Dor abdominal recorrente na infância: resumo das avaliações de tratamento de três revisões sistemáticas (Parte 2)

                          Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto 

Resultados e Discussão

Os dados analisados nesta revisão sistemática forneceram alguma evidência de qualidade moderada sugerindo que probióticos podem ser eficazes no manejo das crianças com DAR. Os relatos de uso de probióticos mostraram que ocorreu uma redução na intensidade e na frequência da dor abdominal em um período de curto prazo, inferior a 3 meses. Entretanto, as evidências mostraram uma limitada eficácia quanto à utilização dos probióticos por um período de médio e longo prazo, de três a seis meses. As evidências relativas a eficácia das diferentes cepas de probióticos, até o presente momento, são insuficientes para que seja indicada uma proposta clínica de preferência. A revisão sistemática também mostrou uma evidência de baixa qualidade para sugerir que a terapia cognitiva-comportamental e a hipnose possam ser eficazes no tratamento da DAR, pois ambas se mostraram de alguma forma eficazes no alívio da dor, apenas no curto prazo. Esta revisão sistemática revelou uma evidência insuficiente para dar apoio ao uso de dietas baseadas em fibras, dietas restritivas em carboidratos simples e complexos, inclusive restrição ao uso da frutose e yoga. Esta revisão também não evidenciou qual abordagem farmacológica poderia ser eficaz no tratamento da DAR.

Conclusão

A patogênese da DAR em crianças permanece sem esclarecimento e em consequência há a necessidade de estudos mais aprofundados para elucidar a sua etiologia. É mais provável que a queixa de dor abdominal seja uma manifestação singular de uma grande variedade de causas relacionadas com processos psicológicos e orgânicos do que uma entidade única. Tem sido sugerida a existência de diferentes subtipos clínicos de DAR o que, portanto, orientaria a escolha de tratamentos específicos, porém, esta hipótese, até o presente momento, não encontra apoio baseada em evidências de alta qualidade. Ensaios clínicos mais amplos, estratificados pelos subtipos postulados são, portanto, necessários não somente para servirem de guias de conduta nas crianças com DAR, mas também para validar a utilidade das classificações propostas.

Meus Comentários

A DAR continua a ser, sem dúvida alguma, um enorme incômodo para os pacientes, uma grande preocupação para os pais e um grande quebra-cabeças para os Pediatras e para os Gastroenterólogos, na busca de uma solução satisfatória para as queixas dos seus pacientes. O especialista, na maioria das vezes, se vê confrontado com a necessidade de buscar afastar as outras várias possíveis causas orgânicas de dor abdominal, tais como, Doença Celíaca, Doença Inflamatória Intestinal, Gastrite, Infecção por Helicobacter pylori, Infestação Parasitária, Alergia Alimentar, Esofagite Eosinofílica e mesmo algumas patologias mais raras, para, por exclusão, poder chegar à possível conclusão, com razoável grau de segurança, de que seu paciente apresenta um transtorno funcional (Figuras 5-6-7-8-9).

Figura 5- Quadro clínico florido de uma paciente portadora de doença Celíaca com parada do ritmo de crescimento antes do diagnóstico e início da recuperação nutricional após a introdução da dieta isenta de glúten.

Figura 6 A- Imagem de hipertrofia nodular antral provocada pela infecção do Helicobacter pylori.

Figura 6 B- Visão em microscopia óptica comum em grande aumento da presença grupos de Helicobacter pylori (em marrom).

Figura 7- Imagem de trofozoítas de Giardia lamblia (seta) presentes na luz do intestino delgado.

Figura 8- Visão de imagem de colonoscopia de lesões erosivas em paciente portador de Colite Eosinofílica. 

Figura 9 A- Visão de exame endoscópico de paciente portador de Esofagite Eosinofílica, notando-se traqueização (esquerda) e edema com formação de sulcos (direita).

Figura 9B- Imagem em microscopia óptica comum de espécime de biópsia de esôfago em paciente portador de Esofagite Eosinofílica evidenciando grande quantidade de eosinófilos na mucosa formando verdadeiro abcesso eosinofílico.

Mesmo ao se considerar que se está diante do diagnóstico de DAR, sabe-se também que estamos lidando com um transtorno de etiologia multifatorial, envolvendo os mais diversos componentes do organismo humano, aspectos intrínsecos e extrínsecos, desde o eixo Sistema Nervoso Central-Trato Digestivo, a hipersensibilidade visceral, as alterações da microbiota intestinal, até os inúmeros fatores dietéticos, conforme têm sido descritos os mais recentes conhecimentos fisiopatológicos sobre o tema. O cuidar deste grupo de pacientes trata-se de um desafio médico constante, para que se possa a longo prazo, oferecer o desejado alívio dos episódios de dor e a melhor qualidade de vida possível.  

Referências Bibliográficas

   1)   Abbott RA e cols.: Recurrent abdominal pain in children. JPGN 2018; 67:23-33.

2)   Abbott RA e cols.: Psychosocial interventions for recurrent abdominal children. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1:CDO10971.

    3)   Martin AE e cols.: Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain in children hood. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3:CDO10973.

4)   Newlove-Delgado TV e cols.: Dietary interventions for recurrent abdominal pain in children hood. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3:CDO10972.

Kombucha: um probiótico que pode ser produzido de forma artesanal

Walkyria Maria Fagundes¹, Ygor Lopes¹ e 

Ulysses Fagundes Neto

Neste texto optamos por tratar de um tema extremamente interessante e atual, a Kombucha. Esta novidade, aprendemos durante nossa viagem de especialização¹ recentemente realizada à Espanha, mais precisamente no setor de pesquisa e desenvolvimento do restaurante Nerua Guggenheim Bilbao*, no País Basco.  No presente momento, conseguimos desenvolver três tipos com diferentes sabores de Kombucha e já estamos fazendo testes com outras variedades.

Figura 1- Parte da produção da UI Cuisine.

No entanto uma pergunta inicial se impõe, afinal, o que é e de onde veio a Kombucha? É uma bebida probiótica, originalmente derivada de chás e infusões, levemente doce e ácida, gerada pela transformação do açúcar em ácido acético, processo de fermentação, por uma simbiose (SCOBY) de bactéria e levedura.  Os primeiros registros da Kombucha são por volta de 220 AC, na Ásia. Entretanto, apenas por volta de 414 DC, o físico Kombu levou a bebida ao Japão, com o objetivo de prevenir problemas do sistema digestivo do imperador Inkyo.

O que é SCOBY (Symbiotic Culture of Bacteria and Yeast)? Trata-se de uma estrutura multicelular, que no caso é formada por acetobactérias, gluconacetobacterias e leveduras (Saccharomyces e Zaygosaccharomyces), as quais possuem uma relação de benefício mútuo.  A levedura desenvolve uma reação química entre sacarose (açúcar comum) e água gerando gás carbônico e álcool. A bactéria, por sua vez, utiliza esses produtos para produzir oxigênio e ácido acético.

Figura 2- Esquema prático da produção do SCOBY

Quais são as vantagens de beber Kombucha

Além de ser uma bebida desintoxicante e energizante, ela é supostamente considerada eficaz como coadjuvante no tratamento de diversas síndromes que afetam os seres humanos. Por outro lado, não há, até o presente momento, comprovações científicas definitivas a respeito desta potencial eficácia para todas as situações propostas, porém sabe-se que não existem quaisquer contraindicações ao seu uso, nem tão pouco há descrições da ocorrência de efeitos colaterais indesejáveis. Ainda assim, admite-se que os probióticos apresentam benefícios para uma série de situações clínicas que envolvem o trato digestivo.

Como fazer uma Kombucha

Primeiramente é necessário ter uma Kombucha inicial, o que chamamos de starter ou mother. Hoje em dia é muito fácil encontrar uma, há quem venda pela internet ou quem não se incomoda em doar.  O meio mais rápido de desenvolvimento da Kombucha é o chá preto ou vermelho, pois ambos possuem um tanino mais desenvolvido que catalisa as reações do SCOBY, ou seja, é sempre aconselhável começar por uma dessas opções. Como foi dito anteriormente, a sacarose é um dos elementos indispensáveis para o processo químico. Tendo em vista que o chá não possui açúcar, é necessário adicioná-lo (120gr para cada litro de solução). Uma vez que o chá esteja pronto, adoçado e à temperatura ambiente (não pode passar de 35°C, caso contrário o starter pode morrer), adiciona-se o SCOBY (100g para cada litro, sendo 50g da estrutura multicelular e 50g de líquido já fermentado). Agora, é só cobrir o recipiente com um pano para que esteja protegido e permita a passagem de oxigênio. Deve-se deixar incubando à temperatura ambiente por alguns dias (de 7 a 10 dias) até alcançar o ponto de acidez desejado.  Nesta ocasião, separa-se a estrutura multicelular e uma porção do líquido fermentado (o que veria a ser o starter de uma próxima Kombucha) e, quanto ao líquido restante há duas alternativas possíveis, a saber: 1) pasteurizar aquecendo-o; e 2) engarrafá-lo sem pasteurizar e guardá-lo no refrigerador. Nesse último caso, a reação da levedura continuará lentamente, mas por falta de oxigênio a bactéria não consumirá o álcool e o gás carbônico, ou seja, obter-se-á uma bebida levemente alcoólica (de 0,5% a 1,0%) e gasosa.

Figura 3- Etapas esquemáticas da produção da Kombucha

Problemas que podem ocorrer

1- A bebida está muito doce: nesse caso, faltou tempo de fermentação. Da próxima vez prolongue este processo. A fermentação é mais rápida em dias quentes e mais lenta em dias frios.

2- A bebida está muito ácida: nesse caso, ocorreu um excesso de fermentação. Da próxima vez deixe menos tempo.

3- O SCOBY afundou: em alguns casos isso pode acontecer, porém, usualmente depois de algum tempo ele sobe e flutua, ou então, um novo SCOBY se desenvolve. Caso nenhuma das duas opções acontecer, provavelmente seu starter estava morto e não tem mais utilidade, portanto deve ser desprezado.

Conclusões

Do acima exposto se depreende que desenvolver um probiótico doméstico é extremamente fácil e barato. Desta forma seguindo esta conduta poder-se-á ter no domicílio por tempo prolongado um probiótico sem a necessidade de se despender gastos na compra de probióticos produzidos e vendidos pela indústria farmacêutica.

PS- Para maiores informações sobre este tema e quaisquer outros relacionados à gastronomia consulte o site abaixo

http://wyuicuisine.com.br/

Colite Ulcerativa: consenso no seu manejo pelas ECCO e ESPGHAN (3)

Corticosesteróides por via oral

 1) Corticosesteróides por via oral são eficazes para induzir a remissão clínica nos pacientes pediátricos mas não são eficazes para manter a remissão clínica (Figura 1).

 2) Corticosesteróides por via oral estão recomendados na Colite Ulcerativa de moderada intensidade em pacientes selecionados que apresentam sintomas sistêmicos e naqueles com doença grave sem sintomas sistêmicos, ou naqueles pacientes que fracassaram na tentativa de alcançar a remissão utilizando terapêutica com dose ótima de 5-ASA. Muitos pacientes que apresentam doença grave devem ser internados para receber terapia intravenosa com corticoesteróide.

 3)A dose de prednisona/prednisolona deve ser de 1mg/kg até no máximo 40mg ministrada diariamente, em dose única.

 4) A corticoesteróide-dependência nas crianças não deve ser aceita; a estratégia da retirada do corticoesteróide deve ser devidamente estudada.

 

PONTOS PRÁTICOS

1)   A prednisona (pró-droga da prednisolona) ou a prednisolona (corticoesteróide biologicamente ativo) podem ser usadas por via oral em doses comparáveis. A budesonida por via oral não é recomendada para a Colite Ulcerativa. Dados recentes sugerem que a administração oral e retal de BDP, um novo corticoesteróide de ação tópica pode ser tão eficaz quanto a prednisona nos casos de Colite Ulcerativa leve ou moderada.  

2)   A administração de uma dose única total pela manhã é aconselhável para reduzir o potencial prejuízo sobre o crescimento.

3)   No caso da existência de refratariedade ao corticoesteróide (inexistência de resposta ao corticoesteróide durante 7 a 14 dias) deve-se realizar a busca de uma dose ótima para definir o tratamento.

 

4)   A corticoesteróide-dependência é definida como a remissão da doença com a utilização do respectivo corticoesteróide, porém, com recorrência dos sintomas quando a dose é diminuída, ou então, dentro dos três meses seguintes da sua completa retirada, ou ainda se o corticoesteróide não pôde ser suspenso dentro de 14 a 16 semanas de tratamento. A corticoesteróide-dependência deve ser evitada por meio do escalonamente da dose de manutenção existente ou pela adição de terapia tópica.

5)   Na tabela 1, abaixo, esta exemplificada uma proposta da retirada progressiva do corticoesteróide, baseada na experiência prática dos experts.

 

 Antibióticos e Probióticos (excluindo Poucite)

1) Há insuficiente evidência para recomendar terapia rotineira com antibióticos ou probióticos em pacientes ambulatoriais para indução ou manutenção da remissão.

2) Probióticos podem ser considerados de utilidade nos pacientes com Colite Ulcerativa de moderada intensidade e que são intolerantes à 5-ASA, ou como uma terapia coadjuvante naqueles pacientes que apresentam atividade residual moderada, a despeito de estarem recebendo a terapia padronizada.

PONTOS PRÁTICOS

1) A eficácia dos probióticos nos ensaios clínicos tem sido demonstrada quando se utilizam VSL#3 (Tabela 2 - doses diárias) e Escherichia coli Nissle.

2) Probióticos devem ser indicados com cautela nos pacientes gravemente imuno-comprometidos ou naqueles que sejam portados de catéteres intravenosos, devido ao risco de surgimento de sepse. Distensão abdominal, flatulência e náuseas podem estar associadas com a utilização do VSL#3 (Figura 2).