Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto
Manejo
invasivo da DRGE
Cirurgia
Antirrefluxo
A indicação da cirurgia antirrefluxo (CAR),
após alcançar um pico em 2009, diminuiu significativamente na última década, como
resultado de uma diminuição do entusiasmo tanto dentre os médicos quanto aos
pacientes. Considerando-se um paciente médio a CAR é buscada seguindo três
possibilidades: (a) como uma opção de manejo de longo termo da DRGE
sobrepondo-se ao tratamento médico, (b) devido à persistência de sintomas
comprovados da DRGE ou a existência de lesão na mucosa esofágica a despeito do
tratamento clínico máximo e (c) quando há uma ruptura estrutural significativa
na junção esofagogástrica (por exemplo, uma grande hérnia de hiato).
A CAR verdadeiramente reduz os sintomas nos
pacientes com DRGE comprovada, posto que 90% dos pacientes apresentam-se livre dos
sintomas em até 10 anos de seguimento. Por outro lado, a CAR pode estar
associada com distensão abdominal incômoda, relacionada à incapacidade de
eliminar o ar deglutido e, também, com uma percepção aumentada de distensão
gástrica. Disfagia precoce é comum durante as 4-6 primeiras semanas após a cirurgia, e a persistência da disfagia além de 12 semanas, pode ser consequência
de anormalidades morfológicas na junção esofagogástrica, ou disfunção motora
esofágica. A reoperação esofágica é relatada em até 16% dos casos em virtude da
recorrência dos sintomas da DRGE ou por disfagia. Quando ocorre um fracasso da
fundoplicatura, as razões frequentemente incluem equívoco na indicação,
avaliação incompleta pré-operatória e a técnica cirúrgica inapropriada.
Aumento Magnético do Esfíncter
Um bracelete magnético de titânio encapsulado
pode ser cirurgicamente implantado ao nível da junção esofagogástrica para
aumentar o tônus do esfíncter esofágico inferior nos pacientes com DRGE
sintomática. O bracelete permite a abertura do esfíncter para a passagem do
alimento, porém, evita o movimento retrógrado do conteúdo gástrico. O tamanho do
bracelete pode ser adaptado para encaixar de forma individual na circunferência
da junção esofagogástrica, e pode ser implantado laparoscopicamente com mínimas
complicações intraoperatórias. O bracelete de titânio encapsulado pode,
portanto, ser uma alternativa viável à cirurgia antirrefluxo, para os pacientes
com a DRGE bem documentada, particularmente nos pacientes com regurgitação e
que não apresentam uma ruptura estrutural significativa da junção
esofagogástrica ou uma disfunção motora do corpo esofágico. Entretanto, as
consequências de longo termo da implantação do bracelete de titânio devem ser
mais bem compreendidas.
Terapêutica Endoscópica
Ao longo dos últimos 20 anos, inúmeros
estudos foram realizados em relação às várias formas de intervenção endoscópica
no manejo da DRGE, porém, a maioria delas foi abandonada em virtude de falta de
eficácia e/ou complicações indesejáveis. Atualmente, somente 2 intervenções
endoscópicas encontram-se disponíveis: a) aplicação de radiofrequência ao nível
da junção esôfago gástrica e (b) fundoplicatura transoral desprovida de
incisão.
Não respondedores ao Inibidores de Bomba
de Próton (NR-IBPs)
Cerca de até 40% dos pacientes que sofrem de azia
apresentam uma resposta incompleta ou falta de resposta à medicação com o IBP
ingerido uma vez ao dia.
O aumento da adesão e a garantia de ser
administrada uma dose apropriada do IBP são importantes estratégias para
reduzir o uso abusivo de doses duplas do IBP (Figura 1).
Otimização
A percepção da gravidade dos sintomas da
DRGE, o número de comprimidos consumidos ao dia, a idade, o sexo e o status
social dos pacientes, aliados a outros fatores comprometem a adesão ao
tratamento com os IBPs. A otimização da dosagem do IBP é parte integral do
manejo dos pacientes que relatam uma resposta parcial ou mesmo ausência de
resposta com a utilização da dose padrão do IBP; o aumento da adesão é
necessário para obter os benefícios máximos destes medicamentos. Dividindo a
dose padrão de um IBP, demonstrou-se ter um controle maior do pH intragástrico.
Um dado muito importante é que a dose dividida fornece um melhor controle do pH
intragástrico à noite.
Comorbidades psicológicas, estresse e hipervigilância
são fatores que exacerbam os sintomas e necessitam, portanto, de maiores
cuidados de saúde e afetam a resposta ao tratamento com o IBP. Intervenções
precoces devem, portanto, ser consideradas naqueles pacientes que relatam
resposta parcial ou ausência de resposta ao tratamento com o IBP. Entretanto,
quando os sintomas persistem à despeito da otimização da terapia com o IBP uma
vez ao dia, uma estratégia aconselhada é aumentar a dose para 2 vezes ao dia,
e, com este procedimento, em geral se obtém alívio dos sintomas.
DRGE refratária versus Azia
refratária
A DRGE refratária e a azia refratária têm
sido utilizadas de forma intercambiável como consequência a um fracasso na
resposta ao tratamento com os IBPs ingeridos em dose dupla diariamente.
Entretanto, embora os termos representem cenários clínicos diferentes, são
constituídos por grupos de pacientes não necessariamente diferentes. A DRGE
refratária é definida pelos sintomas causados pelo refluxo do conteúdo
gástrico, mas que não respondem a uma dose dupla dos IBPs durante um período de
12 semanas de tratamento. A ênfase desta definição se baseia nos sintomas (azia
e regurgitação) que estão claramente relacionados com o refluxo
gastroesofágico. Para estes pacientes devem ser buscadas modificações no estilo
de vida, dose apropriada do IBP, sua adesão ao tratamento, comorbidades
psicológicas e sobreposição com transtornos esofágicos funcionais ou outros
transtornos digestivos funcionais. A azia refratária, por outro lado, pode ser
causada por vários mecanismos, tanto na ausência exclusiva da DRGE como
associada à DRGE. A azia refratária é definida como aquela azia que não
responde a uma dose dupla do IBP durante um período de 12 semanas de
tratamento. Possíveis mecanismos de fracasso no tratamento incluem falta de
adesão, dose inapropriada, redução da biodisponibilidade, rápido metabolismo do
IBP, esofagite eosinofílica, dismotilidade esofágica, esvaziamento gástrico
retardado, transtornos digestivos concomitantes e comorbidades psicológicas.
Transtornos esofágicos funcionais
A azia funcional consiste em queimação
retroesternal com desconforto ou dor, com ausência do alívio dos sintomas a
despeito de um tratamento anti-secretor ótimo.
Manejo da azia refratária
A avaliação da azia refratária tipicamente se
inicia com a realização da EDA associada à biópsia para excluir esofagite
eosinofílica. No caso de a biópsia
endoscópica ser negativa, os pacientes devem ser submetidos a monitoração
ambulatorial para o refluxo, a qual pode ser realizada pela impedancio-pHmetria
ou mesmo a pHmetria prolongada monitorada com uma cápsula de pH wireless.
Tratamento
dos transtornos esofágicos funcionais.
Todos os pacientes portadores de transtornos
esofágicos funcionais devem ser tranquilizados a respeito da natureza benigna
dos seus sintomas. A maioria dos pacientes requer intervenção terapêutica, e,
alguns podem necessitar um manejo mais aprofundado por psiquiatras, medicina
alternativa, acupuntura ou por outros experts da medicina funcional (Tabela 3).
Conclusões
As estratégicas atualmente disponíveis, para
o manejo da DRGE têm se baseado durante muitas décadas no desenvolvimento de
medicamentos farmacêuticos e não farmacológicos, que têm considerado os riscos,
embora limitados, da supressão crônica de ácido. Tem ocorrido um reconhecimento
crescente de que os transtornos esofágicos funcionais são os mecanismos mais
importantes da azia persistente. Os princípios básicos dos manejos da DRGE são
os seguintes, a saber: utilização dos IBPs somente quando necessário, na menor dose que
possibilite controlar os sintomas; otimização do tratamento quando os sintomas
persistem a despeito do uso de dose única diária do IBP nos pacientes com DRGE
comprovada; indicação de EDA e testes da função esofágica para determinar os
mecanismos de geração dos sintomas, quando da persistência dos mesmos, a
despeito do tratamento ótimo com o IBP ter sido proposto; considerar outros
tratamentos clínicos, cirurgia antirrefluxo, ou intervenções endoscópicas, para
os pacientes incapazes de tolerar ou que não desejam utilizar a supressão
ácida. Neuromoduladores são os pilares básicos no manejo dos transtornos
esofágicos funcionais.
Referências Bibliográficas
1- Gyawall CP & Fass R – Gastroenterology 2018;154:302-18
2- Roamn S et al – Neurogastroenterol Motil 2017;29:1-15
3- Fujwara Y et al –
Gastroenterol Clin North Am 2013;42:57-70
4- El-Serag H – Dig Dis
Sci 2008;53:2307-12
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