Tratamento cirúrgico da Doença do Refluxo Gastro-Esofágico (DRGE)
Deve-se sempre ter em conta que o tratamento cirúrgico bem como o tratamento medicamentoso não atuam diretamente sobre a causa do problema, ou seja, a hipotonia (relaxamento) do esfíncter esofágico inferior. O tratamento medicamentoso não restaura os mecanismos de barreira anti-refluxo e, em geral, é necessário seu emprego por longos períodos de tempo. Uma proporção significativa de crianças apresenta um volume considerável de refluxo, tornando, nestes casos, ineficazes os medicamentos inibidores da bomba de proton (ácido clorídrico). De qualquer forma o tratamento cirúrgico deve ser considerado como uma escolha excepcional, posto que ele não é isento de complicações importantes ou mesmo apresentar insucesso em eliminar o refluxo. Preferencialmente, para ser indicado um possível tratamento cirúrgico devem ser levadas em consideração as seguintes condições: 1- presença de recidiva crônica da DRG, na existência ou ausência de esofagite por refluxo, ou seja, quando o paciente ao longo de 3 anos de seguimento ainda necessitou receber tratamento à base dos inibidores de bomba de hidrogênio durante mais de 50% do tempo; 2- quando a resposta ao tratamento com inibidores da bomba de próton se mostra ineficaz; 3- quando o paciente não adere de forma adequada ao tratamento medicamentoso, e, portanto, volta a apresentar sintomas da DRG.
A técnica cirúrgica clássica é a fundoplicatura de Nissen, que se baseia em construir plicaturas na mucosa/sub-mucosa gástrica abaixo do esfíncter esofágico inferior com a intenção de melhorar sua função pelo aumento da barreira anti-refluxo. Tem sido demonstrado que este procedimento reduz a frequência dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior e, também, aparentemente produz um discreto aumento do tonus do esfínter esofágico inferior. O procedimento cirúrgico pode ser realizado por laparoscopia sendo, portanto, considerado minimamente invasivo e, além disso, tem-se obtido sucesso em cêrca de aproxidamente 90% dos casos quando realizado por profissionais experientes. Entretanto, pode apresentar complicações importantes, tais como, disfagia, incapacidade de eructação, diarréia e distensão abdominal gasosa. Nos casos de recidiva dos sintomas de refluxo a repetição do procedimento pode ser um grande desafio técnico em virtude da possível formação de aderências como efeito colateral da primeira intervenção.
Recentemente, um grupo de cirurgia pediátrica do Hospital La Paz (Madri, Espanha) publicou sua experiência sobre os casos que fracassaram a uma primeira operação e que necessitaram ser submetidos a reoperação para o tratamento da DRG (Aguilar R e cols., Cir Pediatr; 21:92-5, 2008). Foi realizada uma revisão restrospectiva de 1992 a 2006. Neste período 19 (7,5%) dos 252 pacientes necessitaram uma reoperação. O período médio de tempo entre a primeira e a segunda fundoplicatura foi 1,6 anos (variação de 1 mês a 5,5 anos). As razões do fracasso da primeira cirurgia foram: 8 casos de ocorrência de hérnia do hiato esofágico, 4 de incompetência da sutura, 2 de deiscência da sutura e em 5 casos não se pode estabelecer a causa do fracasso da primeira cirurgia. Não houve nenhuma morte entre estes pacientes. Após um período médio de 5,3 anos de seguimento 17 (89,4%) dos 19 pacientes permanecem assintomáticos e não necessitam qualquer outra intervenção terapêutica.
Muito recentemente um novo procedimento considerado minimamente invasivo foi proposto para realizar a fundoplicatura de Nissen. Trata-se da gastroplicatura por via endoscópica denominada EndoClinch. Um grupo inglês, liderado por um renomado profissional da área, Mike Thomson, publicou sua experiência no Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition no número de fevereiro de 2008, utilizando esta técnica que foi inicialmente proposta para pacientes adultos por Swain, em 1999. Seus resultados iniciais revelaram-se bastante promissores, posto que esta técnica mostrou ser um procedimento seguro e, que ao mesmo tempo, foi capaz de proporcionar melhor qualidade de vida aos seus pacientes, embora o período de avaliação pós-cirúrgica ainda seja curto, não superior a 3 anos. Ocorreu uma significativa diminuição na frequência e intensidade da queimação retro-esternal, vômitos e regurgitação em 56% dos pacientes durante este período de seguimento, sem que os mesmos tivessem a necessiade de receber tratamento medicamentoso associado. Nos outros pacientes bom controle dos sintomas foi obtido com redução significativa da dose dos inibidores da bomba de próton, os quais previamente à cirurgia não se mostravam eficazes para combater os sintomas do refluxo.
No nosso próximo encontro iniciaremos a discussão a respeito das manifestações clínicas, dos métodos diagnósticos e das opções de tratamento da Colite Alérgica.
Deve-se sempre ter em conta que o tratamento cirúrgico bem como o tratamento medicamentoso não atuam diretamente sobre a causa do problema, ou seja, a hipotonia (relaxamento) do esfíncter esofágico inferior. O tratamento medicamentoso não restaura os mecanismos de barreira anti-refluxo e, em geral, é necessário seu emprego por longos períodos de tempo. Uma proporção significativa de crianças apresenta um volume considerável de refluxo, tornando, nestes casos, ineficazes os medicamentos inibidores da bomba de proton (ácido clorídrico). De qualquer forma o tratamento cirúrgico deve ser considerado como uma escolha excepcional, posto que ele não é isento de complicações importantes ou mesmo apresentar insucesso em eliminar o refluxo. Preferencialmente, para ser indicado um possível tratamento cirúrgico devem ser levadas em consideração as seguintes condições: 1- presença de recidiva crônica da DRG, na existência ou ausência de esofagite por refluxo, ou seja, quando o paciente ao longo de 3 anos de seguimento ainda necessitou receber tratamento à base dos inibidores de bomba de hidrogênio durante mais de 50% do tempo; 2- quando a resposta ao tratamento com inibidores da bomba de próton se mostra ineficaz; 3- quando o paciente não adere de forma adequada ao tratamento medicamentoso, e, portanto, volta a apresentar sintomas da DRG.
A técnica cirúrgica clássica é a fundoplicatura de Nissen, que se baseia em construir plicaturas na mucosa/sub-mucosa gástrica abaixo do esfíncter esofágico inferior com a intenção de melhorar sua função pelo aumento da barreira anti-refluxo. Tem sido demonstrado que este procedimento reduz a frequência dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior e, também, aparentemente produz um discreto aumento do tonus do esfínter esofágico inferior. O procedimento cirúrgico pode ser realizado por laparoscopia sendo, portanto, considerado minimamente invasivo e, além disso, tem-se obtido sucesso em cêrca de aproxidamente 90% dos casos quando realizado por profissionais experientes. Entretanto, pode apresentar complicações importantes, tais como, disfagia, incapacidade de eructação, diarréia e distensão abdominal gasosa. Nos casos de recidiva dos sintomas de refluxo a repetição do procedimento pode ser um grande desafio técnico em virtude da possível formação de aderências como efeito colateral da primeira intervenção.
Recentemente, um grupo de cirurgia pediátrica do Hospital La Paz (Madri, Espanha) publicou sua experiência sobre os casos que fracassaram a uma primeira operação e que necessitaram ser submetidos a reoperação para o tratamento da DRG (Aguilar R e cols., Cir Pediatr; 21:92-5, 2008). Foi realizada uma revisão restrospectiva de 1992 a 2006. Neste período 19 (7,5%) dos 252 pacientes necessitaram uma reoperação. O período médio de tempo entre a primeira e a segunda fundoplicatura foi 1,6 anos (variação de 1 mês a 5,5 anos). As razões do fracasso da primeira cirurgia foram: 8 casos de ocorrência de hérnia do hiato esofágico, 4 de incompetência da sutura, 2 de deiscência da sutura e em 5 casos não se pode estabelecer a causa do fracasso da primeira cirurgia. Não houve nenhuma morte entre estes pacientes. Após um período médio de 5,3 anos de seguimento 17 (89,4%) dos 19 pacientes permanecem assintomáticos e não necessitam qualquer outra intervenção terapêutica.
Muito recentemente um novo procedimento considerado minimamente invasivo foi proposto para realizar a fundoplicatura de Nissen. Trata-se da gastroplicatura por via endoscópica denominada EndoClinch. Um grupo inglês, liderado por um renomado profissional da área, Mike Thomson, publicou sua experiência no Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition no número de fevereiro de 2008, utilizando esta técnica que foi inicialmente proposta para pacientes adultos por Swain, em 1999. Seus resultados iniciais revelaram-se bastante promissores, posto que esta técnica mostrou ser um procedimento seguro e, que ao mesmo tempo, foi capaz de proporcionar melhor qualidade de vida aos seus pacientes, embora o período de avaliação pós-cirúrgica ainda seja curto, não superior a 3 anos. Ocorreu uma significativa diminuição na frequência e intensidade da queimação retro-esternal, vômitos e regurgitação em 56% dos pacientes durante este período de seguimento, sem que os mesmos tivessem a necessiade de receber tratamento medicamentoso associado. Nos outros pacientes bom controle dos sintomas foi obtido com redução significativa da dose dos inibidores da bomba de próton, os quais previamente à cirurgia não se mostravam eficazes para combater os sintomas do refluxo.
No nosso próximo encontro iniciaremos a discussão a respeito das manifestações clínicas, dos métodos diagnósticos e das opções de tratamento da Colite Alérgica.
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