Teste
da pHmetria de 24 horas
O teste padrão de monitoração do pH mensura a
exposição de ácido no esôfago distal, utilizando-se um eletrodo de pH acoplado
distalmente a um cateter, o qual é introduzido através do nariz e posicionado
5cm acima da margem superior do esfíncter esofágico inferior, determinado por
meio da manometria. Cateteres múltiplos possuem eletrodos de pH adicionais
localizados mais proximalmente no esôfago, com ou sem eletrodo de pH gástrico.
Estes eletrodos permitem a detecção dos eventos de refluxo ácidos no esôfago proximal
e/ou na faringe, e, também, avaliam o grau de supressão do ácido gástrico. Este
tipo de teste pode ser útil na avaliação dos sintomas extra-esofágicos da DRGE,
particularmente, laringite, tosse crônica e asma.
Em virtude das limitações inerentes à
monitoração do pH baseando-se no cateter acoplado a uma cápsula de pH wireless foi criada em 2003. Esta
cápsula é colocada no esôfago distal e, a partir deste ponto, transmite as
mensurações do pH para um dispositivo de gravação colocado na cintura do paciente.
Este tipo de captação, além de ser desprovida de fios, permite gravar as
medidas de pH por 48 a 96 horas. Este tipo de cápsula de pH detecta eventos de
refluxo em níveis mais elevados de sensibilidade devido à monitoração mais
prolongada (Figura 2A).
O racional para a realização dos testes de
pHmetria, antes do tratamento cirúrgico ou endoscópico, baseia-se na garantia
da evidência objetiva da existência de um refluxo patológico.
Monitoração
de episódios fracamente ácidos ou não ácidos
Após as refeições ou durante o tratamento com
o IBP, a maioria dos episódios de refluxo são fracamente ácidos ou não ácidos,
porém, estes episódios podem provocar sintomas típicos ou atípicos de refluxo.
O refluxo não ácido é difícil de ser detectado pela pHmetria. A monitoração
esofágica pela impedanciometria permite a detecção de eventos de refluxo
independentemente do pH. A monitoração da impedância e do pH, geralmente são
realizadas em combinação, e uma distinção pode ser feita entre os episódios de
refluxo, a saber: ácido (pH <4 4="" 7="" alcalino="" cido="" e="" entre="" fracamente="" ph="">7). Esta técnica também permite distinguir a composição do
refluxo (ar, líquido ou misto), extensão proximal e os tempos de depuração
(Figuras 2B e 2C).
O teste da impedancio-pHmetria é considerado
o método mais acurado e detalhado para avaliar o refluxo gastroesofágico e
aumenta o rendimento da monitoração do refluxo nos pacientes com DRGE. Os
traçados da impedancio-pHmetria devem ser analisados de uma forma quantitativa
em busca de um número aumentado de episódios de refluxo (ácido e não ácido),
exposição prolongada ao ácido, volume, ou número aumentado de eventos de
refluxos proximais.
Análise
da associação de sintomas
Além da mensuração quantitativa da exposição
do esôfago ao ácido ou não ácido, a monitoração do pH e da impedância permitem
a avaliação das associações entre os sintomas relatados e os eventos de refluxo
ácido ou não ácido. O índice de sintomas (IS) e a probabilidade de associação
de sintomas (PAS) são os índices mais comumente utilizados. O IS calcula a
porcentagem de episódios de sintomas relacionados ao refluxo durante o período
de estudo. O PAS é calculado baseando-se na construção de uma tabela de
contingências 2x2 de eventos de sintomas e de refluxo. Este índice é atualmente
mais comumente utilizado na pesquisa e na prática clínica, a despeito da
limitação de informação acerca da sua acurácia. Os critérios de Roma IV
recomendam a utilização do PAS para diferenciar a hipersensibilidade ao refluxo
do transtorno funcional, a despeito da falta de resposta ao tratamento com o
IBP e os parâmetros fisiológicos normais de refluxo em ambos os grupos. Por
outro lado, deve-se levar em consideração as limitações da utilização do PAS
considerando-se que escores positivos do PAS nos pacientes que não respondem ao
tratamento com o IBP, e apresentam resultados normais pela monitoração
ambulatorial do refluxo esofágico, não devem ser utilizados para uma possível
indicação no tratamento da DRGE.
Novos
parâmetros da impedanciometria
Outros parâmetros da impedanciometria, além
do número de episódios de refluxo ou do volume de exposição, podem ser
considerados, tais como: movimentação de gás, a impedância basal e a onda
peristáltica pós-refluxo induzida pela deglutição, formas recentemente
propostas para aumentar o rendimento diagnóstico da DRGE. A impedanciometria
permite um rastreamento preciso do movimento do ar intra-esofágico e a
distinção entre a típica eructação gástrica da eructação supra gástrica. Nos
pacientes portadores de DRGE a eructação supra gástrica é comum. Além disso, em
muitos pacientes portadores da DRGE a eructação supra gástrica também pode
provocar refluxo ácido e, desta forma, contribuir para a exposição ácida
esofágica total.
A análise dos traçados da monitoração
impedancio-pHmetria permite a mensuração da impedância basal, ou seja, valores
da impedância estável na ausência da deglutição, eructação ou alterações da
impedância induzidas pelo refluxo. Valores basais da impedância
correlacionam-se com o estado de integridade da mucosa esofágica. Valores
basais baixos da impedância, estão associados com aumento da exposição ácida e
sensibilidade ao ácido. Desde um ponto de vista diagnóstico, a impedância basal
encontra-se normal nos pacientes com azia funcional. Valores baixos da
impedância basal são observados nos pacientes com esofagite erosiva, esôfago de
Barret, EEo, ou estase do bolus,
secundários a transtornos de motilidade esofágica. Alterações da impedância
também podem ser utilizadas como medida da depuração esofágica associada ao
peristaltismo. O refluxo gastroesofágico é seguido por um reflexo induzido pela
deglutição ou por peristaltismo secundário. O efeito da depuração da atividade
peristáltica pode ser medido por meio das alterações da impedância após o
refluxo.
Novas
Técnicas
Impedanciometria
da mucosa esofágica
Uma importante observação clínica obtida a
partir da monitoração da impedancio-pHmetria, foi a de que em pacientes com
DRGE grave a análise da mensuração da impedanciometria ambulatorial não se
mostrava confiável, porque os valores basais eram muito baixos para serem
interpretados com acurácia. Este conceito deflagrou o desenvolvimento da
impedanciometria da mucosa esofágica (IM). A IM envolve a colocação endoscópica
de uma sonda através do canal endoscópico de trabalho e que faz contato direto
com a mucosa esofágica. Esta sonda é utilizada para mensurar a impedância ao
longo da mucosa, por tempo prolongado, sem a necessidade de se ter um incômodo
cateter instalado no esôfago, durante a noite. O IM permite a diferenciação da
DRGE, ambas erosivas e não erosivas, da EEo, acalasia, e do esôfago sadio
(Figuras 3A e 3B).
A mensuração do IM se correlaciona
inversamente com a contagem de eosinófilos. Estudos de validação demonstraram
que a IM era mais baixa nos locais da DRGE erosiva, do que nas áreas não
erosivas, e que os valores de impedância aumentavam gradualmente desde o
esôfago distal para o proximal, nos pacientes com DRGE, mas não nos indivíduos
com ausência da DRGE. Mais ainda, a IM detecta a DRGE com maior especificidade
do que a monitoração do pH (95% x 64%) e com valores preditivos positivos mais
altos (96% x 40%) (Figura 3B).
A IM normaliza-se nos pacientes com DRGE
submetidos a tratamentos com supressão ácida, e, portanto, a mensuração da IM
determina as alterações causadas pela DRGE, as quais são reversíveis com o
tratamento específico. Vale ressaltar que estudos recentes indicam que a IM
pode ser usada para distinguir entre pacientes com DRGE x azia funcional.
Imagem
da banda estreita (IBE)
A IBE utiliza um filtro de espectro de banda
estreita para visualização dos padrões da mucosa e da sua microvascularização.
A IBE aumenta o contraste e permite a detecção de alterações na
microvascularização da mucosa de pacientes com DRGE. A IBE endoscópica tem
permitido a identificação de pequenas alterações, tais como as da superfície
vilositária da mucosa, ilhas da mucosa, microerosões, e vascularização
aumentada na junção escamosa colunar. A IBE é, portanto, utilizada para
detectar a DRGE, e determinar a regressão da DRGE após tratamento com o IBP.
Futuros
caminhos
Os testes diagnósticos atuais para a DRGE permitem
a determinação de diferentes fenótipos nos pacientes com sintomas de refluxo,
tais como a doença erosiva e a doença não erosiva, a hipersensibilidade
esofágica e a azia funcional. Estas classificações são baseadas nos achados
endoscópicos e na monitoração do refluxo. A distinção entre hipersensibilidade
esofágica e azia funcional depende das análises encontradas na relação
refluxo/sintomas (Índices IS e PAS), que são de certa forma subjetivos.
Técnicas mais aprimoradas são necessárias
para determinar os fenótipos dos pacientes com a DRGE não erosiva e confirmar o
diagnóstico da DRGE relacionada com os sintomas extra-esofágicos. A
identificação de fenótipos corretos afeta, e muito, as opções terapêuticas para
os pacientes. A hipersensibilidade ao refluxo poderia produzir o mesmo fenótipo
tal qual aquele da azia funcional, nos tratamentos ambos com moduladores da
dor. A cirurgia antirrefluxo deve ser reservada para pacientes com esofagite
erosiva e para pacientes com a verdadeira esofagite não erosiva. Igualmente, o
tratamento clínico ou cirúrgico antirrefluxo somente deve ser indicado para os
pacientes com sintomas extra-esofágicos, no caso de o refluxo ter sido
objetivamente identificado como a causa de tais sintomas, na ausência de outras
causas potencialmente identificáveis, especialmente nos pacientes que respondem
ao tratamento com o IBP.
Referências
Bibliográficas
1- Vaezi MF & Sifrim D - Gastroenterology
2018;154:289-301
2- Zerbibi et al – Clin
Gastroenterol Hepatol 2013;11:366-372
3- Vieth et al -Clin Gastroenterol
Hepatol 2016;14:1544-1551
4-
Vakil et al – Aliment Pharmmacol Ther
2017;45:1350-1357
Nenhum comentário:
Postar um comentário