Prof.
Dr. Ulysses Fagundes Neto
Questão
5:
Nos pacientes com CU extensa de leve a moderada, tratados com mesalamina oral a
administração de dose única é comparável a administração de múltiplas doses por
dia?
Em
uma Metanálise envolvendo 51 estudos prospectivos utilizando-se um
monitoramento eletrônico para mensurar a aderência comparando-se o regime de
uma única dose diária com doses 2, 3 e 4 vezes por dia, as aderências foram
6,7%, 13,5% e 19,2% menores do que a dose única. Na prática clínica a aderência
à mesalamina é baixa (entre 40-60%) particularmente durante a fase de
manutenção. A não aderência está associada com risco significativamente elevado
de recidiva da enfermidade, com comprometimento da saúde do paciente. De uma
maneira geral a não aderência nos pacientes com CU de leve a moderada, pode ser
atribuída a fatores diretamente relacionados aos pacientes (baixa idade, sexo
masculino, solteiros e ocupação profissional em tempo integral), fatores
relacionados à enfermidade (remissão sintomática e diagnóstico recente),
fatores relacionados ao tratamento (regime de doses múltiplas, percepção da
falta de benefício da medicação e efeitos colaterais). Um fator chave
modificável para melhorar a adesão ao tratamento é a simplificação do regime de
doses sem comprometer a eficácia. Baseando-se em ensaios clínicos foi observado
em grau de confiabilidade moderada que o uso da mesalamina em uma única dose
diária, pode ser tão eficaz e segura quanto ao uso de várias doses ao dia,
tanto para a indução da remissão quanto para a manutenção do tratamento.
Questão
6:
Nos pacientes com CU extensa de leve a moderada, qual é o papel das formulações
de budosonida (budosonida MMX e budosonida de liberação ileal controlada
(ILC))?
A
budosonida é um corticoesteróide de alta potência e baixa atividade sistêmica,
devido ao alto metabolismo de primeira passagem da ILC. Enquanto a budesonida
ILC é primariamente liberada no íleo distal e colon ascendente, e é utilizada
nos pacientes com Doença de Chron, a budesonida MMX foi desenvolvida para ser
liberada através de todo o intestino grosso, para uso em pacientes com CU.
Baseado em evidências a budesonida MMX 9mg é uma alternativa terapêutica segura
e eficaz, na indução da remissão em pacientes com CU leve a moderada.
Entretanto, há uma escassez de dados a respeito da segurança de longo prazo, e
uma evidência de baixa qualidade da eficácia da budesonida como terapêutica de
manutenção; consequentemente, este medicamento mostrou-se inadequado para a
manutenção da remissão. Há uma evidência de qualidade moderada, de que a
budesonida MMX é provavelmente eficaz, nos pacientes refratários a mesalamina
como uma terapêutica coadjuvante; entretanto, a magnitude dos benefícios é
pequena, e, portanto, os riscos e benefícios devem ser levados em consideração
no contexto da intensidade da enfermidade, riscos no agravo da enfermidade e
eficácia e tolerabilidade do tratamento alternativo. Na prática clínica, nos
pacientes que se mostram refratários a mesalamina, a típica decisão que se apresenta
para pacientes e médicos no curto prazo, é eleger a melhor escolha entre a
budesonida MMX versus a prednisona oral.
Questão
7:
Nos pacientes com Proctosigmoidite Ulcerativa (PSU) ou Proctite Ulcerativa (PU)
de leve a moderada, é o tratamento retal com 5-aminosalicilatos superior aos
5-aminosalicinatos (5-ASA) por via oral para indução da remissão e sua
manutenção?
Para
os pacientes com colite distal, a evidência sugere que o tratamento retal com
5-ASA pode ser mais eficaz do que o tratamento oral com 5-ASA, para indução e
manutenção da remissão, embora, exista um baixo grau de confiabilidade nessas
estimativas. Este efeito benéfico pode estar relacionado à liberação tópica de
maior dose do 5-ASA no local de maior atividade da enfermidade. Entretanto,
decisões a respeito da via preferencial do tratamento, são dependentes da
sensibilidade dos pacientes com variabilidade entre os indivíduos. O uso do
5-ASA por via retal pode ser inconveniente para alguns pacientes, e, em
pacientes com enfermidade em atividade a retenção dos enemas pode ser dificultada.
Os pacientes geralmente preferem a administração por via oral sobre a retal, e
desejam reservar o tratamento por via retal como um auxiliar para ser utilizado
durante os episódios agudos.
Questão
8:
Nos pacientes com Proctosigmoidite Ulcerativa (PSU) de leve a moderada, qual é
o papel dos enemas de mesalamina e corticoesteróides para indução da remissão e
sua manutenção?
Os
usos de enemas retais de mesalamina e corticoesteróides são ambos eficazes na
indução da remissão dos pacientes com PSU, sendo que provavelmente a mesalamina
é mais eficaz. Enemas retais de mesalamina são também eficazes para a
manutenção da remissão; embora o estudo que foi incluído nesta análise tenha se
baseado na manutenção com enemas diários de mesalamina na dose de 1g, outros
ensaios comparando o uso da mesalamina por via retal em relação a via oral para
manutenção da remissão tenha demonstrado eficácia à dose de 4g por dia, com enemas
realizados duas vezes por semana. No que diz respeito aos corticoesteróides por
via retal, a segunda geração deste fármaco tal como a budesonida, parece ser
mais segura e mais bem tolerada do que os corticoesteróides convencionais por
via retal, posto que os riscos dos efeitos colaterais são baixos.
Questão
9:
Nos pacientes com Proctite Ulcerativa (PU) de leve a moderada, qual é o papel
dos supositórios de mesalamina e dos supositórios de corticoesteróides para
indução da remissão e sua manutenção?
Os
supositórios de mesalamina são seguros e eficazes, e apresentam uma melhor
retenção do que os enemas. Nos ensaios terapêuticos comparando-se a
administração dos supositórios de mesalamina uma vez ao dia versus múltiplas
vezes ao dia, não demostrou diferença significativa com relação a sua eficácia.
Questão
10:
Nos pacientes com Colite Ulcerativa (CU) de leve a moderada, qual é o papel dos
probióticos para a indução da remissão e sua manutenção?
Pacientes
com CU de leve a moderada, geralmente discutem o papel dos probióticos no
manejo da enfermidade. Diferentes formulações de probióticos foram estudadas e,
baseados nas evidências até o presente existentes, os benefícios dos
probióticos para a indução da remissão e sua manutenção, em relação aos placebos,
e, também à mesalamina são incertos. Muito embora os probióticos sejam bem
tolerados, na ausência de uma clara evidencia de benefícios, há um potencial
prejuízo porque o uso dos probióticos pode retardar a utilização de tratamentos
mais eficazes.
Meus
Comentários
A
maioria dos pacientes portadores de CU sofre algum prejuízo na sua qualidade de
vida, dependendo da gravidade da lesão, sua extensão e da capacidade de manter
a menor taxa possível de sintomas, recidivas e o risco de necessitar se
submeter à colectomia. Por estes motivos a eleição do melhor esquema
terapêutico torna-se crucial, bem como o rigoroso monitoramento para prevenir
as possíveis complicações desta enfermidade crônica de longa duração. O ótimo
manejo terapêutico destes pacientes diminui o risco e a extensão da enfermidade
para os segmentos proximais do intestino grosso e a necessidade de ter
instituído tratamento com imunossupressores e mesmo os mais complexos
biológicos. Preservar a melhor qualidade de vida dos pacientes deve ser sempre
uma meta a ser alcançada, e, para que este objetivo venha a ser atingido, a
perfeita interação médico-paciente trata-se de um pilar básico a ser
constituído, o qual é de fundamental importância recíproca para a missão a ser
cumprida.
Referências
Bibliográficas
1)
Singh S. e cols. Gastroenterology
2019;158:769-808.
2)
Roda G e cols. Aliment Farmacol Ther 2017;
45:1481-92.
3)
Ng SC e cols. Lancet 2018; 390:2769-78.
4)
Frolkis AD e cols. Gastroenterology 2013;
145:996-1006.
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