quinta-feira, 12 de setembro de 2019

Esofagite Eosinofílica: fatores de risco associados aos primórdios da vida



Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

Introdução

A Esofagite Eosinofílica (EEo) trata-se de uma enfermidade inflamatória do esófago, caracterizada por inflamação eosinofílica crônica e fibrose, acarretando disfunção esofágica (Figura 1).
Figura 1- Imagem endoscópica do esôfago apresentando traqueização (E); microfotografia de grande aumento da mucosa esofágico apresentando número aumentado de infiltração eosinofílica (D).

A criança que sofre de EEo pode apresentar uma grande variedade de sintomas, a saber: intolerância alimentar, disfagia, impactação alimentar, dor abdominal e/u vômitos. Esta constelação inespecífica de sintomas pode provocar um retardo diagnóstico ou mesmo a sua não realização, o que em última análise, pode impactar no desenvolvimento e no crescimento do paciente (Figura 2).
Figura 2- Representação esquemática dos principais sintomas da EEo.

A prevalência da EEo tem mostrado um aumento global na última década, e, apesar deste aumento sua patogênese ainda não está amplamente compreendida. Um estudo realizado na Austrália estimou um aumento da prevalência da EEo de 0,05 para 0,89 casos por 100 mil pacientes nesta última década. Um informe norte americano demonstrou um aumento de 70 vezes na prevalência da EEo entre 1994 e 2011. A presente estimativa da prevalência da EEo em crianças e adultos nos EUA, abrange cerca de 1 para 2.000 indivíduos. 

A EEo tem sido geralmente descrita como um fenômeno atópico, e, o aumento da sua prevalência, ocorre simultaneamente com o aumento da prevalência da asma, eczema e alergias alimentares (Figura 3).
Figura 3- Fotografia de lesão eczematosa peri-labial.

Pesquisadores têm comprovado detalhadamente que os deflagradores ambientais para doenças atópicas se iniciam por infiltração celular, predominantemente por eosinófilos e células T, sendo que estas últimas são responsáveis pelas respostas da citocina Th2. A potencial existência de um possível mecanismo unitário para a ruptura das barreiras epiteliais e a subsequente inflamação que ocorre na EEo, eczema e asma, ainda permanece sob investigação. Particularmente no que diz respeito à EEo, tem sido sugerido que a ruptura de permeabilidade do epitélio esofágico pode se dar devido a expressão reduzida de uma proteína de adesão intracelular denominada desmogleina-1. Leung e cols., examinaram a permeabilidade gástrica e intestinal nos pacientes com EEo, em comparação com grupo controle, e não encontraram diferenças significativas nos resultados do teste de avaliação da permeabilidade utilizando a relação lactose/manitol na urina. Esses autores levantaram a hipótese na qual, ao invés da alteração mais distal da permeabilidade, uma expressão anormal das proteínas da barreira esofágica, devem exercer um papel na resposta imunológica local. Essa ruptura é importante porque a exposição crônica dos antígenos ambientais sobre o esôfago pode, a longo prazo, resultar em fibrose e disfunção.

Quando ocorre a ruptura do epitélio intestinal, há também um retardo nos processos imunológicos naturais para a colonização bacteriana sadia. Há uma íntima conexão entre alterações precoces no microbioma intestinal e o aparecimento de enfermidades atópicas. Um importante exemplo do significado destas deslocações do microbioma tem sido demonstrado pela ocorrência de enfermidades atópicas associadas a eventos com alterações precoces do microbioma, como aqueles apresentados pelas crianças nascidas de parto cesárea. Jensen e cols., também demostraram um aumento de 6 vezes na EEo nas crianças expostas a antibioticoterapia em momentos precoces da vida.

Witmer e cols. recentemente, em 2018, realizaram um estudo retrospectivo caso-controle com o objetivo de identificar as exposições e as condições em idades precoces da vida que possam estar associadas com a ocorrência da EEo em Pediatria, cujo resumo segue abaixo.

Estudo retrospectivo caso-controle

Métodos

O grupo estudado abrangeu o período de out/2008 a set/2015. A população selecionada para este estudo referiu-se aos pacientes portadores de EEo, os quais foram incluídos por apresentarem um histórico clínico detalhado da mãe e da criança ao nascer. Estes pacientes foram posteriormente seguidos desde o nascimento e tiveram o diagnóstico de EEo estabelecido após o sexto mês de vida. Os fatores de risco para EEo investigados ocorreram obrigatoriamente durante os primeiros seis meses de vida. Foram selecionados os seguintes fatores de risco, a saber: prematuridade (menos de 30 semanas de gestação), parto cesárea, corioaminioite e ruptura prolongada da membrana amniótica. As afecções atópicas durante o período de lactentes incluíram as seguintes condições clínicas: eczema, dermatite seborreica, eritema tóxico neonatal, alergia à proteína do leite de vaca, hematoquezia, asma, refluxo gastroesofágico, problemas alimentares, cólica do lactente e candidíase oral. Exposições medicamentosas precoces na vida foram investigadas e incluíram: antibióticos, inibidores de bomba de próton e antagonistas dos receptores de histamina-2.

Resultados

A população estudada incluiu 1.410 crianças com EEo que foram confrontadas com 2.820 crianças controles. A mediana de idade por ocasião do diagnóstico de EEo foi de 4,2 anos com uma variação do interquartil de 2,1 para 7,2 anos e uma variação geral de 6 meses a 13,7 anos. Houve aumento do fator de risco para o surgimento de EEo, estatisticamente significativo, associada às seguintes variáveis: exposição a determinados medicamentos, exposições perinatais e diagnósticos clínicos nos primeiros seis meses de vida. No que diz respeito à exposição a medicamentos, houve um risco aumentado para os inibidores da bomba de próton e os antagonistas dos receptores de histamina-2. Exposição a antibiótico também se mostrou estatisticamente significativa, porém não tão elevada quanto às anteriores. Com relação aos fatores de risco perinatais, prematuridade e nascimento de parto cesárea mostraram-se estatisticamente significantes. No que diz respeito às enfermidades atópicas, em idades precoces da vida, os fatores de risco aumentados revelaram-se para alergia à proteína do leite e hematoquezia (Figura 4).
Figura 4- Imagem de sangue misturado às fezes característica em lactente portador de colite alérgica.

 Outras manifestações atópicas da pele, que apresentaram fatores de risco aumentados para EEo, incluíram eczema e dermatite seborreica (Figura 5).
Figura 5- Imagem de dermatite seborreica em lactente.

Dentre os fatores potenciais de risco, considerando-se a categoria miscelânia, estão incluídos o eritema toxico neonatal e o refluxo gastroesofágico.   

Discussão

Considerando-se a associação entre o uso de inibidores da bomba de próton, os antagonistas de receptores de histamina-2 e os antibióticos, pode-se especular que esses medicamentos, estão potencialmente envolvidos na alteração do desenvolvimento do microbioma intestinal e do desenvolvimento do sistema imunológico. Do ponto de vista das exposições perinatais, a prematuridade pode estar associada pela imaturidade da barreira de permeabilidade intestinal exposta a antígenos orais tais como o leite de vaca. O parto cesárea e a corioaminionite também mostraram um aumento potencial do fator de risco para a prevalência da EEo, embora com importância bem menor do que as causas anteriormente citadas. Dentre as enfermidades atópicas, a alergia à proteína do leite de vaca mostrou-se a mais fortemente associada a EEo, seguida da hematoquezia, a qual é uma manifestação comum de alergia à proteína do leite de vaca nos lactentes. Um achado inédito observado neste estudo diz respeito à associação da EEo com o eritema tóxico neonatal. O eritema tóxico neonatal (ETN) tem sido descrito como uma erupção cutânea benigna no período de recém-nascido, que regride dentro das primeiras semanas de vida. Ele é caracterizado pela presença de pápulas e pústulas, halos eritematosos que apresentam infiltrado eosinofílico no seu interior, tanto no interior das pústulas como no esfregaço da pele, e menos comumente no sangue periférico (7% a 15% dos casos) (Figura 6).
Figura 6- Imagem de recém-nascido apresentando Eritema tóxico.

 Embora ainda não seja conhecida a fisiopatologia do ETN, tem sido proposta sua etiologia estar relacionada a mediadores pró-inflamatórios, tais como as interleucinas e as sintases do ácido nítrico, as quais possivelmente seriam geradas em resposta à colonização microbiana no interior dos folículos pilosos do recém-nascido durante os primeiros dias de vida.   

Conclusões  

A exposição a medicamentos bloqueadores de ácidos e antibióticos mostrou-se inegavelmente associada como um fator de aumento de risco, nos primórdios da vida, para a ocorrência da EEo em Pediatria. Por esta razão, os profissionais da saúde devem ter precaução ao prescrever esses medicamentos em idades precoces, e, ao mesmo tempo, estar vigilantes quando os sintomas apresentados por seus pacientes forem compatíveis com a suspeita de EEo. Em relação às crianças que apresentam alguns sintomas sugestivos, condições atópicas precoces e/ou dificuldades alimentares no período de lactentes, estes são fatores que podem auxiliar no aumento da suspeita de EEo e estratificar o risco da necessidade da realização de testes invasivos para se obter um diagnóstico conclusivo. Conceitualmente, a identificação dos fatores de risco, nos primórdios da vida, que podem contribuir para o surgimento da EEo, poderia levar a um melhor conhecimento da fisiopatologia de base desta enfermidade, bem como servir como mais um alvo efetivo de prevenção e intervenção. Este estudo definitivamente constrói uma evidência que eventos que ocorrem em períodos precoces da vida contribuem para aumentar o risco da prevalência da EEo.

Referências Bibliográficas
1-   Leung et al – JPGN 2015;60:2236-9.
2-   Jensen et al – JPGN 2013;57:67-71.
3-   Witmer et al – JPGN 2018;67:610-15.

        

quarta-feira, 21 de agosto de 2019

Alergia Alimentar mediada por IgE: mecanismos que definem sua evolução transitória versus persistente (Parte 1)


Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

Introdução

A alergia alimentar (AA) tem sua origem a partir de momentos precoces da vida e afeta entre 6% a 8% da população pediátrica. Algumas AAs são comumente transitórias, enquanto outras, eventualmente persistem até a vida adulta. A alergia ao leite, à soja e ao ovo, as quais são as mais comuns na infância, são três causas de alergia que geralmente são superadas ao longo da infância. Um estudo multicêntrico motivacional envolvendo lactentes de 3 a 15 meses de idade, portadores de alergia ao leite ou ao ovo e/ou eczema, demonstrou que aproximadamente 50% deles superaram a alergia ao ovo com uma mediana de 6 anos de idade. A mesma cohort demonstrou que 52,6% das crianças com alergia ao leite, superaram a mesma com uma mediana de idade de 63 meses. Um estudo populacional realizado na Austrália demonstrou que 47% dos lactentes com alergia ao ovo, esta desapareceu aos 2 anos de idade e que sua prevalência diminuiu de 9,5% com 1 ano de idade, para 1,2% aos 4 anos de vida. Um estudo europeu, envolvendo 12mil crianças de diferentes países daquele continente, demonstrou que 17% das crianças portadoras de alergia ao leite, mediada por IgE, superaram o problema aos 2 anos de vida (Figura 1).


Figura 1- Diferentes alimentos causadores de alergia mediada por IgE.

Por outro lado, diferentemente das alergias ao leite e ao ovo, as alergias ao amendoim e às nozes são usualmente persistentes. Um seguimento de 4 anos de duração em um grupo de crianças com alergia ao amendoim, mostrou que 22% delas, nas quais o diagnóstico foi estabelecido com 1 ano de vida,  ela desapareceu ao redor dos 4 anos de vida. A ocorrência de resolução espontânea demonstra que a tolerância pode ser alcançada na AA, o que nos leva à necessidade de conhecer as bases imunológicas desta resolução para que possamos desenvolver um tratamento mais racional para combater a AA persistente.

Fatores preditivos da resolução da AA

Imunoglobulinas específicas aos alimentos

Em um detalhado estudo da história natural do nível de IgE específico para o leite, a resposta ao prick-test para o leite, e a intensidade da dermatite atópica no início da enfermidade, mostraram-se os três fatores preditivos mais importantes para a resolução da alergia ao leite (Figura 2).


Figura 2- Demonstração esquemática da realização do prick test.

Igualmente, níveis IgE específicos para o ovo e a intensidade da dermatite atópica no momento do diagnóstico, foram os dois fatores preditivos mais importantes para a resolução da alergia ao ovo. O uso de níveis de IgE para categorizar os indivíduos introduz uma propensão para se encontrar um papel da IgE nos desfechos clínicos.

Fatores preditivos de persistência da alergia ao amendoim (definida como persistente aos 4 anos de idade), em um estudo australiano, incluíram a resposta ao prick-test e a dosagem da IgE específica para amendoim com um ano de idade. Eczema no primeiro ano de vida não foi um fator preditivo para a persistência da alergia ao amendoim (Figura 3).

Figura 3- Reação positiva ao amendoim pelo prick test.

Níveis de IgG4 a alergênicos específicos não se mostraram fatores preditivos da resolução natural da alergia, porém, níveis de IgG4 encontravam-se elevados à exposição do alergeno.   

Além da magnitude da resposta IgE específica, a especificidade do epitopo da resposta IgE parece ser um importante fator determinante da transitoriedade versus persistência. Estudos que examinaram a persistência da alergia ao leite e ao ovo, salientaram a importância da ligação aos epitopos lineares como o fator preditivo da persistência da alergia. A magnitude da IgE especifica à clara do ovo é um fator preditivo para a persistência da alergia ao ovo. A mensuração da ligação da IgE aos componentes do ovo (ovo mucoide, ovo albumina e ovo transferrina, da clara do ovo, e a alfalivetina, da gema) não aumentaram o fator preditivo de persistência à alergia ao ovo, em comparação com a IgE específica à clara do ovo, mas quando há uma ligação com todos os quatro alergenos, houve um aumento de quatro vezes para o risco da persistência da alergia ao ovo. Desta forma, a diversidade ou intensidade da resposta da IgE parecem contribuir para a persistência da alergia (Figura 4). 
Figura 4- Resposta alérgica mediada pela IgE sérica.

Referências Bibliográficas

1-          Berin, MC – J Allergy Clin Immunol 2019;143:453-7.
2-          Qmar, N et al – Clin Exp Allergy 2015;45:1663-72.
3-          Bunyavanich, S et al – J Allergy Clin Immunol 2016;138:1122-30.

quinta-feira, 1 de agosto de 2019

Transtornos Alimentares na Infância (Parte 2)


Fatores relacionados com a capacidade de se alimentar

Experiências de incapacidade de alimentação devido a enfermidades, lesões ou desenvolvimento retardado, podem levar a um prejuízo na capacidade da alimentação. Retardo no desenvolvimento do sistema nervoso, inibindo a alimentação, pode se tornar evidente em qualquer momento nos primeiros anos de vida, durante períodos de mudanças na anatomia orofaríngea e na coordenação neuromuscular, mudanças de texturas e transições dos utensílios para se alimentar e/ou beber. Prejuízos específicos no funcionamento sensor, motor, oral e faríngeo, podem também inibir a capacidade de se alimentar. Além disso, experiências orais alteradas devido a lesões físicas, deficiências da função neurológica, função ou estrutura oral anormal, e/ou experiências alimentares adversas ou limitadas, também podem causar prejuízo na capacidade de se alimentar. 

O prejuízo da função sensorial oral inibe e/ou limita a aceitação e a tolerância de líquidos e das texturas dos alimentos esperados para uma determinada idade; este prejuízo pode estar associado com características específicas dos líquidos e das texturas dos alimentos, tais como, sabor, temperatura, tamanho do bolus, viscosidade, textura ou aparência. A hipossensibilidade é geralmente caracterizada pela falta de percepção do alimento no interior da boca, a limitação da formação do bolus, a perda do alimento pela boca, aumento do tamanho do bolus e engasgos ou recusa de líquidos e texturas dos alimentos que não fornecem adequado estímulo sensorial. Estas crianças, caracteristicamente buscam um aumento do tamanho do bolus ou de sabores exagerados, temperaturas e texturas. Hipersensibilidade está geralmente caracterizada por engasgos com texturas especificas ou tamanho do bolus, excessiva mastigação e variedade de ingestão. Estas crianças buscam caracteristicamente sabores amenos, finamente granulados, bolus pequenos e alimentos na temperatura ambiente.    

O prejuízo da função oral motora limita o controle do bolus, manipulação e/ou o trânsito de líquidos ou sólidos; este fator pode ser caracterizado por ingestão ineficiente, alimentação confusa, baixo controle de líquidos e alimentos, formação e propulsão do bolus de forma lenta ou ineficaz, engasgos durante a formação do bolus, e a existência de resíduos pós deglutição.

Embora o clínico possa avaliar as fases orais visualmente, a avaliação das estruturas faríngeas e suas funções requerem avaliação instrumental, utilizando a deglutição de bário modificado ou a avaliação da deglutição com o endoscópio de fibra ótica. Um prejuízo na sensação faríngea, inibe a proteção aérea e eficaz da deglutição; ela está geralmente associada com deglutição retardada e incoordenada durante o trânsito faríngeo, pouca percepção da localização do bolus, presença de resíduo faringiano após a deglutição e aspiração silenciosa. Uma característica clínica de deficiência sensorial, pode incluir deglutição audível e ausência na tentativa de eliminar o resíduo após a deglutição.

O prejuízo da função motora faríngea inibe os movimentos faríngeos. Ele pode ser evidenciado pela redução da força da coordenação dos constritores faríngeos, elevação laríngea e fechamento da prega vocal. Os sintomas podem incluir múltiplos esforços para deglutir o bolus, inabilidade para eliminar o resíduo faríngeo e ineficiente proteção das vias áreas.  

Disfunção baseada na capacidade de se alimentar

A capacidade de se alimentar na infância, para ser totalmente funcional, necessita ser segura, apropriada para a idade e eficaz. A disfunção em quaisquer destas áreas constitui uma deficiência da alimentação. 

Alimentação oral não segura pode apresentar sufocação, aspiração e sinais cardiorrespiratórios adversos (apneia e bradicardia) durante as alimentações orais ou outros eventos adversos no momento da refeição (engasgos, vômitos, fadiga, recusa alimentar). 

Capacidade retardada para se alimentar pode estar presente quando a criança é incapaz de consumir líquidos e alimentos com textura apropriados para a idade. A criança pode requerer uma modificação da comida ou do líquido, desde a sua forma original, como por exemplo, amassando os sólidos até a formação de um purê. Essas crianças podem apresentar deficiência no uso dos utensílios de alimentação ou mesmo em se auto alimentar.  

Alimentação oral ineficiente pode ser representada por duração prolongada da comida na cavidade bucal ou ingestão oral inadequada.

Fatores Psicossociais

Fatores íntimos relacionados à criança, o cuidador e o ambiente da alimentação, podem afetar de forma adversa o momento da refeição e definitivamente contribuir para a ocorrência e/ou perpetuação do transtorno alimentar.

Prejuízos psicossociais

Fatores psicossociais da criança e/ou do cuidador podem contribuir para a disfunção alimentar.   

Fatores do desenvolvimento resultando em retardo das habilidades motoras, linguagem, socialização e do conhecimento podem contribuir para o surgimento do transtorno alimentar.   

Problemas mentais e de saúde comportamental da criança, do cuidador, ou em ambos podem influir de forma adversa no comportamento alimentar. 

Influências sociais incluindo as interações criança-cuidador e expectativas culturais no momento do contexto da refeição podem impactar no comportamento da criança a respeito da alimentação.

Fatores ambientais podem contribuir para o desenvolvimento de transtornos alimentares. Durante as refeições um meio ambiente de distração, como por exemplo, o uso de televisão ou outros aparelhos eletrônicos, ou o ato de recorrer a artifícios tais como, alimentar a criança somente quando ela estiver sonolenta ou mesmo adormecida, podem ser um fator inadvertido para causar comportamento inadequado.     

Disfunção psicossocial

Transtorno alimentar pode ocorrer como resultado dos prejuízos acima descritos e geralmente se manifestam das seguintes formas, a saber: (As Figuras 3-4-5-6-7 abaixo ilustram os diferentes tipos de Transtornos Alimentares em decorrência de fatores psicossociais).

Aversões aprendidas durante a refeição que resultam quando uma criança sofre repetidamente desconfortos físicos ou emocionais durante as refeições.
Figura 3

Estresse ou angústia da criança e/ou cuidador são expressas como emoções negativas decorrente das refeições.
Figura 4

Comportamentos disruptivos, tais como empurrar o prato de comida para longe (recusa), agressividade contra o cuidador, escapar do ambiente da refeição ou mesmo recusar a se auto alimentar.
Figura 5

Hiperexigência na seleção da comida e a recusa em provar novos alimentos a despeito da criança ter habilidade para comer uma dieta mais diversa.
Figura 6

Estratégias inapropriadas utilizadas pelo cuidador com o intuito de melhorar o estado nutricional da criança.
Figura 7

Conclusões

A despeito de que nem todas as crianças que sofrem de transtornos alimentares apresentem deficiências em todos os 4 domínios anteriormente referidos, a avaliação inicial de cada um destes domínios é fortemente recomendada. Esta conduta deve ser realizada porque os mesmos sinais e sintomas apresentados podem render recomendações complementares de domínio específicas, necessárias para o sucesso do tratamento, em promover a melhor forma da função desejada.

Por meio da utilização de uma terminologia consistente, detalhada e interdisciplinar que consiga englobar ambos, o prejuízo fisiológico e a função, essas definições têm o potencial para facilitar a colaboração interdisciplinar, promover um currículo educacional para o treinamento dos profissionais da saúde, e permitir a comparação dos desfechos entre os estudos (pesquisas) e os programas clínicos. Esta proposta, por sua vez, pode levar ao reconhecimento do diagnóstico específico dos subtipos de transtornos alimentares, proporcionando assim implicações no possível êxito terapêutico e no respectivo prognóstico. 

Referências Bibliográficas

1-   Godoy PS & cols. -JPGN 2019;68:124-29.
2-   Jadcherla S – Am J Clin Nutr 2016;103:622-28.
3-   Becker P & cols. – Nutr Clin Pract 2015;30:147-61.
 4- Chandran JL & cols. – Int J Eat Disord 2015;48:1176-9.

segunda-feira, 29 de julho de 2019

Transtornos Alimentares na Infância (Parte 1)


Introdução

A alimentação é um processo complexo que requer a interação do sistema nervoso central e periférico, mecanismos oro-faringeanos, sistema cardiopulmonar, e o trato gastrointestinal, com sustentação das estruturas crânio faciais e do sistema músculo esquelético. Essa interação coordenada requer a aquisição de habilidades apropriadas para os diferentes estágios fisiológicos do desenvolvimento da criança. Nos anos mais precoces a alimentação ocorre no contexto de uma íntima correlação com o cuidador. A perturbação em quaisquer desses sistemas coloca a criança em risco de um transtorno alimentar e as respectivas complicações associadas. Em geral, mais de um desses sistemas podem apresentar uma ruptura, o que irá contribuir para o desenvolvimento e a persistência dos transtornos alimentares. Consequentemente, a efetiva avaliação e o tratamento do transtorno alimentar requerem um envolvimento multidisciplinar (Figura 1).


Figura 1

É importante assinalar que os transtornos alimentares podem provocar um grande impacto negativo nas funções físicas, sociais, emocionais e cognitivas da criança e, também, provocar um elevado estresse no cuidador. Um sistema de classificação contendo a descrição dos efeitos dos transtornos alimentares sobre a função, possibilitaria aos clínicos e pesquisadores uma melhor caracterização das necessidades das heterogenias populações de pacientes, facilitaria a inclusão de todas as disciplinas relevantes de tratamento, e, permitiria que o time de profissionais da saúde venha a utilizar o uso comum de terminologia precisa para atender às necessidades de uma melhoria na prática clínica e na pesquisa.

Definição dos Transtornos Alimentares

O transtorno alimentar é definido como uma ingestão oral prejudicada, que é inapropriada para uma determinada idade e está associada com uma disfunção clínica, nutricional, habilidade alimentar e ou psicossocial.

Na tabela 1 abaixo, estão listados os critérios diagnósticos propostos dos transtornos alimentares, os quais podem ser classificados em agudos (menores de três meses de duração) e crônicos (igual ou maior a três meses de duração). 

Tabela 1 – Critérios diagnósticos propostos para os Transtornos Alimentares na infância
A.   Anormalidade na ingestão oral de nutrientes, inapropriada para a idade, com duração de pelo menos duas semanas e associada com 1 ou mais dos seguintes fatores:
1.   Disfunção clínica, a saber:
a.   Comprometimento cardiorrespiratório durante a alimentação oral.
b.   Aspiração ou pneumonite aspirativa recorrente.
2.   Anormalidade nutricional, a saber:
a.   Desnutrição.
b. Deficiência nutricional específica ou ingestão significantemente restringida de um ou mais nutrientes resultantes de uma diversidade dietética diminuída.
c.    Dependência exclusiva da alimentação enteral ou de suplementos orais para manter o estado nutricional e ou de hidratação.
3.   Habilidade prejudicada para se alimentar, a saber:
a.   Necessidade de modificação da textura de líquidos ou sólidos.
b.   Uso de modificação da posição da criança ou do equipamento para a alimentação.
c.    Uso de estratégias modificadas para a alimentação.
4.   Disfunção psicossocial durante o processo de alimentação da criança, a saber:
a.   Comportamentos de recusa alimentar ativa ou passiva.
b.   Manejo inapropriado do cuidador.
c.    Ruptura do funcionamento social.
d. Ruptura da relação cuidador/criança associada ao processo de alimentação.
B.   Ausência da consistência dos processos cognitivos nos transtornos alimentares e padrão de ingestão oral, que não estão relacionados com escassez de alimento ou que contrariam as normas culturais da família.

O padrão de referência proposto para a ingestão oral está relacionado com a alimentação apropriada para uma determinada idade; a progressiva aquisição das habilidades alimentares possibilitando a progressão desde a amamentação (natural ou artificial) até a independência em se alimentar, passa por uma variedade de alimentos apropriados para as respectivas idades. As crianças que apresentam um atraso no desenvolvimento poderão ter habilidades alimentares apropriadas para o seu nível de desenvolvimento, porém, não para a sua respectiva idade; consequentemente essas crianças receberão o diagnóstico de serem portadoras de um transtorno alimentar.

Na definição proposta, a ingestão oral prejudicada se refere a uma falta de habilidade para consumir de forma suficiente alimentos sólidos e líquidos para alcançar os requisitos nutricionais e hídricos. A definição exclui a falta de habilidade para a ingestão de medicamentos ou alimentos atípicos não palatáveis. Para eliminar problemas alimentares transitórios resultantes de enfermidades agudas, a ingestão oral prejudicada deve se fazer presente por pelo menos duas semanas.

Para se distinguir entre transtorno alimentar e distúrbios alimentares (por exemplo, anorexia nervosa), o transtorno alimentar deve ser diagnosticado somente na ausência de distúrbios da imagem corporal. Os transtornos alimentares estão baseados em quatro domínios importantes: clínico, nutricional, habilidades alimentares e psicossocial. Em virtude da interação entre esses 4 domínios, quando um deles está prejudicado pode levar a disfunção de quaisquer dos outros três, e isto resulta em transtorno alimentar, o que será abordado a seguir (Figura 2).      
Figura 2- Esquema didático dos principais fatores de Transtorno Alimentar.

Fatores Clínicos

A deficiência da função/estrutura do trato gastrointestinal e dos sistemas cardiorrespiratório e neurológico, estão frequentemente associados com disfagia que resulta na disfunção de um ou mais domínios alimentares. Estes prejuízos relacionados às condições clínicas dão lugar a disfunção por meio de diversos mecanismos.

A disfunção do trato gastrointestinal superior está associada a transtorno alimentar surgindo primariamente por uma anomalia do trato gastrointestinal ou enfermidade, ou secundariamente, devido a uma doença respiratória ou das vias aéreas. Anomalias orofaríngeas e laríngeas podem prejudicar os mecanismos da alimentação normal. Doenças inflamatórias do trato gastrointestinal superior também podem prejudicar a alimentação normal.  Muito embora não existam suficientes evidências documentadas para apoiar uma forte associação entre refluxo gastroesofágico e transtorno alimentar, o elo entre transtorno alimentar e esofagite eosinofílica está bem estabelecido. Enfermidades do trato gastrointestinal funcionais ou da motilidade também podem prejudicar a alimentação, incluindo mesmo aquelas crianças com atresia esofágica reconstruída, pós fundoplicatura e intolerância ao volume dos alimentos, independentemente de gastroparesia, naqueles pacientes com enfermidades clínicas complexas.

Doenças das vias áreas e dos pulmões são os outros componentes das enfermidades respiratórias que também podem resultar em transtornos alimentares, e, particularmente nos lactentes com taquipneia crônica, quando a coordenação de sugar-deglutir-respirar se encontra particularmente afetada. Doença pulmonar crônica da prematuridade geralmente causa taquipneia e dispneia que afetam a deglutição e a aquisição da habilidade alimentar. A aspiração pulmonar resultante de um transtorno alimentar pode se manifestar como infecções do trato respiratório inferior (pneumonia), mas esta aspiração é mais comumente identificada por meio da fluoroscopia, a qual se baseia em sinais sutis respiratórios e/ou outras manifestações clínicas, como por exemplo, recusa alimentar. Crianças que sofrem de doença cardíaca congênita podem necessitar hospitalização prolongada com cuidados de intervenção intensivos, que podem retardar e  dificultar a aquisição das habilidades alimentares. Cirurgia cardíaca pode resultar em lesão do nervo laríngeo recorrente, acarretando paralisia da prega vocal esquerda e diminuição da proteção das vias áreas. Hipóxia crônica e possível lesão vagal podem desempenhar um papel importante na intolerância alimentar e vômitos nessas crianças.  

Crianças com comprometimentos neurológicos apresentam um elevado risco de transtorno alimentar, particularmente à medida que elas crescem e alcançam situações aonde as necessidades nutricionais excedem suas habilidades alimentares. Em geral, crianças que apresentam retardos motores mais graves e cognitivos, tem maiores dificuldades alimentares. Disfagia neurogênica é comum durante a infância, mas, pode estar presente em idades mais avançadas secundárias a paralisia cerebral, que pode acarretar morbidade e mortalidade devido a aspiração crônica.

Transtornos do desenvolvimento neurológico, especificamente aqueles do espectro autista, também estão associados com transtornos alimentares. Finalmente, algumas crianças que consomem quantidade calórica inadequada para o crescimento normal, podem apresentar um transtorno do apetite, sinalizando mecanismos causadores de transtornos alimentares.

Fatores Nutricionais

Inúmeras crianças que sofrem de transtorno alimentar passam a ter uma restrição na qualidade, quantidade e/ou variedade no consumo de bebidas e alimentos, o que as coloca sob o risco de desnutrição, deficiência de micronutrientes e desidratação. Desnutrição é definida como uma ingestão insuficiente de nutrientes para alcançar os requerimentos nutricionais, resultando em uma deficiência cumulativa de energia, proteína ou micronutrientes, o que irá impactar de forma negativa no crescimento e no desenvolvimento. Desnutrição afeta entre 25 a 50% das crianças que apresentam transtorno alimentar e é mais prevalente entre aquelas que sofrem de enfermidades crônicas ou do desenvolvimento do sistema nervoso.

A restrição da diversidade dietética que é comum nos transtornos alimentares pode apresentar outras consequências nutricionais adversas. A exclusão de grupos inteiros de alimentos, tais como frutas e vegetais, pode resultar em deficiência de micronutrientes a despeito da ingestão adequada de macronutrientes. Crianças que ingerem quantidades excessivas de alimentos específicos, bebidas ou suplementos dietéticos, podem apresentar um excesso de micronutrientes, mas raramente toxicidade. A ingestão excessiva de calorias, especialmente nas condições em que os requerimentos energéticos são baixos, pode resultar em obesidade.  

Referências Bibliográficas

1-   Godoy PS & cols. -JPGN 2019;68:124-29
2-   Jadcherla S – Am J Clin Nutr 2016;103:622-28
3-   Becker P & cols. – Nutr Clin Pract 2015;30:147-61
4-   Chandran JL & cols. – Int J Eat Disord 2015;48:1176-9