DIAGNÓSTICO DA FIBROSE CÍSTICA
O diagnóstico da Fibrose
Cística (FC) é usualmente suspeitado com base na presença de manifestações fenotípicas
(doença pulmonar e das vias aéreas superiores, anormalidades gastrointestinais
e nutricionais, síndrome da perda de sal, ou anormalidades urogenitais
masculinas) com ou sem uma história familiar positiva. O diagnóstico é
confirmado pela elevada alteração do Cloro no Teste do Suor, cuja anormalidade tem sido o
pilar diagnóstico desde que o método do Teste do Suor foi descrito, em 1959,
por Gibson-Cooke. O teste envolve a administração transdérmica de pilocarpina
por iontoforese para estimular a secreção das glândulas sudoríparas e a
correspondente análise da concentração do Cloro no suor coletado (Figura 1).
Nas crianças maiores de 6
meses de idade, é considerada normal a concentração de Cloro abaixo de 40mmol/L
e valores acima de 60mmol/L são considerados anormalmente elevados. A
realização de um segundo Teste do Suor é necessário para confirmar o
diagnóstico da FC, ou então faz-se necessária a identificação de duas mutações
anormais do CFTR. Para lactentes menores de 6 meses é considerada normal a
concentração de Cloro no suor abaixo de 30mmol/L. Uma avaliação posterior
(repetição do Teste do Suor, diferença de potencial nasal, análise da mutação
CFTR) é recomendada para os pacientes que apresentam valores intermediários do Cloro
no suor (Figura 2).
Muito embora a realização
do Teste do Suor seja suficiente para o diagnóstico na maioria dos casos de FC,
a análise do DNA para as mutações CFTR pode ser útil nos pacientes que
apresentam valores intermediários da concentração de Cloro no suor. A
identificação de dois alelos que estão associados às mutações provocadoras da
enfermidade também pode ser considerado um método diagnóstico de confirmação de
FC, porém, a ausência destes dois alelos não exclui a possibilidade da doença.
Considerando-se que as mutações CFTR são etnicamente dependentes, um painel
mutacional geral pode ser menos sensível para o rastreamento inicial da
enfermidade. Embora exista uma pobre correlação entre genótipo e fenótipo, a
identificação da mutação pode ser de auxilio para a caracterização do risco de
insuficiência pancreática. De qualquer forma, em geral a análise do genótipo
não pode ser utilizada para predizer o prognóstico de um determinado paciente
com FC. Mutações CFRT específicas podem resultar em diferentes níveis de gravidade
da doença em distintos pacientes, e são influenciadas por polimorfismos e
modificações dos genes, e até mesmo por fatores ambientais (Figura 3).
Testes adicionais que
podem ser úteis nos pacientes com Testes do Suor inconclusivos incluem a
diferença de potencial nasal, tomografia computadorizada do tórax, dos seios da
face, broncoscopia com lavagem bronquial para cultura de bactérias no trato
respiratório inferior, imaginologia do pâncreas e ultrassonografia dos vasos
deferentes em meninos.
RASTREAMENTO NEONATAL PARA
O DIAGNÓSTICO DA FIBROSE CÍSTICA
Embora o Teste do Suor
permaneça sendo considerado o padrão ouro para o diagnóstico da FC, o advento do
teste de rastreamento neonatal tem modificado o paradigma diagnóstico da FC ao
longo da última década, posto que proporciona a intervenção quando da
identificação da doença em pacientes sintomáticos e também a sua prevenção em pacientes pré-sintomáticos.
Considerando-se que o rastreamento neonatal para FC tornou-se universal, a
maioria dos recém-nascidos com suspeita da enfermidade atualmente dispõe de um
teste diagnóstico com base em um rastreamento positivo, o que é muito mais
vantajoso do que aguardar pelo aparecimento dos sintomas (Figura 4).
O rastreamento neonatal
para FC baseia-se na identificação de altos níveis séricos do tripsinogênio imunorreativo
(IRT), a qual pode ser obtida colocando-se gotas de sangue ressecado em cartões
de papel de filtro. Quando são identificados níveis elevados de IRT deve-se
repetir o teste após duas semanas e/ou realizar a análise do DNA para mutações
CFTR. Ainda que ambas as estratégias estejam associadas com níveis superiores a
90% de sensibilidade, um rastreamento positivo no período neonatal não confirma
o diagnóstico, o qual necessita ser confirmado pela realização do Teste do Suor.
Por outro lado, um teste de rastreamento negativo não elimina a necessidade de
se realizar o Teste do Suor em um lactente que apresenta sintomas clínicos de
FC (Figura 5).
A habilidade para
identificar pacientes antes do surgimento dos sintomas pode proporcionar
importantes benefícios à saúde das crianças com FC. Estudos de coorte e ensaios
populacionais de rastreamento neonatal têm demonstrado universalmente uma
grande vantagem nutricional quando se utilizada este procedimento para FC. O
estabelecimento diagnóstico da FC através do rastreamento tem estado associado
com a melhoria do crescimento a qual
persiste até a adolescência e, por esta razão, possibilita a prevenção da baixa
estatura nos pacientes com FC, em comparação com aqueles pacientes que são
diagnosticados utilizando-se as estratégias convencionais. Outros benefícios
nutricionais demonstrados em estudos de coortes de rastreamento neonatal
incluem a prevenção de deficiências dos micronutrientes, tais como as da
vitamina E, e também reduzem o risco de disfunções cognitivas devidas à
desnutrição. Embora ainda não esteja consistentemente demonstrado, alguns
estudos sugerem que o diagnóstico precoce da FC, por meio do rastreamento
neonatal, parece retardar a instalação da infecção por Pseudomonas aeruginosa, reduzem a progressão da doença pulmonar e
possivelmente prolongam a sobrevivência.
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