IMUNOMODULADORES
1) Tiopurinas (Azatioprina ou
Mercaptopurina) são
recomendadas para a manutenção da remissão nas crianças que apresentam
intolerância à 5-ASA ou naquelas que apresentam recidivas frequentes (2-3 recidivas
por ano) ou ainda, naquelas que apresentam dependência aos corticoesteróides, a
despeito do uso de 5-ASA em doses máximas; as tiopurinas são ineficazes para
induzir a remissão da doença (Figura 1). 
2) Tiopurinas são recomendadas para o
tratamento de manutenção após a indução da remissão pelos corticoesteróides
durante um quadro grave e agudo de colite, porque este é um indicador de alto
valor para se pensar em um curso agressivo da doença; entretanto, a monoterapia
de manutenção com 5-ASA deve ser considerada nas crianças virgens de tratamento,
que apresentam um quadro agudo de colite grave que responde rapidamente ao uso
de corticoesteróide (Figura 2).
3) O emprego de ciclosporina ou
tacrolimus como droga inicial de tratamento durante um episódio agudo grave de
colite deve ser suspenso após 4 meses, e servir como ponte para o emprego das
tiopurinas (Figura 3).
4) A evidência atualmente disponível
não é suficiente para se recomendar o uso de metotrexate em crianças com Colite
Ulcerativa.
PONTOS
PRÁTICOS:
1) O efeito terapêutico das tiopurinas
pode tardar de 10 a 14 semanas após o início do tratamento.
2) A dose pode ser ajustada para
aproximadamente 2,5mg/kg de azatioprina e 1 a 1,5mg/kg de mercaptopurina, em
uma única dose diariamente.
3) A determinação do genótipo ou
fenótipo da tiopurina metiltransferase (TPMT), se disponível, deve ser
estimulada para identificar os pacientes com maiores riscos de sofrerem mielossupressão
profunda precocemente. A dose deve ser reduzida nos pacientes heterozigotos ou
naqueles com baixa atividade da TPMT. Tiopurinas não devem ser utilizadas nas
crianças que são homozigotas para polimorfismos da TPMT ou naquelas com
atividade extremamente baixa da TPMT. A mielossupressão ainda pode ocorrer mesmo na presença de atividade normal da TPMT. E, portanto, deve-se monitorar
regularmente os níveis das células sanguíneas e, além disso, a monitoração dos testes de
função hepática está recomendada em todos os casos (Figura 4).
4) Tiopurinas devem ser suspensas no
caso de mielossupressão ou pancreatite clinicamente significante. A reintrodução
das tiopurinas após um episódio de leucopenia pode ser considerada em dose mais
baixa após uma cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios, e após a
determinação da atividade da TPMT e seus respectivos metabolitos. A troca de
azatioprina por mercaptopurina pode ser exitosa nos casos de gripe e eventos
gastrointestinais adversos.
5) A dosagem dos metabolitos das
tiopurinas pode ajudar nos pacientes em que ocorreu um fracasso terapêutico, para
avaliar a complacência e para avaliar a natureza de uma possível toxicidade
(isto é, leucopenia ou enzimas hepáticos elevados).
6) A manutenção do uso da 5-ASA após a
introdução das tiopurinas pode ter algumas vantagens, mas não há suficiente
evidência para recomendar este procedimento de uma forma rotineira (Figura 5).
7) Tacrolimus por via oral pode ser
utilizado em um grupo selecionado de crianças com Colite Ulcerativa atendidas
ambulatorialmente como uma ponte para as tiopurinas.
8) Metotrexate deve ser considerado somente
em casos raros de Colite Ulcerativa que apresentam fracasso em responder ou que
são intolerantes às tiopurinas, quando outras alternativas não se encontram
disponíveis. O status vacinal deve ser avaliado em todas as crianças. Deve ser
realizada uma tentativa para imunizar as crianças com vacinas vivas no máximo com
até 6 semanas de antecedência antes do início do tratamento com agentes imunossupressores,
porém, a imunização não deve retardar o emprego das drogas necessárias para
controlar a enfermidade.
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