Alergia Alimentar em Pediatria: atualização diagnóstica e tratamento (Parte 1)

quarta-feira, 26 de fevereiro de 2020

Alergia Alimentar em Pediatria: atualização diagnóstica e tratamento (Parte 1)

Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

A Revista Journal of Allergy and Clinical Immunology 2018;141:41-58, na sua edição de Janeiro, publicou um excelente artigo de revisão sobre Alergia Alimentar, principalmente voltada para reação alérgica de hipersensibilidade imediata (IgE mediada) escrita pelos autores Scott H. Sicherer e Hugh A., Sampson intitulado: Food Allergy: a review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and management. A seguir passo a resumir os principais aspectos do artigo e, também, no final, agrego minha experiência pessoal, principalmente no que diz respeito aos casos de Proctocolite Alérgica.

Introdução

A prevalência da Alergia Alimentar (AA) vem reconhecidamente aumentando nas últimas três décadas e são mais frequentes nas crianças, em comparação com os adultos. É do conhecimento geral que uma lista bastante restrita de alimentos é responsável pela maioria do ônus das enfermidades mais graves a saber, leite, soja, trigo, ovo, peixes e frutos do mar, frutos oleaginosos, amendoim e sementes. Nos EUA, Gupta e colaboradores, realizaram um levantamento por via eletrônica envolvendo aproximadamente 40mil crianças, e chegaram a estimativa que 8% delas apresentavam algum tipo de AA, 2,4% alergia a múltiplos alimentos e cerca de 3% sofreram reações graves.

Em consonância com as enfermidades crônicas, o surgimento da AA é influenciado por inúmeros fatores, tais como genética, meio ambiente, interação genoma-meio ambiente, incluindo os efeitos epigenéticos. Inúmeros fatores de risco têm sido identificados para contribuir com o aparecimento da AA, alguns deles são imutáveis, tais como sexo, etnicidade e genética. Os fatores de risco que potencialmente podem ser voltados para reduzir e/ou prevenir a AA, tais como manifestações de doença atópica (dermatite atópica), melhoria da higiene, a influência do microbioma, deficiência de vitamina D, gordura alimentar, redução do consumo de ômega 3, redução do consumo de antioxidantes, aumento do uso de antiácidos (redução da digestão de alergenos), obesidade e o momento e a via de exposição dos alimentos (risco aumentado pelo retardo da ingestão oral de alergenos com exposição ambiental na ausência de exposição oral levando a sensibilização e alergia).

O curso natural da AA na infância tem sido largamente revisado. Algumas AAs apresentam alta taxa de resolução na infância, tais como, por exemplo o leite (mais de 50% entre 5-10 anos de idade), ovo (aproximadamente 50% entre 2-9 anos), trigo (50% aos 7 anos) e soja (45% aos 6 anos), sendo que esta taxa de resolução continua aumentando na adolescência.

Os principais avanços nas pesquisas básicas, translacionais e clínicas, tem proporcionado novos conhecimentos nos mecanismos imunológicos que provocam AA, o que possibilita a adoção de estratégicas profiláticas. O mecanismo usual que acarreta várias AAs baseia-se na quebra da tolerância imunológica e clínica a um alimento ingerido, a qual resulta em transtornos de reações mediadas por IgE e não mediadas por IgE, tais como, Esofagite Eosinofílica (Figura 1), a Síndrome de Enterocolite induzida por proteína alimentar, ou Proctocolite induzida por proteína alimentar (Figura 2). A sensibilização por alergenos alimentares pode ocorrer através do trato gastrointestinal, a pele, e menos comumente pelo trato respiratório, presumivelmente em combinação com uma deficiência ou inflamação da função da barreira de permeabilidade. A indução e manutenção da tolerância aos antígenos alimentares necessita a geração ativa de células T reguladoras contra antígenos alimentares específicos, os quais são possivelmente influenciados pelo microbioma do indivíduo.

Figura 1- Lesões de urticária gigante provocadas por AA (ingestão de camarão). Notar as lesões eritemato-papulosas disseminadas no tronco do paciente.

Figura 2- Lesões típicas de proctocolite alérgica.

A despeito das investigações em andamento ainda continuam a ser pouco conhecidos os mecanismos básicos imunopatogênicos envolvendo as AAs não mediadas por IgE. Embora a IgE não pareça ter um papel fundamental na Esofagite Eosinofílica ela é primariamente uma forma de AA dirigida pela T_h2com aumento dos níveis IL-5, IL-13 e IL-9, aumento do número de eosinófilos, mastócitos e células T CD4⁺ no tecido esofágico. Considerando-se que há um aumento da atenção em relação as AAs não mediadas por IgE, e, ao mesmo tempo que ocorre um avanço continuado nas tecnologias, novos conhecimentos íntimos da imunopatologia desses transtornos deverão surgir em breve.

Diagnóstico

Indiscutivelmente, o mais importante teste isolado para o diagnóstico da AA é a história clínica. Para se elaborar o diagnóstico, a história deve ser revisada baseando-se no conhecimento acerca das manifestações clínicas e epidemiológicas da AA, e, também, com a compreensão de que transtornos com manifestações clínicas similares possam ser erroneamente consideradas como AA. Por exemplo, consideremos uma criança de 3 anos de idade, que se queixa de urticaria generalizada, cujo aparecimento se deu após 15 minutos da ingestão de amendoim. Caso saibamos que essa criança tenha tolerado rotineiramente a ingestão de grandes quantidades de amendoim, e, que ela não é atópica, que tenha apresentado sintomas de uma infecção viral, que a suposta urticária tenha persistido por 7 dias, deve-se concluir que os sintomas não estão relacionados ao amendoim mas sim, a uma infecção viral. Por outro lado, caso a história tenha revelado que a criança sofreu de dermatite atópica e que tenha se curado da alergia ao ovo, antes de ter apresentado reação alérgica ao amendoim, que esta foi a primeira vez que comeu amendoim, cuja presente urticária tenha sido tratada com sucesso com uso de anti-histamínico e não tenha apresentado recidiva, pode-se estar altamente convencido da ocorrência de alergia ao amendoim (Figura 3).

Figura 3- Lesões eritemato-papulosas disseminadas no tronco do paciente alérgico ao amendoim.

Essas conclusões estão baseadas no entendimento das probabilidades prévias, levando-se em conta os riscos epidemiológicos e os detalhes da história clínica; no primeiro caso, nenhum teste é necessário e no outro caso, a realização de testes provavelmente seriam confirmatórios de alergia ao amendoim.

As alergias são definidas de forma diferente de outras reações adversas aos alimentos, porque alergias envolvem uma resposta imunológica. Portanto, intolerância (intolerância à lactose), ou intoxicação (envenenamento alimentar) ou farmacológico (cafeína), são reações adversas que não se enquadram em AAs. Considerando-se a AA, de uma maneira geral, pode-se afirmar que as fisiopatologias envolvem as reações mediadas por IgE, não mediadas por IgE (mediada por células) ou mistas (mediadas por IgE e células). As diferenciações nas fisiopatologias são clinicamente importantes porque elas auxiliam na definição da escolha de quais testes serão mais apropriados para confirmar, excluir ou monitorar a enfermidade.

A Tabela 1 enfatiza os aspectos chave das várias AAs, a imunofisiopatologia, o curso natural e as considerações diagnósticas. A definição se os sintomas são atribuíveis a AA, qual alimento ou quais alimentos são a causa do problema, é desafiadora, e, a consideração também deve ser dada para as reações/sintomas, que falsamente podem se apresentar como AA. Por exemplo, falsas situações de AA podem ocorrer por envenenamento por peixe (escombroide), no qual a carne escura e deteriorada do peixe contém toxinas, do tipo histamina, ou ainda nas respostas neurológicas, tal como a Síndrome Auriculotemporal, quando certos alimentos desencadeiam um aumento da salivação e também resultam em um reflexo facial de vaso dilatação na face ou rinites gustativas quando alimentos apimentados acarretam rinorréia. Todos esses sintomas podem mimetizar AA. Nos pacientes com dermatite atópica, alimentos poderão vir a ser eliminados da dieta sem que haja uma comprovada indicação, o que poderá vir a provocar agravos nutricionais, sociais e possivelmente imunológicos, o que acentua a necessidade de ser realizada uma abordagem diagnóstica detalhada e acurada.

Tabela 1- Hipóteses e observações em consideração aos fatores de risco ambiental.

Abordagens Diagnósticas

Na Figura 4 é apresentado um algoritmo diagnóstico esquematizado que considera a história clínica, a epidemiologia, a fisiopatologia e, os resultados de testes que conduzem ao diagnóstico, incluindo a identificação do alimento ou dos alimentos deflagradores da AA. Vários especialistas na área têm recomendado uma série de modalidades diagnósticas que incluem revisões sistemáticas, parâmetros práticos e guias de conduta. Dentre estas propostas, devem ser incluídas a história clínica, o exame físico, dieta de eliminação, pricktests, testes de IgE específicos e testes de provocação oral. Dentre os testes não recomendados ou não rotineiramente recomendados, encontram-se os testes intradérmicos, a dosagem sérica total de IgE, testes de atopia patch, e um número de testes não padronizados e não aprovados que são especificamente não recomendados, incluindo quinesiologia aplicada, dosagem de IgG₄ alergeno específico, teste electrodérmico, etc.

Figura 4- Algorritmo da abordagem diagnóstica.

Vale ressaltar que novos testes promissores continuam a surgir e dentre eles destaca-se o teste component-resolved diagnostics (CRD), que se baseia na premissa de que a IgE liga-se a proteínas específicas de um alimento que possa prover diagnósticos mais específicos do que os testes que se referem a ligação de IgE com extratos compreendidos por misturas de proteínas. Muito embora os testes CRD não estejam disponíveis de forma universal, pouco a pouco eles tem se tornado comercialmente disponíveis, e, em breve, serão de uso largamente difundido.

É importante ressaltar que pode haver uma grande disparidade entre os resultados quando se utiliza a correlação do pricktest e o teste IgE específico. O resultado ideal de “sim/não” nem sempre ocorre, a sensibilidade é caracteristicamente maior que a especificidade, e, em geral o tamanho do aumento da resposta do pricktest e dos níveis de IgE específicos correlacionam-se com o aumento da probabilidade de alergia. Deve-se também considerar algumas nuances nos valores preditivos dos testes, posto que a sensibilidade e a especificidade que têm sido calculadas para o pricktest e o teste IgE especifico para inúmeros alimentos, deve-se ter em mente que estudos individuais podem ser afetados por variáveis, que parecem influenciar as relações do resultado do teste com o desfecho clínico. As reações cruzadas entre alimentos e pólen podem fornecer resultados de testes positivos relacionados a determinados alimentos que podem não ter implicações clínicas causando, assim, confusão na interpretação do teste. Por exemplo, a sensibilização com pólen pode resultar em testes positivos para múltiplos alimentos, tais como: amendoim, amêndoas, nozes e numerosos frutos e vegetais, e alergia à barata doméstica ou ao pó de ácaros, pode resultar em testes positivos para crustáceos. Na Tabela 2, estão apresentadas várias preciosidades e possíveis armadilhas dos testes diagnósticos.