terça-feira, 28 de outubro de 2008

Refluxo Gastroesofágico e Doença do Refluxo Gastroesofágico: como estabelecer o diagnóstico diferencial (3)


3- Nos lactentes a definição de "problemático" é um desafio, para a família e para o pediatra, posto que a maioria deles não manifesta uma sintomatologia objetiva que possa caracterizar clinicamente a existência da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRG)

A maioria dos autores está de acordo que quando estamos nos referindo a recém-nascidos e lactentes a expressão "problemático" carrega consigo um alto grau de subjetividade. Por esta razão busca-se caracterizar um conjunto de sinais e sintomas que possam diferenciar de forma mais específica Refluxo Gastroesofágico fisiológico da DRG. Em geral, para que os pais ou cuidadores tenham a percepção de que a regurgitação passa a ser um "problema", ou seja, se constitua na DRG, é quando ela está associada com aumento da frequência e do volume do material regurgitado, aumento do número e duração dos episódios de choro e irritabilidade, relato de desconforto ao regurgitar e constantes movimentos de arqueamento do corpo para trás.

4- Determinadas doenças de base presdispõem à DRG crônica e grave

Algumas enfermidades de base predispõem para a ocorrência de DRG crônica e grave, e também podem acarretar complicações que mais adiante serão abordadas. As doenças que apresentam comprometimento neurológico importante, tal como a paralisia cerebral, anormalidades esofágicas congênitas, como atresia de esôfago corrigida cirurgicamente ou hérnia diafragmática congênita, afecções pulmonares crônicas e doenças geneticamente determinadas como a fibrose cística do pâncreas apresentam grande probabilidade de vir acompanhadas com a DRG.

Enquanto que nos adultos algumas outras condições, tais como sobrepeso e obesidade, estão também associadas a uma significante maior prevalência e gravidade da DRG, nas crianças estes dados são escassos na literatura médica, muito embora também haja evidências bastante sugestivas da ocorrência desta associação.

5- DRG pode causar distúrbios do sono

Há relatos de crianças que são despertadas do sono com manifestação sintomática de asma e laringoespasmo com estridor laringeo.

6- DRG pode ser induzida por exercício físico intenso

Há relatos de casos de manifestação de DRG induzida por exercício físico intenso, muito provavelmente desencadeada por aumento significativo da pressão intra-abdominal.

7- DRG pode ser causa de episódios de Torcicolo (vide foto - Figura 1)

Figura 1- Foto de um paciente com Síndrome de Sandifer em posição de defesa contra o refluxo

Está bem estabelecido que a DRG pode ser a causa de episódios de torticolo em crianças neurologicamente normais. Este quadro clínico recebeu a denominação de Síndrome de Sandifer.

8- Tosse crônica, laringite crônica, estridor laringeo e asma podem estar associados à DRG

Refluxo ácido, diretamente por via aspirativa ou indiretamente através de mediadores químicos por via neuronal que causam broncoespasmo, tem sido implicado como causa de asma. Vários estudos na literatura médica tem descrito maior prevalência de sintomas da DRG em crianças e adolescentes com asma do que em crianças sadias.

Refluxo ácido também tem sido descrito associado a sintomas de estridor laringeo.

9- DRG pode causar erosão dentária em crianças e adolescentes

Uma recente revisão sistemática de 17 trabalhos de pesquisa concluiu que crianças com a DRG apresentam um risco significativamente aumentado de desenvolver erosão dentária em comparação com crianças sadias, e, da mesma forma, esta assertiva vale para crianças com problemas neurológicos. Por esta razão é altamente recomendável a realização de inspeção rotineira da cavidade oral nas crianças e adolescentes com a DRG.

10- Refluxo gastroesofágico pode ser causa de apnéia em recém-nascidos

Uma relação causal entre refluxo e apnéia tem sido associada há muitos anos, especialmente em recém-nascidos e lactentes de baixa idade. Entretanto, esta associação poderia simplesmente estar relacionada a ambas condições que são frequentes nesta fase da vida. Investigações clínicas utilizando técnicas de medida do pH intra-esofágico tem demonstrado uma relação direta entre curtos episódios de apnéia fisiológica e refluxo em lactentes. Por outro lado, quando se considera lactentes com comprometimento neurológico deve-se levar em conta a possibilidade de um aumento da incidência de ambos, apnéia e refluxo.

No nosso próximo encontro iremos discutir os inúmeros métodos diagnósticos disponíveis atualmente para o diagnóstico do refluxo gastro-esofágico e as possiveis complicações clínicas da DRG.

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