Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição
clínica de elevada prevalência, que afeta até 20% da população do mundo
ocidental. A identificação dos pacientes portadores da DRGE torna-se um desafio
devido ao desempenho sub-ótimo dos testes diagnósticos. Pacientes suspeitados
de sofrer da DRGE são inicialmente testados pela resposta terapêutica à supressão
ácida, geralmente com o emprego de um inibidor de bomba de próton (IBP). Esta
abordagem, conhecida sob a denominação de ensaio do IBP é utilizada com base
nos sintomas que se creem causados pela DRGE. Queimação retroesternal (azia) e
regurgitação, são os dois sintomas principais da DRGE, embora esta enfermidade
possa causar outras queixas, tais como: dor torácica ou sintomas pulmonares, no
ouvido, no nariz ou na garganta. Entretanto, os sintomas isolados não são
apropriadamente sensíveis ou específicos para orientar as estratégias
terapêuticas. Por outro lado, a resposta ou a falta dela devido a utilização de
um ensaio inicial terapêutico com o IBP, não descartam e nem tão pouco
confirmam, que a DRGE seja uma possível etiologia caso os sintomas
persistam.
Os testes diagnósticos para a DRGE são utilizados nas
intervenções pré-cirúrgicas ou endoscópicas, para assegurar que os pacientes
realmente apresentam a DRGE, e, também, nos pacientes com sintomas
persistentes, a despeito do ensaio terapêutico inicial com o IBP. A
persistência dos sintomas apesar do uso dos IBP, é a indicação mais frequente e
mais desafiadora para o diagnóstico da DRGE. Considerando-se a complexidade dos
sintomas apresentados pelos pacientes e os avanços técnicos no campo da
pesquisa da DGRE, é importante e ao mesmo tempo desafiador, determinar se o
refluxo contribui para os sintomas nos pacientes que não respondem a uma
supressão agressiva dos IBP. A otimização de estratégias para aprimorar o
diagnóstico da DGRE torna-se crítico para o êxito terapêutico e, ao mesmo
tempo, reduzir o custo desnecessário da realização de testes diagnósticos
sub-ótimos.
Esta revisão tem por objetivo avaliar o desenvolvimento
técnico dos testes diagnósticos da DRGE, ao longo das décadas passadas,
analisar a capacidade para identificar e/ou excluir a DRGE, e prever
adequadamente a resposta ao tratamento. Estas competências são importantes para
o desenvolvimento de novas drogas bloqueadoras de ácido e antirrefluxo, bem
como os tratamentos endoscópicos e cirúrgicos da DRGE (Figura 1 e Tabela 1).
Figura
1- Teste diagnósticos da DRGE.
Tabela 1 – Principais avanços nos métodos diagnósticos da
DRGE e suas desvantagens.
Endoscopia e Biópsia
Nos pacientes com sintomas da DRGE a realização precoce
da endoscopia deve ser considerada no caso de seus sintomas fornecerem
evidências de doença com complicações (por exemplo disfagia, perda de peso,
hematêmese), Esofagite Eosinofílica (EEo), infecção ou lesão medicamentosa. A
ausência de resposta ao tratamento apropriado com a terapia antisecretora,
também deve ser prontamente levada em consideração para a realização da
esôfagogastroduodenoscopia. Além disso, a endoscopia deve ser utilizada para o
diagnóstico de esôfago de Barret, bem como, deve geralmente fazer parte da
avaliação pré-operatória, naqueles pacientes considerados para serem submetidos
à cirurgia antirrefluxo. A DRGE pode ser diagnosticada com segurança quando a
endoscopia revela esofagite, porém, deve-se considerar que a endoscopia pode
mostrar-se normal em aproximadamente 2/3 dos pacientes desprovidos de
tratamento e que sofrem de azia e regurgitação.
Nos pacientes com sintomas típicos de refluxo os achados
endoscópicos podem incluir esofagite, estenoses, esôfago de Barret e aspectos típicos
de EEo. A endoscopia identifica estas enfermidades com altos graus de
especificidade. Por outro lado, a endoscopia detecta a DRGE com baixo nível de
sensibilidade e rendimento diagnóstico, porque muitos pacientes não apresentam
erosões esofágicas decorrentes tanto da existência da DRGE não erosiva como por
tratamentos recentes com os IBP.
Nos pacientes portadores da DRGE não erosiva, a avaliação
histológica das biópsias da mucosa esofágica pode demonstrar papilas alongadas,
hiperplasia das células basais, dilatação dos espaços intercelulares e
infiltrado neutrofílico e/ou eosinofílico. Uma pontuação histológica global que
incluiu todos esses achados diferenciou pacientes com a DRGE não erosiva,
daqueles que apresentaram azia funcional e indivíduos sadios. Esta investigação
utilizou como padrão de referência a monitoração com o teste da
impedância–pHmetria.
Estudo radiológico
contrastado do esôfago
O rastreamento fluoroscópico, após a ingestão de bário,
pode detectar refluxo gastroesofágico espontâneo ou provocado. Vale ressaltar
que a detecção do refluxo durante o exame contrastado identifica a DRGE com
baixas sensibilidade e especificidade. O refluxo espontâneo ou induzido por
este tipo de estudo pode ser observado em indivíduos sadios e pode estar
ausente em pacientes com a DRGE.
Monitoração
ambulatorial do refluxo
Indicações
O papel original da pHmetria ambulatorial foi para
determinar a presença de refluxo nos pacientes sintomáticos com endoscopia
esofágica normal. Os pacientes com sintomas clássicos de refluxo, tais como,
azia e regurgitação, que apresentavam achados endoscópicos normais, realizaram
o teste da pHmetria ambulatorial durante 24 horas, para determinar se seus
sintomas eram causados por uma exposição esofágica anormal de ácido, antes de
iniciar o tratamento medicamentoso. Esta situação ocorreu em uma época em que a
terapêutica supressiva de ácido era sub-ótima, o que necessitava de uma
confirmação adicional fisiológica para o diagnóstico da DRGE. Entretanto, com o
passar do tempo e com o uso de métodos de supressão ácida mais agressiva (IBP),
a pHmetria começou a detectar a DRGE em níveis mais baixos de especificidade.
Atualmente, a monitoração do refluxo esofágico está reservada para os pacientes
que apresentam sintomas refratários ao uso dos IBP. Este objetivo pode ser
alcançado tanto com a pHmetria isolada quanto com a impedanciometria associada
a pHmetria.
Indicações para a
monitorização do refluxo:
· Para documentar uma
exposição esofágica anormal de ácido, nos pacientes que apresentam endoscopia
negativa e considerados para serem submetidos a procedimentos endoscópicos ou
cirurgia antirrefluxo;
· Para os pacientes que
tenham sido submetidos a um procedimento endoscópico, terapêutico ou a cirurgia
antirrefluxo, que persistem em apresentar sintomas da DRGE;
· Para avaliar a
suficiência no controle de ácido nos pacientes com DRGE complicada, tal como, o
esôfago de Barret;
· Para avaliar
pacientes refratários ao tratamento com os IBP (indicação mais comum).
Referências
Bibliográficas
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