Tratamento Medicamentoso da Doença do Refluxo Gastroesfágico
Nos EUA cerca de 44% da população refere sofrer de queimação retro-esternal pelo menos uma vez por mês, e, destes aproximadamente 20% apresenta a mesma queixa semanalmente. Muito embora as estimativas variem, dados recentes permitem afirmar que entre 50-70% da população geral que sofre da DRG não apresenta evidências macroscópicas de esofagite à endoscopia. A despeito disto estes pacientes referem sintomas similares em intensidade e frequência a aqueles que apresentam esofagite por refluxo. Consequentemente, eles também sofrem um impacto negativo na sua qualidade de vida.
Tanto em indivíduos sadios como nos pacientes que sofrem da DRG o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (EEI) é isoladamente o mecanismo mais comum que acarreta a ocorrência do refluxo gastroesofágico. Os relaxamentos transitórios do EEI podem ser definidos como espontâneos, abruptos, prolongados ou completos. Estes relaxamentos constituem-se no mecanismo fisiológico pelo qual o ar deglutido pode ser expelido via retrógrada pela eructação. A distensão gástrica, a qual dentro das circunstâncias fisiológicas provocada pela alimentação, representa o estímulo mais importante para deflagrar o relaxamento esfincteriano. Embora possa ocorrer refluxo fisiológico em indivíduos sadios, a existência de refluxo prolongado ou excessivo pode provocar grave lesão na mucosa esofágica. A esofagite pode progredir desde uma lesão microscópica até a forma mais intensa como a esofagite erosiva, a qual se caracteriza por erosões e úlceras na mucosa esofágica. Aproximadamente entre 30-50% dos pacientes que buscam tratamento dos sintomas da DRG apresentam evidência endoscópica de esofagite erosiva. Ainda que o alívio dos sintomas e a cicatrização das lesões possam ocorrer em curto prazo de tempo, devido a um tratamento adequadamente instituido, a esofagite erosiva é uma afecção crônica potencialmente recidivante e que requer terapêutica de manutenção na maioria dos pacientes. Cerca de até 80% dos pacientes sofrem recaida das lesões esofágicas nos próximos 6 meses subsequentes à suspensão do tratamento.
A DRG representa um grande desafio para ser tratada porque se constitui em uma entidade clínica que não apresenta marcadores objetivos nos quais se possam basear para estabelecer o diagnóstico e avaliar o tratamento. Ainda que a patogênese da esofagite seja resultante do refluxo do conteudo gástrico (particularmente ácido clorídrico e pepsina) para o esôfago, a maioria dos pacientes não desenvolve esofagite erosiva e/ou suas complicações. Além disso, como algum grau de exposição ao conteudo gástrico pode ser considerado normal e bem tolerado, os sintomas do refluxo parecem ser mais o resultado de uma anormalidade quantitativa do que qualitativa. Deve-se agregar, também, que outros fatores externos entram em jogo para corroborar com as manifestações clínicas, tais como, problemas que envolvem o sistema nervoso central, co-morbidades psico-sociais, tipo de dieta, os quais tem sido demonstrados influenciar tanto no grau de intensidade quanto nos momentos do aparecimento dos sintomas.
A DRG resulta da exposição anormal da mucosa esofágica ao material refluido do estômago. A DRG afeta cerca de 20% da população adulta do mundo ocidental e representa o maior risco para o desenvolvimento de estenose péptica do esôfago (estreitamento da luz do esôfago devido a exposição ácida gástrica), sangramentos, esôfago de Barret e adenocarcinoma do esôfago. De fato, a manutenção do pH gástrico acima de 4 é considerado como o fator mais importante para se prognosticar a taxa de cicatrização da esofagite por refluxo, e, consequentemente, prevenir suas potenciais complicações. Além disso, uma adequada supressão do ácido pode ser especialmente útil para confirmar uma relação direta causa-efeito entre refluxo e os vários possiveis sintomas extra-esofágicos da DRG, tais como, dor no tórax, asma, sinusite crônica e laringite crônica. Há nítidas evidências proporcionadas pela pHmetria de 24 horas que existe uma relação direta entre o grau e a duração da exposição ácida no esôfago e a intensidade da lesão da mucosa esofágica. A proporção de tempo dentro das 24 horas do dia com pH intra-esofágico abaixo de 4 está diretamente relacionada com a progressão dos achados endoscópicos, os quais podem variar desde ausência de esofagite até para a existência das formas mais graves. Além disso, aceita-se que pH 4 é o valor limítrofe inferior para discriminar entre refluxo normal e patológico. Por outro lado, a cicatrização da lesão da mucossa esofágica está diretamente relacionada com a duração da supressão da acidez intra-gástrica com a manutenção do seu pH acima de 4.
Atualmente, os medicamentos considerados como os inibidores da bomba de proton (Hidrogênio) (IBP) representam a principal arma terapêutica disponível para combater os sintomas da DRG, independentemente da existência ou não de esofagite por refluxo. De acordo com os manuais de conduta norte-americanos e europeus os IBP são considerados o meio mais eficaz para garantir um alívio rápido dos sintomas e para a cicatrização da esofagite. Os IBP são mais eficazes para inibir a secreção ácida gástrica porque atuam inibindo a via final comum da secreção ácida, ou seja atuam sobre a enzima H+/K+ ATPase, a qual está localizada na membrana canalicular secretora da célula parietal gástrica, que é a responsavel pela produção do ácido clorídrico. A maior eficácia dos IBP quando comparados com os antagonistas do H+, como é o caso da ranitidina, no controle da secreção ácida, é atribuida à sua ação direta inibindo o efeito secretor das células parietais gástricas. Além disso, a ação dos IBP tem efeito mais prolongado porque eles formam uma ligação covalente com a enzima H+/K+ ATPase, neutralizando sua ação. Os IBP uma vez absorvidos para a corrente sanguínea mantem-se relativamente estáveis em pH superiores a 3, sendo ativados apenas nos tecidos aonde o pH encontra-se abaixo de 3.
O primeiro agente IBP disponivel no mercado foi o Omeprazol, e, depois dele vários outros medicamentos de composição química similar vieram a ser lançados e também já se encontram disponiveis, a saber: Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol e Rabeprazol. Há na literatura médica inúmeros ensaios clínicos comparando a eficácia destes medicamentos entre si com resultados bastante variáveis quanto às conclusões, dependendo do desenho do estudo proposto, do tempo de uso, das doses utilizadas e do número de tomadas ao dia. De qualquer forma, os resultados são sempre altamente positivos com todos eles e a escolha de um determinado IBP vai depender essencialmente da experiência e da confiança pessoal do profissional médico com um determinado medicamento na sua prática clínica diária.
No nosso próximo encontro iremos discutir o tratamento cirúrgico da DRG.
Nos EUA cerca de 44% da população refere sofrer de queimação retro-esternal pelo menos uma vez por mês, e, destes aproximadamente 20% apresenta a mesma queixa semanalmente. Muito embora as estimativas variem, dados recentes permitem afirmar que entre 50-70% da população geral que sofre da DRG não apresenta evidências macroscópicas de esofagite à endoscopia. A despeito disto estes pacientes referem sintomas similares em intensidade e frequência a aqueles que apresentam esofagite por refluxo. Consequentemente, eles também sofrem um impacto negativo na sua qualidade de vida.
Tanto em indivíduos sadios como nos pacientes que sofrem da DRG o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (EEI) é isoladamente o mecanismo mais comum que acarreta a ocorrência do refluxo gastroesofágico. Os relaxamentos transitórios do EEI podem ser definidos como espontâneos, abruptos, prolongados ou completos. Estes relaxamentos constituem-se no mecanismo fisiológico pelo qual o ar deglutido pode ser expelido via retrógrada pela eructação. A distensão gástrica, a qual dentro das circunstâncias fisiológicas provocada pela alimentação, representa o estímulo mais importante para deflagrar o relaxamento esfincteriano. Embora possa ocorrer refluxo fisiológico em indivíduos sadios, a existência de refluxo prolongado ou excessivo pode provocar grave lesão na mucosa esofágica. A esofagite pode progredir desde uma lesão microscópica até a forma mais intensa como a esofagite erosiva, a qual se caracteriza por erosões e úlceras na mucosa esofágica. Aproximadamente entre 30-50% dos pacientes que buscam tratamento dos sintomas da DRG apresentam evidência endoscópica de esofagite erosiva. Ainda que o alívio dos sintomas e a cicatrização das lesões possam ocorrer em curto prazo de tempo, devido a um tratamento adequadamente instituido, a esofagite erosiva é uma afecção crônica potencialmente recidivante e que requer terapêutica de manutenção na maioria dos pacientes. Cerca de até 80% dos pacientes sofrem recaida das lesões esofágicas nos próximos 6 meses subsequentes à suspensão do tratamento.
A DRG representa um grande desafio para ser tratada porque se constitui em uma entidade clínica que não apresenta marcadores objetivos nos quais se possam basear para estabelecer o diagnóstico e avaliar o tratamento. Ainda que a patogênese da esofagite seja resultante do refluxo do conteudo gástrico (particularmente ácido clorídrico e pepsina) para o esôfago, a maioria dos pacientes não desenvolve esofagite erosiva e/ou suas complicações. Além disso, como algum grau de exposição ao conteudo gástrico pode ser considerado normal e bem tolerado, os sintomas do refluxo parecem ser mais o resultado de uma anormalidade quantitativa do que qualitativa. Deve-se agregar, também, que outros fatores externos entram em jogo para corroborar com as manifestações clínicas, tais como, problemas que envolvem o sistema nervoso central, co-morbidades psico-sociais, tipo de dieta, os quais tem sido demonstrados influenciar tanto no grau de intensidade quanto nos momentos do aparecimento dos sintomas.
A DRG resulta da exposição anormal da mucosa esofágica ao material refluido do estômago. A DRG afeta cerca de 20% da população adulta do mundo ocidental e representa o maior risco para o desenvolvimento de estenose péptica do esôfago (estreitamento da luz do esôfago devido a exposição ácida gástrica), sangramentos, esôfago de Barret e adenocarcinoma do esôfago. De fato, a manutenção do pH gástrico acima de 4 é considerado como o fator mais importante para se prognosticar a taxa de cicatrização da esofagite por refluxo, e, consequentemente, prevenir suas potenciais complicações. Além disso, uma adequada supressão do ácido pode ser especialmente útil para confirmar uma relação direta causa-efeito entre refluxo e os vários possiveis sintomas extra-esofágicos da DRG, tais como, dor no tórax, asma, sinusite crônica e laringite crônica. Há nítidas evidências proporcionadas pela pHmetria de 24 horas que existe uma relação direta entre o grau e a duração da exposição ácida no esôfago e a intensidade da lesão da mucosa esofágica. A proporção de tempo dentro das 24 horas do dia com pH intra-esofágico abaixo de 4 está diretamente relacionada com a progressão dos achados endoscópicos, os quais podem variar desde ausência de esofagite até para a existência das formas mais graves. Além disso, aceita-se que pH 4 é o valor limítrofe inferior para discriminar entre refluxo normal e patológico. Por outro lado, a cicatrização da lesão da mucossa esofágica está diretamente relacionada com a duração da supressão da acidez intra-gástrica com a manutenção do seu pH acima de 4.
Atualmente, os medicamentos considerados como os inibidores da bomba de proton (Hidrogênio) (IBP) representam a principal arma terapêutica disponível para combater os sintomas da DRG, independentemente da existência ou não de esofagite por refluxo. De acordo com os manuais de conduta norte-americanos e europeus os IBP são considerados o meio mais eficaz para garantir um alívio rápido dos sintomas e para a cicatrização da esofagite. Os IBP são mais eficazes para inibir a secreção ácida gástrica porque atuam inibindo a via final comum da secreção ácida, ou seja atuam sobre a enzima H+/K+ ATPase, a qual está localizada na membrana canalicular secretora da célula parietal gástrica, que é a responsavel pela produção do ácido clorídrico. A maior eficácia dos IBP quando comparados com os antagonistas do H+, como é o caso da ranitidina, no controle da secreção ácida, é atribuida à sua ação direta inibindo o efeito secretor das células parietais gástricas. Além disso, a ação dos IBP tem efeito mais prolongado porque eles formam uma ligação covalente com a enzima H+/K+ ATPase, neutralizando sua ação. Os IBP uma vez absorvidos para a corrente sanguínea mantem-se relativamente estáveis em pH superiores a 3, sendo ativados apenas nos tecidos aonde o pH encontra-se abaixo de 3.
O primeiro agente IBP disponivel no mercado foi o Omeprazol, e, depois dele vários outros medicamentos de composição química similar vieram a ser lançados e também já se encontram disponiveis, a saber: Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol e Rabeprazol. Há na literatura médica inúmeros ensaios clínicos comparando a eficácia destes medicamentos entre si com resultados bastante variáveis quanto às conclusões, dependendo do desenho do estudo proposto, do tempo de uso, das doses utilizadas e do número de tomadas ao dia. De qualquer forma, os resultados são sempre altamente positivos com todos eles e a escolha de um determinado IBP vai depender essencialmente da experiência e da confiança pessoal do profissional médico com um determinado medicamento na sua prática clínica diária.
No nosso próximo encontro iremos discutir o tratamento cirúrgico da DRG.
Um comentário:
Postar um comentário