A Alergia Alimentar (AA), em especial às proteínas do leite de vaca (APLV), continua a ser um tema extremamente candente, pois sua incidência tem aumentado progressivamente ao longo das últimas décadas, e, também porque sua caracterização diagnóstica definitiva ainda traz inúmeras controvérsias. Está bem estabelecido que no primeiro ano de vida a grande maioria dos casos de AA não é mediada exclusivamente pela reação de hipersensibilidade imediata, ou seja, IgE mediada, e sim por um mecanismo imunológico mediado por células, ou misto. Por esta razão, a utilização dos testes cutâneos para a caracterização diagnóstica torna-se absolutamente ineficiente na maioria das vezes, posto que apesar de eles apresentarem razoável elevada especificidade revelam, porém, baixa sensibilidade para caracterizar as reações alérgicas de hipersensibilidade imediata, ou seja, IgE mediadas. Entretanto, com elevada frequência, a meu ver de forma equivocada, tem sido proposta a utilização dos testes de hipersensibilidade cutânea para a tentativa da caracterização diagnóstica a um determinado alergeno, em particular às proteínas do leite de vaca, no primeiro ano de idade, quando se sabe que este mecanismo de reação imunológica é pouco provável de ser o causador das manifestações clínicas de AA. Para comprovar minha assertiva, desde longo tempo por mim defendida, o grupo brasileiro liderado por Aldo Costa e colaboradores, dentre eles uma iminente Gastroenterologista Pediátrica (Gisélia Alves Pontes da Silva), da Universidade Federal de Pernambuco, publicaram um importante artigo original em Abril de 2011, na revista Pediatric Allergy and Immunology (22:133-38) sob o título “Allergy to cow’s milk proteins: what contributions does hipersensitivity in skin tests have to this diagnosis?”, no qual utilizaram análise estatística apropriada para demonstrar a falta de acurácia e o baixo valor preditivo, positivo e negativo, para a caracterização diagnóstica de APLV, por meio dos testes de hipersensibilidade cutânea. A seguir, transcrevo os principais tópicos deste excelente artigo de investigação clínica.
Introdução
AA trata-se de uma reação adversa imunologicamente mediada a uma, ou mais, determinada proteína da dieta e que afeta cerca de 6% de todas as crianças menores de 5 anos de idade. As crianças que apresentam sintomas de intolerância alimentar frequentemente recebem o diagnóstico de alergia, mesmo quando o mecanismo deflagrador não é imunológico. Esse fato contribui de forma significativa para a introdução de dietas restritivas e inadequadas, as quais trazem repercussão negativa sobre o crescimento e o desenvolvimento das crianças.
As reações das AAs são classificadas como mediadas pela IgE, por linfócitos ou mistas. Nos casos das reações mediadas pela IgE, a resposta clinica à ingestão de um determinado alergeno é rápida e, desta forma, torna-se fácil estabelecer uma associação causa-efeito. O teste cutâneo PRICK, um ensaio laboratorial IgE específico, é um método complementar usado para investigar estas condições. Este método apresenta limitações técnicas que devem ser levadas em conta quando da interpretação dos resultados. É importante diferenciar hipersensibilidade a um determinado alimento de intolerância clínica, dado que um teste positivo não significa necessariamente a existência de AA.
Quando a AA é deflagrada pelas proteínas do leite de vaca predominam os sintomas gastrointestinais, porém estes podem surgir dias ou semanas após a exposição ao antígeno, o que, portanto, torna difícil estabelecer uma associação causal. O teste tópico PATCH tem sido mencionado como uma alternativa para refinar o diagnóstico das AAs que não são mediadas por IgE. Os resultados destes testes têm sido promissores entres as crianças cuja manifestação clínica é de dermatite atópica, mas, por outro lado, têm sido de pouca ajuda naqueles casos em que as manifestações clínicas são predominantemente gastrointestinais.
O padrão ouro para o diagnóstico da AA é o teste de provocação oral duplo cego e placebo controlado. Entretanto, devido às dificuldades em se aplicar este teste na prática clínica, os testes simples cego ou de provocação oral aberta têm sido os mais utilizados, especialmente entre as crianças menores de 3 anos de idade, o que vale a pena enfatizar, trata-se da faixa etária de maior prevalência da APLV.
O uso excessivo de testes cutâneos e ensaios IgE específicos, sem um critério clínico adequado, conduz a um manejo terapêutico inadequado. O presente estudo teve por objetivo analisar a acurácia destes testes complementares de investigação da AA entre as crianças com manifestações clínicas predominantemente gastrointestinais.
Casuística e Métodos
Foram estudadas 192 crianças com idades que variaram de 1 a 5 anos, as quais foram encaminhadas para a Clínica de Alergia e Imunologia do Serviço de Pediatria do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco entre maio de 2006 e dezembro de 2007, com a hipótese diagnóstica de AA. Deste grupo de crianças, 122 foram submetidas a um teste de provocação oral para o alimento suspeito e as outras 70 foram excluídas do estudo.
As crianças que apresentaram resposta positiva ao teste de provocação oral foram incluídas no estudo como CASOS, enquanto que as crianças que apresentaram resposta negativa constituíram o grupo CONTROLE. Um estudo de acurácia diagnóstica foi realizado, no qual a sensibilidade, especificidade e os valores preditivos positivo e negativo dos testes cutâneos e IgE específicos foram avaliados em relação ao padrão ouro (resposta positiva ao teste de provocação oral).
A caracterização dos participantes do estudo levou em consideração as seguintes variáveis analisadas: sexo, idade, referencia de rinite e asma nos pais, manifestações clínicas que levaram à investigação das AAs (queixas gastrointestinais, respiratórias e cutâneas) e a frequência do emprego das proteínas na dieta. Associações entre essas variáveis e os resultados positivos dos testes de provocação oral foram investigadas. No momento da inclusão no estudo o adulto responsável por cada criança respondeu algumas questões e o objetivo do estudo foi explicado. Todas as crianças foram submetidas aos seguintes testes: teste cutâneo PRICK, ensaios IgE específicos, e teste cutâneo PATCH para leite de vaca, ovos, trigo e amendoim. Elas também foram submetidas ao teste de provocação oral aos alimentos aos quais elas fossem sensíveis ou que apresentassem suspeita de sensibilidade.
Teste Cutâneo PRICK
Foram utilizados extratos padronizados alfa-lactoalbumina, beta-lactoglobulina, caseína, clara do ovo, gema do ovo, trigo e amendoim para a realização do teste cutâneo PRICK. Os testes foram considerados positivos quando as pápulas apresentaram um diâmetro > ou = a 3mm após 20 minutos de observação, em relação ao controle negativo.
Este teste foi realizado utilizando extratos não padronizados. Leite em pó contendo 3,5% de gordura, albumina do ovo in natura, gema do ovo in natura, extrato do trigo e extrato de amendoim foram utilizados. Todos os extratos continham 4g de proteína. Vaselina pura foi testada como controle negativo e foi também usada como veículo para os alimentos testados. Os extratos foram colocados em contato com a região dorsal do tórax utilizando papel de filtro de 1cm² de área aderido por uma fita adesiva hipoalergênica. A primeira leitura foi realizada após 72 horas da adesão e 20 minutos após a remoção da fita hipoalergênica contendo o papel de filtro. Uma segunda leitura foi realizada 48 horas após a primeira leitura. Os testes foram considerados positivos se eles apresentassem no mínimo uma reação de hiperemia associada com edema palpável no local onde o extrato havia sido aplicado.
Ensaios com IgE específica
Esses ensaios foram realizados para alfa-lactoalbomina, beta-lactoglobulina e caseina.
Teste de Provocação Oral
As consultas de retorno para controle ocorreram 7, 15 e 30 dias após a realização dos testes de investigação clínica. Os seguintes sinais e sintomas relatados pelos adultos acompanhantes destas crianças foram investigados nesta ocasião: vômitos, diarréia, constipação, dor abdominal, alterações cutâneas e manifestações respiratórias.
Os seguintes alimentos foram testados: leite de vaca, gema de ovo in natura, gema de ovo cozida, clara de ovo, amendoim e trigo. Esses alimentos foram preparados de tal forma a fornecer 4g de proteína para 100 ml do volume do alimento a ser testado.
Aspectos éticos e Análise estatística
O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, e um acompanhamento clínico apropriado foi oferecido a todas as crianças cujos diagnósticos foram confirmados.
A análise estatística foi realizada utilizando o software Epi-Info versão 6.04. As associações entre os sintomas clínicos apresentados e a existência de quaisquer AAs foram investigadas, quando da realização do teste de provocação oral ao alimento em questão, o qual foi tomado como padrão ouro.
No nosso próximo encontro darei sequência à transcrição deste importante estudo a respeito de AA.
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