sábado, 23 de maio de 2015

Constipação Intestinal Funcional na Infância: Manifestações Clínicas, Investigação Laboratorial, Diagnóstico e Tratamento (Parte 3)

Conclusões

As crianças que sofrem de constipação funcional relatam ter uma qualidade de vida prejudicada em relação às queixas físicas e a longa duração dos sintomas. A qualidade de vida relatada pelos pais destas crianças mostra-se ainda mais pessimista do que aquela descrita pelas próprias crianças. Ainda mais importante, aquelas crianças que persistem apresentando sintomas de constipação encontram-se sob o risco de apresentarem comportamento global abaixo do esperado e de sofrer uma deficiente qualidade de vida na infância e mesmo ao atingirem a idade adulta. 

A experiência de vários centros médicos tem demonstrado que somente 50% de todas as crianças com constipação seguidas durante 6 a 12 meses, recuperam-se com sucesso e deixam de necessitar o uso de laxantes. Além disso, cerca de 50% dos pacientes que utilizam laxantes queixam-se de vários efeitos colaterais tais como, dor abdominal, distensão, flatulência, diarreia e náusea. A situação torna-se ainda mais problemática quando a constipação crônica vem acompanhada de escape fecal, porque além do problema da constipação em si, tem-se o agravo do estigma social decorrente do odor extremamente desagradável exalado pelo paciente. É, portanto, sob este ponto de vista que esforços devem ser envidados para curar a constipação de forma definitiva e assim evitar que os efeitos colaterais adversos da constipação funcional crônica prejudiquem de forma significativa a qualidade de vida dos nossos pacientes.

Tabela 1: Critérios diagnósticos Roma III da constipação funcional

Na ausência de patologia orgânica, mais de ≥2 dos seguintes sintomas necessitam ocorrer:

a.Para crianças com desenvolvimento neuropsicomotor <4 anos:="" br="">
1)   ≤2 evacuações por semana
2)   Pelo menos um episódio de escape fecal por semana após haver adquirido o treinamento esfincteriano
3)   História de retenção fecal excessiva
4)   História de dor para evacuar
5)   Presença de bolo fecal no reto
6) História de fezes de grande diâmetro que entopem o vaso sanitário

Outros sintomas também podem estar presentes, tais como: irritabilidade, apetite diminuído e/ou saciedade precoce que desaparece com a evacuação de grande volume fecal.

b) Para crianças com desenvolvimento neuropsicomotor ≥4 anos:

1)   ≤2 evacuações no vaso sanitário por semana
2)  Pelo menos um episódio de escape fecal por semana após haver adquirido o treinamento esfincteriano
3) História de postura de retenção ou comportamento de retenção
4)   História de dor para evacuar
5)   Presença de bolo fecal no reto
6) História de fezes de grande diâmetro que entopem o vaso sanitário

Tabela 2: Diagnósticos diferenciais da constipação nos lactentes, pré-escolares, escolares e adolescentes

- Doença Celíaca
- Hipotireoidismo, Hipercalcemia e Hipocalemia
- Diabete melito  
- Alergia Alimentar
- Drogas: opiáceos, anticolinérgicos, antidepressivos,   quimioterápicos e chumbo
- Intoxicação por vitamina D
- Botulismo
- Fibrose Cística 
- Doença de Hirschsprung
- Acalasia anal
- Inércia colônica
- Má formações anatômicas: anus imperfurado,      estenose anal 
- Tumor pélvico
- Anomalias da coluna vertebral
- Anormalidade da musculatura abdominal
- Pseudoobstrução intestinal
- Múltipla neoplasia endócrina

Tabela 3 – Sinais e sintomas de alarme na constipação

- Constipação de início extremamente precoce na vida (<1 m="" o:p="" s="">
- Eliminação do mecônio >48 horas
- História familiar da Doença de Hirschsprung
- Sangue nas fezes na ausência de fissura anal
- Failure to thrive
- Febre
- Vômitos biliosos
- Anormalidade da tireóide
- Grande distensão abdominal
- Fistula perianal
- Posição anormal do anus
- Ausência dos reflexos anal e cremastérico
- Hipotonia dos músculos dos membros inferiores
- Tufo de pelos na coluna vertebral
- Medo extremo durante a inspeção anal
- Mácula anal
- Ondulação sacral
- Desvio do sulco glúteo

Tabela 4: Dosagem dos laxantes orais e retais mais frequentemente utilizados

Laxantes orais

a)   Osmóticos
- Lactulose (10g/15ml): 1-3ml/kg , 1-2x/d
- PEG 3350 (com eletrólitos): dose de manutenção 0,3-0,8g/kg/d;
- PEG 4000 (sem eletrólitos): dose para impactação fecal 1-1,5g/kg/d (máximo de 7 dias consecutivos)
- Leite de magnésia (400mg/5ml): 1-3ml/kg/d

b)   Estimulantes
- Bisacodil (5mg/comprimido): 3-10 anos, 5mg/d; > 10 anos, 5-10mg/d
- Sena (8,8g/15ml): 2-6 anos, 5ml/d; 6-12 anos, 10ml/d; > 12 anos, 15ml/d.

c) Umedificantes
- Óleo mineral: 1-3ml/kg/d

Laxantes por via retal (enemas)

a)   Bisacodil: 2-10 anos, 5ml/d; >10 anos, 5-10mg/d
b)   Fosfato de sódio: 1-18 anos, 2,5ml/kg/d
c)   Cloreto de sódio: recém nascido 5ml a 10ml/d; >1 ano, 6ml/kg/d
d)   Óleo mineral: 2-11 anos, 30-60ml/d; >11 anos, 60-150ml/d.
             
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