Colite Ulcerativa: consenso no seu manejo pelas ECCO e ESPGHAN (6)

CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS

1)  Colectomia eletiva pode ser indicada nas crianças com Colite Ulcerativa ativa ou corticoesteróide dependente a despeito de exaustivos tratamentos com 5-ASA, Tiopurinas, e terapia com anti-TNF (Fator de Necrose Tumoral), ou ainda, na presença de displasia colônica (Figura 1).

2) Geralmente a proctocolectomia (restauradora “pouch” ileoanal ou anastomose ileal “pouch-anal”), especialmente a “pouch” em J é preferível sobre o rebaixamento direto ileoanal ou a anastomose ileoretal nas cirurgias eletivas em crianças com Colite Ulcerativa (Figura 2).

Medeiros BA, Iezzi LE, Feitosa MR, Parra RS, Almeida ALNR, Carvalho RG, Rocha JJR, Feres O. Proctocolectomy and ileal J-pouch anal anastomosis on the surgical treatment of familial adenomatous polyposis and ulcerative colitis: analysis of 49 cases. J Coloproctol, 2012;32(3): 260-264

3) A abordagem cirúrgica laparoscópica pode ser utilizada com segurança em crianças com baixas taxas de complicação e propiciam resultados cosméticos eficientes.

 

PONTOS PRÁTICOS:

1) A enfermidade deve ser exaustivamente reavaliada antes da indicação da colectomia, o que inclui repetição da ileocolonoscopia e, também, descartar outras causas dos sintomas.

2) Há controvérsias sobre o papel da anastomose ileoretal, mas estas podem ser consideradas em meninas que estejam prioritariamente preocupadas a respeito da reduzida fecundidade associada a proctocolectomia restauradora. Altas taxas de fracasso precoce têm sido relatadas e torna-se necessário o seguimento de longo prazo o “toco” remanescente.

3) Uma cirurgia de 2 estágios (colectomia e formação de “pouch” com ileostomia em um primeiro estágio, e fechamento do estoma em um segundo estágio) é a abordagem mais comum para a cirurgia eletiva na Colite Ulcerativa . Uma cirurgia de 3 estágios (isto é, dividindo a primeira operação realizando primeiramente a colectomia e então posteriormente a formação da “pouch”) deve ser considerada nos pacientes que receberam altas doses de corticoesteróides ou naqueles que sofreram desnutrição grave, e, ainda quando o diagnóstico da Doença de Crohn não tenha sido completamente excluída (Figura 3).

 

4) Proctocolectomia restauradora sem a realização da ileostomia protetora (isto é, primeiro estágio da operação) pode ser segura em crianças selecionadas que não apresentam quaisquer fatores de riscos (isto é, altas doses de corticoesteróides).

5) Não é necessária a preparação pré-cirúrgica do intestino.

6) A necessidade pré-operatória de altas de corticoesteróides e a indicação questionável de INFLIXIMAB estão associadas com aumento das complicações cirúrgicas; é provável que estas complicações não estejam presentes quando o tratamento é realizado com as Tiopurinas ou os inibidores da calcineurina.

7) Os riscos de complicações tromboembólicas são baixos nos pacientes pediátricos com Colite Ulcerativa atendidos ambulatorialmente e, portanto, profilaxia tromboembólica rotineira não deve ser recomendada.

 

“POUCHITE”

1)  Quando a “Pouchite” é suspeitada pela primeira vez, deve ser realizada endoscopia com biópsias da mucosa para a confirmação diagnóstica (Figura 4).

2) O tratamento de primeira linha da “Pouchite” deve ser um curso de 14 dias de antibióticos; ciprofloxacin parece oferecer resultados mais eficazes que o metronidazol; nos casos persistentes a combinação de metronidazol e ciprofloxacin ou budesonida por via oral pode ser empregada (Figura 5).

3) Probióticos podem ser utilizados para a manutenção da remissão induzida por antibióticos nos casos de “Pouchite” recorrente.

4) Melazalina tópica é um tratamento eficaz para eliminar a inflamação do coto retal residual.

 PONTOS PRÁTICOS:

1) Nos casos de sintomas similares a “Pouchite” crônica (superior a 4 semanas) ou refratária, outros diagnósticos devem ser suspeitados, incluindo, a saber: inflamação do coto retal residual, Doença de Crohn não diagnosticada, úlcera anastomótica, infecção da “Pouchite” e estenose anastomótica.  

2) A determinação da calprotectina fecal pode refletir o grau de inflamação da “pouch”.

3) Os seguintes medicamentos são comumente utilizados durante 14 dias para o tratamento da “Pouchite”: a) metronidazol (20 a 30mg/kg/dia em 3 doses) e/ou ciprofloxacin (30mg/kg/dia no máximo de até 1g/dia dividido em 2 doses) (Figura 6).

 

4) O uso de imunossupressores ou INFLIXIMAB pode ser considerado no caso de “Pouchite” refratária.