quarta-feira, 9 de setembro de 2020

Prolapso Retal na Infância: principais causas, apresentação e manejo clínico

 Prof Dr Ulysses Fagundes Neto

O número de fevereiro de 2020, da tradicional revista Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, traz um artigo intitulado “Rectal Prolapse in Children: An Update to Causes, Clinical Presentation, and Management” de autoria de Cares K. e cols., que a seguir passo a resumir.

Introdução

O prolapso retal (PR) é uma protrusão da mucosa retal através do esfíncter anal (Figura 1).


Figura 1- Desenho esquemático de PR obtido do livro Digestive System de Frank Netter (The Ciba Collection).

 Método

O objetivo deste estudo foi realizar uma análise descritiva retrospectivamente de crianças diagnosticadas com PR. Foi realizada uma revisão dos prontuários das crianças menores de 18 anos de idade com o diagnóstico de PR, atendidas no Chidren’s Hospital of Michigan.

Resultados

Foram identificados 158 pacientes com diagnóstico de PR. A idade média no momento do diagnóstico foi 3 anos e 11 meses, com variação de 2,5 semanas a 17 anos, 93 (59%) eram meninos. Failure to thrive foi diagnosticado em 8% dos casos. Constipação foi o principal diagnóstico associado a PR em 87 (55%) pacientes.  A segunda causa mais comum foi a idiopática em 27 (17%) pacientes, posto que nenhuma causa subjacente foi confirmada. Somente 4 (3%) pacientes, tiveram o diagnóstico de fibrose cística estabelecido (Tabela 1).


O tempo médio de duração do PR foi de um ano. A duração foi levemente mais prolongada nos pacientes acima dos 4 anos de idade, em média 1 ano e 2 meses. Os pacientes com diagnóstico de PR idiopático e com idade superior a 4 anos, apresentaram a mais extensa duração dos sintomas, durante 2 anos e 7 meses. Dentre esses pacientes, 5 de 9 deles, apresentavam algum transtorno comportamental associado.

Nos pacientes com diagnóstico de constipação, 52% (17 entre 33) pacientes apresentavam fezes consistentemente endurecidas, enquanto o restante descreveu a consistência das fezes como pastosa ou mista. A queixa mais comum no grupo com constipação foi o esforço para evacuar (63%). A investigação laboratorial neste grupo de pacientes, incluiu teste do suor (40%), enema de bário (18%), triagem para Doença Celíaca (DC) (22%), hormônios tireoidianos (11%) e colonoscopia (9%). Transtorno comportamental idiopático foi caracterizado em 7 (28%) pacientes, sendo que desses, 1 foi confirmado ter sido sexualmente abusado e em 3 outros pacientes havia suspeita de abuso sexual. Síndrome da úlcera retal solitária foi encontrada em 2 pacientes, quando da realização da colonoscopia.

A Figura 2 apresenta os detalhes da realização da redução manual dos 59 pacientes. Indicação cirúrgica foi solicitada para atender na redução do PR de 14 pacientes, os quais requereram sedação e redução manual, enquanto 2 pacientes requereram redução com aplicação de açúcar.


A resolução do PR ocorreu em 33 pacientes que foram submetidos a intervenção médica isolada, cuja idade média foi de 3 anos. Oito pacientes necessitaram tratamento de sua enfermidade de base, tais como dieta isenta de glúten para a DC; os demais pacientes foram submetidos ao tratamento com laxante ou suplemento com fibras, sendo que o polietilenoglicol 3350 foi o agente laxante mais comumente prescrito, em 88% dos pacientes. A duração média do prolapso foi 2 de meses. A maioria dos pacientes foi referida para cirurgia no caso de persistência ou recorrência do PR, a despeito da conduta clínica estabelecida, com duração média de 5 meses de recorrência do PR. Onze pacientes foram agendados para cirurgia em seguida da primeira consulta, devido tanto a duração do prolapso ou a idade de instalação. A duração mais curta documentada foi 7 meses e a idade mais precoce 6 anos.

Trinta e quatro (22%) pacientes necessitaram intervenção cirúrgica. O procedimento mais comum foi a cauterização linear com uma sutura de retenção circunferencial da submucosa (cerclagem), com idade média de 6 anos. O segundo procedimento mais comum incluiu a cauterização linear isolada, com idade média de 8 anos.  

Um paciente necessitou realização de retopexia laparoscópica após o fracasso da cauterização tanto linear quanto a cerclagem. O início do PR ocorreu aos 7 anos de idade, que requereu intervenção aos 8 anos e necessitando da retopexia aos 10 anos de idade. 

Discussão   

No passado, a fibrose cística (FC) foi descrita como o principal diagnóstico do PR. Segundos alguns estudos a FC foi relatada como causa de PR entre 11 e 18,5% dos pacientes, e, por isto, havia recomendação da realização do teste do suor nos casos com diagnóstico de PR. No presente estudo, apenas 3% dos pacientes com PR tiveram diagnóstico de FC.

No nosso grupo de pacientes foram encontrados dois casos de PR cujo diagnóstico final foi DC, e ambos apresentaram completa resolução da PR após o início de uma dieta isenta de glúten.

No nosso estudo, uma grande porcentagem de pacientes teve diagnóstico de transtorno neuropático ou anormalidades anatômicas com histórias prévias de correções cirúrgicas. Vale ressaltar, que estes pacientes apresentam alto risco para PR, posto que, eles tendem a apresentar uma fraqueza do soalho pélvico, devido a inervação ineficiente, ausência da musculatura de suporte ou variantes anatômicas.   ´

No nosso estudo, a idade média dos pacientes que apresentaram PR foi 3 anos e 11 meses. Está bem estabelecido que pacientes menores de 4 anos de idade apresentam um risco maior para PR, principalmente em virtude das diferenças da anatomia. Posição mais baixa e vertical do reto, mobilidade do sigmoide e imaturidade do desenvolvimento do músculo elevador do ânus. Após os 4 anos de idade, o sigmoide e o reto assumem a forma dos adultos e apresentam um desvio posterior, o que diminui a intensidade da pressão aplicada diretamente sobre o reto. Por esta razão, pode ocorrer resolução espontânea em muitos casos, embora os bons resultados podem ser atribuídos ao tratamento da constipação com laxantes.            

Cerca de metade dos pacientes com PR apresentaram queixa de constipação com fezes de consistência endurecida. A queixa mais comum é o esforço para evacuar, e isto acarreta um aumento da pressão intra abdominal sobre o reto, aumentando as probabilidades do PR. Uma posição inadequada ao se sentar no vaso sanitário impede a orientação normal da evacuação e dificulta a eliminação das fezes. Admite-se que a correta posição de se sentar no vaso sanitário, representa uma das mais eficazes atitudes no manejo da constipação, em comparação com o uso de laxantes.

Catorze pacientes necessitaram sofrer a redução do PR em ambiente hospitalar. A maioria das reduções foi exitosa apenas pela manobra da pressão digital com sedação. Sedação foi necessária em virtude da ansiedade e da dor sofrida pelos pacientes. É do conhecimento geral que quanto mais prolongada a persistência do PR torna-se mais difícil a redução em virtude do edema progressivo da mucosa prolapsada. Por esta razão a redução do PR deve ser tentada o mais rápido possível. Em geral a pressão digital constante e com firmeza sobre a mucosa prolapsada reduzirá o prolapso. Entretanto, alguns casos irão necessitar de tratamento adicional como o que ocorreu com dois dos nossos pacientes que necessitaram de aplicação de açúcar, a qual por efeito osmótico, reduz o edema da mucosa prolapsada.

No nosso estudo, 22% dos pacientes fracassaram no manuseio clínico do PR e necessitaram conduta cirúrgica. O procedimento mais comum foi a cauterização linear com cerclagem. Cauterização linear isolada foi o segundo procedimento mais comum.

Um achado interessante nesse grupo de pacientes revelou-se ser o transtorno comportamental ou estresse social que ao que tudo indica foram responsáveis pela alta taxa de recorrência do prolapso. Vale ressaltar, que este tipo de problema também tem sido relatado por outros autores, que chegaram a relatar que em até 50% dos seus pacientes com PR, este procedimento foi necessário.

Em conclusão, este estudo retrospectivo demostrou que o PR e suas características se modificaram, posto que FC deixou de ser um diagnóstico frequente, já que a implementação do rastreamento neonatal tem tido uma eficaz contribuição. Diferentes enfermidades têm sido recentemente descritas como causa de PR, e que eram desconhecidas previamente, tais como DC. Esforço para evacuar é a queixa mais frequente, o que sugere que técnicas apropriadas para se sentar no vaso sanitário são essenciais no manejo profilático do PR.

Referências Bibliográficas

1 - Cares K e cols. JPGN 2020, 70:243-46. 

2 - Hill SR e cols. Pediatr Surg Int 2015, 31:219-21.  

3 - Cares K e cols. JPGN 2016, 62:26-8.

4- El-Chammas KL e cols. JPGN 2015, 62:110-2.

quarta-feira, 19 de agosto de 2020

Relato de Caso: Lesões polipoides gástricas em paciente portador de Gastroenterite Eosinofílica

 Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

 

O número de abril de 2020, da tradicional revista Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, traz um Relato de Caso intitulado “Appearance of Gastric Polypoid Lesions in Eosinophilic Gastroenteritis de autoria de Mizuo A.  e cols., que a seguir passo a resumir.

Menino de 10 anos de idade foi referido ao hospital com história clínica de gastroenteropatia perdedora de proteínas  associada a vômitos persistentes, com 1 mês de duração. Além disso, o paciente referia história prévia de diarreia e anemia havia 4 anos e, há 3 anos, história de hipoalbuminemia. Pesquisa de antígeno fecal de H. pylori resultou negativa.

No momento da internação, os exames laboratoriais revelaram leucopenia (4.100 mm3) com eosinófilopenia (164 mm3) e IgE elevada (1.793 IU/ml). Foi realizada endoscopia digestiva alta que revelou múltiplas lesões polipoides avermelhadas recobertas por muco esbranquiçado na região pilórica (Figura 1A).

 

Foi realizada colonoscopia que revelou lesões aftosas e eritema difuso na mucosa colônica. O exame histológico das amostras de biópsias obtidas das lesões polipoides gástricas, revelaram infiltração eosinofílica. O teste de H. pylori revelou-se negativo, bem como as glândulas císticas não se encontravam dilatadas, como são frequentemente observadas nos pólipos juvenis, e, também, não havia bandas de colágeno como se observa na gastrite colágena e nem tão pouco alterações neoplásicas. (Figura 2A e B).

Estes achados possibilitaram a conclusão diagnóstica de Gastroenterite Eosinofílica. Considerando-se os potenciais efeitos adversos dos corticosteroides, foi iniciado tratamento com cromoglicato de sódio e montelucaste.  Após 1 mês, a anemia e a hipoalbuminemia haviam regredido; 5 meses mais tarde os sintomas haviam desaparecido por completo e, após 12 meses, os achados endoscópicos anormais haviam desaparecido totalmente (Figura 1B). 



Embora os achados endoscópicos na Gastroenterite Eosinofílica costumam ser geralmente variáveis, assemelhando-se tanto a uma mucosa normal ou a outros tipos de gastrenterites, este caso revelou-se o primeiro achado endoscópico de lesões polipoides gástricas muito semelhantemente associadas com inflamação crônica decorrente da Gastroenterite Eosinofílica. Os medicamentos utilizados resultaram eficazes como uma alternativa ao uso dos esteroides. O aspecto das lesões polipoides gástricas associadas aos sintomas clínicos tudo indica ser a comprovação de um caso de Gastroenterite Eosinofílica.      


Meus Comentários

Trata-se de um interessante e incomum relato de caso se apresentando como supostamente de Enteropatia Perdedora de Proteínas. Os dados clínicos e laboratoriais apresentados nos levam nesta direção, porém, não há objetivamente a demonstração da perda proteica fecal. Na minha opinião deveria ter sido realizada a determinação fecal da alfa 1 anti-tripsina para a confirmação diagnóstica de certeza, posto que se trata de um exame de fácil acesso aos laboratórios e de grande acurácia.

 

Referências Bibliográficas   

1-   Mizuo A e cols. - JPGN 2020; 70:84.

2-   Teng X e cols. – Fetal Pediatr Pathol 2013;32:276-83.

3-   Reed C e cols. – Dig Liver Dis 2015;47:197-201.

quinta-feira, 6 de agosto de 2020

Eosinólifio Progenitor: um promissor marcador biológico sanguíneo da atividade da Esofagite Eosinofílica

Prof Dr Ulysses Fagundes Neto

O número de abril de 2020, da tradicional revista Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, traz um inédito e importante artigo intitulado “Monitoring Eosinophilic Esophagitis Disease Activity with Blood Eosinophil Progenitor Levels de autoria de Henderson A.  e cols., que a seguir passo a resumir.

Introdução

Esofagite Eosinofílica (EEo) trada-se de uma enfermidade crônica que afeta o esôfago em virtude de uma resposta imunológica anormal a um determinado alérgeno. O diagnóstico da EEo é comprovado em um determinado paciente que apresenta aspectos clínicos característicos associados a biópsia esofágica contendo >15 eosinófilos por campo de grande aumento. Ensaios com dietas de eliminação de alimentos fazem parte comum no tratamento da EEo, e a resposta a este tratamento é observada por meio de repetidas endoscopias com biópsias que confirmam a regressão da eosinofilia esofágica. Os ensaios dietéticos para reintrodução dos alimentos eliminados, após a remissão da enfermidade ser alcançada, são realizados em forma seriada, obedecendo a reintrodução de um alimento a cada tempo, e com a repetição da endoscopia após cada teste de provocação com avaliação histológica da atividade da enfermidade. Um marcador biológico sanguíneo para monitorar a atividade da enfermidade melhoraria significativamente a qualidade de vida dos pacientes e reduziria o risco de procedimentos repetidos, bem como os eventos anestésicos.

Os eosinófilos são produzidos na medula óssea a partir de um Eosinófilo Progenitor (EoP) que pode se mobilizar desde a medula óssea para a circulação sanguínea. Recentemente, foi relatado que níveis de EoP encontravam-se significantemente elevados no sangue periférico de pacientes com EEo em atividade, e que os níveis de EoP correlacionavam-se com as alterações histológicas do esôfago observadas na EEo em atividade. Considerando-se a enorme importância de ser obtido um marcador biológico sanguíneo para avaliar a atividade da EEo foi realizado esse trabalho.

Métodos

Foram selecionados pacientes que obedeciam ao consenso diagnóstico de EEo, e que fracassaram ao tratamento com inibidor de bomba de próton, e que receberam manuseio terapêutico dietético desprovidos do uso de esteroides tópicos. Foi obtida uma amostra de sangue de cada paciente para a identificação dos níveis de EoP, através da técnica de citrometria de fluxo.

Biópsias esofágicas foram obtidas durante a realização do exame de sangue para a análise histológica, com o intuito de avaliar a atividade da EEo.

Resultados

Foram incluídos neste estudo 34 pacientes com idades que variaram de 4 a 17 anos sendo 18 deles portadores de EEo inativa e 16 com EEo ativa no momento da endoscopia. As características dos participantes incluindo idade, sexo, presença de doença atópica, uso de medicamentos, incluindo esteroides tópicos e anti-histamínicos, não se mostraram estatisticamente diferentes entre os dois grupos, EEo ativa e EEo inativa (Tabela 1).


 

A mediana dos níveis de EoP nos participantes com EEo em atividade, mostrou-se 3 vezes superior do que nos participantes com EEo inativa (Figura 1A). Por outro lado, a contagem do número absoluto dos eosinófilos periféricos não se mostrou significativamente diferente entre os dois grupos de pacientes (Figura 1B). Não houve diferenças significativas nos níveis de EoP entre os indivíduos com história de qualquer outra enfermidade atópica tal como, dermatite atópica, rinite alérgica, asma ou alergia alimentar mediada por IgE. Os níveis séricos de EoP não se mostraram diferentes com entre os indivíduos com rinite alérgica ou não, no momento da endoscopia, a despeito da atividade da EEo (Figura 1 C, D). Além disso, não houve diferenças significativas nos níveis do EoP entre os participantes com dermatite atópica controlada ou não controlada (Figura 1 E, F).




Foi realizada investigação para avaliar o efeito de medicamentos nos níveis do EoP, incluindo entre eles inibidores de bomba de próton, preparações com esteroides (dermatológicos, inalantes e intranasal) e anti-histamínicos. Não foram encontradas variações nos níveis séricos do EoP entre os referidos indivíduos.

Níveis séricos do EoP identificam atividade da EEo    

Foi investigada a capacidade dos níveis do EoP, para ser usado como um marcador biológico do sangue periférico, para efetivamente descartar a atividade da enfermidade nos pacientes submetidos a endoscopia, para ensaios dietéticos. Uma curva ROC mostrou uma área abaixo da curva de 0.81 (Figura 2A). Um valor de corte para o nível do EoP que é maior ou igual a 17 detectou acuradamente enfermidade ativa em 79% dos pacientes, com especificidade de 94,4% e sensibilidade de 62,5% (valor preditivo positivo 91%; valor preditivo negativo 74%). Considerando-se o limiar deste nível de EoP ocorreram 7 amostras mal classificadas, incluindo 6 falso-negativos (nível baixo de EoP com EEo em atividade) e 1 falso-positivo (EoP elevado com EEo inativa).      

Todas as 7 amostras mal classificadas foram de pacientes que estavam naquele momento recebendo anti-histamínicos versus 10 das 27 amostras classificadas acuradamente. Levando-se em consideração esses dados foram desenvolvidos dois tipos diferentes de valores de corte de EoP, um para pacientes recebendo anti-histamínicos e um outro para aqueles que não estavam recebendo anti-histamínicos. Uma curva ROC destes pacientes que estavam recebendo anti-histamínicos (N=27) apresentaram uma área abaixo da curva de 0,73 (Figura 2B). O valor de corte do nível do EoP que é menor que 7.4 excluiu acuradamente enfermidade ativa em 100% dos pacientes que receberam anti-histamínicos no momento da endoscopia, e um valor maior que 7.4 previu de forma confiável doença ativa em 60% dos pacientes (Figura 2B; sensibilidade 100%; especificidade 43%; valor preditivo positivo 69%; valor preditivo negativo 100%). Ocorreram 4 resultados falso-positivos e 0 falso negativo. Uma curva ROC para esses pacientes, que não estavam recebendo anti-histamínicos, mostrou uma área abaixo da curva de 1 (Figura 2C). Um valor de corte para o nível de EoP que é maior ou igual a 17, detectou acuradamente enfermidade ativa em 100% do tempo, e um valor menor que 17, previu confiavelmente enfermidade inativa em 100% dos pacientes (Figura 2C). Utilizando-se esses dois valores de corte de EoP para detectar enfermidade ativa, baseando-se no uso de anti-histamínicos, acarretou um teste com sensibilidade de 100% e especificidade de 77,8% para detectar enfermidade ativa.




Nível de EoP identifica pacientes com achados endoscópicos associados com EEo ativa

A atividade da EEo está associada com achados endoscópicos específicos que podem ser mensuráveis e utilizados para identificar pacientes com enfermidade ativa. Utilizando-se um nível de corte da EoP para identificar indivíduos nesta coorte com enfermidade ativa, os achados endoscópicos incluindo edema, exsudato, sulcos no esôfago distal, estavam associados com a atividade EEo.

Conclusões

O presente estudo sugere que níveis de EoP no sangue periférico tem uma promissora perspectiva como um marcador biológico, baseado em amostras de sangue, para avaliar a atividade da EEo após uma modificação terapêutica, especificamente quanto aos ensaios dietéticos. Considerando-se que a EEo, até o presente momento, somente pode ser avaliada pelas alterações histológicas nas biópsias esofágicas, os achados deste trabalho, caso venham a ser posteriormente confirmados em estudos de coortes maiores, poderá diminuir a necessidade de endoscopias e exposição a anestesias em crianças com EEo.

Meus Comentários

Este trabalho, embora de caráter preliminar, abre uma promissora perspectiva para a abordagem clínica dos pacientes portadores de EEo, reduzindo sobremaneira a necessidade de repetidas endoscopias com realização de biópsias esofágicas, para o controle das possíveis alergias alimentares, frequentemente observadas nesta enfermidade. Entretanto, não se pode perder de vista algumas importantes limitações que claramente se apresentam nesta presente publicação. Os autores reconhecem que foram incapazes de avaliar os efeitos da atividade da asma sobre os níveis do EoP, posto que somente 5 pacientes desta coorte apresentavam asma suficientemente grave, que necessitaram corticoides inaláveis. Muito embora os autores reconheçam que os resultados obtidos no presente trabalho necessitam ser validados em coortes maiores, e que o valor de corte da EoP precisa ser confirmado, estamos em um bom caminho para diminuir a necessidade de repetidas endoscopias, para aqueles pacientes que estão submetidos a ensaios dietéticos.      

Referências Bibliográficas

1-Henderson A e cols – JPGN 2020;70: 482-88

2- Furuta G e cols - Gastroenterology 2018;154: 333-45

3- Hirano I e Furuta G – Gastroenterology 2020;158: 840-51

segunda-feira, 13 de julho de 2020

Proctocolite Alérgica uma enfermidade em franca ascensão: manifestações clínicas e tratamento (Parte 2)


Prof. Ulysses Fagundes Neto

Discussão


PA é uma entidade clínica caracterizada por alterações inflamatórias microscópicas e/ou macroscópicas no cólon e reto como consequência de reações imunológicas devido à ingestão de proteínas estranhas, que são denominadas para efeito clínico de alergenos. Deve-se sempre ter como conceito fundamental que alergia se desenvolve a partir de uma reação imunológica e que diz respeito ao envolvimento de alguma proteína, e, no caso da alergia alimentar este componente proteico está presente na dieta da criança. Vale ressaltar que PA é uma enfermidade que afeta essencialmente o lactente no seu primeiro ano de vida, mais preferentemente nos primeiros 6 meses de idade, muito embora excepcionalmente haja relatos de casos em crianças maiores. Trata-se de uma enfermidade de caráter temporário com resolução espontânea ao final do primeiro ou segundo anos de vida.

Na nossa experiência pessoal, em 1987, ao analisarmos 55 lactentes com idade média de 3,9 meses, durante um período de 5 anos, os quais apresentavam alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e à soja. Naquela experiência PA representava 20% dos casos de alergia alimentar, mas tudo indica que este percentual vem aumentando de forma considerável (6) (Figuras 10–11-12-13-14-15-16-17-18).


Figura 10- História clínica e gráfico de crescimento de uma paciente portadora de APLV com característica de síndrome da má absorção e agravo nutricional.


Figura 11- Fotografia da paciente evidenciando distensão abdominal e hipotonia muscular.

Figura 12- Evolução clínica com evidente recuperação nutricional após a introdução de fórmula hipoalergênica.


Figura 13- Fotografia da paciente em total estado de Eutrofia.


Figura 14- Fotografia de uma paciente portadora de PA com discreto agravo nutricional.

Figura 15- Microfotografia de espécime de biópsia retal da referida paciente evidenciando aumento do infiltrado linfo-plasmocitário na lâmina própria e número significativamente aumentado de infiltrado eosinofílico.


Figura 16- Fotografia da paciente anteriormente referida em total estado de recuperação, bem como normalização da morfologia retal.

Muito embora colite por infecção bacteriana ou protozoária possa provocar sangramento retal trata-se de uma etiologia rara neste período da vida em condições ambientais higiênicas apropriadas. Fissura anal é também frequentemente causa de sangramento retal, porém a característica do sangramento nesta condição clínica difere totalmente da colite. O sangramento característico da fissura anal é um fio de linha de sangue rutilante que recobre as fezes, posto que a fissura é uma lesão anal praticamente externa, ao passo que no sangramento devido à PA, o sangue é visto misturado às fezes.

Até meados do século XX, nas mais diversas formas de sociedade e cultura existentes, salvo raríssimas exceções, as crianças eram rotineiramente amamentadas ao seio materno de forma exclusiva e por tempo prolongado. Entretanto, as mudanças iniciadas em meados do século XIX ocasionadas pelo desenvolvimento tecnológico industrial, entre as sociedades ditas “modernas”, nas quais as mulheres passaram a ocupar um espaço significativo no mercado de trabalho, levaram a uma drástica redução da prática do aleitamento materno.

Em virtude destas mudanças culturais, leites de outros mamíferos passaram a ser introduzidos em idades cada vez mais precoces na alimentação dos lactentes. A partir desta mudança nos hábitos alimentares começaram a surgir os efeitos colaterais desta prática nutricional, em especial, as alergias alimentares. 

Deve-se a Von Pirquet, em 1906, a introdução do conceito de alergia. Em 1916, foi feita a primeira referência de APLV nos Estados Unidos. Em 1929, passaram a surgir as fórmulas de soja industrialmente preparadas. Em 1940, apareceu o primeiro preparado de hidrolisado da caseína extensamente hidrolisado, denominado Nutramigen. No fim do século xx passaram a ser elaboradas as fórmulas à base de mistura de amino-ácidos.
Em 1952, Daniel Darrow descreveu o primeiro caso de APLV como complicação de um episódio de gastroenterite. Este paciente portador de diarreia aguda foi realimentado com leite de vaca e apresentou um agravo do quadro diarreico com perda de peso. Foi, então, introduzida uma fórmula à base de hidrolisado proteico (Nutramigen), que fez cessar os sintomas e houve recuperação nutricional. Uma enfermeira, entretanto, inadvertidamente reintroduziu leite de vaca na dieta do paciente, e este voltou a apresentar diarreia com perda de peso, cujos sintomas foram revertidos com a reintrodução do hidrolisado proteico. Na realidade, involuntariamente foi realizado um teste de provocação positivo para APLV.   
Rubin (7), nos EUA, em 1940, publicou suas observações sobre 4 pacientes, com idades compreendidas entre 4 e 7 semanas, que foram alimentados com leite de vaca, os quais apresentaram diarreia sanguinolenta e cólicas intensas, denominando-as portadoras da "Síndrome do Sangramento Intestinal devido a APLV". Mortimer (8), nos EUA, em 1959, por sua vez descreveu o caso de um lactente de 3 meses, que se encontrava em aleitamento misto, possuía história de alergia familiar fortemente positiva, e que desenvolveu quadro clínico de eczema e asma. Foi tratado com fórmula de soja em substituição à fórmula láctea durante 2 meses, período no qual apresentou vômitos frequentes e reinício das crises asmáticas, manifestações estas que desapareceram com a introdução de uma fórmula à base de hidrolisado proteico. Halpin e cols. (9), nos EUA, em 1977, documentaram a primeira descrição de PA em 4 lactentes com idades entre 2 e 4 meses, os quais apresentavam diarreia sanguinolenta, perda de peso e vômitos com o emprego de fórmula de soja com diagnóstico prévio de APLV. Nos 4 pacientes foi realizado desencadeamento com fórmula de soja e os sintomas reapareceram, sendo que anteriormente os sintomas haviam regredido com o uso de uma fórmula à base de hidrolisado proteico extensamente hidrolisado.

Lake e cols. (10), nos EUA, em 1982, descreveram 6 lactentes amamentados exclusivamente com leite materno que apresentaram diarreia sanguinolenta no primeiro mês de vida, tendo sido descartadas causas infecciosas. Foi constatado, nesta ocasião, que proteínas estranhas, potencialmente alergênicas, podem ser veiculadas pelo leite materno, e que os sintomas regridem quando o suposto alergeno é retirado da dieta da mãe. Além disso, Sherman e Cox (11), nos EUA, em 1982, levantaram a possibilidade de sensibilização intra-útero às proteínas do leite de vaca, ao descrever o caso de um recém-nascido que apresentou diarreia sanguinolenta algumas horas após o nascimento ao receber leite de vaca a partir de 8 horas de vida. As manifestações clínicas persistiram ao se introduzir fórmula de soja, e somente regrediram com o uso de fórmula à base de hidrolisado proteico extensamente hidrolisado.

No presente trabalho ficou evidenciada a importância da elevada prevalência de PA como a principal manifestação de alergia alimentar, posto que, desde o início dos anos 1990, não temos mais observado casos de alergia alimentar com manifestação de diarreia crônica associada a desnutrição.

Referências Bibliográficas

1-   Buyuktiryaki B – JPGN 2020; 70:574-79.
2-   Meyer R – Allergy 2020;75:14-32.
3-   Diaz NJ, Patricio FS e Fagundes-Neto U – Arquivos de Gastroenterologia 2002; 39:260-66. 
4-   Camargo LS e Fagundes-Neto U – Arquivos de Gastroenterologia 2016;53:262-66.
5-   Walker-Smith JA – Clin Exp Allergy 1995; 25:20-22.
6-   Fagundes-Neto U – Rev Paul Med 1987; 105:166-71. 
7-   Powell, G. K. e cols., J Pediatr 1978; 93: 553-60.
8-   Schrander, J. J. P. e cols., Eur J Pediatr 1993; 152: 640-4.
9-   Zeiger, R. S. e cols., J Pediatr 1999; 134: 614-22.
10-    Lake, A. M. e cols., J Pediatr 1982; 101: 906-10.
11-     Sherman, M. P. e cols., J Pediatr 1982; 100: 587-9.

quinta-feira, 9 de julho de 2020

Proctocolite Alérgica uma enfermidade em franca ascensão: manifestações clínicas e tratamento (Parte 1)



Prof. Ulysses Fagundes Neto
Introdução

Proctocolite alérgica (PA) é um tipo de alergia alimentar que pertence ao grupo das hipersensibilidades não mediadas por IgE, também denominada Proctocolite eosinofílica (1). Os sintomas geralmente se apresentam nos primeiros três meses de vida, mais raramente em idades posteriores, cuja manifestação clínica principal se caracteriza pela presença de sangue “vivo” nas fezes (hematoquezia), a qual pode ser nitidamente visível ou detectada por reação imunocromatográfica (Figura 1).
  

 Figura 1- Paciente portador de Proctocolite Alérgica apresentando sangue vivo misturado às fezes diarreicas. 

Admite-se que os principais fatores de risco da PA se devem à imaturidade dos sistemas imunológicos inatos e adaptativos, observados nos primeiros meses da vida, alteração da barreira de permeabilidade intestinal e suscetibilidade genética, em combinação com alimentos sensibilizadores (2).

A PA é caracterizada por uma inflamação do sigmoide distal e do reto a qual acarreta edema e erosão da mucosa (Figura 2).


Figura 2- Visualização endoscópica das mucosas colônica e ileal evidenciando ulcerações macroscópicas, sangramento espontâneo e ingurgitamento vascular.

A análise histológica revela infiltrado inflamatório eosinofílico no epitélio e na lâmina própria, inclusive podendo ser observado abscesso críptico nas glândulas crípticas (Figura 3).


Figura 3- Microfotografia de material de biópsia retal evidenciando lesões histopatológicas características de Colite: solução de continuidade do epitélio colônico, aumento acentuado do infiltrado linfo-plasmocitário na lâmina própria, com presença aumentada de eosinófilos, glândulas crípticas com diminuição de células produtoras de muco e presença de abscesso críptico com infiltrado de neutrófilos.

A ocorrência de hiperplasia nodular linfoide é também outro achado que pode ser observado macroscopicamente e à microscopia óptica comum (Figuras 4-5) (3).  

Figura 4- Fotografia da mucosa colônica evidenciando a formação de múltiplos nódulos em um paciente portador de PA.


Figura 5- Microfotografia da mucosa colônica evidenciando além dos nódulos difusos em paciente portador de PA.

O mecanismo fisiopatológico da PA ainda não foi totalmente identificado, porém, sabe-se que envolve a presença de linfócitos CD8, bem como linfócitos do tipo TH-2 e infiltrado eosinofílico em todas as camadas da mucosa colônica. Além disso, a presença de células de memória circulantes, reveladas por testes positivos de transformação linfocítica sugere o envolvimento de células T na patogênese da PA, associada à secreção de fator de necrose tumoral alfa pelos linfócitos ativados.

A proteína do leite de vaca ou de outros mamíferos é o principal fator causal da enfermidade, porém, outros alimentos alergênicos podem também estar envolvidos na sua gênese, tais como, a soja, trigo, ovo, peixe e frutos do mar, as oleaginosas e o coco.

Naqueles lactentes que se encontram em aleitamento natural exclusivo admite-se que a passagem destes alérgenos para o leite materno seja responsável por induzir uma resposta inflamatória e, consequentemente, pelo desencadeamento das manifestações clínicas.

Além da hematoquezia outras manifestações clínicas também podem estar presentes, tais como: diarreia, cólicas, irritabilidade intensa, regurgitações frequentes, vômitos e dificuldade para amamentar. Vale ressaltar que a PA se trata de uma enfermidade transitória que na maioria dos casos é resolvida espontaneamente ao redor do primeiro ano de vida (4).

O presente trabalho tem por objetivos descrever as principais manifestações clínicas e os tratamentos instituídos em um grupo de lactentes portadores de PA, bem como suas respectivas evoluções clínicas até a cura do processo alérgico.

Pacientes e Métodos

O presente estudo consistiu na inclusão de 69 pacientes de ambos os sexos (35 feminino 50,7% e 34 masculino 49,3%), de forma prospectiva e consecutiva, entre janeiro de 2018 e dezembro de 2019, com queixa principal de hematoquezia e diagnóstico de PA. Todos os pacientes foram atendidos pelo profissional médico UFN, no Instituto de Gastroenterologia Pediátrica de São Paulo (IGASTROPED).

Foram obtidas as seguintes informações de todos os pacientes: tempo de gestação, tipo de parto, sexo, peso de nascimento, idade da primeira consulta, idade do início dos sintomas, tipo de dieta, intolerâncias alimentares, evolução clínica, tratamento e desencadeamento alimentar.

Pacientes portadores de anomalias congênitas ou outras causas de sangramento retal, como por exemplo, infecção, fissura anal, enterocolite necrozante, doença inflamatória intestinal, defeitos da coagulação, divertículo de Meckel, vólvulo, invaginação, foram excluídos da análise.

Critérios Diagnósticos 

 Foram utilizados os critérios propostos por Walker-Smith (5), a saber:
1-   Presença de sangue vivo nas fezes.
2-   Exclusão de causas infecciosas e parasitárias de colite.
3-   Desaparecimento dos sintomas após a eliminação do supostos alérgenos da dieta do lactente ou da mãe.
4-   Desencadeamento precoce não é necessário na rotina, deve ser tentado aos 12 meses, quando provavelmente o lactente tenha se tornado tolerante aos alérgenos.

Colonoscopia e Histologia

Este procedimento não é necessário na rotina diagnóstica da PA na prática diária, porém, em alguns pacientes, quando os sintomas apresentavam dúvidas quanto à certeza diagnóstica, como por exemplo sangramento abundante, o estudo endoscópico com biópsia foi realizado.

Conduta Dietética

Para aqueles lactentes que estavam recebendo Aleitamento Natural (AN) exclusivo ou misto foi recomendada a dieta de exclusão dos 7 alimentos para a lactante, a saber: leite e derivados, soja, trigo, ovo, peixe e frutos do mar, as oleaginosas e o coco. Os lactentes passaram a ser monitorados quanto a possíveis manifestações de intolerância alimentar e as mães foram instruídas a elaborar um diário alimentar, anotando imediatamente, após cada refeição todos os alimentos ingeridos, para evitar possíveis esquecimentos posteriores. No caso de haver manifestações de intolerância (hematoquezia) mesmo estando a mãe em regime de exclusão comprovada foi indicada, de comum acordo com a mãe, a introdução de uma fórmula hipoalergênica podendo ser Hidrolisado Proteico extensamente hidrolisado (HP) ou Mistura de Amino-Ácidos (AA) a critério da preferência materna. Caso o lactente apresentasse sintomas de intolerância à fórmula de HP, esta era substituída pela fórmula de AA.

A partir dos 6 meses de idade os lactentes passaram a receber dieta sólida complementar constando de arroz, carne de frango e azeite de oliva. Caso houvesse plena aceitação desta dieta, após 15 dias de sua utilização, passou-se a introduzir outros alimentos de acordo com a cultura alimentar de cada família, entretanto, sempre preservando as restrições dietéticas quanto aos 7 alimentos considerados potencialmente alergênicos.

A partir dos 12 meses procedeu-se o teste de desencadeamento com fórmula láctea apropriada para a idade do lactente. Inicialmente era oferecida uma quantidade não superior a 20 ml da fórmula, e aguardava-se pelo menos 40 minutos para observar o surgimento de uma possível manifestação adversa de intolerância. A partir de então, caso não fosse observada qualquer reação adversa, o lactente estava liberado para se alimentar sem restrições, pois considerava-se que estava curado da PA.   

Resultados

Os 69 pacientes encontravam-se em bom estado geral, apesar de apresentarem a queixa de hematoquezia. Além da queixa principal a grande maioria dos pacientes (81,2%) apresentava queixas secundárias variáveis de diferentes graus de intensidade, tais como: irritabilidade frequente principalmente no momento da amamentação, regurgitações, cólicas, vômitos e dermatite seborreica.

A Tabela 1 apresenta os dados clínicos do tempo de gestação, tipo de parto e peso de nascimento dos pacientes.

A Tabela 2 apresenta a idade do início dos sintomas, da primeira consulta e o respectivo estado nutricional dos pacientes.

A Tabela 3 descreve os tipos de dieta que os pacientes estavam recebendo quando da primeira consulta.

Com relação ao tratamento inicial 37 (53,6%) lactentes foram mantidos em AN exclusivo, com a eliminação dos 7 alimentos alergênicos da dieta materna, 8 (11,6%) AN + HP; 6 (8,7%) AN + AA; 7 (10,2%) HP e 11 (15,9%) AA.

Durante a evolução clínica 16 (23,2%) lactentes desenvolveram intolerância ao HP e passaram a receber AA, e, a partir desta conduta houve desaparecimento dos sintomas de PA.

A dieta sólida foi bem tolerada por todos os lactentes e ao cabo dos 12 meses apena 3 pacientes ainda apresentaram sinais de intolerância ao teste de provocação, nenhum deles com maior gravidade, a qual desapareceu respectivamente aos 15,5, 18 e 19 meses.

Naqueles pacientes que foram submetidos à colonoscopia com biópsia retal, a macroscopia evidenciou uma mucosa friável com hiperemia e em algumas ocasiões discretas ulcerações aftosas (Figuras 6-7).


Figura 6- Fotografias da mucosa colônica evidenciando a presença focal de lesões aftosas em paciente portador de PA.


Figura 7- Fotografias da mucosa colônica evidenciando hiperemia difusa e lesões aftosas em paciente portador de PA.

A microscopia revelou aumento do infiltrado inflamatório da lâmina própria, aumento dos eosinófilos na lâmina própria, permeando as glândulas crípticas, e, também, no epitélio da mucosa retal (Figuras 8-9).


Figura 8 – Microfotografia de espécime de biópsia retal em microscopia óptica evidenciando intenso infiltrado linfo-plasmocitário na lâmina própria associado presença aumentada de eosinófilos.


Figura 9 – Microfotografia em grande aumento de espécime de biópsia retal em microscopia óptica comum evidenciando grande infiltrado eosinofílico na lâmina própria, e, também permeando o epitélio retal.

Determinação da Calprotectina fecal, solicitada para os últimos 30 pacientes, revelou a média de 385 ug/g, mediana de 284, com variação de 2 a 1143.



Referências Bibliográficas

1-   Buyuktiryaki B – JPGN 2020; 70:574-79.
2-   Meyer R – Allergy 2020;75:14-32.
3-   Diaz NJ, Patricio FS e Fagundes-Neto U – Arquivos de Gastroenterologia 2002; 39:260-66. 
4-   Camargo LS e Fagundes-Neto U – Arquivos de Gastroenterologia 2016;53:262-66.
5-   Walker-Smith JA – Clin Exp Allergy 1995; 25:20-22.
6-   Fagundes-Neto U – Rev Paul Med 1987; 105:166-71.  
7-   Powell, G. K. e cols., J Pediatr 1978; 93: 553-60.
8-   Schrander, J. J. P. e cols., Eur J Pediatr 1993; 152: 640-4.
9-   Zeiger, R. S. e cols., J Pediatr 1999; 134: 614-22.
10-    Lake, A. M. e cols., J Pediatr 1982; 101: 906-10.
11-     Sherman, M. P. e cols., J Pediatr 1982; 100: 587-9.