terça-feira, 16 de março de 2021

Transtornos do Esfíncter Anal que acarretam evacuação dissinérgica em crianças: investigação com manometria anorretal de alta resolução

 Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

A revista JPGN de outubro de 2020, publicou um importante artigo de autoria de Makosiej, R. e cols., intitulado “Dyssynergic Defecation and Anal Sphincter Disorders in Children in High-Resolution Anorectal Manometry Investigation” que a seguir passo a abordar seus aspectos de maior relevância.

Introdução

A Constipação Funcional (CF) é um transtorno comum entre as crianças, estima-se que entre 0,7% a 29,6% delas sofrem o problema. De acordo com os critérios de Roma III, a CF é definida por duas ou menos evacuações por semana e/ou a presença de outras dificuldades especificas para evacuar persistindo por pelo menos 8 semanas. A patogênese da constipação não é totalmente conhecida, mas está principalmente relacionada com a retenção fecal levando a um comportamento intencional de retenção após uma evacuação dolorosa.

A CF de longa duração não tratada, acarreta transtornos do assoalho pélvico e anorretal, incluindo disfunção do músculo pubo retal. Os transtornos na coordenação retal resultam em uma força propulsiva inadequada, espasmo anal paradoxal ou relaxamento anal inadequado.

A manometria é uma ferramenta diagnóstica importante na avaliação da função do esfíncter anal, sensação retal, reflexos reto anais, e na complacência retal. A manometria anorretal tridimensional de alta resolução (3D HRAM), envolvendo o uso de um maior número de sensores de pressão, comparada com os dispositivos convencionais, permite rastrear os perfis da pressão do esfíncter anal, bem como as alterações topográficas em 3D HRAM ao longo de todo o comprimento do canal anal. Este instrumento permite um diagnóstico mais acurado do que os dispositivos manométricos de gerações prévias.

O objetivo deste estudo foi avaliar a frequência e o tipo de evacuação dissinérgica, valores da pressão na zona de alta pressão (ZAP) durante  a simulação da evacuação e o efeito da função do músculo pubo retal sobre a defecação em crianças com CF.

Pacientes e Métodos

Foram investigadas 131 crianças com CF com idades que variaram entre 5 e 17 anos (média 10,2), 69 meninas e 62 meninos. Os pacientes foram extensamente avaliados para descartar doenças orgânicas que acarretam constipação. Os pacientes foram submetidos a exame físico, toque retal e manometria anorretal, utilizando o dispositivo 3D HRAM. O objetivo primário do procedimento manométrico foi determinar o centro da ZAP e a sua largura, bem como a mensuração da pressão de repouso, a pressão sistólica máxima e a pressão esfincteriana residual. A presença do reflexo inibidor reto anal e a suscetibilidade da parede do canal anal a partir de um preenchimento fracionado com ar foi também avaliado.

Os resultados obtidos na forma de um relato sumário, bem como na forma linear e colorimétrica, permitiram a quantificação dos transtornos observados de acordo com 4 padrões dissinérgicos de evacuação, a saber:

Tipo I: a pessoa consegue gerar uma forma propulsiva adequada (elevação da pressão intrarretal >= 45mmHg) juntamente com aumento paradoxal na pressão do esfíncter anal; TIPO II: a pessoa é incapaz de gerar uma força propulsiva adequada, e além disso, ocorre uma contração anal paradoxal; TIPO III : a pessoa consegue gerar uma força propulsiva adequada mas ocorre ausência do relaxamento do esfíncter anal; TIPO IV: a pessoa é incapaz de gerar uma força propulsiva adequada com concomitante ausência ou relaxamento inadequado dos esfíncteres anais.

Resultados

A aplicação dos critérios acima descritos, permitiu identificar a evacuação dissinérgica em 106/131 (80,9%) das crianças com CF. Tipo I foi diagnosticado em 8/131 (6,1%), Tipo II em 32/106 (30,2%), Tipo III 12/131 (9,2%) e Tipo IV 54/131 (41,2%) das crianças. Em 25 (19,1%) dos pacientes não foi possível enquadrá-los em quaisquer dos tipos considerados, e, portanto, esse grupo foi referido com CF não dissinérgica. A análise da história clínica indicou que 5 (3,8%) crianças haviam apresentado a primeira eliminação de mecônio após às 48h do nascimento. A duração do uso de fralda entre 2 e 3 anos esteve presente em 14 (10,7%) crianças e acima de 3 anos em 3 (2,3%) crianças. Comportamento de retenção foi relatado em 45 (34,4%)  crianças. Os pais relataram a ocorrência de fezes endurecidas em 128 (98,6%) das crianças, com presença de sangue nas fezes ou no papel higiênico em 36 (35,1%) crianças, e, escape fecal ocorreu em 47 (35,9%) crianças. A comparação dos resultados obtidos com os dados da história clínica, mostrou que o comportamento de retenção esteve presente em todas as crianças que se enquadraram nos tipos I e III  de evacuação dissinérgica.

As pressões de repouso, residual e intrarretal no canal anal durante as fases de teste individual e os resultados dos polos de mensuração do centro da ZAP durante a simulação da evacuação, estão apresentados na Tabela 1.

Os valores da pressão dos polos anterior (A), esquerda (L), posterior (P) e direito (R), na linha central ZAP de acordo com os grupos etários estão mostrados na Tabela 2.

Discussão

A CF causada por dissinergia da evacuação é um problema frequente, e ocorre em cerca de metade dos adultos com constipação, porém em crianças a prevalência ainda não é conhecida. Admite-se que cerca de 70% a 80% das crianças com CF apresentem dissinergia da evacuação. Estas observações são confirmadas no presente trabalho, posto que 80,9% das crianças apresentavam dissinergia da evacuação.

A etiologia da dissinergia da evacuação ainda é um fenômeno desconhecido, e as crianças demonstram uma falta de habilidade para coordenar os músculos abdominais, reto anal e do assoalho pélvico durante a evacuação. A Figura 1 exemplifica um diagrama da função do músculo do esfíncter anal, incluindo o músculo pubo retal. A retenção fecal intencional pela criança após uma experiência de evacuação dolorosa é considerada uma causa importante de CF. Sua manifestação está representada por um comportamento de retenção postural, a criança permanecendo em pé ou sentada com as pernas estendidas e rigidamente cruzadas. No presente estudo, isto foi observado em 34,4% das crianças, todas elas com diagnóstico de evacuação dissinérgica dos tipos I, II e III. O comportamento de retenção foi também relatado em 37% das crianças com CF na Coreia e, em 92,3% no Irã.

 A retenção fecal e a distensão retal crônica por meio da pressão exercida sobre os músculos do assoalho pélvico influenciam o ato total da evacuação. El-Shabrawi e cols., realizaram testes de manometria de alta resolução em crianças com CF antes e após 6 meses de tratamento. Uma melhoria significativa em todos os parâmetros de sensação retal após o tratamento foi observada. Tudo indica que o desaparecimento da distensão retal leva a uma gradual restauração da sensação normal.

A manometria de alta resolução possibilita o diagnóstico preciso do tipo de dissinergia. A Figura 2 exemplifica os tipos de evacuação dissinérgica e as topografias de pressão anorretal pelo dispositivo 3D HRAM durante uma simulação de evacuação.  O dispositivo 3D HRAM também permite avaliar a distribuição da pressão em cada ponto do canal anal e mensura os polos no centro da ZAP em todos os estágios do teste.

Em conclusão, pode-se afirmar que a evacuação dissinérgica ocorre devido a transtornos do relaxamento do aparelho esfincteriano e de uma inadequada pressão intrarretal durante a evacuação. O aumento da pressão esfincteriana nos polos lateral e posterior do canal anal, em todos os tipos de dissinergia, provavelmente pode depender de transtornos de relaxamento do músculo pubo retal durante a evacuação. 

Meus Comentários

A Constipação Funcional é um estorvo crônico que afeta não somente a criança portadora do problema como também seus familiares, porque a queixa provoca muita angústia, preocupação e dúvidas quanto ao prognóstico do problema. A CF também aflige o médico pois já se sabe de antemão que o profissional vai lidar com uma queixa de difícil solução, muito embora, sem riscos para a vida do paciente, mas sim para sua qualidade de vida, que se vê fortemente afetada. Este excelente trabalho traz novos importantes conhecimentos a respeito da patogênese do problema, evidenciando que podem estar presentes diferentes mecanismos envolvidos na gênese da constipação, por meio da utilização de um dispositivo de avaliação manométrica tridimensional ano-retal.

Referências Bibliográficas

1-   Makosiej R e cols. JPGN 2020;71:484-90

2-   Rao SS e cols. Neurogastroeenterol Motil 2016;22:423-35

3-   El-Shabrawi M e cols. Gastroenterol mRev 2018;13:305-12

4-   Chang SH e cols J KIorean Med Sci 2013;28:1356-61

5-   Dehghani SM e cols. Middle East J Dig Dis 2015;7:31-5

quarta-feira, 24 de fevereiro de 2021

O elevado fardo sobre os pacientes causado pelas Doenças Gastrointestinais Eosinofílicas

Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

 

A revista JPGN de outubro de 2020, publicou um importante artigo de autoria de Jensen E. T. e cols., intitulado “High Patient Disease Burden in a Cross-sectional, Multicenter Contact Registry Study of Eosinophilic Gastrointestinal Diseases” que a seguir passo a abordar em seus aspectos de maior relevância.

 

INTRODUÇÃO

As Doenças Gastrointestinais Eosinofílicas (DGE) que incluem a Esofagite Eosinofílica (EEo), Gastrite Eosinofílica (GE), a Gastroenterite  Eosinofílica (GEo) e a Colite Eosinofílica (CEo) são transtornos gastrointestinais raros, imunologicamente mediados, associados à presença de uma carga aumentada  de eosinofilia tissular específica, aspectos clínicos próprios, e ausência de outras condições clínicas associadas à eosinofilia. Até não mais do que 2 décadas atrás, as DGE não eram condições clínicas reconhecidas. O aumento na incidência e prevalência da EEo ao longo dessas duas décadas tem sido bem documentada e a prevalência atual estima-se ser de aproximadamente de 50 a 100 casos/100.000. Por outro lado, as demais enfermidades de DGE apresentam uma incidência bastante mais baixa com as seguintes estimativas: GE 6,3/100mil; GEo 5,1 /100mil; CEo 2,1 a 3,3/100mil.

MÉTODOS

O objetivo deste estudo foi elaborar um questionário a partir da criação de um Consórcio Internacional de experts na área, entre 2015-2018, para descrever e comparar os sintomas e as comorbidades relatadas pelos pacientes, de acordo com o tipo específico de cada DGE.

 RESULTADOS 

Características demográficas dos participantes pelo tipo de Enfermidade Gastrointestinal Eosinofílica

Dentre os 1.400 pacientes incluídos no registro do Consórcio, 52% (N=725) aceitaram responder o questionário. A maioria relatou o diagnóstico de EEo exclusiva, a saber n=525 versus n=210 portadores de GE, GEo e CEo, com ou sem concomitância da EEo. Diferenças significativas por sexo foram observadas, sendo 57% do sexo masculino para EEo versus 45% para as demais doenças. A idade média por ocasião do levantamento mostrou-se mais baixa entre os pacientes com EEo exclusiva versus para aqueles pacientes com as outras enfermidades (Tabela 1).

Sintomas gastrointestinais e comorbidades de acordo com os tipos de DGE.

De uma maneira geral, os pacientes relataram os seguintes sintomas mais frequentes, a saber: náusea, dor no abdômen superior e inferior, flatulência, constipação e diarreia. Náusea e dor no abdômen superior constituíram-se nos sintomas mais frequentemente observados correspondendo a um total 21% e 23%, respectivamente. Além disso, considerando-se todos os sintomas relatados, a frequência dos sintomas foi mais elevada entre aqueles que apresentavam GE, GEo, CEo em comparação com os pacientes com EEo exclusiva. Deficiências vitamínicas também foram comumente relatadas entre aqueles pacientes com GE, GEo e CEo, sendo que 49,7% dos participantes apresentavam alguma deficiência vitamínica em comparação com 28% daqueles que apresentavam EEo exclusiva. Diagnóstico de gastroparesia concomitante foi também mais comumente relatado entre os pacientes com GE, GEo, CEo, correspondendo a 27,3% dos participantes versus 13,4%  em relação a aqueles com EEo exclusiva.       

Sintomas extra intestinais, comorbidades e agravo psicossocial

A frequência diária de sintomas extraintestinais foi relatada pelos pacientes que apresentavam EEo exclusiva, e, também, para aqueles com GE, GEo e CEo; por exemplo, um a cada três participantes (33%) relatou sensações diárias de fadiga. Sentimentos diários de isolamento foram relatados em 30% dos participantes. Aqueles pacientes com DGE excluindo a EEo, geralmente relataram com maior frequência sintomas extra intestinais, comorbidades e agravo psicossocial.

Análise secundária dos sentimentos de isolamento.

Dentre os pacientes adultos com EEo exclusiva ocorreu uma proporção significativamente maior com sentimento de isolamento diário e semanal, quando tratados com uma dieta de eliminação específica em comparação com aqueles que apresentavam uma menor frequência da sensação de isolamento (80,6% versus 59,5%; p<0.01). O questionário apresentado pelo Consórcio Internacional teve como respostas, nos pacientes com EEo que foram submetidos à terapia com dieta elementar, um aumento na frequência da sensação de isolamento diário e semanal (Tabela 4). Com relação aos participantes portadores de GE, GEo e CEo, o aumento na frequência da sensação de isolamento somente esteve associado com o uso do inibidor da bomba de próton, e, este fato, foi verificado somente em pacientes adultos.  


DISCUSSÃO

Uma alta proporção de pacientes com DGE relataou a existência de comorbidades e, também, uma elevada frequência de sintomas extra intestinais. Há uma diferença significativa de sintomas e comorbidades entre aqueles pacientes com EEo exclusiva versus os outros grupos com sintomas mais intensos e a existência mais elevada de comorbidades. Além disso, a alta frequência da ocorrência concomitante de comorbidades tem sido relatada na literatura, particularmente para as condições atópicas, bem como para enfermidades autoimunes e do tecido conetivo. O presente estudo revela que há uma associação entre a abordagem terapêutica e a sensação de isolamento, o que sugere que a escolha do tratamento pode contribuir para o aumento da sensação de isolamento. Tudo indica, pela evidência obtida dos pacientes com outras enfermidades atópicas, que restrições dietéticas podem ter implicações psicossociais, particularmente entre os adolescentes. As restrições dietéticas também podem ter impactações no bem estar psicossocial dos pais.

Novas abordagens terapêuticas que não requeiram dietas altamente restritivas, poderiam potencialmente auxiliar para mitigar a percepção do dano psicossocial da doença sobre o paciente. Abordagens holísticas e a utilização de recursos adicionais ao paciente devem ser necessárias para direcionar possíveis fatores psicossociais que venham a se apresentar durante o curso do tratamento da enfermidade. A identificação de possíveis fatores de resiliência ou fatores protetores, poderiam fornecer um discernimento no qual os pacientes possam estar a um risco mais elevado de desfechos psicossociais adversos. Finalmente, os resultados deste estudo demonstram a necessidade de pesquisas mais aprofundadas para mitigar o agravo sobre os pacientes decorrentes destas enfermidades.

 MEUS COMENTÁRIOS

Este artigo, até onde meus conhecimentos alcançam, traz uma contribuição inédita, porque aborda um aspecto de elevada importância que vai além das manifestações clínicas orgânicas clássicas, ou seja, também se dedica a abordar os aspectos dos agravos psico-sociais dos pacientes. É do conhecimento geral que as doenças crônicas, de alguma forma, geralmente afetam o comportamento emocional das pessoas, porém, nem sempre é dada a sua ênfase necessária. No caso das enfermidades gastrointestinais eosinofílicas este aspecto torna-se ainda mais relevante, posto que estamos lidando com situações que não são passíveis de cura, somente controle, e mesmo assim por tempos intermitentes. Diante desta situação que se apresenta para o paciente e para o clínico, o presente artigo evidencia claramente que além da atenção medicamentosa obrigatória também deve-se ter, de forma imperiosa, a mesma preocupação para com a saúde mental dos nossos pacientes. 

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1)   Jensen E.T e cols. JPGN 2020; 71:524-529.

2)   Aceves S. e cols. J Allergy Clin Immunol 2020; 145:28-37.

3)   Pesek RD. e cols. J Am Gastroenterology 2019;114;984-94.

4)   Dellon Es. E cols. Gastroenterology 2018;154:319-23.     

segunda-feira, 18 de janeiro de 2021

Síndrome Inflamatória Multisistêmica associada ao COVID-19 em Pediatria: apresentação de Pancreatite Aguda

 

Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

A revista JPGN de novembro de 2020, publicou um importante artigo de autoria de Stevens J e cols., intitulada “COVID-19 associated multisystem Imflammatory Syndrome in Children Presenting as Acute Pancreatitis” que a seguir passo a abordar seus aspectos de maior relevância.

Introdução

Crianças portadoras de COVID-19 em geral apresentam sintomas majoritariamente gastrointestinais em relação à síndrome respiratória grave, a qual é tipicamente observada em adultos. Recentemente, médicos na Europa e nos EUA têm comprovado um aumento na incidência de sintomas da Doença de Kawasaki (DK) associados com a COVID-19, o que os levou à descrição de uma síndrome caracterizada por inflamação multisistêmica e disfunção orgânica denominada Síndrome Inflamatória Multisistêmica em Pediatria (SIMP). Sabe-se que sintomas gastrointestinais são frequentes na apresentação da SIMP, porém, Pancreatite Aguda (PA) não havia sido descrita em crianças. Neste trabalho é descrito pela primeira vez, o caso de uma criança que apresentou PA como manifestação inicial da SIMP.

Relato de Caso

Menina afro-americana e obesa, 10 anos de idade, apresentou história de asma moderada quando foi atendida no serviço de emergência nos dias iniciais de  abril de 2020. Os sintomas tiveram início 5 dias antes da admissão, caracterizados por dor abdominal difusa, seguidos por episódios diários de febre de 39º a 40ºC, diarreia líquida sem sangue, vômitos não biliosos e anorexia. Outros sintomas referidos incluíam congestão da conjuntiva, edema palpebral, edema das mãos e dos pés e cansaço extremo. A paciente não apresentava queixa respiratória.  Vale ressaltar que ela não havia identificado contato com pessoas enfermas. Nos últimos dias de fevereiro e nos dias iniciais de março, a paciente viajou desde sua cidade natal Atlanta, Georgia,  para Nova York, Nova Jersey e California, todas essas áreas que sabidamente apresentam aumento das taxas de infecção por COVID-19 (Figura 1).


Após o retorno das viagens a paciente permaneceu em sua casa, porém, seus pais trabalharam de forma intermitente em áreas externas.

No momento da primeira consulta, ela apresentava febre, taquicardia e hipertensão. A paciente referia dor no abdome superior com irradiação para o dorso e quadrante inferior direito. Foi estabelecido diagnóstico de PA baseado nos sintomas apresentados, elevação da lipase sérica e alteração na tomografia computadorizada do abdome. Nesta ocasião a paciente foi internada para receber tratamento específico.

Algumas horas após a internação a paciente desenvolveu desconforto respiratório associado a agravamento renal agudo e hipotensão. Nesta ocasião, ela foi transferida com urgência para Unidade de Terapia Intensiva (UTI) posto que a disfunção envolveu múltiplos órgãos. A radiografia de tórax revelou edema pulmonar e derrame pleural moderado; a ecocardiografia mostrou depressão da função biventricular e hipertensão pulmonar moderada (Tabela 1).


A paciente necessitou oxigenioterapia por meio de cânula nasal de alto fluxo 40 l/min, epinefrina e Milrinona. Houve persistência da diarreia e a paciente desenvolveu hipoalbuminemia severa que requereu reposição intravenosa. Os episódios de febre persistiram e uma extensiva investigação para o processo infeccioso e reumatológico mostraram-se negativos, incluindo os testes RT-PRC para COVID-19, em duas amostras independentes de swab nasofaringeo. Considerando-se que as manifestações para DK se revelaram incompletas, a paciente foi tratada com imunoglobulina intravenosa e doses elevadas de aspirina. A despeito de uma resposta inicialmente favorável com o uso da imunoglobulina, os episódios de febre retornaram, e, então, ela recebeu uma segunda dose de imunoglobulina 2 dias mais tarde. Após esta segunda dose de imunoglobulina, a paciente permaneceu afebril, houve melhora da função cardíaca, normalização renal e regressão total do edema. O suporte respiratório foi desativado e os marcadores séricos inflamatórios, transaminases, albumina e lipase normalizaram-se. A paciente recebeu alta com doses baixas de aspirina e no seguimento clínico, verificou-se que o teste sorológico IgG para COVID-19 mostrou-se positivo.     

Discussão

Este é o primeiro caso documentado de PA em Pediatria devido ao COVID-19. A apresentação com febre, marcadores séricos inflamatórios elevados e envolvimento orgânico multisistêmico após a infecção por SARs-Cov-2 revela uma situação inédita. Por outro lado, foram relatados três casos de PA em pacientes adultos associados ao COVID-19, todos eles com testes positivos por meio do RT-PCR.  

As manifestações clínicas da paciente mostraram-se muito semelhantes a aquelas recentemente relatadas em um grupo de crianças italianas portadoras de DK-simile grave e infecção pelo SARs-Cov-2. Os pacientes italianos apresentavam idades mais avançadas do que a esperada para a DK, com aspectos da DK incompletos incluindo elevados marcadores inflamatórios, linfocitopenia, trombocitopenia, manifestações respiratórias, gastrointestinais, disfunção cardíaca e choque.  Deste grupo de 10 pacientes italianos, somente duas revelaram-se positivas para o Sars-Cov-2 pelo teste PCR, enquanto as outras 8 revelaram IgG positivo. Esses resultados reforçam a sugestão de que a SIMP é um achado tardio da doença provocado pelo COVID-19 devido uma resposta imunológica retardada em seguida a uma infecção primária assintomática ou leve.

A associação entre PA e Sars-Cov-2 não está perfeitamente esclarecida. Alguns mecanismos potenciais de lesão são possíveis, posto que infecções virais incluindo a família dos coronavírus são responsáveis por 10% das PA’s idiopáticas. A enzima conversora de angiotensina 2 é um receptor humano para os coronavírus e se expressa intensamente nos tecidos epiteliais incluindo o pâncreas. Desta forma, admite-se que a invasão direta do vírus que possui efeito citopático tenha sido uma causa potencial da injuria pancreática.

Meus Comentários

Como é do conhecimento geral, no âmbito do conjunto das pessoas que utilizam a razão e que creem na importância dos conhecimentos científicos, a despeito da tremenda e nefasta campanha dos militantes do negacionismo, a pandemia da COVID-19, que assola o mundo há 1 ano com efeitos devastadores, particularmente nos indivíduos de idade mais avançada (acima dos 60 anos) associados a comorbidades, vêm causando enormes preocupações quanto ao risco de serem contaminadas e, consequentemente, virem a apresentar quadros graves da enfermidade com alto risco de morte. Sabe-se também que os indivíduos mais jovens, especialmente as crianças, mesmo quando infectados, em geral, são assintomáticos ou paucissintomáticos, não necessitando, portanto, maiores cuidados assistenciais. Entretanto, na faixa etária pediátrica passou-se a descrever, nos mais diversos centros médicos de inúmeros países, um quadro clínico, embora não frequente, de manifestações similares às observadas na Síndrome de Kawasaki, com desfechos sombrios em algumas circunstâncias. Estas manifestações clínicas tardias da infecção pelo COVID-19 recebeu a denominação de Síndrome Multisistêmica Inflamatória em Pediatria devido ao seu aspecto diversificado afetando aleatoriamente os mais variados órgãos, tais como rins, coração, pulmões, fígado, intestino, pâncreas e a pele das crianças pré-adolescentes e adolescentes. Por esta razão, ainda que não seja frequente a prevalência desta nova síndrome, os cuidados de prevenção da infecção pelo COVID-19 também devem se estender de forma rigorosa para a população infantil. Vale enfatizar que a VACINAÇÃO é fundamental para controlar a disseminação do vírus.  

Referências Bibliográficas

1)   Stevens JP e cols. JPGN 2020 ;71: 669-71.

2)   Verdoni L e cols. Lancet 2020;395: 1771-8.

3)   Dong Y e cols. Pediatrics 2020;145: 202-5.

4)   Sun D e cols. World J Pediatr 2020;16: 251-9.

 

                

      

       

 

quarta-feira, 16 de dezembro de 2020

Sistema Imunológico Humano: uma revisão atualizada

Prof. Ulysses Fagundes Neto

Introdução

Tendo em vista a presente pandemia do Sars-cov-2 que nos assola há 9 meses, e que se mostra resistente com altos números de morbidade e letalidade, nas mais distintas regiões do Brasil, e, considerando-se o papel primordial do nosso sistema imunológico no seu combate, vale a pena revisarmos a interação do agente agressor com nosso sistema de defesa. Tem sido amplamente divulgado que a resposta do nosso organismo ao Sars-cov-2 tem profundas implicações no sistema imunológico, e, portanto, uma atualização básica do sistema imunológico humano, torna-se essencial, ainda que fugindo ao escopo primordial deste meio de comunicação, isto é, a Gastroenterologia e a Nutrição.

O sistema imunológico trata-se de uma complexa rede de diferentes elementos que interagem entre si. Quando um agente patogênico invade nosso organismo, imediatamente é desencadeada uma resposta imunológica inata. Enquanto muitas infecções podem ser devidamente resolvidas por meio do sistema imunológico inato, os seres humanos também possuem um sistema adicional de defesa, a imunidade adaptativa, a qual se adapta para nos proteger contra invasores específicos. A seguir, passaremos a abordar ambos os componentes do nosso sistema imunológico.

Imunidade Inata

A primeira linha do mecanismo de defesa, contra microrganismos estranhos aos seres humanos, é mediada pelo sistema imunológico inato. As células chave envolvidas no processo inflamatório incluem neutrófilos, macrófagos, células dendríticas e células natural killers (NK). Estas células utilizam mecanismos similares de reconhecimento de proteínas celulares para identificar células estranhas e removê-las do nosso organismo (Figura 1).


Proteínas de reconhecimento padrão (PRP) representam os componentes essenciais da imunidade inata. Neutrófilos e macrófagos possuem receptores proteicos nas suas membranas celulares que reconhecem determinados padrões de células estranhas, e não somente as reconhecem como estranhas, como também as diferenciam das células hospedeiras durante a sua eliminação. Como exemplos de padrões moleculares associados aos patógenos estão as endotoxinas bacterianas das bactérias Gram negativas, peptídeoglicans, ácido lipoteicoico e a dupla banda de RNA viral (Figura 2).

Um dos exemplos mais importantes e bem estudados dos PRPs é o sistema complemento, que se constitui em uma série de peptídeos circulantes que desempenham um papel crucial na imunidade inata do hospedeiro. Um componente fundamental desse sistema, a proteína C1, reconhece anticorpos ligados às proteínas microbianas e inicia um evento em cadeia, conhecido como a cascata do complemento. O resultado desta atividade é a produção do C3B, que provoca a quimiotaxia e a fagocitose da bactéria que culmina na formação de um complexo de ataque à membrana.  

Os principais componentes do sistema imunológico inato são: neutrófilos, macrófagos e células NK.  Os neutrófilos são direcionados para os locais da inflamação ou infecção, pelas citocinas, tais como as proteínas IL-8 e C3B. Os macrófagos também apresentam uma função similar, porém, eles respondem de uma forma um pouco mais lenta do que os neutrófilos. As células NK contém receptores proteicos similares, os quais são utilizados para diferenciar as células dos hospedeiros e das infectantes. Uma vez feito o reconhecimento, as células NK induzem a apoptose. As células NK são especialmente importantes na proteção contra células virais e tumorais. Outros componentes importantes do sistema imunológico inato são os eosinófilos, basófilos e mastócitos. 

Uma característica importante do sistema imunológico inato é que ele não dispõe de células de memória ou respostas aprendidas contra antígenos específicos. O sistema imunológico inato apresenta uma característica genérica e inespecífica à inflamação. Diferentemente do sistema imunológico adaptativo que possui uma sintonia fina e se auto modifica para combater uma infecção específica, durante um longo período, o sistema imunológico inato é desenhado para apresentar respostas imediatas. É importante ressaltar que o sistema imunológico inato representa o processo preliminar necessário para gerar o sistema imunológico adaptativo.

Imunidade Adaptativa

O sistema imunológico adaptativo, diferentemente do inato, trata-se de um mecanismo mais refinado e programado da defesa do hospedeiro. A resposta elaborada da imunidade adaptativa ocorre a longo prazo em comparação com a resposta instantânea e generalizada do sistema imunológico inato. Existem dois tipos de respostas imunológicas adaptativas, a saber: imunidade humoral e imunidade mediada por células, que a seguir serão descritas.

Imunidade Humoral

A imunidade humoral (IH) é organizada pelas células B que secretam anticorpos para a proteção do organismo contra microrganismos estranhos de forma imediata, e, também de longo prazo. O evento crucial envolve receptores nas células B que se ligam a um antígeno. Esta ligação provoca a ativação e a diferenciação em células mais especializadas. As células B consistem em um receptor que é constituído por cadeias de imunoglobulinas leves e pesadas, e um correceptor de células B, o qual é necessário para uma ligação eficaz ao antígeno. A ligação de antígenos a múltiplos receptores das células B, provoca uma serie de fosforilações intracelulares via a rota IP3 e diacil glicerol, sinalização intracelular, a qual resulta na translocação de fatores de transcrição para o núcleo e ativação das células B.

Desta forma as células B podem se ligar a antígenos timo-dependentes e timo-independentes. Os clássicos exemplos de antígenos timo-independentes são os polissacarídeos nos organismos capsulares, tais como, H influenza e S pneumonia, que acarreta a organização da nossa resposta sorológica de anticorpos. Este mecanismo é também a base para as vacinações dos polissacarídeos não conjugados. Essas cápsulas contêm açúcar e não são apropriados para uma resposta mais robusta às vacinas mediadas por células T. Entretanto, as células B são as candidatas ideais para responder a estes patógenos estranhos.

O antígeno timo-dependente provoca uma especialização das células B que as fazem assumir papéis mais específicos. A ligação destes antígenos ativa as células T-helper. Estas células T em sequência ativam as células B para secretarem tipos específicos de anticorpos. Por exemplo, nos centros germinais do tecido linfoide secundário, a ligação de células B carreiam antígeno para a célula Th2 e seu respectivo correceptor, provoca a liberação de IL-4 e IL-5, as quais sinalizam para as células B para secretarem IgE. Anticorpos IgE tem o poder de proteger contra infestações helmínticas e enfermidades atópicas.

No interior dos centros germinativos do tecido linfoide, cada célula B é desafiada para a realização de tarefas essenciais para sobreviver e proliferar. Estas tarefas incluem competir com outras células B pela ligação com antígenos, o processamento de antígenos, e a apresentação deles para as células T-helper, recebendo sinalizações estimulantes de correceptores, e, então finalmente, se especializando. Células B altamente especializadas e diferenciadas podem também circular no plasma como célula B de memória, onde elas têm a lembrança dos antígenos com os quais interagiram no passado e, desta forma, passar à produção de anticorpos.

As células B também desempenham um papel crucial na imunidade inata, e, como anteriormente abordado, o sistema complemento é um componente chave da imunidade inata. O antígeno ligado a regiões Fab dos anticorpos IgG apresentam uma ligação cruzada com as regiões Fc dos anticorpos. Essencialmente o anticorpo funciona como uma ponte para o complemento e o antígeno. Uma vez que a ponte é construída, o complemento pode solicitar o recrutamento de neutrófilos e posteriormente ocorre a fagocitose do microrganismo.

Imunidade Celular

A imunidade celular é um vigoroso sistema de mecanismos de defesa do hospedeiro, e que foi desenhada para combater microrganismos intracelulares, tais como vírus e micobactérias, bem como células tumorais. Este mesmo sistema também é “o culpado” por estar envolvido em muitas condições autoimunes. As células T são os condutores primários da imunidade mediada por células. Embora existam diversos tipos de células T, as células CD4 e CD8 expressas pelos linfócitos T citotóxicos são importantes na avaliação da imunidade dos pacientes (Figura 3).

As células CD8+ são células citotóxicas que possuem mecanismos citotóxicos contra células infectadas, com as quais após ocorrer a ligação, causam uma fusão e liberação de grânulos que acarretam dano celular. As células CD8+ também expressam ligações Fas que se ligam a receptores CD-95 das células infectadas. Estas ligações acarretam a apoptose. As células CD8+ têm capacidade própria de eliminar células infectadas por vírus e células tumorais por meio de apoptose ou do envolvimento de células NK. As células CD8+ necessitam ser ativadas pela via de apresentação de antígeno através das células MHC-1. Considerando-se que todas as células nucleadas expressam células MHC-1, CD8+ são ideais para a eliminação de células que podem ser infectadas por vírus, posto que quaisquer células podem apresentar antígenos para as células CD8+. Entretanto, antes que as células CD8+ possam adquirir essa capacidade, elas necessitam ser ativadas no tecido linfoide com o auxílio das células CD4+ e das células T apresentadoras de antígenos.

As células CD4+ são as células T-helper e são ativadas nos linfonódios quando as células dendríticas capturam antígenos estranhos e os apresentam às células T. A ligação das células T receptoras com essas células apresentadoras de antígenos devem ser acompanhadas com um sinal de ligação com as células CD-40L sobre as células CD+4 para que o efeito esperado venha a ocorrer.

A interação das células CD4+ com o antígeno determina o destino destas células T. Citocinas e mensageiros celulares conduzem essa diferenciação. Por meio de eventos na imunidade inata, IL-12 e interferon Gama são produzidos, os quais induzem a conversão das células CD+4 em células Th1. Estas células, por sua vez, secretam uma maior quantidade de IL-12 e interferon gama, as quais promovem um intercâmbio de classe das células B que passam a secretar IgG e, também, ativam os macrófagos. Os macrófagos são ativados pela liberação de IL-12 e interferon gama desde as células Th-1. Em outras palavras, estes mecanismos tornam-se um ciclo auto regulado. Células CD+4 virgens se convertem em células Th-1 pela ação de determinadas citocinas. Células Th-1 passam a secretar citocinas de forma autônoma, as quais se preparam para uma resposta imunológica robusta, que resultam em uma condição pró-inflamatória que desempenha um papel essencial na erradicação do vírus.

A imunidade mediada por células também demonstra possuir o fenômeno de células de memória. Interações com antígenos induzem alterações nas superfícies moleculares e intracelulares que permitem às células T adquirir uma resposta mais rápida e especializada quando exposta ao mesmo antígeno. Em outras palavras, as células T têm lembrança dos antígenos que elas combateram e sabem exatamente como derrotá-los caso se apresentem novamente. Este mecanismo forma a base da imunidade perene, e, é o racional que está por trás de como as vacinas funcionam.     

Conclusões

Como se pode depreender da leitura deste artigo, possuímos um robusto e diversificado sistema imunológico de defesa para garantir a proteção do nosso organismo. Apesar desta imensa rede de defesa o Covid-19 tem conseguido vencer esta fantástica barreira e causar um enorme desastre sanitário com vários milhões de mortes em todo o globo terrestre, até o presente momento. Enquanto uma vacinação segura e disponível em larga escala não se apresenta, resta-nos prevenir a infecção por meios físicos, ou seja, distanciamento social, uso de máscaras e álcool nas mãos, até que o imunizante possa mitigar esta pandemia, que tanto mal tem causado à população mundial.

sexta-feira, 13 de novembro de 2020

Avanços na motilidade e na Neurogastroenterologia

                                      Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

 

O número Agosto de 2020, da tradicional revista Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, traz um artigo intitulado “Proceedings of the 2018 advances in motility and neurogastroenterology: AIMING for the future single topic symposium” de autoria de Ambartsumyan L. e cols., que a seguir passo a resumir.

Introdução

Transtornos funcionais da motilidade gastrointestinais são frequentes na infância, geralmente causam situações debilitantes e permanecem um desafio para um tratamento eficaz. Em outubro de 2018, a NASPGHAN organizou um simpósio cujo objetivo principal foi abordar os avanços mais recentes no campo da Neurogastroenterologia. Os tópicos foram divididos em 3 módulos, que abaixo passo a resumir.

Módulo 1 - O Esôfago: Diagnóstico e manejo da disfagia, dor, tosse e algo mais

Detalhes da fisiologia e função esofágicas para a compreensão da saúde e doença, e como se relacionam com sintomas extra-esofágicos

Transtornos da motilidade esofágica são pouco compreendidos pelos seus sintomas extra-esofágicos incluindo tosse crônica e pneumonia. Os sintomas da dismotilidade esofágica podem ser idênticos ao do refluxo gastroesofágico (RGE), incluindo regurgitação, tosse, incomodo na garganta, dificuldade para comer (incluindo aversão à textura do alimento e sintomas respiratórios ao se alimentar) e voz úmida. Anormalidades motoras desde a orofaringe até o estômago, podem causar sintomas extra-esofágicos. Na faringe, baixas pressões faríngeas, duração prolongada na faringe e relaxamento incompleto e incoordenado do esfíncter esofágico superior, podem resultar em impedimento para a propulsão do bolus e mesmo parada do bolus na orofaringe. Estes pacientes apresentam-se com respiração ruidosa, voz úmida e infecções recorrentes do trato respiratório, e, também, com risco de aspiração. No corpo esofágico, a peristalse débil ou ausente, como ocorre nos pacientes com atresia esofágica, acalasia ou transtornos do tecido conetivo, podem resultar em estase do bolus no esôfago médio, o que aumenta o risco de aspiração. Estes pacientes podem apresentar saciedade precoce, disfagia, tosse noturna, regurgitação, incomodo na garganta e pneumonia, mesmo na ausência da disfagia. Finalmente, obstrução ao nível da junção gastroesofágica devido a fundoplicatura anterior ou acalasia, apresenta-se de forma similar aos transtornos peristálticos, onde a estase esofágica prevalece e os sintomas apresentados são similares. O índice de suspeição da dismotilidade passa a ser alto e a impedanciomanometria de alta resolução é o teste mais confiável na avaliação das crianças com sintomas extra-esofágicos.  

O advento do surgimento da impedanciomanometria de alta resolução transformou a compreensão da fisiologia esofágica devido ao pareamento das medidas de pressão e impedância em múltiplos seguimentos esofágicos, o que tem permitido o estudo do trânsito do bolus e sua relação com a motilidade. 

Além da avaliação dos transtornos da motilidade, a avaliação do refluxo também sofreu modificações. Testes de refluxo focalizando tanto a mensuração quantitativa do refluxo e sua associação com sintomas, permitiram uma nova classificação funcional esofágica ou pela utilização de marcadores que indiretamente sugerem a presença de refluxo subjacente (biópsias, pepsinas). Na Pediatria, o teste da impedanciometria tem se tornado o critério padrão, e deve ser realizado sem o tratamento com supressão de ácido, exceto nos pacientes cuja doença do refluxo já tenha sido comprovada, e na qual o estudo é realizado para avaliar a resposta ao tratamento.

 Ferramentas diagnósticas para uma melhor compreensão da fisiologia esofágica em adultos têm sido recentemente introduzidas no estudo da população pediátrica. A sondagem funcional para a imagem do lúmen pode ser realizada durante a endoscopia e tem surgido como uma importante ferramenta de avaliação dos transtornos esofágicos. A sondagem utiliza a impedancioplanimetria de alta resolução com a finalidade de mensurar a distensibilidade da parede tecidual como uma função da pressão e da área transversal, o que permite avaliar a contratilidade esofágica induzida por distensão.  

 

Transtorno motor esofágico: diagnóstico e manejo da acalasia, atresia esofágica e o esôfago pós fundoplicatura 

Os transtornos da motilidade esofágica que se apresentam com disfagia, podem ser devidos a causas primárias, tais como acalasia ou secundárias, após cirurgia de atresia esofágica ou fundoplicatura. O estudo radiológico contrastado é usualmente o primeiro teste realizado na criança com disfagia para avaliar possível estenose esofágica, acalasia, obstrução da junção gastroesofágica, anéis e fibrose. A impedanciomanometria de alta resolução é fundamental para o diagnóstico dos transtornos de motilidade primários (acalasia) e secundários.

As opções preferenciais de tratamento para acalasia são a dilatação com balão pneumático, miotomia de Heller geralmente associada a fundoplicatura parcial ou miotomia per-oral endoscópica (MPE).

A disfagia na criança com uma história de atresia esofágica/fístula traqueo-esofágica, previamente reparada pode ser devida tanto a estenose anastomótica com dilatação proximal, inflamação esofágica (péptica ou eosinofílica), dismotilidade esofágica ou esvaziamento esofágico prejudicado devido a complicações da fundoplicatura. Estudo radiológico contrastado, endoscopia digestiva alta e impedanciometria de alta resolução, são técnicas úteis para distinguir essas causas e auxiliar na terapêutica de reparação. Idealmente, uma equipe aero digestiva deve estar envolvida para avaliar a possível existência de fístula recorrente associadamente com broncoscopia, laringoscopia e endoscopia, simultaneamente.

A disfagia nos pacientes após a fundoplicatura pode ser causada por um envolvimento (nó) muito apertado, deslizamento do mesmo ou formação de hérnia. O estudo radiológico contrastado é útil para delinear a anatomia da fundoplicatura e contribui diretamente para o tratamento. A impedanciometria de alta resolução é extremamente importante para caracterizar o diagnóstico de elevadas pressões residuais do esfíncter esofágico inferior, altas zonas de pressão na área da fundoplicatura e quando associadas com a impedanciometria caracterizar a estase do bolus.

Vale ressaltar que o aspecto mais desafiador para o diagnóstico nos pacientes com disfagia pós cirúrgica reside no fato de que os métodos diagnósticos, acima citados, são incapazes de relacionar os sintomas funcionais, tais como disfagia, com os transtornos esofágicos motores. Para se poder contornar esta dificuldade, recentemente um método foi incorporado denominado análise do fluxo de pressão. A análise do fluxo de pressão utiliza simultaneamente mensurações adquiridas pela impedanciometria e manometria, e aplica uma análise integrada destes dados para obter uma métrica quantitativa do fluxo de pressão. Estas métricas do fluxo de pressão permitem detectar a interação entre o fluxo do bolus, padrões motores e a sintomatologia por meio de uma combinação de dados entre o trânsito do bolus, e a resistência do fluxo do bolus. Este novo método possui um potencial para guiar decisões terapêuticas para situações pós cirúrgicas de dismotilidade esofágica.

 

Transtornos esofágicos não erosivos: diagnóstico e tratamento.                    

Os transtornos esofágicos não erosivos que se apresentam com queimação retroesternal, disfagia, globus, sensibilidade ao refluxo e dor torácica, são reconhecidos como síndromes específicas que são baseadas nos sintomas relatados pelos pacientes. Esses transtornos permanecem em um espectro complexo como parte de enfermidades “orgânicas”. Considerando que os sintomas podem ser mediados por hipersensibilidade visceral, hipervigilância e estresses psicossociais, uma abordagem terapêutica e integrada é recomendável.

O diagnóstico desses transtornos requer a exclusão do refluxo gastroesofágico, transtornos na motilidade esofágica e anormalidades estruturais ou da mucosa esofágica. Nos pacientes adultos o algoritmo de abordagem para distinguir a causa dos sintomas de refluxo ou disfagia está disponível utilizando-se a endoscopia com biópsia, pHmetria/impedanciometria e manometria esofágica, aos quais podem ser aplicáveis a DRGE em pediatria (Figura 1).

 


O tratamento dos transtornos esofágicos relacionados ao refluxo nos adultos está condicionado baseando-se no fenótipo e na avaliação da anatomia e a existência de lesão, padrão do agravo do refluxo, mecanismo do refluxo, efetores da depuração esofágica, sensibilidade visceral/permeabilidade tecidual, e interações cognitivas (Figura 2). A identificação destes atributos impacta o plano de cuidado incluindo fator educacional, modificação comportamental e farmacoterapia. 



O tratamento envolve a educação a respeito da interação cérebro- trato digestivo e um plano integrado para aliviar os sintomas. Na população pediátrica, até o presente momento, há uma lacuna nos agentes farmacológicos baseados em evidência para serem recomendados para o tratamento dos transtornos esofágicos não erosivos.

 

Módulo 2 – A sensibilidade gástrica e do intestino delgado e a disfunção motora

Motilidade Gástrica: como ela funciona, como nós a sentimos e como a testamos

A função da inervação motora e sensorial do estômago é fundamental para a resposta coordenada na ingestão e sensação.  Os métodos para avaliar a dismotilidade gástrica geralmente variam de instituição para instituição, embora a cintilografia de esvaziamento gástrico permanece sendo o teste mais utilizado. Um estudo da fase sólida de quatro horas é recomendado para crianças maiores, mas não se mostra factível para lactentes e pré-escolares. A manometria antro-duodenal é menos disponível e usualmente é indicada quando se suspeita da síndrome da pseudo-obstrução intestinal. O uso da cápsula de motilidade wireless a qual monitora o pH, a pressão e a temperatura, para avaliar o trânsito gastrointestinal localizado, pode se tornar mais prevalente na avaliação das crianças em breve futuro. O teste respiratório de esvaziamento gástrico utilizando ácido octanóico C13 ainda não está largamente disponível, mas tem a vantagem de não ser invasivo, não ser radioativo e não necessitar equipamento especial.

 

Pseudo-Obstrução: apresentação clínica, etiologia, métodos diagnósticos e intervenção terapêutica.

A síndrome da Pseudo-Obstrução Intestinal (POI) em pediatria, caracteriza-se por sintomas de obstrução intestinal, na ausência de oclusão luminal física. A distensão abdominal é o sintoma mais comum, seguido de vômitos, constipação e failure to thrive. Há dois tipos de POI, a saber, a primária que inclui formas familiares de miopatia, neuropatia e mesenquimopatia, e a secundária que resulta de condições que afetam o músculo liso ou o sistema nervoso entérico.  Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam a POI no pré-natal, 67% neonatal e 80% ao redor de 1 ano de vida. As crianças com início neonatal da POI apresentam maior incidência de envolvimento urinário, dependência de nutrição parenteral, colocação de estoma e cirurgias complexas do trato gastrointestinal em comparação com aqueles pacientes que apresentam POI mais tardiamente. A manometria antro-duodenal pode diferenciar os tipos de POI, neuropática ou miopática, e pode identificar quais regiões do trato gastrointestinal estão afetadas.

Experts enfatizam que o diagnóstico precoce da POI e a abordagem multidisciplinar desempenham papel chave nos cuidados dos pacientes. As necessidades nutricionais devem ser fornecidas por via enteral e/ou parenteral e as medicações que tratam do sobrecrescimento bacteriano e aquelas que diminuem a dismotilidade devem ser utilizadas. Vólvulo intestinal e obstrução mecânica não são incomuns e podem ser ameaçadoras da vida. Intervenções cirúrgicas incluindo a colocação de gastrostomia e/ou jejunostomia, ou a criação de uma ileostomia com colectomia associada ou não, podem ser necessárias dependendo da gravidade da enfermidade.  O desfecho das crianças com POI incluem fracasso intestinal irreversível, dependência de nutrição parenteral e hospitalizações prolongadas.     

 

Enxaqueca abdominal, dispepsia funcional, vômitos cíclicos e tudo aquilo que acompanha estes transtornos.

Os transtornos funcionais do trato gastrointestinal superior incluem aqueles que são acompanhados de dor (dispepsia funcional e enxaqueca abdominal) e outros com náusea/vômitos/regurgitação (náusea funcional/vômito funcional/síndrome dos vômitos cíclicos e ruminação).  Fatores fisiopatológicos incluem alteração da motilidade, acomodação diminuída, e sensibilidade aumentada, e infecções tais como H. pylori, regulação alterada do eixo cérebro-trato digestivo, ansiedade e predisposição genética (transportador de serotonina ou receptor transitório do potencial de canal de cation da subfamília V). Embora os grupos das síndromes de estresse pós-prandial e a síndrome da dor epigástrica não diferem em medidas de motilidade, aqueles 50% que se sobrepõem apresentam a mais alta intensidade de sintomas.

A síndrome dos vômitos cíclicos apresenta-se com episódios de vômitos recorrentes, estereotipados, geralmente acompanhados de dor. Recentemente, foram reconhecidos aspectos da síndrome dos vômitos cíclicos que incluem padrão temporal atípico, comorbidades múltiplas (como por exemplo: ansiedade, taquicardia postural ortostática e fadiga crônica). Na opinião dos experts deve ser enfatizada a natureza empírica da terapia para a síndrome dos vômitos cíclicos baseando-se nos mecanismos subjacentes, a saber: enxaqueca (agentes anti-enxaqueca), hiperativação do eixo de estresse (Amitriptilina), autonômica (tratamento da taquicardia postural ortostática) e disfunção mitocondrial (suplementos). A abordagem inclui modificações no estilo de vida e o tratamento da ansiedade (Tabela 1).     

 


 

Manejo das náuseas e vômitos

As náuseas e os vômitos são sintomas complexos que envolvem fatores psicossociais, motilidade alterada e acomodação e esvaziamento gástricos reduzidos, com sensação visceral aumentada. A manometria antro-duodenal permanece o critério padrão para o estudo da disfunção da motilidade gástrica e do intestino delgado. Os sintomas clínicos, entretanto, apresentam uma pobre concordância com os resultados destes testes de motilidade, presumivelmente porque a disfunção sensorial periférica e as alterações dos sinais de processamento do sistema nervoso central (devido a ansiedade e hiper vigilância), são causas importantes dos sintomas que não são avaliados nos testes de motilidade. Tradicionalmente, náusea e vômitos têm sido manejados com drogas pro-cinéticas (por exemplo, eritromicina, donperidona, cisaprida e metoclopramida) para melhorar a motilidade gástrica. A metoclopramida apresenta maiores efeitos adversos do que a eritromicina nas crianças, e o potencial para causar discinesia tardia com seu uso a longo prazo. Neuromoduladores, tais como, a amitriptilina são comumente prescritos a despeito do reduzido número dos ensaios clínicos. Medicamentos antieméticos, tais como, ondansetrona, também tem algum papel no alívio dos sintomas. Abordagens alternativas tais como dietéticas e modificação do comportamento, também tem um papel associado ao manejo dos sintomas refratários, bem como terapias endoscópicas com injeção de toxina botulínica no esfíncter pilórico, dilatação do piloro com balão. Manejo cirúrgico incluindo piloromiotomia e colocação de sondas para alimentação, também podem ter valor em crianças especialmente selecionadas. Finalmente, a estimulação elétrica gástrica alivia sintomas de gastroparesia idiopática e diabética em adultos e tem sido utilizada para os casos de náuseas/vômitos refratários, para aliviar os sintomas nas crianças.

 

Opções de manejo para dor abdominal e síndrome do intestino irritável

A dieta exerce um papel importante nos sintomas nas crianças com síndrome do intestino irritável (SII). Mais de 90% dos indivíduos com SII identificam que pelo menos um alimento provoca exacerbação dos sintomas. Os Fodmaps vêm ganhando um aumento da atenção como os responsáveis da SII. Embora o mecanismo ainda esteja sob investigação, a restrição dos Fodmaps da dieta provoca alívio dos sintomas nos pacientes com SII.   

 

Módulo 3 – Avanços na avaliação e no manejo da disfunção colônica e anorretal   

Avaliação da função anorretal   

Avaliação radiográfica e/ou manométrica fornece o conhecimento da fisiopatologia da função anorretal em crianças que não respondem às terapias convencionais medicamentosas e comportamentais. O defecograma permite a avaliação, em tempo real, do momento da evacuação, do movimento da junção anorretal, a mudança do ângulo anorretal e a atividade do esfíncter anal durante a evacuação.

A manometria anorretal é utilizada para avaliar as propriedades voluntárias e involuntárias anorretais e para identificar possível neuropatia localizada na medula espinhal. Pressões anais de repouso e o reflexo inibidor retoanal permitem uma avaliação detalhada da integridade neuromuscular anorretal, incluindo a triagem da Doença de Hirschsprung, e a avaliação pós operatória dessa patologia. Além disso, a manometria anorretal permite a avaliação do controle sensorial e voluntário do assoalho pélvico por meio de manobras específicas.

 

Avaliação da função colônica

Crianças com constipação refratária e incontinência fecal devem ser submetidas a avaliação diagnóstica radiográfica e manométrica da função colônica. O trânsito colônico pode ser avaliado utilizando-se marcados radiopacos e trânsito cintilográfico colônico. A cintilografia colônica permite estabelecer a diferença entre constipação com trânsito normal, constipação com trânsito retardado e retenção anorretal. A manometria colônica avalia a integridade neuromuscular do colón por meio da mensuração das modificações da pressão intraluminal. A manometria colônica permite diferenciar neuropatia e miopatia da constipação funcional e, pode identificar a dismotilidade colônica total ou segmentar, e a inercia colônica.  A motilidade colônica permite auxiliar no desfecho dos enemas de continência anterógrados e auxiliam na tomada de decisão cirúrgica nos pacientes com constipação refratária. 

 

Manejo clínico da constipação intratável

Estudos recentes indicam que a fisioterapia do assoalho pélvico alivia sintomas da constipação funcional e a incontinência fecal. Terapêuticas tradicionais para constipação crônica nas crianças, incluem agentes que aumentam o bolo fecal, substâncias que tornam as fezes mais pastosas, laxantes osmóticos e estimulantes do peristaltismo. O polietilenoglicol é recomendado prioritariamente como tratamento de manutenção nas crianças com constipação, e tem sido demonstrado ser mais eficaz e mais bem tolerado do que a lactulose, óleo mineral, leite de magnésia e placebo. Medicamentos para as situações de trânsito colônico lento, incluem secretagogos, agentes serotonérgicos e inibidores do transporte de ácido biliar no íleo. Recentemente, estimulação elétrica interferencial transabdominal mostrou-se ser eficaz no aumento da frequência da evacuação, diminuição da dor abdominal e da incontinência fecal, nas crianças com constipação refratária devido a trânsito colônico lento.

 

Manejo cirúrgico da constipação intratável

A intervenção cirúrgica deve ser considerada nas crianças com constipação refratária cujo tratamento clínico fracassou. De acordo com experts na área, a avaliação de um paciente antes do procedimento cirúrgico deve incluir enema colônico contrastado, estudo radiológico do trânsito colônico, manometria anorretal e manometria colônica. Enemas de continência anterógrados permitem a administração de fluxos para proporcionar de forma eficaz evacuações diárias. Estudos recentes estão em evolução para determinar a utilidade e o momento da ressecção colônica quando da aplicação dos enemas anterógrados. A manometria colônica pode ser de auxílio para guiar a decisão da realização cirúrgica e deve ser repetida antes da ressecção ou da retirada da ostomia. Ressecção colônica segmentar deve ser reservada para aqueles pacientes cujo enema anterógrado tenha fracassado e que ainda continuam a apresentar anormalidades segmentares na motilidade colônica. Uma derivação da ileostomia ou da colostomia deve ser considerada naqueles pacientes cujo enema anterógrado tenha fracassado ou naqueles pacientes que apresentam disfunção colônica total ou inércia colônica. Tem sido demonstrado que a derivação colônica pode permitir a recuperação da motilidade colônica.

 

Conclusões

Neurogastroenterologia Pediátrica: onde ela começou e onde ela é liderada

O termo neurogastroenterologia apropriadamente salienta que os transtornos mais frequentes da motilidade e aqueles transtornos que são tradicionalmente rotulados como transtornos funcionais gastrointestinais, são resultados de patologia entérica e/ou interações anormais cérebro-trato digestivo. Tecnologia sofisticada para mensurar as características motora e sensorial do trato gastrointestinal superior e inferior, estão sendo desenvolvidas para promover um melhor conhecimento da fisiopatologia da maioria dos transtornos neurogastroenterológicos na infância. A tendência atual neste campo é tentar desenvolver testes diagnósticos menos invasivos, mas igualmente confiáveis, para substituir os testes mais invasivos de manometria anorretal nas crianças. Uma compreensão mais profunda dos mecanismos de doença, para desenhar terapêuticas baseadas nos seus respectivos mecanismos, faz-se necessária. Nós ainda temos muito que aprender acerca da genética dos transtornos de motilidade intestinal e acerca dos fatores não genéticos que afetam a motilidade nas crianças. Opções terapêuticas para crianças com transtornos neurogastroenterológicos, incluem medicamentos, cujo alvo por um lado, é o trato intestinal e outros que são dirigidos para o cérebro. O tratamento deve ser desenhado no contexto do modelo biopsicossocial. Técnicas que no futuro serão desenvolvidas para auxiliar as crianças com as formas mais graves de transtornos da motilidade intestinal, incluem neuromodulação e manipulação seletiva da microbiota colônica.

 

Meus Comentários

Os transtornos funcionais do trato digestivo têm assumido uma importância cada vez maior no cenário clínico da gastroenterologia devido, em primeiro lugar a seu reconhecimento pelos gastroenterologistas, em segundo lugar por sua crescente prevalência no mundo ocidental e em terceiro lugar por sua característica etiologia multifatorial. Com o avanço das técnicas de investigação dos modelos fisiopatológicos envolvidos nas gêneses dos diversos tipos de manifestações clínicas, que em muitas situações são superponíveis, pode-se cada vez mais individualizar os diagnósticos clínicos e conhecer seus mecanismos fisiopatológicos. A partir desta individualização específica de cada entidade clínica tem sido possível, cada vez mais, a proposição de ações terapêuticas visando atuar no alvo das causas dos processos, ao invés de apenas agir sobre as consequências de forma inespecífica, como até há pouco tempo se fazia. Uma grande conquista obtida mais recentemente foi o reconhecimento da transcendental importância do eixo cérebro-trato digestivo, o que tem permitido a proposição de ações terapêuticas novas que, até então, não faziam parte do arsenal terapêutico disponível. Quanto mais se avança na metodologia investigativa maiores são os novos conhecimentos adquiridos como muito bem está abordado neste artigo. Quanto mais respostas são esclarecidas mais perguntas continuam a ser feitas, e, isto espelha a grandeza e a inquietude do espírito do investigador.     

Referências Bibliográficas       

1-    Ambartsumyan L e cols – JPGN 2020:71;e59-e67

2-   Rosen B e cols – Neurogast Motil 2018: 30

3-   Thapar N e cols – Jpgn 2018:66;991-1019

4-   Diamanti A e cols – JPGN 2019:69;212-7