B- Testes Indiretos
Os
testes indiretos são usados rotineiramente na prática clínica, pois são
simples, não
invasivos, mais rápidos
e menos dispendiosos do que os testes diretos. O desenvolvimento de novos
testes indiretos facilitou a abordagem diagnóstica, porém, deve-se enfatizar
que os testes indiretos têm sensibilidade e especificidade limitadas,
especialmente em pacientes com insuficiência pancreática leve a moderada
(Tabelas 5 e 6).
Os testes indiretos avaliam a função pancreática exócrina
através da quantificação da capacidade digestiva da glândula e dos níveis de
enzimas pancreáticas nas fezes.
Desde um ponto de vista metodológico, os testes indiretos
podem ser classificados da seguinte forma, a saber: orais e fecais.
Os testes orais baseiam-se na ingestão de um substrato é
em uma refeição teste. Em condições normais as enzimas pancreáticas hidrolisam
o substrato no duodeno e os metabólitos liberados são absorvidos no intestino e
podem ser medidos nas fezes ou respiração. Os principais testes indiretos de
uso rotineiro na prática clínica são:
1- Quantificação
da gordura fecal: calcula-se o coeficiente de absorção de gordura após uma
dieta com sobrecarga de gordura por 5 dias. É considerada o padrão-ouro para
insuficiência pancreática exócrina com má absorção de gordura;
2- Quimiotripsina
fecal: quantifica a atividade da quimotripsina isolada em pequena amostra de
fezes. A quimotripsina é variavelmente inativada durante a passagem intestinal,
de tal forma que a atividade da quimiotripsina fecal não reflete com precisão a
secreção pancreática. Além disso, a diluição em pacientes com diarreia de
qualquer etiologia também irá diminuir a atividade fecal da enzima. O teste é consistentemente normal em casos de PC leve e
em cerca de metade dos pacientes com doença moderada ou grave. O resultado
sofre interferências das enzimas pancreáticas exógenas, sendo utilizado para
avaliação da terapia de reposição enzimática.
3- Elastase fecal: a elastase é altamente estável ao longo
do trânsito gastro-intestinal, e sua concentração fecal se correlaciona
significativamente com a quantidade de enzima secretada pelo pâncreas exócrino.
A metodologia utilizada para quantificar a enzima é baseada em anticorpos
humanos monoclonais específicos, e não sofre interferência da terapia de
substituição enzimática oral. A quantificação da elastase fecal não é sensível
o suficiente para detectar pacientes com PC leve, porém sua sensibilidade nas
doenças moderadas a graves atinge valores próximos a 100%. A especificidade
também é alta, limitada apenas pela diluição em casos de diarréia aguda. A
determinação da elastase fecal é um teste de fácil aplicabilidade clínica e
pode ser usado como primeiro teste para o estudo de pacientes com suspeita
clínica de doença pancreática crônica e para o acompanhamento de pacientes
suficientes pancreáticos.
4- Teste Respiratório: é considerado um teste alternativo ao
da quantificação de gordura fecal. Neste teste o substrato (triglicerídeos)
marcado é administrado por via oral com uma refeição teste. Ocorre hidrólise intra-duodenal do substrato
por enzimas pancreáticas específicas e metabólitos marcados com C¹³ são
liberados, absorvidos pelo intestino e metabolizados no fígado. Como
conseqüência do metabolismo hepático, ¹³CO₂ é liberado e eliminado com o ar
expirado. É usado para a avaliação da terapia de substituição enzimática.
Tabela 5- Testes Diretos e
Indiretos de avaliação da função pancreática
Tabela
6- Principais testes indiretos de avaliação da função pancreática
Tratamento
O tratamento
da PC baseia-se nos seguintes pilares, a saber:
A- Suporte
nutricional; B- Controle da dor; C- Tratamento da insuficiência pancreática
exócrina; D- Tratamento do diabetes; E- Uso de anti-oxidantes; F- Suplementação
vitamínica; G- Tratamento cirúrgico
SUPORTE
NUTRICIONAL
Apesar da escasses de dados a respeito da nutrição
enteral em Pediatria, este procedimento tem sido amplamente adotado. Uma sonda
de alimentação naso-jejunal é colocada radiologicamente ou por via endoscópica.
O paciente é alimentado com uma fórmula contendo alto teor de proteína e baixo teor de gordura, até o
início da ingestão por via oral.
Por
outro lado, estudos referem que a nutrição parenteral total prejudica a
imunidade humoral e a mediada por células, aumenta a resposta pró-inflamatória,
induz à translocação bacteriana, e consequentemente aumenta as taxas de
infecção.
CONTROLE
DA DOR
O tratamento da dor deve ser iniciado com analgésicos
convencionais. No caso de não se alcançar o alívio da dor, a prescrição de
tramadol, morfina ou opiáceos pode ser necessário.
Outras estratégias de alívio da dor, ainda não
comprovadas, incluem a inibição da
secreção de enzimas pancreáticas usando terapia de enzimas pancreáticas e uso
de antioxidantes.
Abordagens invasivas, como o bloqueio do plexo celíaco,
procedimentos endoscópicos e drenagem cirúrgica
também têm sido usados como terapia para a dor.
TRATAMENTO
DA INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA (IPE)
Consiste
na terapia de reposição das enzimas pancreáticas, assim que esta for diagnosticada.
Os objetivos são: ter uma dieta normal ou com maior
quantidade de gordura, evitar a perda de peso e sintomas relacionados a IPE,
reduzir deficiências vitamínicas e melhorar o estado nutricional.
O parâmetro clínico mais importante para monitorar a
eficácia do tratamento é o peso corporal.
As enzimas pancreáticas exógenas são basicamente
extraídas de fonte suína, e as preparações contêm uma mistura variável de
protease, lipase e amilase, dependendo do fabricante.
Para
lactentes, sugere-se que mini-microesferas ou microesferas sejam utilizadas.
Para cada 120 ml de fórmula láctea ou leite materno, uma dose inicial de
2500-4000 UI lipase devem ser usadas (400-800 UI de lipase por grama de gordura
na dieta).
As micro/mini-microesferas
são misturadas a uma pequena quantidade de fórmula, leite materno ou papa de
frutas,
e oferecidas com colher. Idealmente, a dose deve ser dividida entre o início, meio e fim da alimentação.
e oferecidas com colher. Idealmente, a dose deve ser dividida entre o início, meio e fim da alimentação.
A dose é aumentada gradualmente de acordo com sinais e sintomas, por exemplo, a aparência e a frequência das fezes, ganho de peso, crescimento e absorção de gordura.
Uma
vez que o alimento sólido é introduzido, a dose da enzima é titulada,
individualmente, de acordo com a ingestão de gordura. O objetivo é manter a
ingestão de lipase abaixo de 10.000 UI/kg/dia.
Para
crianças maiores e adultos, a dose inicial sugerida 10.000-20.000 UI lipase por
refeição. As enzimas devem ser administradas a todos os alimentos contendo
gordura. As cápsulas devem ser ingeridas inteiras, quando possível (crianças de
3 ou 4 anos). Não devem ser esmagadas ou mastigadas na boca. Caso as
microesferas sejam removidas das cápsulas, não devem ser misturadas com toda a
refeição, mas sim com um pouco de líquido ou alimento e deglutidas na integra
de forma imediata.
Evidência
de que a absorção de gordura foi controlada, deve ser constatada pelo
esteatócrito ou através da quantificação da gordura fecal de 3 dias.
TRATAMENTO
DA DIABETE MELITO (DM)
O
tratamento é semelhante ao indicado para a DM 1. Os pacientes com PC têm um
risco aumentado de hipoglicemia devido à deficiência co-existente de glucagon,
principalmente os que mantém ingestão de álcool ou com neuropatia autonômica. Nesses
pacientes, deve-se evitar a hipoglicemia através do uso de insulina de ação
simples. Aproximadamente 50% dos pacientes não terão sobrevida superior a 10
anos após o diagnóstico inicial e, portanto, não irão se beneficiar de
insulinoterapia agressiva.
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
A principal indicação para a terapia endoscópica e
cirúrgica é a dor intratável. O objetivo principal é restabelecer uma drenagem adequada dos ductos pancreáticos. Os
dados pediátricos são escassos e limitados a pequenas séries de casos, e a
decisão de cirurgia em crianças é, muitas vezes, baseada na experiência com
adultos. Terapia endoscópica refere-se à colocação de stent, o que somente será útil se houver uma estenose dominante com evidências de
obstrução do ducto pancreático. Uma opção cirúrgica importante inclui o procedimento
de drenagem como a Pancreaticojejunostomia lateral, que é útil para grandes
estenoses do ducto na metade distal do pâncreas. Este procedimento tem baixa
morbidade e mortalidade. O alívio imediato da dor é observado em 80% dos
pacientes.
