CONSTIPAÇÃO INTRATÁVEL (Parte 2)

                  Juliana Ferraz e Ulysses Fagundes Neto

TRATAMENTO

O tratamento da constipação intratável constitui um desafio para o médico e para a família, posto que sua resolução é extremamente difícil e muitas vezes frustrante.

A indicação cirúrgica deve ser proposta nas crianças com constipação intratável quando as etiologias de causa orgânica são conhecidas, tais como, a aganglionose colônica e as malformações anorretais.

Recentemente, têm sido apresentados dados sobre o uso benéfico de enemas anterógrados via cecostomia nos casos de constipação refratária grave em crianças neurologicamente normais, sem causa orgânica conhecida para sua sintomatologia.

As opções de tratamento para crianças com constipação por trânsito colônico lento são limitadas, e nesta circunstância deve-se ponderar a indicação cirúrgica quando o tratamento clássico com laxantes fracassar.

 As opções de tratamento não convencional são:

•         Estimulação Elétrica Transcutânea não-invasiva 

•         Miectomia anorretal,

•         Ressecção colônica parcial ou total,

•      Colostomia ou ileostomia e enemas anterógrados do cólon.

Deve-se ter em mente que as taxas de insucesso podem ser significativas e incluem:

•      sintomas persistentes, com dor e distensão abdominal

•      morbidade pós-operatória

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNIA NÃO INVASIVA

  

Figura 4- Equipamento de estímulo elétrico transcutâneo não invasivo.

O equipamento de estimulação elétrica transcutânea não invasivo é composto dos seguintes instrumentos: 

•      4 eletrodos de superfície (2 abdominais e 2 paravertebrais) que produzem 2 correntes sinusoidais que passam pelo corpo.

•      Embora a sua aplicação inicial tenha sido proposta como tratamento da instabilidade do músculo detrusor, um estudo piloto avaliou seu potencial como uma modalidade de tratamento para crianças com constipação por trânsito lento o qual revelou resultados promissores na melhora da função do cólon.

•      Constatou-se que depois de apenas um período de tratamento de curta duração (12 sessões de 4 semanas), houve uma melhora significativa na qualidade de vida tanto nos aspectos físicos como psicossociais.

MIECTOMIA ANO-RETAL

•      Este procedimento foi abandonado, posto que apresentou alívio dos sintomas em apenas 30% dos pacientes, e, em contrapartida, resultou em taxa de 11% de incontinência fecal.

COLECTOMIA SUBTOTAL

•      A colectomia subtotal com anastomose ileorretal tornou-se o tratamento de escolha na população adulta com constipação por trânsito intestinal lento. No entanto, as taxas de sucesso relatadas são altamente variáveis​, e uma significativa porcentagem de pacientes desenvolve constipação recorrente e complicações pós-operatórias.

PROCTECTOMIA

•      Realizada em um pequeno número de pacientes constipados com bons resultados.

Figura 5- Desenho esquemático do procedimento da proctectomia.

COLECTOMIAS SEGMENTARES

•  Estes procedimentos têm sido utilizados para limitar a morbidade de ressecções mais extensas, porém, com resultados altamente variáveis.

•      Sucesso (em adultos): Meta-análise apenas 48%

                                         Outros trabalhos até 85 %.

•      Levitt e Pena realizaram ressecção do sigmóide com anastomose colorretal em crianças, e relataram que 10% delas não necessitaram de laxantes após a ressecção, ao passo que o restante diminuiu o uso de laxantes em diferentes graus.

DESVIO COLÔNICO (OSTOMIAS)

 Figura 6- Desenho esquemático das ostomias.

•      Este tipo de procedimento permite que o resto do cólon disfuncionalizado, distal à ostomia, volte ao calibre normal ao longo do tempo possibilitando o potencial retorno da motilidade do cólon. Além disso, a ausência de um esfíncter de alta pressão também permite teoricamente que ocorra o relaxamento do intestino proximal à ostomia.

ENEMA ANTERÓGRADO DO COLON (EAC)

 Figuras 7 e 8- Desenhos esquemáticos do enema anterógrado.

•      Este procedimento foi descrito em 1990, como um método de infusão de soluções de limpeza no cólon proximal que proporciona evacuações com intervalos regulares e evita o sofrimento emocional associado a enemas retrógrados repetidos. O botão da cecostomia é instalado por via laparoscópica.

•      Este tipo de ação é recomendado nos pacientes sem inércia colônica e com boa resposta ao uso de bisacodil, e pode levar à normalização da motilidade: reduzidos e descontinuados.

•       A taxa de sucesso varia entre 40% e 81% dos pacientes.

•   Youssef et al relataram que em 41,7% dos casos o EAC pode ter sido suspenso após uma média de 14,6 meses.

•    Escores de qualidade de vida demonstraram maior satisfação (médico, paciente e família), tanto em termos de função psicossocial como gastrointestinal quando comparados a outros procedimentos cirúrgicos.

•   Esteticamente, o botão da cecostomia é facilmente coberto por uma camisa, e as crianças podem administrar os enemas anterógrados independentemente à medida que se tornam autoconfiantes.

APENDICOSTOMIA

•      O apêndice, via laparoscópica ou por abordagem aberta, é exteriorizado como um estoma e atua como uma via para o cólon através da qual os enemas anterógrados podem ser executados.

Figura 9- Fotografia de um procedimento de apendicostomia.

•      O estado psicológico e a qualidade de vida dos pacientes com tratamento comportamental para constipação intratável tornam-se significativamente mais favoráveis.

Foram estudados 31 pacientes (idade média de 36 anos) que receberam tratamento comportamental para a constipação intratável idiopática. Deste grupo 22 pacientes sentiram alívio subjetivo da sintomatologia. Ocorreu melhoria dos seguintes parâmetros avaliados: depressão, ansiedade, sintomas somáticos, estado geral de saúde e vitalidade.

CONCLUSÃO

Como se pode depreender do que foi exposto a constipação intratável acarreta enormes transtornos físicos, biopsicossociais e também afeta de forma intensa a qualidade de vida dos pacientes. Urge que soluções mais eficazes estejam ao alcance dos pacientes para minimizar os inúmeros desconfortos por eles enfrentados bem como aos seus familiares.