sexta-feira, 10 de maio de 2013

Colite Ulcerativa: consenso no seu manejo pelas ECCO e ESPGHAN (4)


                 IMUNOMODULADORES

1)   Tiopurinas (Azatioprina ou Mercaptopurina) são recomendadas para a manutenção da remissão nas crianças que apresentam intolerância à 5-ASA ou naquelas que apresentam recidivas frequentes (2-3 recidivas por ano) ou ainda, naquelas que apresentam dependência aos corticoesteróides, a despeito do uso de 5-ASA em doses máximas; as tiopurinas são ineficazes para induzir a remissão da doença (Figura 1).


2)   Tiopurinas são recomendadas para o tratamento de manutenção após a indução da remissão pelos corticoesteróides durante um quadro grave e agudo de colite, porque este é um indicador de alto valor para se pensar em um curso agressivo da doença; entretanto, a monoterapia de manutenção com 5-ASA deve ser considerada nas crianças virgens de tratamento, que apresentam um quadro agudo de colite grave que responde rapidamente ao uso de corticoesteróide (Figura 2).
 
3)   O emprego de ciclosporina ou tacrolimus como droga inicial de tratamento durante um episódio agudo grave de colite deve ser suspenso após 4 meses, e servir como ponte para o emprego das tiopurinas (Figura 3). 
 4)   A evidência atualmente disponível não é suficiente para se recomendar o uso de metotrexate em crianças com Colite Ulcerativa.




PONTOS PRÁTICOS:

1)   O efeito terapêutico das tiopurinas pode tardar de 10 a 14 semanas após o início do tratamento.

2)   A dose pode ser ajustada para aproximadamente 2,5mg/kg de azatioprina e 1 a 1,5mg/kg de mercaptopurina, em uma única dose diariamente. 


3)   A determinação do genótipo ou fenótipo da tiopurina metiltransferase (TPMT), se disponível, deve ser estimulada para identificar os pacientes com maiores riscos de sofrerem mielossupressão profunda precocemente. A dose deve ser reduzida nos pacientes heterozigotos ou naqueles com baixa atividade da TPMT. Tiopurinas não devem ser utilizadas nas crianças que são homozigotas para polimorfismos da TPMT ou naquelas com atividade extremamente baixa da TPMT. A mielossupressão ainda pode ocorrer mesmo na presença de atividade normal da TPMT. E, portanto, deve-se monitorar regularmente os níveis das células sanguíneas e, além disso,  a monitoração dos testes de função hepática está recomendada em todos os casos (Figura 4).


4)   Tiopurinas devem ser suspensas no caso de mielossupressão ou pancreatite clinicamente significante. A reintrodução das tiopurinas após um episódio de leucopenia pode ser considerada em dose mais baixa após uma cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios, e após a determinação da atividade da TPMT e seus respectivos metabolitos. A troca de azatioprina por mercaptopurina pode ser exitosa nos casos de gripe e eventos gastrointestinais adversos.
 
5)   A dosagem dos metabolitos das tiopurinas pode ajudar nos pacientes em que ocorreu um fracasso terapêutico, para avaliar a complacência e para avaliar a natureza de uma possível toxicidade (isto é, leucopenia ou enzimas hepáticos elevados).

6)   A manutenção do uso da 5-ASA após a introdução das tiopurinas pode ter algumas vantagens, mas não há suficiente evidência para recomendar este procedimento de uma forma rotineira (Figura 5).



 
7)   Tacrolimus por via oral pode ser utilizado em um grupo selecionado de crianças com Colite Ulcerativa atendidas ambulatorialmente como uma ponte para as tiopurinas.


8)   Metotrexate deve ser considerado somente em casos raros de Colite Ulcerativa que apresentam fracasso em responder ou que são intolerantes às tiopurinas, quando outras alternativas não se encontram disponíveis. O status vacinal deve ser avaliado em todas as crianças. Deve ser realizada uma tentativa para imunizar as crianças com vacinas vivas no máximo com até 6 semanas de antecedência antes do início do tratamento com agentes imunossupressores, porém, a imunização não deve retardar o emprego das drogas necessárias para controlar a enfermidade.

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