segunda-feira, 15 de junho de 2009

Intolerância à Lactose: Mitos e Realidade (4)

3- Intolerância Secundária à Lactose


A intolerância secundária à Lactose surge quando ocorre alguma lesão morfológica na mucosa do intestino delgado afetando a região das microvilosidades (local aonde está presente a Lactase) e, conseqüentemente, causando uma diminuição da atividade da Lactase. Dependendo da intensidade da lesão poderá surgir má absorção da Lactose e, assim, secundariamente aparecerem os sintomas de intolerância à Lactose (Figura 1).

Figura 1- Mecanismo fisiopatológico de produção de diarréia em decorrência de intolerância à Lactose.


A destruição dos enterócitos maduros, localizados no terço superior da vilosidade, leva a substituição destes por células imaturas, cuja capacidade de produção da Lactase é insuficiente para digerir a oferta de Lactose da alimentação.

Dentre as inúmeras causas potenciais capazes de provocar lesão da mucosa do intestino delgado destacam-se as infecções, tanto virais quanto bacterianas, e, nestas circunstâncias os indivíduos mais vulneráveis a estas agressões são os lactentes.

Rotavirus é o principal agente viral causador de diarréia aguda na infância e é conhecida sua capacidade de provocar lesões de variadas intensidades sobre a mucosa do intestino delgado. Inúmeros estudos recentes de meta-análise têm demonstrado que crianças sofrendo de diarréia aguda por rotavirus e que não apresentam grau importante de desidratação podem continuar a receber fórmulas lácteas contendo concentrações habituais de Lactose, sem que ocorram manifestações de intolerância alimentar. Nestes casos a utilização de fórmula contendo Lactose não irá interferir de forma negativa sobre o estado de hidratação, o estado nutricional, a duração da doença ou o sucesso terapêutico. Entretanto, nos lactentes de maior risco, ou seja, aqueles menores de 3 meses ou com algum grau de agravo nutricional, a intolerância à Lactose poderá estar presente e ser um fator importante na perpetuação da diarréia (Figura 2).
Figura 2- Ultramicrofotografia do Rotavirus. Sua designação se deve ao seu aspecto similar à uma roda denteada.

Giardíase, criptosporidíase e outros parasitas do intestino delgado freqüentemente acarretam intolerância à Lactose, em virtude da lesão direta que estes agentes provocam sobre os enterócitos.

Nas comunidades desprovidas dos benefícios do saneamento básico e naquelas populações que vivem em condições de promiscuidade tornam-se especialmente prevalentes as infecções intestinais pelas cepas enteropatogênicas de Escherichia coli. Em particular, as cepas que possuem a capacidade de provocar adesão localizada ou enteroagregativa em cultura de tecido com células HELA são altamente agressivas sobre a mucosa do intestino delgado (Figura 3).

Figura 3- Incubação de Escherichia coli O111 em cultura de células HELA evidenciando nichos da bactéria com aspecto característico de adesão localizada.

Estes agentes afetam principalmente lactentes durante os primeiros anos de vida e devido sua ação fisiopatológica provocam graves lesões na mucosa do intestino delgado e estão freqüentemente associadas a intolerâncias alimentares. As cepas de Escherichia coli enteropatogênicas clássicas, em especial as O111 e O119, possuem a propriedade de produzir as típicas lesões em pedestal, causando total destruição na região das microvilosidades dos enterócitos (Figuras 4-5-6 & 7).

Figura 4- Material de biópsia de intestino delgado em microscopia óptica comum (grande aumento) de um paciente portador de diarréia persistente por infecção com Escherichia coli O111 demonstrando a presença de nichos de bactérias na superfície epitelial com intensa destruição dos enterócitos.
Figura 5- Material de biópsia de intestino delgado em microscopia óptica comum, corte semi-fino, de um paciente portador de diarréia persistente por infecção causada por Escherichia coli O111 evidenciando a presença de nichos de bactérias recobrindo a superfície epitelial do intestino delgado causando destruição das microvilosidades.

Figura 6- Ultramicrofotografia do enterócito em fase inicial de infecção por cepa de Escherichia coli O111; observar a destruição das microvilosidades e a presença de algumas bactérias no interior do enterócito.

Figura 7- Ultramicrofotografia do enterócito com a clássica formação em pedestal devido a infecção por cepa de Escherichia coli O111; observar a bactéria firmemente aderida à superfície do enterócito e a completa destruição das microvilosidades.

Intolerâncias à Lactose e mesmo aos monossacarídeos da dieta podem estar associadas em altas porcentagens dos casos (em nossa experiência em até 40% dos casos), levando à perpetuação da diarréia com intenso agravo nutricional e elevado risco de morte (Figuras 8 & 9).


Figura 8- Paciente portador de diarréia persistente por infecção causada por Escherichia coli O111 acarretando intensas perdas hidro-eletrolíticas e intolerância alimentar múltipla, tendo necessidade de receber nutrição parenteral total.


Figura 9- O mesmo paciente da figura 8 já em recuperação clínica com capacidade de tolerar fórmula isenta de Lactose, posto que ainda se encontrava intolerante à Lactose.

Crianças portadoras de Enteropatia ambiental sofrem também risco potencial de apresentarem intolerância à Lactose. Estas crianças muito comumente sofrem algum grau de agravo nutricional em virtude do sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado. Bactérias da flora colônica, em especial as anaeróbias como os Bacteróides, quando presentes no lúmen do intestino são capazes de provocar inúmeros eventos fisiopatológicos causando graves lesões à mucosa do jejunal. Em virtude do sobrecrescimento bacteriano vai ocorrer desconjugação e 7α desidroxilação dos sais biliares primários (ácido cólico e quenodeoxicólico) transformamdo-os em sais biliares secundários (ácido deoxicólico e ácido litocólico), os quais são altamente lesivos à mucosa jejunal (Figuras 10-11-12-13-14 & 15).

Figura 10- Visão parcial da favela cidade Leonor, exemplo marcante da ausência de saneamento básico e, portanto, fator fundamental para o surgimento da Enteropatia Ambiental com sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado. Observar as crianças brincando às margens do córrego, verdadeira cloaca a céu aberto.

Figura 11- Morfologia do intestino delgado em diferentes situações de contaminação ambiental.

Figura 12- Representação esquemática da desconjugação e 7 alfa desidroxilação dos sais biliares primários.

Figura 13- Representação esquemática da lesão do intestino delgado e deficiência de Lactase devido ao sobrecrescimento bacteriano.

Figura 14- Material de biópsia de jejuno de um paciente portador de Enteropatia Ambiental evidenciando intensa atrofia vilositária e aumento do infiltrado linfo-plasmocitário na lâmina própria.Figura 15- Ultramicrofotografia do intestino delgado de paciente portador de Enteropatia Ambiental evidenciando importante lesão das microvilosidades, as quais se encontram diminuidas em número e altura.

No nosso próximo encontro continuaremos a discutir os aspectos mais interessantes desse tema intrigante e desafiador que tantas discussões suscita.

6 comentários:

Aldiana Assuncao disse...

Olá, sou mae de um bebe que possivelmente tem APLV, digo possivelmente porque todos os pediatras que vou sempre dizem "eu acho que pelo que tudo indica seja a APLV", fico desesperada a cada evacuação do meu bebe, ate porque o unico sintoma que o mesmo apresenta, é o sangue que vem pelo cocozinho, ele cresce e se desenvolve bem, está hoje com aproximadamente 8500g e 70 cm e com 3 meses e 4 semanas, sendo que no dia 5 de abril fará 4 meses. Posto este comentário até mesmo pedindo ajuda... Moro em Sao Luis(MA) e a medicina aqui nao criticando seus colegas medicos maranhenses, mas como o estado é atrasada. Ja fui e mais de 5 medicos 3 pediatras e 2 gastropediatras. Me passaram uma dieta restritiva, as vezes nao por descuido, mas por erros alheios acabo ingerindo algum alimento que tenha leite ou derivado. Gostaria de saber o que fazer para afirmar que meu bebe tem APLV, porque pelo que li, ele tambem pode ter outro problema que acarreta sangue nas fezes, sem ser a APLV.Nao vou usar esse Blog para uma consulta on line, nao é isso, é so uma mae desesperada querendo entender o que acontece com meu bebe. Ja fez vários exames de fezes em apenas um deu sangue oculto, nos outros 2 o sangue oculto deu negativo, outro exame AAF - Alfa 1-antitripsina Fecal deu 0,04 uma coisa assmim

Professor Ulysses disse...

Prezada Aldiana

Entendo o seu desespero, porém como são múltiplas as possibilidades de sangramento retal, necessito consultar seu filho para poder estabelecer o diagnóstico correto. Para tal coloco-me à sua inteira disposição aqui em São Paulo. Atenciosamente,
Ulysses Fagundes Neto

Anônimo disse...
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Danieli Delamonica disse...

Dr. Ulisses, bom dia! É possivel uma criança voltar a produzir a lactase após algum período e deixar de ser intolerante a lactose , se a causa tiver sido essa? Meu filho está Intolerante após cinco meses de diarréia, passei por seis pediatras, dois gastros e dois infectologistas e nenhum descobriu a causa das diarréias, meu filho q hj tem dois anos fez inúmeros exames e não houve a acusação de nenhuma patologia, alergia ou fungo. Hj sabemos que está Intolerante, mas sem saber o que desencadeou. Detalhe: ele nunca fez biópsia ou exames no intestino (fez sangue, US, fezes e urina). Obrigada!!

Danieli Delamonica disse...

Bom dia Dr Ulysses!! Meu filho apresentou Intolerância a Lactose aos dois anos, após uma diarréia intensa de cinco meses. Levei a seis pediatras, dois gastros e dois infectologistas e após inúmeros exames de fezes, urina, sangue e US não foi encontrado a causa, talvez a SII e que eu voltasse com toda alimentação. Percebi q ao introduzir o Leite ele piorava, resolvi tirar a lactose e formou o bolo fecal. Informei a gastro e ela achou estranho ele perder a produção de lactase nessa idade, porém, adotamos uma dieta de zero lactose e está dando certo. Se a causa tiver sido essa acima de Enteropatia Ambiental ou Giardise, ele volta a produzir lactase e deixa de ser Intolerante com um tempo? Obrigada Dr.

Unknown disse...

Boa noite Dr. Ulysses, minha filha apresentou sangue em quantidade moderada nas fezes. Isso pode ser um sinal de intolerancia a lactose? Já que aos dois anos ela fez uma dieta restrita de lactose e após os cinco anos voltou a comer alimentos com lactose e hoje aos 8 apresentou esse sinal. Eu já retornei com a dieta restrita e o sangue não apareceu mais, contudo levarei ela ao pediatra a próxima semana. Obrigada!