Proctocolite Alérgica uma enfermidade em franca ascensão: manifestações clínicas e tratamento (Parte 1)

Prof. Ulysses Fagundes Neto

Introdução

Proctocolite alérgica (PA) é um tipo de alergia alimentar que pertence ao grupo das hipersensibilidades não mediadas por IgE, também denominada Proctocolite eosinofílica (1). Os sintomas geralmente se apresentam nos primeiros três meses de vida, mais raramente em idades posteriores, cuja manifestação clínica principal se caracteriza pela presença de sangue “vivo” nas fezes (hematoquezia), a qual pode ser nitidamente visível ou detectada por reação imunocromatográfica (Figura 1).

  

 Figura 1- Paciente portador de Proctocolite Alérgica apresentando sangue vivo misturado às fezes diarreicas. 

Admite-se que os principais fatores de risco da PA se devem à imaturidade dos sistemas imunológicos inatos e adaptativos, observados nos primeiros meses da vida, alteração da barreira de permeabilidade intestinal e suscetibilidade genética, em combinação com alimentos sensibilizadores (2).

A PA é caracterizada por uma inflamação do sigmoide distal e do reto a qual acarreta edema e erosão da mucosa (Figura 2).

Figura 2- Visualização endoscópica das mucosas colônica e ileal evidenciando ulcerações macroscópicas, sangramento espontâneo e ingurgitamento vascular.

A análise histológica revela infiltrado inflamatório eosinofílico no epitélio e na lâmina própria, inclusive podendo ser observado abscesso críptico nas glândulas crípticas (Figura 3).

Figura 3- Microfotografia de material de biópsia retal evidenciando lesões histopatológicas características de Colite: solução de continuidade do epitélio colônico, aumento acentuado do infiltrado linfo-plasmocitário na lâmina própria, com presença aumentada de eosinófilos, glândulas crípticas com diminuição de células produtoras de muco e presença de abscesso críptico com infiltrado de neutrófilos.

A ocorrência de hiperplasia nodular linfoide é também outro achado que pode ser observado macroscopicamente e à microscopia óptica comum (Figuras 4-5) (3).  

Figura 4- Fotografia da mucosa colônica evidenciando a formação de múltiplos nódulos em um paciente portador de PA.

Figura 5- Microfotografia da mucosa colônica evidenciando além dos nódulos difusos em paciente portador de PA.

O mecanismo fisiopatológico da PA ainda não foi totalmente identificado, porém, sabe-se que envolve a presença de linfócitos CD8, bem como linfócitos do tipo TH-2 e infiltrado eosinofílico em todas as camadas da mucosa colônica. Além disso, a presença de células de memória circulantes, reveladas por testes positivos de transformação linfocítica sugere o envolvimento de células T na patogênese da PA, associada à secreção de fator de necrose tumoral alfa pelos linfócitos ativados.

A proteína do leite de vaca ou de outros mamíferos é o principal fator causal da enfermidade, porém, outros alimentos alergênicos podem também estar envolvidos na sua gênese, tais como, a soja, trigo, ovo, peixe e frutos do mar, as oleaginosas e o coco.

Naqueles lactentes que se encontram em aleitamento natural exclusivo admite-se que a passagem destes alérgenos para o leite materno seja responsável por induzir uma resposta inflamatória e, consequentemente, pelo desencadeamento das manifestações clínicas.

Além da hematoquezia outras manifestações clínicas também podem estar presentes, tais como: diarreia, cólicas, irritabilidade intensa, regurgitações frequentes, vômitos e dificuldade para amamentar. Vale ressaltar que a PA se trata de uma enfermidade transitória que na maioria dos casos é resolvida espontaneamente ao redor do primeiro ano de vida (4).

O presente trabalho tem por objetivos descrever as principais manifestações clínicas e os tratamentos instituídos em um grupo de lactentes portadores de PA, bem como suas respectivas evoluções clínicas até a cura do processo alérgico.

Pacientes e Métodos

O presente estudo consistiu na inclusão de 69 pacientes de ambos os sexos (35 feminino 50,7% e 34 masculino 49,3%), de forma prospectiva e consecutiva, entre janeiro de 2018 e dezembro de 2019, com queixa principal de hematoquezia e diagnóstico de PA. Todos os pacientes foram atendidos pelo profissional médico UFN, no Instituto de Gastroenterologia Pediátrica de São Paulo (IGASTROPED).

Foram obtidas as seguintes informações de todos os pacientes: tempo de gestação, tipo de parto, sexo, peso de nascimento, idade da primeira consulta, idade do início dos sintomas, tipo de dieta, intolerâncias alimentares, evolução clínica, tratamento e desencadeamento alimentar.

Pacientes portadores de anomalias congênitas ou outras causas de sangramento retal, como por exemplo, infecção, fissura anal, enterocolite necrozante, doença inflamatória intestinal, defeitos da coagulação, divertículo de Meckel, vólvulo, invaginação, foram excluídos da análise.

Critérios Diagnósticos 

 Foram utilizados os critérios propostos por Walker-Smith (5), a saber:

1-   Presença de sangue vivo nas fezes.

2-   Exclusão de causas infecciosas e parasitárias de colite.

3-   Desaparecimento dos sintomas após a eliminação do supostos alérgenos da dieta do lactente ou da mãe.

4-   Desencadeamento precoce não é necessário na rotina, deve ser tentado aos 12 meses, quando provavelmente o lactente tenha se tornado tolerante aos alérgenos.

Colonoscopia e Histologia

Este procedimento não é necessário na rotina diagnóstica da PA na prática diária, porém, em alguns pacientes, quando os sintomas apresentavam dúvidas quanto à certeza diagnóstica, como por exemplo sangramento abundante, o estudo endoscópico com biópsia foi realizado.

Conduta Dietética

Para aqueles lactentes que estavam recebendo Aleitamento Natural (AN) exclusivo ou misto foi recomendada a dieta de exclusão dos 7 alimentos para a lactante, a saber: leite e derivados, soja, trigo, ovo, peixe e frutos do mar, as oleaginosas e o coco. Os lactentes passaram a ser monitorados quanto a possíveis manifestações de intolerância alimentar e as mães foram instruídas a elaborar um diário alimentar, anotando imediatamente, após cada refeição todos os alimentos ingeridos, para evitar possíveis esquecimentos posteriores. No caso de haver manifestações de intolerância (hematoquezia) mesmo estando a mãe em regime de exclusão comprovada foi indicada, de comum acordo com a mãe, a introdução de uma fórmula hipoalergênica podendo ser Hidrolisado Proteico extensamente hidrolisado (HP) ou Mistura de Amino-Ácidos (AA) a critério da preferência materna. Caso o lactente apresentasse sintomas de intolerância à fórmula de HP, esta era substituída pela fórmula de AA.

A partir dos 6 meses de idade os lactentes passaram a receber dieta sólida complementar constando de arroz, carne de frango e azeite de oliva. Caso houvesse plena aceitação desta dieta, após 15 dias de sua utilização, passou-se a introduzir outros alimentos de acordo com a cultura alimentar de cada família, entretanto, sempre preservando as restrições dietéticas quanto aos 7 alimentos considerados potencialmente alergênicos.

A partir dos 12 meses procedeu-se o teste de desencadeamento com fórmula láctea apropriada para a idade do lactente. Inicialmente era oferecida uma quantidade não superior a 20 ml da fórmula, e aguardava-se pelo menos 40 minutos para observar o surgimento de uma possível manifestação adversa de intolerância. A partir de então, caso não fosse observada qualquer reação adversa, o lactente estava liberado para se alimentar sem restrições, pois considerava-se que estava curado da PA.   

Resultados

Os 69 pacientes encontravam-se em bom estado geral, apesar de apresentarem a queixa de hematoquezia. Além da queixa principal a grande maioria dos pacientes (81,2%) apresentava queixas secundárias variáveis de diferentes graus de intensidade, tais como: irritabilidade frequente principalmente no momento da amamentação, regurgitações, cólicas, vômitos e dermatite seborreica.

A Tabela 1 apresenta os dados clínicos do tempo de gestação, tipo de parto e peso de nascimento dos pacientes.

A Tabela 2 apresenta a idade do início dos sintomas, da primeira consulta e o respectivo estado nutricional dos pacientes.

A Tabela 3 descreve os tipos de dieta que os pacientes estavam recebendo quando da primeira consulta.

Com relação ao tratamento inicial 37 (53,6%) lactentes foram mantidos em AN exclusivo, com a eliminação dos 7 alimentos alergênicos da dieta materna, 8 (11,6%) AN + HP; 6 (8,7%) AN + AA; 7 (10,2%) HP e 11 (15,9%) AA.

Durante a evolução clínica 16 (23,2%) lactentes desenvolveram intolerância ao HP e passaram a receber AA, e, a partir desta conduta houve desaparecimento dos sintomas de PA.

A dieta sólida foi bem tolerada por todos os lactentes e ao cabo dos 12 meses apena 3 pacientes ainda apresentaram sinais de intolerância ao teste de provocação, nenhum deles com maior gravidade, a qual desapareceu respectivamente aos 15,5, 18 e 19 meses.

Naqueles pacientes que foram submetidos à colonoscopia com biópsia retal, a macroscopia evidenciou uma mucosa friável com hiperemia e em algumas ocasiões discretas ulcerações aftosas (Figuras 6-7).

Figura 6- Fotografias da mucosa colônica evidenciando a presença focal de lesões aftosas em paciente portador de PA.

Figura 7- Fotografias da mucosa colônica evidenciando hiperemia difusa e lesões aftosas em paciente portador de PA.

A microscopia revelou aumento do infiltrado inflamatório da lâmina própria, aumento dos eosinófilos na lâmina própria, permeando as glândulas crípticas, e, também, no epitélio da mucosa retal (Figuras 8-9).

Figura 8 – Microfotografia de espécime de biópsia retal em microscopia óptica evidenciando intenso infiltrado linfo-plasmocitário na lâmina própria associado presença aumentada de eosinófilos.

Figura 9 – Microfotografia em grande aumento de espécime de biópsia retal em microscopia óptica comum evidenciando grande infiltrado eosinofílico na lâmina própria, e, também permeando o epitélio retal.

Determinação da Calprotectina fecal, solicitada para os últimos 30 pacientes, revelou a média de 385 ug/g, mediana de 284, com variação de 2 a 1143.

Referências Bibliográficas

1-   Buyuktiryaki B – JPGN 2020; 70:574-79.

2-   Meyer R – Allergy 2020;75:14-32.

3-   Diaz NJ, Patricio FS e Fagundes-Neto U – Arquivos de Gastroenterologia 2002; 39:260-66. 

4-   Camargo LS e Fagundes-Neto U – Arquivos de Gastroenterologia 2016;53:262-66.

5-   Walker-Smith JA – Clin Exp Allergy 1995; 25:20-22.

6-   Fagundes-Neto U – Rev Paul Med 1987; 105:166-71.  

7-   Powell, G. K. e cols., J Pediatr 1978; 93: 553-60.

8-   Schrander, J. J. P. e cols., Eur J Pediatr 1993; 152: 640-4.

9-   Zeiger, R. S. e cols., J Pediatr 1999; 134: 614-22.

10-    Lake, A. M. e cols., J Pediatr 1982; 101: 906-10.

11-     Sherman, M. P. e cols., J Pediatr 1982; 100: 587-9.