terça-feira, 26 de setembro de 2017

CONSTIPAÇÃO INTRATÁVEL (Parte 2)

                  Juliana Ferraz e Ulysses Fagundes Neto

TRATAMENTO

O tratamento da constipação intratável constitui um desafio para o médico e para a família, posto que sua resolução é extremamente difícil e muitas vezes frustrante.

A indicação cirúrgica deve ser proposta nas crianças com constipação intratável quando as etiologias de causa orgânica são conhecidas, tais como, a aganglionose colônica e as malformações anorretais.

Recentemente, têm sido apresentados dados sobre o uso benéfico de enemas anterógrados via cecostomia nos casos de constipação refratária grave em crianças neurologicamente normais, sem causa orgânica conhecida para sua sintomatologia.

As opções de tratamento para crianças com constipação por trânsito colônico lento são limitadas, e nesta circunstância deve-se ponderar a indicação cirúrgica quando o tratamento clássico com laxantes fracassar.

 As opções de tratamento não convencional são:
         Estimulação Elétrica Transcutânea não-invasiva 
         Miectomia anorretal,
         Ressecção colônica parcial ou total,
      Colostomia ou ileostomia e enemas anterógrados do cólon.

Deve-se ter em mente que as taxas de insucesso podem ser significativas e incluem:
      sintomas persistentes, com dor e distensão abdominal
      morbidade pós-operatória

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNIA NÃO INVASIVA
  


Figura 4- Equipamento de estímulo elétrico transcutâneo não invasivo.

O equipamento de estimulação elétrica transcutânea não invasivo é composto dos seguintes instrumentos: 
      4 eletrodos de superfície (2 abdominais e 2 paravertebrais) que produzem 2 correntes sinusoidais que passam pelo corpo.
      Embora a sua aplicação inicial tenha sido proposta como tratamento da instabilidade do músculo detrusor, um estudo piloto avaliou seu potencial como uma modalidade de tratamento para crianças com constipação por trânsito lento o qual revelou resultados promissores na melhora da função do cólon.
      Constatou-se que depois de apenas um período de tratamento de curta duração (12 sessões de 4 semanas), houve uma melhora significativa na qualidade de vida tanto nos aspectos físicos como psicossociais.

MIECTOMIA ANO-RETAL

      Este procedimento foi abandonado, posto que apresentou alívio dos sintomas em apenas 30% dos pacientes, e, em contrapartida, resultou em taxa de 11% de incontinência fecal.

COLECTOMIA SUBTOTAL
      A colectomia subtotal com anastomose ileorretal tornou-se o tratamento de escolha na população adulta com constipação por trânsito intestinal lento. No entanto, as taxas de sucesso relatadas são altamente variáveis, e uma significativa porcentagem de pacientes desenvolve constipação recorrente e complicações pós-operatórias.

PROCTECTOMIA
      Realizada em um pequeno número de pacientes constipados com bons resultados.
Figura 5- Desenho esquemático do procedimento da proctectomia.

COLECTOMIAS SEGMENTARES
  Estes procedimentos têm sido utilizados para limitar a morbidade de ressecções mais extensas, porém, com resultados altamente variáveis.
      Sucesso (em adultos): Meta-análise apenas 48%
                                         Outros trabalhos até 85 %.
      Levitt e Pena realizaram ressecção do sigmóide com anastomose colorretal em crianças, e relataram que 10% delas não necessitaram de laxantes após a ressecção, ao passo que o restante diminuiu o uso de laxantes em diferentes graus.

DESVIO COLÔNICO (OSTOMIAS)
 Figura 6- Desenho esquemático das ostomias.

      Este tipo de procedimento permite que o resto do cólon disfuncionalizado, distal à ostomia, volte ao calibre normal ao longo do tempo possibilitando o potencial retorno da motilidade do cólon. Além disso, a ausência de um esfíncter de alta pressão também permite teoricamente que ocorra o relaxamento do intestino proximal à ostomia.

ENEMA ANTERÓGRADO DO COLON (EAC)


 Figuras 7 e 8- Desenhos esquemáticos do enema anterógrado.

      Este procedimento foi descrito em 1990, como um método de infusão de soluções de limpeza no cólon proximal que proporciona evacuações com intervalos regulares e evita o sofrimento emocional associado a enemas retrógrados repetidos. O botão da cecostomia é instalado por via laparoscópica.
      Este tipo de ação é recomendado nos pacientes sem inércia colônica e com boa resposta ao uso de bisacodil, e pode levar à normalização da motilidade: reduzidos e descontinuados.
       A taxa de sucesso varia entre 40% e 81% dos pacientes.
   Youssef et al relataram que em 41,7% dos casos o EAC pode ter sido suspenso após uma média de 14,6 meses.
    Escores de qualidade de vida demonstraram maior satisfação (médico, paciente e família), tanto em termos de função psicossocial como gastrointestinal quando comparados a outros procedimentos cirúrgicos.
   Esteticamente, o botão da cecostomia é facilmente coberto por uma camisa, e as crianças podem administrar os enemas anterógrados independentemente à medida que se tornam autoconfiantes.

APENDICOSTOMIA
      O apêndice, via laparoscópica ou por abordagem aberta, é exteriorizado como um estoma e atua como uma via para o cólon através da qual os enemas anterógrados podem ser executados.


Figura 9- Fotografia de um procedimento de apendicostomia.

      O estado psicológico e a qualidade de vida dos pacientes com tratamento comportamental para constipação intratável tornam-se significativamente mais favoráveis.

Foram estudados 31 pacientes (idade média de 36 anos) que receberam tratamento comportamental para a constipação intratável idiopática. Deste grupo 22 pacientes sentiram alívio subjetivo da sintomatologia. Ocorreu melhoria dos seguintes parâmetros avaliados: depressão, ansiedade, sintomas somáticos, estado geral de saúde e vitalidade.

CONCLUSÃO

Como se pode depreender do que foi exposto a constipação intratável acarreta enormes transtornos físicos, biopsicossociais e também afeta de forma intensa a qualidade de vida dos pacientes. Urge que soluções mais eficazes estejam ao alcance dos pacientes para minimizar os inúmeros desconfortos por eles enfrentados bem como aos seus familiares.    

quarta-feira, 20 de setembro de 2017

CONSTIPAÇÃO INTRATÁVEL (parte 1)

Juliana Ferraz e Ulysses Fagundes Neto

Constipação intestinal é caracterizada pela dificuldade e dor para evacuar com eliminação de fezes endurecidas e ressecadas. Investigações epidemiológicas estimam que 3% de todas as consultas em Pediatria e 25% das avaliações em Gastroenterologia Pediátrica devem-se a queixa de constipação.

A constipação crônica revela-se um grande transtorno para o paciente e seus pais, pois, além dos elevados custos para identificar sua causa e também é oneroso instituir seu respectivo tratamento. Deve-se também levar em consideração os dias de ausência à escola que inevitavelmente ocorrerão.

A causa mais comum de constipação na infância é a retenção fecal funcional sem doença orgânica, porém, quando a constipação se torna um sintoma crônico e grave acarreta consequências psicossociais significativas e de grande impacto na qualidade de vida do paciente.

Na Tabela 1, abaixo, estão apresentados os critérios de Roma III para o diagnóstico da constipação funcional.


Na Tabela 2, abaixo, estão descritos os principais fatores etiológicos da constipação crônica.


Na Tabela 3, abaixo, estão descritas as propostas de abordagem diagnóstica da constipação pela Sociedade Norte-americana de Gastroenterologia Pediátrica.


No que diz respeito à constipação intratável deve-se levar em consideração alguns fatores etiológicos, a saber: Dismotilidade colônica, Distúrbios funcionais, Anormalidades do assoalho pélvico, Aganglionose de segmento ultra-curto e Distúrbios comportamentais.

AGANGLIONOSE DE SEGMENTO ULTRA-CURTO

Geralmente apresenta início mais tardio, usualmente sem história de escape fecal ou comportamento de retenção. A patogênese e a fisiopatologia exata ainda não estão totalmente compreendidas, mas anormalidades de inervação intramusculares e da junção neuromuscular parecem ser responsáveis pela disfunção motora anal.

O exame da Manometria anorretal revela relaxamento incompleto do esfíncter anal interno e a biópsia retal pode mostrar células aganglionares.

TRÂNSITO COLÔNICO LENTO

Neste caso o problema está associado com diminuição da substância P, a qual normalmente está presente na inervação do músculo circular do cólon. Vale ressaltar que a diminuição da substancia P é mais comum em mulheres. Um estudo avaliando 78 crianças com constipação intratável revelou que a substância P encontrava-se reduzida em 10/26 (40%) meninas, mas apenas em 11/52 (20%) meninos. O melhor método para caracterizar trânsito colônico lento é a utilização de marcadores radiopacos.

ANORMALIDADES DO ASSOALHO PÉLVICO 

O mecanismo pelo qual as lesões da medula espinal produzem constipação é desconhecido, porém sabe-se que danos ao nervo vago acarretam retardo do trânsito do cólon direito. Por outro lado, quando a lesão ocorre acima dos nervos sacrais observa-se trânsito anormal do cólon esquerdo. Nestas circunstâncias ocorre uma falta de sensibilidade à distensão retal que geralmente vem acompanhada de história de incontinência urinária combinada com a incontinência fecal.

Na Tabela 4 abaixo está descrita a evolução natural da constipação intratável que teve seu início a partir de um quadro de constipação funcional de longa duração.

DIAGNÓSTICO

Uma avaliação completa é fundamental para o planejamento da terapia apropriada da constipação intratável. Devem ser realizados exames de acordo com os sintomas da criança e para tal é necessário seguir determinados preceitos, tais como, descartar obstrução mecânica, avaliar a dilatação intestinal, realizar a manometria anorretal e o estudo radiológico contrastado do trânsito intestinal. No entanto, apesar da avaliação completa, muitos casos permanecem como sendo de causa idiopática.

ESTUDO DO TRÂNSITO COLÔNICO

Trata-se de um procedimento benéfico para as crianças com constipação crônica resistente ao tratamento e permite diferenciar qual o tipo da constipação, com a qual se está lidando, pois esta pode ser devida aos seguintes fatores:

            - Atraso de trânsito segmentar
            - Atraso de trânsito pancolônico
            - Constipação com transito normal

O atraso do trânsito está presente em cerca de 60% das crianças com constipação intratável, sendo que 13% dos que apresentam este tipo de atraso têm disfunção pélvica.

MANOMETRIA ANORRETAL

Trata-se de um procedimento extremamente valioso para avaliar a fisiologia anorretal, a dinâmica evacuatória e também auxiliar no diagnóstico diferencial de doenças orgânicas. Além destas vantagens a manometria se presta a orientar a abordagem terapêutica, pois a ausência do Reflexo Inibidor Anal caracteriza a existência da Doença de Hirschsprung. A constatação de um alto limiar sensorial para a vontade de defecar indica a existência de Dismotilidade, e a presença de um relaxamento incompleto do esfíncter anal interno define a aganglionose de segmento ultra-curto. A Figura 1, abaixo, mostra um estudo da manometria ano-retal normal.




  MANOMETRIA COLÔNICA

Este procedimento serve para a diferenciação de causas de constipação intratável na infância e pode orientar a abordagem cirúrgica, mostrando o comprimento do segmento do cólon afetado.

A Manometria Colônica se constitui em um biomarcador sensível e específico de neuropatia colônica para caracterizar a constipação intratável devido a trânsito lento:

           100% de sensibilidade,
           86 % de especificidade,
           92 % de Valor Preditivo Positivo,
          100 % de Valor Preditivo Negativo

A Figura 2, abaixo, exemplifica os diferentes níveis de alteração da manometria colônica.


Figura 2- Desenho esquemático dos diferentes níveis de estudo da manometria colônica.

A Figura 3, abaixo, mostra as diferenças entre manometria colônica normal e aquela devida a trânsito colônico lento.


 Figura 3- Manometria colônica comparativa entre normal e trânsito lento.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN) DA COLUNA

Aproximadamente 3% dos pacientes com distúrbios da defecação e exame neurológico normal, apresentam anormalidades da coluna lombo-sacral identificados pela RNM.

Investigação realizada em 88 pacientes, com constipação intratável que se submeteram à RNM de coluna, evidenciou que em 8 (9%) deles havia anormalidades na medula espinhal, sendo que nenhum dos pacientes apresentou exame neurológico alterado.

Neste grupo de estudo 25% dos pacientes apresentavam um histórico de encoprese e 37,5% referiam história de enurese, porém todos os 8 pacientes tinham radiografias simples lombossacrais normais.

A pressão anal em repouso medido por manometria ano-retal mostrou-se normal, e 7 dos 8 casos foram reparados cirurgicamente.

terça-feira, 5 de setembro de 2017

Frutanos e sua real importância para o trato digestivo: Bem-Estar e Intolerância (parte 3)

Diagnóstico da Intolerância aos Frutanos utilizando o teste do Hidrogênio no ar expirado com sobrecarga de Inulina

No passado, acreditava-se que o pulmão fosse um órgão apenas responsável pela respiração e, portanto, tinha-se o conceito de que somente Oxigênio (O2) e Dióxido de Carbono (CO2) pudessem ser dosados no ar expirado. Atualmente, porém, sabe-se que o ar expirado dos pulmões contém mais de 2000 substâncias distintas, e que, além da respiração, os pulmões apresentam uma função adicional, qual seja a excreção de substâncias voláteis, o que tornou os pulmões reconhecidamente como “órgãos excretores” de gases que se encontram dissolvidos no sangue. Uma destas inúmeras substâncias voláteis excretadas pelos pulmões é o Hidrogênio (H2), o qual pode ser facilmente medido com a utilização de um equipamento manual de teste respiratório (Figura 8).

Figura 8- Referência Ledochowiski M. 
Journal of Breath Research 2: 1-9, 2008.

O ser humano sadio em jejum e em repouso não elimina H2 porque o seu metabolismo não produz este gás, o qual somente é gerado durante o metabolismo anaeróbio. Considerando que o organismo humano em repouso não possui metabolismo anaeróbio, o H2 produzido e excretado pelos pulmões tem origem pela ação das bactérias anaeróbias, as quais são habitantes naturais do intestino grosso, sobre um substrato não digerido pelo organismo humano. Como se sabe, o trato digestivo alberga um número elevado de bactérias, que são predominantemente anaeróbias e que produzem grandes quantidades de H2. De fato, a concentração de bactérias, em especial as anaeróbias, alcança no íleo terminal e no intestino grosso valores de até 1015 colônias/ml. Por outro lado, no duodeno e nas porções superiores do jejuno, praticamente não ocorre colonização por bactérias anaeróbias, pois nestas porções do trato digestivo são encontradas apenas bactérias aeróbias, consideradas residentes das vias aéreas superiores e resistentes à barreira bactericida ácida gástrica, na concentração de até 104 colônias/ml. Portanto, pode-se assumir, com boa margem de segurança, que o H2 eliminado pelos pulmões dos seres humanos em repouso, durante a expiração, é produzido, quase que exclusivamente, pelo metabolismo bacteriano dos anaeróbios que colonizam o íleo e o intestino grosso. Desta forma, pode-se afirmar que, em condições normais, o H2 mensurado no ar expirado diz respeito à quantidade da atividade metabólica das bactérias anaeróbias presentes no trato digestivo, em particular, no íleo e no intestino grosso. As bactérias anaeróbias têm a capacidade de metabolizar os carboidratos como fonte de energia para sua nutrição, os quais, em virtude desta reação química de fermentação, são “quebrados” dando a formação de ácidos graxos de cadeia pequenaCO2 e H2 (Figura 9).

Figura 9- Referência Eisenmann & cols. 
Journal of Breath Research 2: 1-9, 2008.

Uma significativa parcela do CO2 que permanece na luz do intestino é responsável pela sensação de flatulência, enquanto que os ácidos graxos de cadeia pequena exercem efeito osmótico atraindo água para o interior do lúmen intestinal, causando diarreia. O H2 produzido no intestino atravessa a parede intestinal é incorporado na circulação sanguínea sistêmica, é transportado até os pulmões e, finalmente, é eliminado pela respiração como parte do ar expirado. A concentração de H2 expirada pode, portanto, ser facilmente mensurada em partes por milhão (ppm) por técnica não invasiva, por um equipamento de uso manual. A concentração do H2 mensurado na expiração é sempre um reflexo da massa de bactérias e da atividade metabólica bacteriana no trato digestivo. O momento no qual a concentração de H2 no ar expirado se eleva durante a realização do teste respiratório fornece uma indicação em qual região do intestino se deu a fermentação.

Normas para a realização do teste do H2 no ar expirado

Cada teste deve sempre ser iniciado com a obtenção da amostra de jejum para a mensuração do H2 no ar expirado. Vale ressaltar que o paciente deve estar em jejum pelo período de ao menos 4 horas. Após a mensuração do valor basal de jejum, o qual deve na imensa maioria dos casos ser inferior a 5 partes por milhão (ppm), o teste respiratório pode começar. O paciente deve ingerir o conteúdo de uma solução aquosa diluída a 10% contendo 25 gramas de Inulina. Após a obtenção da amostra de jejum devem ser obtidas amostras de ar expirado sequencialmente aos 30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos após a ingestão da solução aquosa de Inulina.

Interpretação do Teste do H2 no ar expirado

A interpretação do resultado do teste do H2 no ar expirado baseia-se em 2 fatores fundamentais, a saber: 1- a concentração em ppm do Hidrogênio no ar expirado e/ou 2- o aparecimento de sintomas após a realização do teste de sobrecarga.

1- Teste Normal: No caso de haver suficiência digestivo-absortiva, não deverá ocorrer aumento significativo da concentração de H2 no ar expirado (elevação inferior a 10 ppm sobre o nível de jejum) e nem tampouco referência a manifestações clínicas. Desta forma o teste deve ser considerado Normal (Figura 10).

Figura 10- Referência Eisenmann A. & cols. 
Journal of Breath Research 2: 1-9, 2008.

2- Teste Anormal: Uma elevação da concentração de H2 acima de 20 ppm sobre o nível de jejum a partir dos 60 minutos depois da ingestão da Inulina é considerado um teste anormal (Figura 11) e caso concomitantemente surjam sintomas, caracteriza o diagnóstico de “intolerância”.


Figura 11- Referência Eisenmann A. & cols. 
Journal of Breath Research 2: 1-9, 2008.

Tratamento da Intolerância aos Frutanos

O tratamento da intolerância aos Frutanos é essencialmente dietético. Visa, acima de tudo, provocar alívio significativo dos sintomas digestivos que afligem o paciente, os quais afetam de forma decisiva sua qualidade de vida. Deve-se em um primeiro momento, em torno de 3 semanas aproximadamente, seguir uma dieta restrita dos FODMAPS, para que haja tempo suficiente de se obter uma observação clínica confiável quanto ao sucesso da terapêutica dietética proposta (vide Tabela 1). No caso de o paciente sentir um real alívio dos sintomas digestivos, durante este período de tratamento radical, é recomendável fazer-se a reintrodução gradativa dos alimentos contendo FODMAPS para avaliar qual o grau de tolerabilidade de cada paciente para os alimentos contendo os Frutanos mais frequentemente utilizados, pois, é necessário ter em mente que este limiar de tolerância é extremamente variável entre os diferentes pacientes. Além disso, a importância da reintrodução dos alimentos, ainda que de forma mais reduzida, faz-se necessária para evitar um possível agravo nutricional ocasionado por uma restrição dietética prolongada.  

segunda-feira, 28 de agosto de 2017

Frutanos e sua real importância para o trato digestivo: Bem-Estar e Intolerância (parte 2)

Frutanos do tipo Inulina: uma das categorias de alimentos funcionais

De acordo com o Consenso Europeu que definiu o “Conceito Científico de Alimentos Funcionais”, um alimento deve ser considerado como funcional no caso de atender às seguintes propriedades: ter demonstrado afetar de forma benéfica 1 ou mais funções alvo do organismo, além dos efeitos nutricionais adequados, de tal forma a ser relevante no que se refere ao estado de bem-estar e/ou à redução do risco de enfermidades. Um alimento funcional deve permanecer como alimento e demonstrar seus efeitos em quantidades que possam ser normalmente proporcionadas dentro de uma dieta rotineira, portanto, não pode ser uma pílula ou uma cápsula.

Frutanos do tipo inulina são componentes naturais de inúmeros vegetais e frutas, cujo consumo diário médio tem sido estimado entre 3 e 11 gramas na Europa e entre 1 e 4 gramas nos Estados Unidos. As fontes mais comumente utilizadas estão presentes, entre outros, no trigo, banana, cebola, alho, alho-poro, etc. (vide Tabela 1).




Do ponto de vista da Química Orgânica, os Frutanos do tipo inulina, se constituem em uma cadeia linear polidispersa de carboidratos de ligações beta-(2-1) frutosila-frutose, muito embora não necessariamente exclusiva, podendo mesmo ter início com uma molécula de alfa-D glicose. Estes compostos podem ser uma mistura de oligômeros ou polímeros, que são melhor caracterizados pelo grau de polimerização (GP), referidos tanto pelos valores médios (GPm), como pelos valores máximos (GPmax). Do ponto de vista da nomenclatura, os Frutanos tipo inulina devem ser considerados oligofrutoses ou fruto-oligossacarídeos quando seu GPmax for inferior a 10.

Em virtude da configuração beta do C2 dos monômeros da frutose, os Frutanos tipo inulina são resistentes à hidrólise pelos enzimas digestivos do ser humano, os quais têm atuação específica sobre as ligações alfa glicosídeas. Por este motivo, têm sido classificados como oligossacarídeos “não digeríveis”.  

Os Frutanos tipo inulina e o conceito de fibra alimentar

Um determinado alimento para ser considerado como fibra alimentar deve cumprir 4 atributos básicos, a saber: 1- ser um componente produzido pelas células da planta (tanto os oligossacarídeos quanto os polissacarídeos); 2- ser resistente à hidrólise pelos enzimas digestivos dos seres humanos; 3- ser resistente à absorção no intestino delgado; 4- sofrer hidrólise e fermentação (parcial ou total) pelas bactérias do intestino grosso. Os Frutanos tipo inulina atendem a todos estes atributos básicos, e, portanto, indiscutivelmente devem ser considerados fibras alimentares.   

Desta forma, os Frutanos tipo inulina contribuem significativamente para uma dieta bem equilibrada aumentando e diversificando o conteúdo de fibra, e, especificamente afetando diversas funções digestivas (composição da flora colônica, funções da mucosa, atividades endócrinas, absorção de minerais, etc.) e mesmo funções sistêmicas, especialmente as relacionadas à homeostase lipídica e funções imunológicas, bem como reduzindo o risco de surgimento de uma série de enfermidades. Estes efeitos estão sumarizados na Tabela 2.

Tabela 2 – Efeitos nutricionais e potenciais benefícios à saúde causados pelos Frutanos tipo Inulina

A-         Estímulo das funções 
        
- Composição e atividades da microflora colônica
- Produção de Fezes;
- Absorção de cálcio e outros minerais;
- Produção de peptídeos endócrino-gastrointestinais;
- Imunidade e resistência a infecções;
- Homeostase dos lipídeos.
B- Redução de riscos de doenças

- Infecções entéricas;
- Doença inflamatória intestinal;
- Câncer do colón;
- Osteoporose;
- Obesidade.

Os Frutanos tipo inulina e a modulação das funções fisiológicas

A)         O conceito de uma microflora equilibrada

O conceito da “saúde colônica” emergiu como um transcendental alvo no desenvolvimento dos alimentos funcionais na área dos requerimentos de incremento das suas funções.

A composição da microflora colônica simbiótica desempenha um papel fundamental na manutenção da “saúde do colón”.  Esta composição é fortemente determinada pela flora que se estabelece imediatamente após o parto, e é majoritariamente “individual”, pode ser modulada por componentes específicos da dieta, como também pode se alterar ao longo da vida, tornando-se cada vez mais complexa com o avançar da idade.

Para dar suporte à saúde e bem-estar e reduzir o risco de diversas enfermidades a microflora deve permanecer “equilibrada”, ou seja, deve ser composta predominantemente por bactérias que reconhecidamente sejam potencialmente promotoras da saúde (tais como os Lactobacilus, Bifidobacterias, Fusobacterias, etc) e capazes de prevenir, dificultar ou controlar a proliferação de microrganismos potencialmente patogênicos e/ou prejudiciais à saúde, aí incluindo algumas espécies de Escherichia coli, Clostridia, Veillonellae, ou Candida. Não se deve considerar que estes últimos microrganismos mencionados sejam indesejáveis ou inúteis, e, que portanto, devam ser eliminados. Ao contrário, deve-se ter em mente que a microflora colônica é um ecossistema altamente diversificado e que apresenta uma grande variedade de interações entre as diferentes populações de microrganismos. Nestas circunstâncias é possível que alguma população de bactérias potencialmente patogênicas seja necessária desde que permaneça em baixas concentrações em comparação com a microflora saudável.

Atualmente, está bem estabelecido que por meio de estratégias dietéticas pode-se promover a saúde colônica e, assim, indiretamente, alcançar o bem-estar de um determinado indivíduo bem como ter reduzida a possibilidade do surgimento de diversas enfermidades neste mesmo hospedeiro.

B)         Frutanos tipo inulina e suas propriedades prebióticas

Prebióticos são determinados ingredientes seletivamente fermentados da dieta que possibilitam alterações específicas na composição e/ou na atividade da microflora colônica, e que proporcionam benefícios para o bem-estar e a saúde do hospedeiro.

Para que um determinado alimento ou ingrediente de um alimento seja considerado prebiótico é necessário ter demonstrada as seguintes propriedades: a) ser resistente à acidez gástrica; b) não sofra hidrólise pelos enzimas digestivos; c) não seja absorvível pela mucosa do intestino delgado; d) sofra um processo de fermentação pela microflora colônica; e) promova o crescimento seletivo da microflora colônica e/ou estimule sua atividade em benefício da saúde e bem-estar do hospedeiro.

Os Frutanos tipo inulina e as oligofrutoses são os compostos mais investigados e definitivamente aceitos como prebióticos, posto que atendem todos os requisitos acima mencionados. De fato, os estudos que têm sido realizados para investigar os efeitos dos Frutanos tipo inulina e das oligofrutoses sobre a microbiota intestinal humana têm revelado um estímulo positivo sobre o crescimento da flora benéfica, em especial as Bifidobactérias, em menor grau os Lactobacilos, e possivelmente outras espécies tais como os Clostridium coccoides, Eubacterium rectale, grupos estes de bactérias que são produtores de butirato.

C)         Frutanos tipo inulina estimulam a função colônica

Considerando que estas substâncias se comportam como fibras alimentares, elas têm efeitos positivos sobre as funções básicas do intestino grosso, isto é, na produção e  excreção das fezes, pois aumentam a biomassa fecal e regularizam os hábitos intestinais.

Por meio de seus efeitos específicos os Frutanos do tipo inulina possuem a capacidade de estimular a composição, a atividade, e a funcionalidade de ambos, a microflora colônica e a mucosa intestinal, criando desta forma condições para uma melhor saúde do intestino e o bem-estar do indivíduo.  

Frutanos tipo inulina e a Síndrome do Intestino Irritável (SII): uma relação conflituosa

A SII é definida pelos critérios de Roma IV de acordo com as seguintes manifestações clínicas que devem estar presentes por pelo menos 2 meses antes do diagnóstico: a) dor abdominal de pelo menos 4 dias por semana associada com um ou mais dos seguintes sintomas: 1- relacionada com a evacuação; 2- alteração na frequência das evacuações; 3- alteração no formato das fezes; b) após investigação apropriada os sintomas não podem ser explicados por alguma outra condição médica.

A SII é considerada um transtorno do eixo cérebro-trato digestivo, e os sintomas apresentados por um determinado paciente, diarreia ou constipação, refletem quais componentes deste eixo estão envolvidos. O processo fisiopatológico da SII ainda não está totalmente esclarecido, mas, admite-se que seja multifatorial envolvendo importantes fatores biológicos e psicossociais.

Flatulência e/ou distensão abdominal costumam ser queixas frequentes na SII. Naqueles pacientes que se queixam predominantemente de constipação a distensão abdominal é nitidamente visível e está associada a hipersensibilidade visceral, enquanto que nos pacientes que apresentam diarreia a queixa de flatulência sem distensão abdominal objetiva é mais frequentemente observada. A grande maioria dos pacientes se queixa que a flatulência e a distensão abdominal são devidas a existência de “muito gás” no interior do trato digestivo, em virtude de excessiva fermentação colônica.  Além destes aspectos, outros fatores isoladamente ou em conjunto estão implicados na gênese da SII, tais como, ativação anormal da imunidade da mucosa, alteração da microflora bacteriana, hormônios sexuais e condições psicológicas, incluindo somatização.

Pacientes portadores da SII comumente se queixam de agravo dos sintomas após as refeições, bem como referem com frequência reações adversas a um ou mais alimentos, que lhes acarretam prejuízos na qualidade de vida. Em virtude desta condição desfavorável cerca de 2/3 dos pacientes excluem aleatoriamente determinados alimentos da sua dieta na tentativa de obter alívio dos sintomas. Entretanto, até o presente momento, do ponto de vista clínico não existe uma linha de conduta dietética bem definida e universalmente aceita para atender às necessidades dos pacientes portadores da SII. Na verdade, até há pouco tempo as recomendações dietéticas propostas baseavam-se primariamente em estudos que avaliavam as funções fisiológicas dos componentes da dieta, e não levavam em consideração ensaios clínicos controlados, randomizadas duplo cego, para o manejo terapêutico da SII. As recomendações dietéticas estimulavam os pacientes a ter um padrão regular de refeição e uma dieta “sadia” evitando refeições muito intensas, redução da ingestão de gorduras, evitar a ingestão excessiva de fibras, redução do uso de cafeína, e evitar alimentos produtores de “gás”, tais como feijão, repolho e cebola.
   
Por outro lado, o grupo australiano liderado por Halmos e cols., em 2014, ao realizar um ensaio clínico controlado e randomizado demonstraram que reduzindo a ingestão de carboidratos de cadeia curta, que são de muito baixa absorção e/ou oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (Fermentable oligosaccharides, monosaccharides and polyolsFODMAPS) reduziram significativamente a intensidade dos principais sintomas nos pacientes portadores da SII.

A hipótese de que a redução da ingestão dos FODMAPS pode aliviar os sintomas digestivos nos pacientes portadores da SII baseia-se na observação clínica de que uma proporção significativa de pacientes não tolera a ingestão de carboidratos de cadeia curta. Estes carboidratos não são totalmente absorvidos no intestino delgado devido a um deficiente processo de hidrólise (lactose-lactase), excesso de frutose em relação a glicose, ou difusão passiva (alguns monossacarídeos e os polióis). Vale ressaltar que além destes carboidratos, os Frutanos tipo inulina não são absorvidos no intestino delgado e sim fermentados no intestino grosso pela flora bacteriana, e acarretam os seguintes efeitos, a saber: a) sobrecarga osmótica; b) aumento da produção de ácidos graxos de cadeia curta, H2, CO2 e metano pela microflora colônica; c) alteração da motilidade, pois aceleram o trânsito intestinal (Figura 6).

Figura 6- Principais sintomas decorrentes da má absorção da frutose e dos Frutanos.

A Frutose e/ou os Frutanos não absorvidos são fermentados pelas bactérias da microflora colônica, acarretando a produção de gases (Metano, Dióxido de Carbono e Hidrogênio) e ácidos graxos voláteis de cadeia curta (acético, butírico e propiônico) (Figura 7).

Figura 7- Metabolismo da frutose e dos Frutanos no intestino grosso pela flora colônica.