Diagnóstico da Intolerância aos Frutanos utilizando
o teste do Hidrogênio no ar expirado com sobrecarga de Inulina
No
passado, acreditava-se que o pulmão fosse um órgão apenas responsável pela
respiração e, portanto, tinha-se o conceito de que somente Oxigênio (O2) e Dióxido
de Carbono (CO2) pudessem ser dosados no ar expirado.
Atualmente, porém, sabe-se que o ar expirado dos pulmões contém mais de 2000
substâncias distintas, e que, além da respiração, os pulmões apresentam uma
função adicional, qual seja a excreção de substâncias voláteis, o que tornou os
pulmões reconhecidamente como “órgãos excretores” de gases que se encontram
dissolvidos no sangue. Uma destas inúmeras substâncias voláteis excretadas
pelos pulmões é o Hidrogênio (H2), o qual pode ser
facilmente medido com a utilização de um equipamento manual de teste
respiratório (Figura 8).
Figura 8- Referência Ledochowiski M.
Journal of
Breath Research 2: 1-9, 2008.
O
ser humano sadio em jejum e em repouso não elimina H2 porque
o seu metabolismo não produz este gás, o qual somente é gerado durante
o metabolismo anaeróbio. Considerando que o organismo humano em repouso
não possui metabolismo anaeróbio, o H2 produzido e
excretado pelos pulmões tem origem pela ação das bactérias anaeróbias, as quais
são habitantes naturais do intestino grosso, sobre um substrato não digerido
pelo organismo humano. Como se sabe, o trato digestivo alberga um número
elevado de bactérias, que são predominantemente anaeróbias e que produzem
grandes quantidades de H2. De fato, a concentração de
bactérias, em especial as anaeróbias, alcança no íleo terminal e no intestino
grosso valores de até 1015 colônias/ml. Por outro
lado, no duodeno e nas porções superiores do jejuno, praticamente não ocorre
colonização por bactérias anaeróbias, pois nestas porções do trato digestivo
são encontradas apenas bactérias aeróbias, consideradas residentes das vias
aéreas superiores e resistentes à barreira bactericida ácida gástrica, na
concentração de até 104 colônias/ml. Portanto,
pode-se assumir, com boa margem de segurança, que o H2 eliminado
pelos pulmões dos seres humanos em repouso, durante a expiração, é produzido,
quase que exclusivamente, pelo metabolismo bacteriano dos anaeróbios que
colonizam o íleo e o intestino grosso. Desta forma, pode-se afirmar que, em
condições normais, o H2 mensurado no ar expirado
diz respeito à quantidade da atividade metabólica das bactérias anaeróbias
presentes no trato digestivo, em particular, no íleo e no intestino grosso. As
bactérias anaeróbias têm a capacidade de metabolizar os carboidratos como fonte
de energia para sua nutrição, os quais, em virtude desta reação química de
fermentação, são “quebrados” dando a formação de ácidos graxos de
cadeia pequena, CO2 e H2 (Figura
9).
Figura 9- Referência Eisenmann & cols.
Journal
of Breath Research 2: 1-9, 2008.
Uma
significativa parcela do CO2 que permanece na luz
do intestino é responsável pela sensação de flatulência, enquanto que os ácidos
graxos de cadeia pequena exercem efeito osmótico atraindo água para o interior
do lúmen intestinal, causando diarreia. O H2 produzido
no intestino atravessa a parede intestinal é incorporado na circulação
sanguínea sistêmica, é transportado até os pulmões e, finalmente, é eliminado
pela respiração como parte do ar expirado. A concentração de H2 expirada
pode, portanto, ser facilmente mensurada em partes por milhão (ppm) por
técnica não invasiva, por um equipamento de uso manual. A concentração do H2 mensurado
na expiração é sempre um reflexo da massa de bactérias e da atividade
metabólica bacteriana no trato digestivo. O momento no qual a concentração
de H2 no ar expirado se eleva durante a realização
do teste respiratório fornece uma indicação em qual região do intestino se deu
a fermentação.
Normas
para a realização do teste do H2 no ar expirado
Cada
teste deve sempre ser iniciado com a obtenção da amostra de jejum para a
mensuração do H2 no ar expirado. Vale ressaltar que
o paciente deve estar em jejum pelo período de ao menos 4 horas. Após a
mensuração do valor basal de jejum, o qual deve na imensa maioria dos casos ser
inferior a 5 partes por milhão (ppm), o teste respiratório pode começar. O
paciente deve ingerir o conteúdo de uma solução aquosa diluída a 10%
contendo 25 gramas de Inulina. Após a obtenção da
amostra de jejum devem ser obtidas amostras de ar expirado sequencialmente aos
30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos após a ingestão da solução aquosa de Inulina.
Interpretação
do Teste do H2 no ar expirado
A
interpretação do resultado do teste do H2 no ar
expirado baseia-se em 2 fatores fundamentais, a saber: 1- a concentração
em ppm do Hidrogênio no ar expirado e/ou 2- o aparecimento de
sintomas após a realização do teste de sobrecarga.
1- Teste Normal: No caso de
haver suficiência digestivo-absortiva, não deverá ocorrer aumento significativo
da concentração de H2 no ar expirado (elevação
inferior a 10 ppm sobre o nível de jejum) e nem tampouco
referência a manifestações clínicas. Desta forma o teste deve ser
considerado Normal (Figura 10).
Figura
10- Referência Eisenmann A. & cols.
Journal of Breath Research 2: 1-9,
2008.
2- Teste Anormal: Uma
elevação da concentração de H2 acima de 20
ppm sobre o nível de jejum a partir dos 60 minutos depois da ingestão
da Inulina é considerado um teste anormal (Figura 11) e caso
concomitantemente surjam sintomas, caracteriza o diagnóstico de “intolerância”.
Figura
11- Referência Eisenmann A. & cols.
Journal of Breath Research 2: 1-9,
2008.
Tratamento
da Intolerância aos Frutanos
O
tratamento da intolerância aos Frutanos é essencialmente
dietético. Visa, acima de tudo, provocar alívio significativo dos sintomas
digestivos que afligem o paciente, os quais afetam de forma decisiva sua
qualidade de vida. Deve-se em um primeiro momento, em torno de 3 semanas
aproximadamente, seguir uma dieta restrita dos FODMAPS, para que haja tempo
suficiente de se obter uma observação clínica confiável quanto ao sucesso da
terapêutica dietética proposta (vide Tabela 1). No caso de o paciente sentir um
real alívio dos sintomas digestivos, durante este período de tratamento
radical, é recomendável fazer-se a reintrodução gradativa dos alimentos
contendo FODMAPS para avaliar qual o grau de tolerabilidade de cada paciente
para os alimentos contendo os Frutanos mais frequentemente
utilizados, pois, é necessário ter em mente que este limiar de tolerância é
extremamente variável entre os diferentes pacientes. Além disso, a importância
da reintrodução dos alimentos, ainda que de forma mais reduzida, faz-se
necessária para evitar um possível agravo nutricional ocasionado por uma
restrição dietética prolongada.
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