segunda-feira, 19 de agosto de 2013

Fibrose Cística do Pâncreas: a abordagem para o século XXI (4)



TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA PANCREÁTICA

A deficiência dos enzimas pancreáticos na FC é tratada por meio da reposição de suplementos orais de enzimas pancreáticos originários de pâncreas porcino. O objetivo desta terapia para os pacientes com FC é prevenir a má digestão e consequente má absorção das gorduras e outros nutrientes, sintomas gastrointestinais e possíveis deficiências nutricionais em virtude da potencial ocorrência de uma síndrome de má absorção. Entretanto, não se deve esperar total recuperação da perda da função pancreática nos pacientes com FC, com a utilização da terapia de reposição enzimática.

A terapia enzimática deve ser iniciada nos lactentes (pacientes até 12 meses de idade) com 2 a 4 mil unidades de lipase para cada 120ml de formula láctea ou em cada mamada, considerando-se que o paciente esteja em aleitamento natural. Para as crianças menores de 4 anos de idade a dose enzimática deve iniciar-se com 1000 unidades de lipase/kg de peso/refeição. A dose enzimática para crianças maiores de 4 anos e avançando até a vida adulta deve ser iniciada com 500 unidades de lipase/kilo de peso/refeição (Tabela 1).


A reposição enzimática deve ser feita durante ou após a refeição e a dose total deve ser dada nas refeições maiores, enquanto que nas refeições menores deve ser utilizada a metade da dose. A dose diária total deve refletir aproximadamente 3 grandes refeições e 2 ou 3 merendas por dia. As doses típicas para crianças maiores de 4 anos e também para adultos variam desde 500 até o máximo de 2.500 unidades de lipase/kilo de peso/refeição (ou até 10.000 unidades de lipase/kilo de peso/dia). No caso de haver persistência dos sintomas de má absorção a dose da reposição enzimática pode ser aumentada até o máximo de 2.500 unidades de lipase/kilo de peso/refeição. Por outro lado, doses superiores a 2.500 unidades de lipase/kilo de peso/refeição não são recomendadas, posto que a segurança de doses maiores ainda é desconhecida (Figura 1).




Considerando-se que a maioria dos produtos de reposição de enzimas pancreáticos já estavam disponíveis nos EUA antes da existência do FDA, em 1.938, eles não foram submetidos a uma avaliação da relação dose-eficácia. Entretanto, presentemente estudos de segurança são requeridos pelo FDA e o lançamento de novos produtos deve ser submetidos a avaliação do FDA. Para que novos produtos sejam lançados no mercado exige-se que as companhias farmacêuticas realizem ensaios clínicos apropriados, em seres humanos, para caracterizar a segurança, o perfil de eficácia, a atividade e a pureza biológica dos enzimas pancreáticas. Além disso, em virtude de que altas doses de enzimas pancreáticos têm sido associadas com problemas de efeitos colaterais indesejáveis, tais como estenose colônica, o super-preenchimento das cápsulas de enzimas pancreáticos pode ser um fator de risco adicional por expor os pacientes a doses enzimáticas mais altas do que o necessário. Estas normas de conduta tem por finalidade desestimular a superdosagem das cápsulas e recomendar que o produto final realmente contenha 100% da atividade lipásica declarada na etiqueta da embalagem do produto (Tabela 2).




As doses dos enzimas pancreáticos devem ser individualmente tituladas, baseadas na resposta do paciente e podem ser influenciadas pela idade, grau de insuficiência pancreática, quantidade de gordura ingerida e na preparação comercial utilizada. Deve-se considerar uma resposta insuficiente se for possível reconhecer que as queixas digestivas ainda estejam presentes, tais como, eliminação de fezes volumosas, oleosas, que caracterizam esteatorréia e/ou na ocorrência de crescimento deficiente a despeito da terapia de reposição com enzimas pancreáticos. Entretanto, antes de se propor o aumento da dose de reposição enzimática deve-se considerar que uma série de outros fatores podem afetar uma ótima resposta à reposição enzimática. Tais problemas incluem a falta de adesão ao tratamento, fatores dietéticos (por exemplo, ingestão de alimentos extremamente gordurosos), fatores enzimáticos (por exemplo, prescrições vencidas, estocagem inapropriada dos enzimas), um meio intestinal ácido que resulta em dissolução deficiente da cobertura entérica da cápsula, neutralização inadequada do ácido gástrico o que acarreta subsequente destruição enzimática naqueles produtos cuja formulação não contém a cobertura entérica, ou ainda outros transtornos gastrointestinais concomitantes causadores de síndrome de má absorção (Figura 2).



Quando se consegue atingir uma otimização da dose dos enzimas pancreáticos para alcançar uma eficaz absorção das gorduras da dieta pode-se obter a normalização do estado nutricional dos pacientes com insuficiência pancreática. E, sem dúvida alguma, este é um objetivo sempre desejado e que deve ser insistentemente buscado através da reposição de enzimas pancreáticos.     

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