser um processo gradual, mas não necessariamente universal, e a duração da enfermidade não tratada é o melhor fator preditivo para o risco de estenose. Finalmente, estudos prospectivos de desfecho de longo prazo, que devem levar em consideração os múltiplos aspectos da atividade da enfermidade, são necessários para a total compreensão da história natural da EEo.


Figura 1- (A) Tendência do tempo na incidência da EEo a partir de estimativas de estudos baseados na população. (B) Tendência do tempo da prevalência da EEo a partir de estimativas de estudos baseados na população.      



Figura 2- Estimativa da prevalência mundial da EEo em estudos baseados na população.


Figura 3- Prevalência da EEo em populações especiais, incluindo pacientes que foram submetidos à endoscopia por razão não especificada, por disfagia, por impactação alimentar, ou sintomas refratários de refluxo.

Tabela 1- Fatores de risco da EEo e os transtornos associados à EEo.

Potencial da evolução natural da EEo.

 Fisiopatologia da EEo

A EEo distingue-se do Refluxo Gastroesofágico Esofágico (RGE) pela existência de um transcriptoma esofágico exclusivo, bem como pela interrelação de fatores ambientais precoces na vida do indivíduo com elementos específicos de susceptibilidade genética, a saber: 5Q22 e 2P23. Síndromes genéticas raras têm dificultado a contribuição a respeito da ruptura da barreira de permeabilidade esofágica, a qual é parcialmente mediada por desmosomas defeituosos e irregulares, que transformam a produção do fator de crescimento beta e sua sinalização na fisiopatologia da EEo. Modelos experimentais têm definido um papel de cooperação de eosinófilos ativados, mastócitos e citocinas IL-5 e IL-13, mediados por sensibilização alérgica por múltiplos alimentos. A compreensão desses processos tem aberto o caminho para se obter o melhor tratamento, o qual deve ser baseado nas respostas de um processo alérgico-inflamatório e mediado pela citocina tipo II, e que, portanto, deve incluir terapêutica anticitocina e a dietoterapia.



Figura 1- Visão geral da fisiopatologia da EEo. Fatores ambientais, incluindo alimentos e o microbioma, interagem com o epitélio esofágico para provocar a produção de citocinas pró-atopias IL-33 e TSLP. Células T reguladoras e células T helper tipo 2 secretam citocinas bioativas incluindo TGF-b, IL-4, IL-13 e IL-5, as quais provocam ruptura da barreira de permeabilidade, remodelação tecidual e inflamação eosinofílica.


Figura 2- Aspectos clínicos, patológicos e terapêuticos da EEo. Alergenos comandam a EEo: intervenções atuais (corticoides) e futuras poderão tratar a enfermidade. Os sintomas presentes são evidenciados, acarretando inflamação, remodelação rígida e disfunção esofágica.


Figura 3- Fatores que contribuem para o desenvolvimento da EEo.





segunda-feira, 15 de outubro de 2018

Insuficiência Pancreática: Etiologia e Tratamento (Parte 2)

Cristiane Boé e Ulysses Fagundes Neto

Diagnóstico

O diagnóstico de FC deve ser suspeitado na presença de uma ou mais manifestações fenotípicas (clínicas) características:
  1. Doença sinusal ou pulmonar crônica e/ou;
  2. Insuficiência exócrina pancreática crônica e/ou;
  3. História familiar de FC confirmada e/ou;
  4. Teste duplamente positivo de triagem neonatal.
Associada(s) à evidência de elevação anormal da concentração de Cloro no suor, em duas ocasiões diferentes ou, em casos especiais, deve-se solicitar a identificação genética de duas mutações da FC.
Figura 9- Esquema do procedimento do teste do suor.

Figura 10- Representação esquemática dos princípios que se baseia o teste do suor.

O teste do suor realizado pelo teste da iontoforese de pilocarpina é o método mais sensível para o diagnóstico da FC. As seguintes definições são recomendadas para a interpretação do teste do suor:
- concentração de Cloro superior a 60 mmol/l dá suporte para o diagnóstico de FC;
- concentração intermediária de Cloro entre 4060 mmol/l é sugestivo, porém não diagnóstico;
- concentração de Cloro inferior a 40 mmol/l, indica teste normal; 
- a concentração de Sódio não deve ser interpretada na ausência da respectiva dosagem do Cloro;
<40 l="" mmol="" normal="" o:p="">
- condutividade inferior a 60mmol/l e superior a <60mmol a="" associada="" e="" estar="" fc="" improv="" l="" valores="" vel="">90mmol/l são sugestivos de FC.
        
Tratamento da insuficiência pancreática exócrina

Recomenda-se a terapia de substituição enzimática, de acordo com cada caso (pancreolipase). A dose de enzimas baseia-se no peso do paciente e deve começar com 1000 unidades de lipase/kg/refeição para crianças com menos de 4 anos de idade, e com 500 unidades de lipase/kg/refeição para crianças com mais de 4 anos;  a dose deve ser ajustada de acordo com a gravidade da doença, o controle da esteatorreia e a manutenção de um bom estado nutricional; de um modo geral, os pacientes não devem exceder a dose de 10.000 unidades de lipase/kg de peso por dia.

As enzimas pancreáticas exógenas devem ser ingeridas antes de cada refeição. A adequação da dose das enzimas ingeridas deve ser realizada através da dosagem da gordura fecal coletada durante 72 horas (Van de Kamer), além da avaliação clínica levando-se em consideração a curva ponderal e a ocorrência ou não de diarreia.

A elastase fecal e a quimiotripsina fecal servem para avaliar a função pancreática, mas não para ajustar a dose de enzimas.

Figura 11- Princípios básicos do tratamento da FC.  

Colonopatia fibrosante:

Trata-se da complicação causada pelo uso crônico de altas doses de enzimas pancreáticas para o controle da má absorção. A dose de enzima associada a esta complicação varia de 24.000 UI a 50.000 UI de lipase/kg/dia. Como resultado, há deposição de colágeno na submucosa do intestino grosso, com consequente fibrose.

Fracasso no tratamento:

No caso de haver um fracasso terapêutico, como primeiro passo deve-se avaliar a aderência ao tratamento, à dieta e à hora de administração da enzima. A primeira opção é aumentar a dose de lipase oferecida e observar a resposta. Caso não houver sucesso, recomenda-se modificar a dieta, em particular reduzindo o consumo de gordura para 50 a 75 g/dia. Deve-se também reduzir o consumo de fibras, álcool, cálcio e magnésio, pois estas substâncias podem contribuir para aumentar a esteatorreia. Quando necessário o próximo passo é administrar medicamentos anti-ácidos, como inibidores do H2 ou inibidores da bomba de prótons. Caso não ocorra diminuição da esteatorreia, é recomendada a investigação de possível infestação por Giardia e, também, a existência de sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado.

Síndrome Shwachman-Diamond (SSD)

Esta enfermidade foi descrita primeiramente em 1964 e, seguindo a FC, é a causa mais comum de insuficiência pancreática exócrina em crianças. Sua etiologia é desconhecida, porém, tudo indica ser de herança autossômica recessiva. A insuficiência pancreática apresenta gravidade variável e é um achado consistente da síndrome. A lesão pancreática é devida a uma falha do desenvolvimento acinar do pâncreas. Nesta síndrome ocorre um extenso remodelamento gorduroso do tecido do pâncreas com arquitetura ductular normal.

Mais de 98% da capacidade acinar exócrina do pâncreas deve estar comprometida para que os sintomas da insuficiência pancreática apareçam. Usualmente a esteatorreia surge nos 6 primeiros meses de vida em 50% dos casos, e em 90% antes de 1 ano de vida. Níveis baixos de tripsinogênio pancreático e isoamilase são marcadores úteis de insuficiência pancreática em pacientes com SSD. Em contraste com a FC, a função pancreática frequentemente melhora com a idade.

Excluir o diagnóstico de FC pelo teste do suor é essencial. O IRT na SSD deve ser normal ou baixo, pois também em contraste com a FC, a insuficiência pancreática é secundária à hipoplasia, não à obstrução/destruição do pâncreas.
A medida da elastase fecal é um bom método para triagem. A Tomografia Computadorizada, a Ressonância Magnética e a Ultrassonografia frequentemente mostram um pâncreas pequeno, com estrutura anormal e composto principalmente por gordura.

Hepatomegalia é encontrada em 15% dos casos e entre 50% e 75% deles apresentam enzimas de avaliação da função hepática em níveis de 2 a 3 vezes acima do valor da normalidade, isto se deve à esteatose hepática.

Além das manifestações de insuficiência pancreática também podem ocorrer inúmeras outras anormalidades extra-pancreáticas conforme as que estão descritas na Figura 12 e no Quadro 2, abaixo.
Figura 12- Principais repercussões clínicas da SSD.

Quadro 2- Relação das diversas possíveis manifestações extra-pancreáticas na SSD.


 O Quadro 3 apresenta um esquema dos critérios diagnósticos da SSD.

Quadro 3- Critérios diagnósticos da SSD.

A maioria dos pacientes requer suplementação de enzimas pancreáticas, entretanto, a esteatorreia desaparece espontaneamente em aproximadamente 50% dos casos.

A reposição de vitaminas lipossolúveis está indicada (A, D, E e K). O tempo de protrombina quando está anormal pode ser útil como marcador para deficiência de vitamina K.

Síndrome Johanson-Blizzard

Trata-se de uma síndrome rara, multissistêmica de herança autossômica recessiva, decorrente de mutação no gene UBR1 no cromossomo 15q15-21, descrita pela primeira vez em 1971. Até 2002, tinham sido relatados 38 pacientes com esta síndrome, sendo a insuficiência pancreática um achado constante em 37 deles. Outros achados frequentes são: aplasia da aleta nasal, surdez, hipotireoidismo, ausência de dentes permanentes, aplasia do couro cabeludo e insuficiência pancreática exócrina (Tabela 1).

A agenesia da cartilagem nasal torna o diagnóstico da síndrome mais fácil, bem como a ausência de anomalias na medula óssea e esqueléticas a diferencia da SSD. A insuficiência pancreática é devida a defeitos primários das células acinares, similar ao que ocorre na SSD. A Tomografia Computadorizada do abdome mostra remodelamento gorduroso do pâncreas. Vale ressaltar que há descrição de evolução para insuficiência pancreática endócrina (Diabetes mellitus).

É importante enfatizar que nos lactentes a morte pode ocorrer em virtude de má absorção grave secundária ao quadro de insuficiência pancreática.

O tratamento é feito com reposição de enzimas pancreáticas.

Síndrome de Pearson

Trata-se de síndrome rara, caracterizada por insuficiência pancreática exócrina associada a anemia sideroblástica refratária ao tratamento. Logo após o nascimento, há anemia macrocítica com graus variáveis de neutropenia e trombocitopenia. O aspirado da medula óssea mostra vacuolização marcante dos precursores eritróides e mieloides, juntamente com grau intenso de sideroblastos em anel e hemossiderose, diferente dos achados descritos na SSD.
Os pacientes evoluem com déficit de crescimento e requerem transfusões sanguíneas frequentes. Os testes da função qualitativa pancreática revelam depressão da função acinar (análises de autópsias mostram atrofia das células acinares e fibrose).

O tratamento da disfunção pancreática também é realizado com reposição enzimática.

Conclusão

As causas de insuficiência pancreática podem ser de natureza variável e muito embora os casos de pancreatite aguda e/ou crônica sejam prevalentes na vida adulta, por outro lado, na infância as principais causas são de origem hereditária, e, portanto, devem chamar a atenção do clínico desde o período neonatal e ao longo do primeiro ano de vida. Deficiência do ganho pondero-estatural associada a diarreia com esteatorreia são as manifestações clínicas mais importantes e que devem levar à suspeição de insuficiência pancreática. Nestas circunstâncias impõem-se que a investigação diagnóstica seja realizada o mais rapidamente possível, visando proporcionar que o tratamento de reposição enzimática seja instituído de forma eficaz, para evitar a evolução para desnutrição e risco de vida.