quarta-feira, 19 de agosto de 2015

Colite Alérgica: a evolução clínica de uma enfermidade de caráter transitório com forte evidência de herança genética (Parte 4)

Discussão
 
Atualmente é do reconhecimento geral que existe uma predisposição genética para alergia a qual age em associação com um ou mais fatores desencadeantes (17). Particularmente, no caso da alergia alimentar alguns fatores que desempenham papel de importância no seu desencadeamento tem sido descritos, tais como, dieta materna, dieta do lactente, prematuridade, ausência de aleitamento natural exclusivo, deficiência de IgA secretora, deficiência da barreira de permeabilidade intestinal (18,19,20) etc. Entretanto, a ocorrência de colite alérgica em grupos familiares, como o verificado no presente estudo, parece sugerir uma forte evidência de predisposição genética familiar. Casos de colite alérgica têm sido raramente descritos entre irmãos ou parentes próximos. Nossos achados confirmam os de Nowak-Wegrzyn (21), em 2003, que descreveu caso de colite alérgica provocada pela proteína da soja em um par de gêmeos, bem como, os de Hill e Milla (22), em 1990, que descreveram quadro de colite alérgica em 3 irmãos, em um grupo de 13 pacientes com história de atopia em parentes de primeiro grau.
 
Está bem estabelecido que o principal alergeno da dieta nos primeiros meses de vida é o leite de vaca secundado pela soja (23), porém outros alimentos também podem desencadear alergia alimentar, tais como: leite de outros mamíferos, ovos, trigo, peixe, frutos do mar, nozes e amêndoas, amendoim e coco. Estes reconhecidos alergenos alimentares ao fazerem parte da dieta da nutriz podem ser veiculados pelo leite humano. Por esta razão, lactentes que estejam recebendo aleitamento natural exclusivo e que apresentem predisposição genética para alergia, também podem apresentar sintomas de colite alérgica, ainda que muitas vezes de forma não florida (24,25,26). Kilshaw e Cant (27), por exemplo, demonstraram que a beta-lactoglobulina do leite de vaca pode ser detectada em amostras de leite humano entre 4 e 6 horas após a nutriz ter ingerido leite de vaca. Vale enfatizar que todos os nossos 5 pacientes receberam aleitamento natural durante um período de suas vidas e que 4 deles ainda estavam recebendo aleitamento natural exclusivo quando os sinais de colite surgiram. A tentativa de eliminar da dieta da mãe os principais alergenos resultou exitosa em apenas 1 caso (VCA), visto que nos outros 2 casos, as mães decidiram suspender a lactação por não haverem conseguido levar adiante a adesão à dieta de exclusão. Inclusive a mãe de (SVBP) decidiu por algo tempo levar adiante a amamentação, porém como ao ingerir doce de coco pela segunda vez, os sintomas de colite em sua filha recrudescessem, levou-a a suspender a lactação de forma definitiva. Vale ressaltar que nessa paciente, ao atingir a idade de receber dieta sólida (6 meses), foi introduzida uma dieta à base de mistura de aminoácidos (Neocate semi-solid food). Entretanto, ao cabo de 1 semana de receber tal dieta, surgiram lesões eczematosas nos membros superiores e inferiores, as quais desapareceram prontamente com a eliminação deste alimento. Verificou-se que a composição produto em questão continha óleo de coco não hidrogenado à concentração de 6%, e, possivelmente, alguma fração peptídica presente nesta dieta, tenha causado a manifestação alérgica. Interessante notar, que sua prima (STBP) havia feito anteriormente uso deste mesmo produto nutricional sem que houvesse revelado quaisquer sintomas de alergia e/ou intolerância. Ficou confirmado desta intercorrência que as manifestações de alergia podem ser amplas às mais diversas proteínas heterólogas da dieta e cujas reações não obedecem a um critério universal para todos os pacientes, ou seja, podem variar de indivíduo para indivíduo (28).
 
No presente estudo foi possível demonstrar claramente que esta manifestação de alergia é transitória conforme é referido por outros autores (28,29,30), diferentemente de algumas intolerâncias/alergias alimentares, tais como a doença celíaca, por exemplo, a qual se trata de uma intolerância permanente ao trigo e derivados da dieta (31). Neste estudo tivemos a oportunidade de acompanhar os 5 pacientes desde o diagnóstico inicial até o momento em que foi realizado o desencadeamento com sucesso após um longo período de evolução que perdurou entre os 11 e os 18 meses de idade dos nossos pacientes. Além disso, também tivemos a possibilidade de seguir estes 5 pacientes por um período mínimo de 18 meses e máximo de 33 meses. Pudemos constatar que nenhum deles apresentou quaisquer manifestações clínicas de processo inflamatório colônico durante este longo período de seguimento; este fato permite-nos especular que o quadro clínico de colite se deveu realmente à alergia alimentar e não a qualquer das outras conhecidas etiologias de colite, o que coincidiu com a experiência de outros autores (10,28).
 
As lesões colônicas macroscópicas revelaram os mesmos aspectos característicos descritos por outros autores (21,30), porém em um deles a lesão no colon direito simulando granuloma, não é um achado comum da colite alérgica (VCA). Por esta razão, foi inclusive levantada a suspeita diagnóstica de doença de Crohn, muito embora a idade precoce do paciente fosse um fator que contrariaria esta hipótese. De qualquer forma foram solicitados os testes para investigar doença inflamatória intestinal, os quais resultaram negativos, e a própria evolução clínica do paciente demonstrou tratar-se realmente de colite alérgica. Outro paciente (STBP), além das características lesões inflamatórias apresentava também uma exuberância de nódulos linfóides visíveis macroscopicamente, o que está de acordo com a experiência descrita por outros autores (11,32). A análise microscópica das lesões coincidiu plenamente com nossa experiência anteriormente descrita e confirma o que tem sido descrito na literatura (12,13,33).
 
Vale ressaltar, que apesar do reconhecido caráter auto-limitado da colite alérgica em 3 dos 5 pacientes optou-se por introduzir uma medicação anti-inflamatória (dexametasona) por curta duração devido à intensidade do processo inflamatório observado durante a realização do procedimento endoscópico e a comprovação da gravidade das lesões observadas no estudo microscópico das biópsias retais, visando, assim, uma mais rápida restituição ad integrum da mucosa colônica.
 
Em conclusão, tudo indica que a manifestação de colite alérgica no primeiro semestre de vida apresenta globalmente um aumento na sua incidência; cólicas intensas associada a diarréia sanguinolenta é a principal manifestação clínica desta enfermidade, a qual é transitória, que pode surgir em lactentes que estejam em aleitamento natural exclusivo e cuja resolução se dá com dieta de exclusão dos principais alergenos reconhecidos até o presente ou com fórmulas hipoalergênicas.

 Referências Bibliográficas
 
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31- Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S Hoffenberg EJ, Horvath K, Murray JA, Pivor M, Seidman EG. Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40:1-19.
 
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33- Jenkins HR, Pincott JR, Soothill JF, Milla PJ, Harries JT.  Food allergy: the major cause of infantile colitis. Arch Dis Child 1984; 59:326-9.

quarta-feira, 12 de agosto de 2015

Colite Alérgica: a evolução clínica de uma enfermidade de caráter transitório com forte evidência de herança genética (Parte 3)

Família 2

Héredograma da Família 2

Quadro- Principais características clínicas dos pacientes da Família 2.

STBP- sexo feminino, 5 meses de idade, com história de cólicas intensas e eczema retro-auricular desde os 45 dias de vida. Recebeu aleitamento natural exclusivo até os 3,5 meses e a mãe referia que os sintomas se acentuavam quando ela fazia ingestão de leite de vaca, ovos e chocolate. Ambos os pais com antecedentes alérgicos. Ao exame físico a paciente encontrava-se em bom estado geral, Peso= 6585 g e Comprimento= 63 cm, palidez cutâneo-mucosa ++, Hemoglobina= 8,5 g%. A colonoscopia revelou a presença de hiperemia da mucosa e aspecto de hiperplasia nodular linfóide. A microscopia evidenciou congestão vascular da mucosa e hiperplasia nodular linfóide (Figura 10).


Figura 10- Mucosa colônica evidenciando a presença de nódulos linfóides hiperplasiados.

 Inicialmente foi introduzida fórmula à base de hidrolisado protéico e ferroterapia 5 mg/kg/dia; porém como as manifestações clínicas persistissem esta fórmula foi substituída por outra à base de mistura de aminoácidos (Neocate, Danone) com boa aceitação e desaparecimento dos sintomas. Aos 7 meses encontrava-se assintomática, Hemoglobina= 9,5 g% e pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa. Aos 12 meses foi introduzida dieta sólida isenta de leite de vaca e derivados e soja com boa aceitação. Aos 18 meses foi realizado teste de provocação com fórmula láctea com boa aceitação.


SVBP- sexo feminino, 3,5 meses de idade, com história de sangramento retal há 20 dias, na vigência de aleitamento natural exclusivo. Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral, Peso= 5365 g, Comprimento= 59 cm, palidez cutânea ++, Hemoglobina= 10 g%. A colonoscopia revelou friabilidade da mucosa e microulcerações colônicas. A microscopia evidenciou a existência de colite eosinofílica (>20 eosinófilos por campo de grande aumento). A mãe foi orientada a fazer dieta de exclusão de leite de vaca e derivados, soja, ovos, frutos do mar, frutos oleaginosos, amendoim, tendo havido regressão do sangramento retal. Porém, após a ingestão repetida de coco (doce de coco) ocorreu recidiva do sangramento retal. Nesta ocasião a mãe decidiu suspender o aleitamento natural e, então, foi introduzida fórmula à base de mistura de aminoácidos (Neocate, Danone), dexametasona durante 10 dias e ferroterapia 5 mg/kg/dia. A evolução mostrou-se favorável até os 6 meses quando foi introduzido complemento com dieta sólida à base de mistura de aminoácidos (Neocate semi-solid food, Danone). Entretanto, esta dieta continha óleo de coco e após 8 dias de sua introdução surgiu uma reação eczematosa nos membros superiores e inferiores (Figura 11), a qual foi atribuída à presença de possível fração peptídica de coco nesta formulação dietética.



Figura 11- Lesões eczematosas no membro inferior após a introdução de Neocate semi-solid food que contém óleo de coco.   

Diante disto, a dieta sólida foi suspensa e as lesões cutâneas desapareceram dentro de uma semana.  Em razão dessa intercorrência a paciente foi mantida exclusivamente com fórmula à base de mistura de aminoácidos até completar 12 meses de idade. Nesta ocasião foi introduzida dieta sólida isenta de leite de vaca e derivados, soja e coco, com boa aceitação. Aos 18 meses foi realizado teste de provocação com fórmula láctea com boa aceitação.

quarta-feira, 5 de agosto de 2015

Colite Alérgica: a evolução clínica de uma enfermidade de caráter transitório com forte evidência de herança genética (Parte 2)

Casuística e Métodos
 
 Foram investigados 5 lactentes menores de 6 meses de idade, média de 4 meses, 3 do sexo masculino, pertencentes a 2 grupos familiares distintos (Gráficos 1 & 2), encaminhados ao Instituto de Gastroenterologia Pediátrica de São Paulo para investigação de queixa de diarréia sanguinolenta e respectivo seguimento obedecendo protocolo de investigação clínica previamente estabelecido. 

A avaliação clínica inicial e o acompanhamento clínico de longo prazo foram realizadas sempre pelo mesmo profissional (Ulysses Fagundes Neto) nas quais inclua a obtenção da história e a realização do exame físico, bem como os dados antropométricos de peso e comprimento.
 
Testes de Investigação Diagnóstica
 
Os pacientes foram submetidos à seguinte investigação diagnóstica:
1-   Hemograma; 2- Cultura de fezes para pesquisa de agentes enteropatogênicos; 3- Parasitológico de fezes; 4- Retoscopia ou Colonoscopia; 5- Biópsia retal
 
Avaliação da Morfologia da Biópsia Retal
 
A avaliação da morfologia da mucosa retal foi realizada de acordo com os critérios de Diaz e cols. (12), a saber: os fragmentos de tecido foram submergidos em solução de formalina 10% e, posteriormente, incluídos em parafina e corados com a técnica da hematoxilina-eosina. Foram avaliados os seguintes elementos microscópicos: epitélio superficial, arquitetura das glândulas crípticas, infiltrado celular da lâmina própria e nódulos linfóides. Foi realizada a contagem de eosinófilos para cada camada da mucosa retal de acordo com os critérios de Winter e cols. (13).
 
Critérios Diagnósticos de Alergia ao Leite de Vaca
 
O diagnóstico de colite alérgica foi caracterizado clínica e histologicamente de acordo com os critérios de Walker Smith (14) e Fiocchi e cols. (15), a saber:
1- Presença de sangramento retal em um lactente com desenvolvimento pondero-estatural adequado;
2- Exclusão de causas infecciosas de colite;
3- Desaparecimento dos sintomas após eliminação do leite de vaca e derivados da dieta da criança e/ou da mãe.
 
Foi obtido consentimento por escrito dos pais para a realização dos exames.
 
 Resultados
 
Todos os pacientes, por ocasião da primeira consulta, a despeito da queixa de sangramento retal, encontravam-se em bom estado geral, hidratados, sem aparentar estado de toxemia e sem febre.

Todos os pacientes foram submetidos ao teste de desencadeamento com fórmula láctea nas idades que variaram de 11 a 18 meses. Todos os pacientes apresentaram tolerância à fórmula láctea utilizada. O teste foi realizado sob supervisão médica restrita, de acordo com os critérios de Nowak-Wegrzyn e cols. (16). Em um primeiro momento foi oferecida a quantidade de 20 ml da fórmula láctea e aguardado um período de 45 minutos de observação. No caso de não ter ocorrido qualquer manifestação clínica sugestiva de alergia foi autorizada a oferta da fórmula láctea ad libitum e solicitado aos familiares que mantivessem observação criteriosa quanto à possibilidade do surgimento de reações adversas de longo prazo.  
 
Após o teste de desencadeamento com fórmula láctea e a respectiva liberação do uso de leite e derivados na dieta, os pacientes foram seguidos clinicamente por um período que variou de 18 (mínimo) a 33 (máximo) meses, em média 26 meses. Durante todo este período de acompanhamento nenhum paciente apresentou quaisquer manifestações clínicas relacionadas a processo inflamatório colônico.
 
A cultura de fezes e a pesquisa parasitológica nas fezes resultaram negativas em todos os pacientes.
 
Família 1

Gráfico 1- Héredrograma da Família 1


Quadro 1- Principais características clínicas, nutricionais e laboratoriais dos pacientes portadores de colite alérgica


VCA – sexo masculino, 6 meses de idade, com história de diarréia com sangue vivo e muco há 20 dias, em aleitamento materno exclusivo. Ambos os pais referiam antecedentes de rinite alérgica. Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral com ganho pondero-estatural adequado, Peso= 9615 g e Comprimento= 71 cm, evidenciando lesões eczematosas na face e retro-auriculares, e proctite (fissura anal às 6 horas). A colonoscopia revelou presença de fissuras anais, aspecto de hiperplasia nodular linfóide e ulcerações colônicas, especialmente no colon direito (Figura 7). 

Figura 7- Mucosa colônica evidenciando ulceração (A-B-D) e nódulos linfóides (C).

A microscopia revelou processo inflamatório com esboço de granuloma, hiperplasia nodular linfoide e infiltrado eosinofílico com mais de 20 eosinófilos por campo de grande aumento. Foi levantada a suspeita de alergia alimentar e doença inflamatória intestinal pela presença do esboço de granuloma. A mãe foi orientada a realizar dieta de exclusão do leite de vaca e derivados e soja, associada à dieta do desmame isenta de leite de vaca e derivados e soja; o paciente foi medicado com dexametasona durante 4 semanas. Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: α1 anti-tripsina fecal: 4,1 mg/g, p-ANCA: não reagente, ASCA: não reagente. A evolução clínica foi favorável com desaparecimento dos sintomas. Aos 8 meses foi suplementado com fórmula à base de hidrolisado protéico extensamente hidrolisado (Alfaré, Nestlé) com boa aceitação. Aos 18 meses foi realizado teste da α1 anti-tripsina fecal: 0,8 mg/g e desencadeamento com fórmula láctea o qual foi bem sucedido.
 
   LBRA – sexo masculino, 4 meses de idade, com história de diarréia há 1 mês e sangramento retal há 3 dias. Recebeu aleitamento materno exclusivo até 40 dias de vida quando passou a receber fórmula láctea inicialmente com boa aceitação. Após 40 dias do uso da fórmula láctea iniciou quadro de diarréia caracterizada por fezes líquidas e aumento no número das evacuações e 3 dias antes da primeira consulta surgiu sangramento retal. Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral, Peso= 6855 g e Comprimento= 66 cm, palidez cutânea ++, proctite (fissuras anais às 5 e 7 horas). A colonoscopia demonstrou presença de hiperemia da mucosa com microerosões e sangramento espontâneo à passagem do colonoscópio. A microscopia revelou a existência de colite focal ativa com permeação epitelial por neutrófilos (Figura 8). 



Figura 8- Microfotografia da mucosa colônica evidenciando erosão do epitélio, aumento do infiltrado linfo-plasmocitário na lâmina própria, diminuição do conteúdo de muco nas glândulas crípticas e presença de polimorfonucleares no interior da glândula críptica (abscesso críptico - seta).

Foi considerada a hipótese de colite alérgica e introduzida fórmula à base de mistura de aminoácidos (Neocate, Danone) e dexametasona (4 semanas), o que resultou em desaparecimento dos sintomas. A partir dos 6 meses foi introduzida dieta do desmame isenta de leite de vaca e derivados e soja. Aos 11 meses, como estivesse assintomático e por ter iniciado a recusar a fórmula de aminoácidos foi realizado o desencadeamento com fórmula láctea com sucesso.
 
FEBP- sexo masculino, 40 dias de vida, com história de cólicas intensas e sangue nas fezes há 5 dias, em aleitamento natural exclusivo. Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral, Peso= 4695 g e Comprimento= 55 cm, e proctite (fissura anal às 4 horas). A retoscopia revelou microulcerações e hiperemia da mucosa retal. A microscopia revelou a presença de infiltrado eosinofílico superior a 20 eosinófilos por campo de grande aumento (Figura 9).

Figura 9- Microfotografia da mucosa colônica evidenciando infiltrado eosinofílico permeando o epitélio, na lâmina própria e nas glândulas crípticas.

Inicialmente o paciente foi mantido em aleitamento natural exclusivo tendo sido recomendada dieta isenta de leite de vaca e derivados e soja para a mãe. Como a mãe tivesse cometido transgressões à dieta os sintomas de sangramento retal persistiram, e, portanto, aos 3 meses de vida foi espontaneamente suspensa a lactação. A partir desta data foi introduzida fórmula à base de hidrolisado protéico extensivamente hidrolisado (Alfaré, Nestlé) e os sintomas desapareceram totalmente dentro dos próximos 3 dias. A partir dos 6 meses de idade foi introduzida dieta do desmame isenta de leite de vaca e derivados e soja, com boa aceitação e sem quaisquer intercorrências. Aos 12 meses foi realizado teste de provocação com fórmula láctea com sucesso.