quarta-feira, 18 de março de 2020

Colite Alérgica entre primos: a evolução clínica de uma enfermidade de caráter transitório com forte evidência de herança genética (Parte 1)


Ulysses Fagundes-Neto e Jacy Alves Braga de Andrade

Introdução

Alergia alimentar é uma reação adversa aos alimentos mediada por mecanismos imunológicos, IgE mediados ou não IgE mediados. Colite Alérgica (CA) é um tipo de alergia que pertence ao grupo de hipersensibilidade alimentar não mediada por IgE, também denominada proctocolite induzida por alimentos (1). O mecanismo fisiopatológico ainda não foi totalmente identificado, porém, sabe-se que envolve a presença de linfócitos CD8, bem como linfócitos do tipo TH-2 e infiltrado eosinofílico em todas as camadas da mucosa colônica (2). Além disso, a presença de células de memória circulantes revelada por testes positivos de transformação linfocítica sugere o envolvimento de células T na patogênese desta entidade, associada à secreção de fator de necrose tumoral α pelos linfócitos ativados (3).

Trata-se de uma enfermidade eminentemente do primeiro ano de vida e mais frequentemente afeta lactentes no primeiro semestre, sem provocar agravos de monta sobre o estado nutricional (4). A manifestação clínica mais florida e frequente é a ocorrência de cólicas, de intensidade variável, acompanhada de sangramento retal misturado às fezes, na maioria das vezes sob a forma de diarreia sanguinolenta e eliminação de quantidade significativa de muco (5). Por outro lado, em algumas ocasiões o sangramento retal pode não ser macroscopicamente visível. Usualmente, as lesões são circunscritas ao colon distal e a colonoscopia revela mucosa hiperemiada, com a presença de múltiplas pequenas ulcerações com grande fragilidade vascular e sangramento espontâneo à passagem do colonoscópio (6). A análise histológica evidencia, na imensa maioria dos casos, infiltração eosinofílica, com mais de 20 esosinófilos por campo de grande aumento, a qual pode atingir todas as camadas da mucosa colônica, inclusive o epitélio superficial, podendo também haver a presença de abscessos crípticos e hiperplasia nodular linfóide (7,8).

Estima-se que fatores genéticos exerçam papel fundamental na expressão desta doença alérgica, posto que uma elevada ocorrência de história de atopia nas famílias de crianças que sofrem de CA eosinofílica têm sido descritas (9,10).

No presente trabalho relatamos casos de CA em lactentes, primos entre si, pertencentes a 2 grupos familiares distintos o que evidencia uma forte possibilidade de herança genética envolvida na gênese desta enfermidade, bem como comprovamos o caráter transitório da evolução clínica desta enfermidade.

Casuística e Métodos

 Foram estudados 5 lactentes menores de 6 meses de idade de ambos os sexos pertencentes a 2 grupos familiares distintos (Tabelas 1 e 3), com diagnóstico de CA caracterizada clínica e histologicamente de acordo com os critérios de Walker Smith (11), a saber (Figura 1):
1- Presença de sangramento retal em um lactente com desenvolvimento pondero-estatural adequado;
2- Exclusão de causas infecciosas de colite;
3- Desaparecimento dos sintomas após eliminação do leite de vaca e derivados da dieta da criança e/ou da mãe.


Figura 1- Presença de sangue e muco visíveis a olho nu misturados às fezes.

Os pacientes foram submetidos à seguinte investigação diagnóstica:
1-   Hemograma; 2- Cultura de fezes para pesquisa de agentes enteropatogênicos; 3- Parasitológico de fezes; 4- Retoscopia ou Colonoscopia; 5- Biópsia retal

A avaliação da morfologia da mucosa retal foi realizada de acordo com os critérios de Diaz e cols. (5), a saber: os fragmentos de tecido foram submersos em solução de formalina 10% e, posteriormente, incluídos em parafina e corados com a técnica da hematoxilina-eosina. Foram avaliados os seguintes elementos microscópicos: epitélio superficial, arquitetura das glândulas crípticas, infiltrado celular da lâmina própria e nódulos linfóides. Foi realizada a contagem de eosinófilos para cada camada da mucosa retal de acordo com os critérios de Winter e cols. (12).

Foi obtido consentimento verbal dos pais para a realização dos exames.

Resultados

A cultura de fezes e a pesquisa parasitológica nas fezes resultaram negativas em todos os pacientes.

Família 1

Tabela 1- Heredrograma da Família 1 
Tabela 2 - Principais características clínicas, nutricionais e laboratoriais dos 3 lactentes pertencentes à Família 1.

Família 1
VCA
LBRA
FEBP
Idade (meses)
6
4,5
1
Peso (g)/Altura (cm) ao nascimento
3600/51,5
3270/49
3180/49
Peso (g)/Altura (cm) na consulta
9615/71
6855/66
4695/55
Idade de início do quadro (meses)
5,5

3,5
1,2
Estado geral
Bom
Bom
Bom
Proctite
Sim
Sim
Sim
Palidez cutânea
Não
Sim
Não
Hb
11,3
11,7
-
Colonoscopia
Colite/Fissuras anais e HNL
Colite
Colite
Anatomopatológico
Esboço de granuloma e HNL
Microcolite
Colite eosinofílica
Diagnóstico
Colite alérgica e proctite
Colite alérgica e proctite
Colite alérgica
Conduta
AM
Dexametasona
Fórmula de Mistura de Amino-Ácidos
Dexametasona
Fórmula à base de hidrolisado protéico

Evolução
Boa
Boa
Boa
Desencadeamento (meses)
16
11
12
HNL: Hiperplasia Nodular Linfóide; AM: Aleitamento Materno

VCA – sexo masculino, 6 meses de idade, com história de diarreia com sangue vivo e muco há 20 dias, em aleitamento materno exclusivo. Ambos os pais referiam antecedentes de rinite alérgica. Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral com ganho pondero-estatural adequado, Peso= 9615g e Comprimento= 71cm, evidenciando lesões eczematosas na face e retro-auriculares, e proctite (fissura anal às 6 horas). A colonoscopia revelou presença de fissuras anais, aspecto de hiperplasia nodular linfóide e ulcerações colônicas, especialmente no colon direito (Figura 1).


Figura 1- Mucosa colônica evidenciando ulceração (A-B-D) e nódulos linfóides (C).

A microscopia revelou processo inflamatório com esboço de granuloma, hiperplasia nodular linfoide e infiltrado eosinofílico com mais de 20 eosinófilos por campo de grande aumento. Foi levantada a suspeita de alergia alimentar e doença inflamatória intestinal pela presença do esboço de granuloma. A mãe foi orientada a realizar dieta de exclusão do leite de vaca e derivados e soja, associada à dieta do desmame isenta de leite de vaca e derivados e soja; o paciente foi medicado com dexametasona durante 4 semanas. Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: α1 anti-tripsina fecal: 4,1mg/g, p-ANCA: não reagente, ASCA: não reagente. A evolução clínica foi favorável com desaparecimento dos sintomas. Aos 8 meses foi suplementado com fórmula à base de hidrolisado proteico extensamente hidrolisado (Alfaré, Nestlé) com boa aceitação. Aos 18 meses foi realizado teste da α1 anti-tripsina fecal: 0,8mg/g e desencadeamento com fórmula láctea o qual foi bem sucedido.

LBRA – sexo masculino, 4 meses de idade, com história de diarreia há 1 mês e sangramento retal há 3 dias. Recebeu aleitamento materno exclusivo até 40 dias de vida quando passou a receber fórmula láctea inicialmente com boa aceitação. Após 40 dias do uso da fórmula láctea iniciou quadro de diarreia caracterizada por fezes líquidas e aumento no número das evacuações, e, 3 dias antes da primeira consulta surgiu sangramento retal. Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral, Peso= 6855 e Comprimento= 66cm, palidez cutânea ++, proctite (fissuras anais às 5 e 7 horas). A colonoscopia demonstrou presença de hiperemia da mucosa com microerosões e sangramento espontâneo à passagem do colonoscópio. A microscopia revelou a existência de colite focal ativa com permeação epitelial por neutrófilos (Figura 2).


Figura 2- Microfotografia da mucosa colônica evidenciando erosão do epitélio, aumento do infiltrado linfo-plasmocitário na lâmina própria, diminuição do conteúdo de muco nas glândulas crípticas e presença de polimorfonucleares no interior da glândula críptica (abscesso críptico - seta)

Foi considerada a hipótese de CA e introduzida fórmula à base de mistura de aminoácidos (Neocate, Danone) e dexametasona (4 semanas), o que resultou em desaparecimento dos sintomas. A partir dos 6 meses foi introduzida dieta do desmame isenta de leite de vaca e derivados e soja. Aos 11 meses, como estivesse assintomático e por ter iniciado a recusar a fórmula de aminoácidos foi realizado o desencadeamento com fórmula láctea com sucesso.

FEBP- sexo masculino, 40 dias de vida, com história de cólicas intensas e sangue nas fezes há 5 dias, em aleitamento natural exclusivo. Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral, Peso= 4695 e Comprimento= 55cm, e proctite (fissura anal às 4 horas). A retoscopia revelou microulcerações e hiperemia da mucosa retal. A microscopia revelou a presença de infiltrado eosinofílico superior a 20 eosinófilos por campo de grande aumento (Figura 3).


Figura 3- Microfotografia da mucosa colônica evidenciando infiltrado eosinofílico permeando o epitélio, na lâmina própria e nas glândulas crípticas.

Inicialmente o paciente foi mantido em aleitamento natural exclusivo tendo sido recomendada dieta isenta de leite de vaca e derivados e soja para a mãe. Como a mãe tivesse cometido transgressões à dieta os sintomas de sangramento retal persistiram, e, portanto, aos 3 meses de vida foi espontaneamente suspensa a lactação. A partir desta data foi introduzida fórmula à base de hidrolisado proteico extensivamente hidrolisado (Alfaré, Nestlé) e os sintomas desapareceram totalmente dentro dos próximos 3 dias. A partir dos 6 meses de idade foi introduzida dieta do desmame isenta de leite de vaca e derivados e soja, com boa aceitação e sem quaisquer intercorrências. Aos 12 meses foi realizado teste de provocação com fórmula láctea com sucesso.      

Família 2

 
Tabela 3- Heredrograma da Família 2

Tabela 4- Principais características clínicas, nutricionais e laboratoriais das 2 lactentes pertencentes à Família 2.
Família 2
STBP
SVBP
Idade (meses)
5
3,5
Peso (g)/Altura (cm) ao nascimento
3165/50
3050/48
Peso (g)/Altura (cm) na consulta
6585/63
5365/59
Idade de início do quadro (meses)
1,5
3
Estado geral
Bom
Bom
Proctite
Não
Não
Palidez cutânea
Sim
Sim
Hb g%
8,5
10
Colonoscopia
HNL
Colite
Anatomopatológico
HNL
Colite Eosinofílica
Diagnóstico
Colite Alérgica
Colite Alérgica
Conduta
FAA/ Ferro
AM/FAA/Dexametasona/Ferro
Evolução
Boa
Boa
Desencadeamento (meses)
18
18
HNL: Hiperplasia Nodular Linfóide; AM: Aleitamento Materno; FAA- Fórmula de Amino-Ácidos.

STBP- sexo feminino, 5 meses de idade, com história de cólicas intensas e eczema retro-auricular desde os 45 dias de vida. Recebeu aleitamento natural exclusivo até os 3,5 meses e a mãe referia que os sintomas se acentuavam quando ela fazia ingestão de leite de vaca, ovos e chocolate. Ambos os pais com antecedentes alérgicos. Ao exame físico a paciente encontrava-se em bom estado geral, Peso= 6585g e Comprimento= 63cm, palidez cutâneo-mucosa ++, Hemoglobina= 8,5g%. A colonoscopia revelou a presença de hiperemia da mucosa e aspecto de hiperplasia nodular linfóide. A microscopia evidenciou congestão vascular da mucosa e hiperplasia nodular linfóide (Figura 4).
Figura 4- Mucosa colônica evidenciando a presença de nódulos linfóides hiperplasiados.

Figura 5- Microfotografia da biópsia da mucosa colônica do paciente STBP evidenciando os nódulos linfáticos hiperplasiados.

Inicialmente foi introduzida fórmula à base de hidrolisado proteico e ferroterapia 5mg/kg/dia; porém como as manifestações clínicas persistissem esta fórmula foi substituída por outra à base de mistura de aminoácidos (Neocate, Danone) com boa aceitação e desaparecimento dos sintomas. Aos 7 meses encontrava-se assintomática, Hemoglobina= 9,5g% e pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa. Aos 12 meses foi introduzida dieta sólida isenta de leite de vaca e derivados e soja com boa aceitação. Aos 18 meses foi realizado teste de provocação com fórmula láctea com boa aceitação.

SVBP- sexo feminino, 3,5 meses de idade, com história de sangramento retal há 20 dias, na vigência de aleitamento natural exclusivo. Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral, Peso= 5365g, Comprimento= 59 cm, palidez cutânea ++, Hemoglobina= 10g%. A colonoscopia revelou friabilidade da mucosa e microulcerações colônicas. A microscopia evidenciou a existência de colite eosinofílica (+20 eosinófilos por campo de grande aumento). A mãe foi orientada a fazer dieta de exclusão de leite de vaca e derivados, soja, ovos, frutos do mar, frutos oleaginosos, amendoim, tendo havido regressão do sangramento retal. Porém, após a ingestão repetida de coco (doce de coco) ocorreu recidiva do sangramento retal. Nesta ocasião devido à extrema restrição alimentar que a mãe estava se submetendo e também por insegurança quanto à possibilidade de ingerir outros potenciais alergenos não reconhecidos, a mãe decidiu suspender o aleitamento natural e introduzir fórmula à base de mistura de aminoácidos (Neocate, Danone), dexametasona durante 10 dias e ferroterapia 5mg/kg/dia. A evolução mostrou-se favorável até os 6 meses quando foi introduzido complemento com dieta sólida à base de mistura de aminoácidos (Neocate semi-solid food, Danone). Entretanto, esta dieta continha óleo de coco e após 8 dias de sua introdução surgiu uma reação eczematosa nos membros superiores e inferiores (Figura 6).


Figura 6- Lesões eczematosas no membro inferior após a introdução de Neocate semi-solid food que contém óleo de coco.   

Verificou-se que a composição deste alimento continha óleo de coco não hidrogenado à concentração de 6%, e, possivelmente, alguma fração peptídica presente nesta dieta, causou a manifestação alérgica. Diante disto, a dieta sólida foi suspensa e as lesões cutâneas desapareceram dentro de uma semana.

Em razão dessa intercorrência a paciente foi mantida exclusivamente com fórmula à base de mistura de aminoácidos até completar 12 meses de idade. Nesta ocasião foi introduzida dieta sólida isenta de leite de vaca e derivados, soja e coco, com boa aceitação. Aos 18 meses foi realizado teste de provocação com fórmula láctea com boa aceitação.

Bibliografia

1-          Lake AM. Dietary protein-induced colitis in breast-fed infants. J Pediatr 1982; 101:906-10.
2-          Eigenmann PA. Mechanisms of food allergy. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20: 5-11.
3-   Chung HL, Hwang JB, Park JJ, Kim SG. Expression of transforming growth factor β1, transforming growth factor type I and II receptors, and TNF-α in the mucosa of the small intestine in infants with food protein–induced enterocolitis syndrome. J All Clin Immunol 2002; 109: 150-4.
4-         Lake AM. The Polymorph in red is no Lady. J Ped Gastroenterol Nutr 1994; 19:4-6.
5-      Diaz NJ, Patricio FS, Fagundes-Neto U. Allergic colitis: clinical and morphological aspects in infants with rectal bleeding. Arq Gastroenterol 2002; 39:260-7.
6-     Behjati S, Zilbauer M, Heuschkel R, Philips A, Salvestrini C, Torrente F, Bates AW. Defining Eosinophilic Colitis in children: Insights from a retrospective case series. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49:  208-15.
7-      Ozde RD, Bines J, Leichtner AM, Goldman H, Antonioli DA. Allergic proctocolitis in infants: A prospective clinicopathologic biopsy study. Human Pathol 1993; 24: 668-74.
8-  Collins MH. Histopathology associated with eosinophilic gastrointestinal diseases. Immunol Allergy Clin N Am 2009; 29: 109–117.
9-     Lake AM. Food-Induced Eosinophilic Proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 58-60.
10-   Hill SM & Milla PJ. Colitis caused by food allergy in infants. Arch Dis Child 1990; 65: 132-140.
11-  Walker-Smith JA. Diagnostic criteria for gastrointestinal food allergy in childhood. Clin Exp Allergy 1995; 25:20-2.
12-   Winter HS, Antonioli DA, Fukagawa N, Marcial M, Goldman H. Allergy-related proctocolitis in infants: diagnostic usefulness of rectal biopsy. Mod Pathol 1990; 3:5-10. 

sexta-feira, 28 de fevereiro de 2020

Alergia Alimentar em Pediatria: atualização diagnóstica e tratamento (Parte 2)


Prof. Dr.  Ulysses Fagundes Neto


A Revista Journal of Allergy and Clinical Immunology 2018;141:41-58, na sua edição de Janeiro, publicou um excelente artigo de revisão sobre Alergia Alimentar, principalmente voltada para reação alérgica de hipersensibilidade imediata (IgE mediada) escrita pelos autores Scott H. Sicherer e Hugh A., Sampson intitulado: Food Allergy: a review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and management. A seguir passo a resumir os principais aspectos do artigo e, também, no final, agrego minha experiência pessoal, principalmente no que diz respeito aos casos de Proctocolite Alérgica.      


TRATAMENTO

Considerando-se que não há cura para a AA, o manejo eficaz requer a eliminação da ingestão do suposto alergeno, e, com isso, ocorrerá o pronto desaparecimento da reação alérgica. O alcance da eliminação exitosa e a consequente reação apropriada ao tratamento, pode ser complexa e envolve uma grande variedade de atores que se encontram além do paciente e sua família, incluindo escola, local de trabalho, indústria de alimentos, agências governamentais, autoridades de saúde pública e outros. A Tabela 3 fornece uma ampla variedade de exemplos relacionadas ao manejo da AA. No que diz respeito a se evitar o alergeno, é necessário um alto grau de educação para se manter seguro, posto que, uma revisão sistemática confirmou a preocupação a respeito de erros  nos rótulos ou nomes fantasia nos alimentos, as alimentações em restaurantes, nas alimentações em casa e fora dela. Comportamentos de risco podem levar a reações inesperadas, como por exemplo, a ingestão de produtos alimentares industrializados cujos rótulos descrevem os ingredientes de uma forma não regulamentada, tais como “pode conter”, e que causam dúvida e confusão.

Tabela 3- Considerações a respeito do manejo da AA.

No que diz respeito ao manejo dietético, a isenção restrita é usualmente recomendada.  Entretanto, aproximadamente 70% das crianças com AA ao leite e ao ovo, podem tolerar esses alimentos quando eles são extensivamente aquecidos, como componentes de panificação ou de confeitaria. Pacientes com restrição estrita de leite e ovo devem ser cuidadosamente avaliados, tal como na supervisão da provocação oral para aquilatar se eles poderão tolerar as formas cozidas, posto que, reações alérgicas graves podem ocorrer. Quando a ingestão de formas cozidas desses alimentos é tolerada, pode-se prever uma mais rápida resolução da alergia, embora a evidência não seja absoluta.

O tratamento emergencial das reações alérgicas graves com epinefrina é uma pedra angular na terapia da AA. Porém, inúmeras barreiras podem estar presentes. Adolescentes e adultos jovens são considerados pacientes de alto risco para reações fatais, baseado nos comportamentos de assumir riscos e a falta de um tratamento rápido.  


Tabela 4- Guias de conduta para a introdução do amendoim na dieta dos pacientes com alergia ao amendoim.

Tabela 5- Estratégias terapêuticas nos ensaios terapêuticos.

MEUS COMENTÁRIOS 

No passado, praticamente até meados do século XX, nas mais diversas formas de sociedades e culturas existentes (Figuras 5-6 e 7), salvo raríssimas exceções, as crianças eram rotineiramente amamentadas ao seio materno de forma exclusiva e por tempo prolongado.

Figura 5- Lactente de sociedade dita de "cultura primitiva" mamando com total naturalidade.


Figura 6- Lactente da sociedade dita "moderna" que recebeu aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado, seguindo, assim, um hábito cultural tradicional.

Figura 7- Lactente pertencente à família moradora da favela Cidade Leonor cuja mãe se incorporou ao programa de promoção do aleitamento natural exclusivo e venceu mitos e tabus negativos em relação ao aleitamento natural.

Entretanto, como é do conhecimento geral, as mudanças ocasionadas pelo desenvolvimento tecnológico industrial, em meados do século XIX e definitivamente consolidadas no século XX, entre as sociedades ditas “modernas”, nas quais as mulheres passaram a ocupar um espaço significativo no mercado de trabalho, associadas ao amplo e contínuo desenvolvimento da indústria de alimentos, levaram, em consequência, a uma drástica redução da prática do aleitamento materno. Outros tipos de leite, distintos do materno, foram sendo, então, progressivamente introduzidos em idades cada vez mais precoces na alimentação dos lactentes; a partir dessa mudança de hábitos e costumes começaram a aflorar os problemas dessa nova prática nutricional e, assim, passaram a surgir as AAs em escala cada vez mais crescente.

Vale a pena lembrar que os efeitos adversos dos alimentos são reconhecidos desde épocas imemoriais. Hipócrates já havia observado, há 2.000 anos, que a ingestão de leite de vaca pode provocar problemas gastrointestinais e urticária, mas hipersensibilidade aos alimentos foi poucas vezes descrita até que Von Pirquet, em 1906, introduziu o conceito de Alergia. O primeiro caso de APLV foi descrito na literatura médica da Alemanha, em 1901, nos EUA a primeira referência ao problema data de 1916, enquanto na Inglaterra verifica-se apenas uma descrição de APLV antes de 1958. 

Na busca de substitutos do leite de vaca, para o tratamento de crianças com sintomas de alergia, passaram a ser desenvolvidas fórmulas preparadas industrialmente a partir da proteína vegetal da soja, introduzidas em 1929, ainda que tais preparações já fossem conhecidas e utilizadas desde 1909, porém em pequena escala. Posteriormente, já na década de 1940, surgiram os preparados de hidrolisados da caseína e do soro leite como alternativa no tratamento das alergias alimentares múltiplas. Mais recentemente, no fim do século XX, passaram a ser elaboradas as fórmulas à base de mistura de aminoácidos, as quais são praticamente desprovidas de quaisquer estímulos antigênicos. Elas são indicadas naqueles casos de comprovada intolerância aos hidrolisados proteicos extensivamente hidrolisados.

Colite alérgica é a manifestação clínica mais comum de alergia alimentar, em especial à proteína do leite de vaca, entre os lactentes no primeiro semestre de vida; sangramento retal é a queixa mais frequente, usualmente acompanhada por irritabilidade intensa e desconforto durante a amamentação (Figuras 8-9-10-11-12-13-14).

Figura 8- Lactente portador de Colite Alérgica em atividade.


Figura 9- Fezes misturadas com sangue características da Colite Alérgica.


Figura 10- Lesões aftosas colônicas visualizadas em um paciente portador de Colite Alérgica.

Figura 11- Lesões inflamatórias colônicas com friabilidade da mucosa em paciente portador de Colite Alérgica.



Figura 12- Microfotografia em microscopia óptica comum da mucosa colônica evidenciando intenso processo inflamatório, inclusive com a presença de abcesso críptico.

Figura 13- - Microfotografia em microscopia óptica comum da mucosa colônica evidenciando restituição morfológica após tratamento com fórmula à base de hidrolisado proteico.

Figura 14- Paciente mostrado na figura 8, após total recuperação clínica e nutricional.

Está bem estabelecido que o principal alérgeno da dieta nos primeiros meses de vida é o leite de vaca secundado pela soja, porém outros alimentos também podem desencadear AA, tais como: leite de outros mamíferos, ovos, trigo, peixe, frutos do mar, nozes e amêndoas, amendoim e coco. Estes reconhecidos alérgenos alimentares ao fazerem parte da dieta da nutriz podem ser veiculados pelo leite humano. Por esta razão, lactentes que estejam recebendo aleitamento natural exclusivo e que apresentem predisposição genética para alergia, também podem apresentar sintomas de colite alérgica, ainda que muitas vezes de forma não florida. Kilshaw e Cant demonstraram que a beta-lactoglobulina do leite de vaca pode ser detectada em amostras de leite humano entre 4 e 6 horas após a nutriz ter ingerido leite de vaca.

Vale enfatizar que todos os nossos 5 pacientes receberam aleitamento natural durante um período de suas vidas e que 4 deles ainda estavam recebendo aleitamento natural exclusivo quando os sinais de colite surgiram. No presente estudo foi possível demonstrar claramente que esta manifestação de alergia é transitória conforme é referido por outros autores. Neste estudo tivemos a oportunidade de acompanhar os 5 pacientes desde o diagnóstico inicial até o momento em que foi realizado o desencadeamento com sucesso após período de evolução entre os 11 e os 18 meses de idade dos nossos pacientes. Diferentemente de Arvola e cols. optamos por não realizar o desencadeamento precoce devido à natureza dos nossos diferir daquela relatada pelos supra-referidos autores, que em sua experiência englobaram pacientes com hematoquezia com manifestações não homogêneas e, portanto, conseguiram caracterizar proctocolite alérgica em apenas 18% dos pacientes.

Atualmente é do reconhecimento geral que existe uma predisposição genética para alergia a qual age em associação com um ou mais fatores desencadeantes. Particularmente, no caso da AA alguns fatores que desempenham papel de importância no seu desencadeamento têm sido descritos, tais como, dieta materna, dieta do lactente, prematuridade, ausência de aleitamento natural exclusivo, deficiência de IgA secretora, deficiência da barreira de permeabilidade intestinal, entre outros. Entretanto, a ocorrência de colite alérgica em grupos familiares, como o verificado no presente estudo, parece sugerir uma forte evidência de predisposição genética familiar. Casos de colite alérgica têm sido raramente descritos entre irmãos ou parentes próximos. Nossos achados confirmam os de Nowak-Wegrzyn, em 2009, que descreveu caso de colite alérgica provocada pela proteína da soja em um par de gêmeos, bem como, os de Behjati e cols., em 2009, que descreveram quadro de colite alérgica em 3 irmãos, em um grupo de 13 pacientes com história de atopia em parentes de primeiro grau.

Em conclusão, pode-se afirmar que a proctocolite alérgica manifesta-se mesmo na vigência de aleitamento natural exclusiva, na qual a manifestação predominante é a presença de hematoquezia. Outra característica é a infiltração eosinofílica da mucosa colônica inflamada, e cujo tratamento deve ser unicamente a utilização de fórmulas hipoalergênicas com total exclusão da proteína agressora, até então, presente na dieta alimentar. Vale ressaltar que na presente experiência a tolerância à proteína do leite de vaca ocorreu até a idade de 18 meses.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1)  Gupta RS e cols. Pediatrics 2011; 128: 9-17.
2)  Santos AF e cols. J Allergy Clin Immunol 2014;134: 645-52.
3)  Lduc V e cols. Allergy 2016;61: 349-56.
4)  Blankestijn MA e cols. J Allergy Clin Immunol 2017;139: 688-90.