quarta-feira, 20 de novembro de 2019

Colite Ulcerativa de grau moderado: revisão do manejo terapêutico (Parte 2)



Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto


Questão 5: Nos pacientes com CU extensa de leve a moderada, tratados com mesalamina oral a administração de dose única é comparável a administração de múltiplas doses por dia?

Em uma Metanálise envolvendo 51 estudos prospectivos utilizando-se um monitoramento eletrônico para mensurar a aderência comparando-se o regime de uma única dose diária com doses 2, 3 e 4 vezes por dia, as aderências foram 6,7%, 13,5% e 19,2% menores do que a dose única. Na prática clínica a aderência à mesalamina é baixa (entre 40-60%) particularmente durante a fase de manutenção. A não aderência está associada com risco significativamente elevado de recidiva da enfermidade, com comprometimento da saúde do paciente. De uma maneira geral a não aderência nos pacientes com CU de leve a moderada, pode ser atribuída a fatores diretamente relacionados aos pacientes (baixa idade, sexo masculino, solteiros e ocupação profissional em tempo integral), fatores relacionados à enfermidade (remissão sintomática e diagnóstico recente), fatores relacionados ao tratamento (regime de doses múltiplas, percepção da falta de benefício da medicação e efeitos colaterais). Um fator chave modificável para melhorar a adesão ao tratamento é a simplificação do regime de doses sem comprometer a eficácia. Baseando-se em ensaios clínicos foi observado em grau de confiabilidade moderada que o uso da mesalamina em uma única dose diária, pode ser tão eficaz e segura quanto ao uso de várias doses ao dia, tanto para a indução da remissão quanto para a manutenção do tratamento.

Questão 6: Nos pacientes com CU extensa de leve a moderada, qual é o papel das formulações de budosonida (budosonida MMX e budosonida de liberação ileal controlada (ILC))?            

A budosonida é um corticoesteróide de alta potência e baixa atividade sistêmica, devido ao alto metabolismo de primeira passagem da ILC. Enquanto a budesonida ILC é primariamente liberada no íleo distal e colon ascendente, e é utilizada nos pacientes com Doença de Chron, a budesonida MMX foi desenvolvida para ser liberada através de todo o intestino grosso, para uso em pacientes com CU. Baseado em evidências a budesonida MMX 9mg é uma alternativa terapêutica segura e eficaz, na indução da remissão em pacientes com CU leve a moderada. Entretanto, há uma escassez de dados a respeito da segurança de longo prazo, e uma evidência de baixa qualidade da eficácia da budesonida como terapêutica de manutenção; consequentemente, este medicamento mostrou-se inadequado para a manutenção da remissão. Há uma evidência de qualidade moderada, de que a budesonida MMX é provavelmente eficaz, nos pacientes refratários a mesalamina como uma terapêutica coadjuvante; entretanto, a magnitude dos benefícios é pequena, e, portanto, os riscos e benefícios devem ser levados em consideração no contexto da intensidade da enfermidade, riscos no agravo da enfermidade e eficácia e tolerabilidade do tratamento alternativo. Na prática clínica, nos pacientes que se mostram refratários a mesalamina, a típica decisão que se apresenta para pacientes e médicos no curto prazo, é eleger a melhor escolha entre a budesonida MMX versus a prednisona oral.

Questão 7: Nos pacientes com Proctosigmoidite Ulcerativa (PSU) ou Proctite Ulcerativa (PU) de leve a moderada, é o tratamento retal com 5-aminosalicilatos superior aos 5-aminosalicinatos (5-ASA) por via oral para indução da remissão e sua manutenção?           

Para os pacientes com colite distal, a evidência sugere que o tratamento retal com 5-ASA pode ser mais eficaz do que o tratamento oral com 5-ASA, para indução e manutenção da remissão, embora, exista um baixo grau de confiabilidade nessas estimativas. Este efeito benéfico pode estar relacionado à liberação tópica de maior dose do 5-ASA no local de maior atividade da enfermidade. Entretanto, decisões a respeito da via preferencial do tratamento, são dependentes da sensibilidade dos pacientes com variabilidade entre os indivíduos. O uso do 5-ASA por via retal pode ser inconveniente para alguns pacientes, e, em pacientes com enfermidade em atividade a retenção dos enemas pode ser dificultada. Os pacientes geralmente preferem a administração por via oral sobre a retal, e desejam reservar o tratamento por via retal como um auxiliar para ser utilizado durante os episódios agudos.

Questão 8: Nos pacientes com Proctosigmoidite Ulcerativa (PSU) de leve a moderada, qual é o papel dos enemas de mesalamina e corticoesteróides para indução da remissão e sua manutenção?

Os usos de enemas retais de mesalamina e corticoesteróides são ambos eficazes na indução da remissão dos pacientes com PSU, sendo que provavelmente a mesalamina é mais eficaz. Enemas retais de mesalamina são também eficazes para a manutenção da remissão; embora o estudo que foi incluído nesta análise tenha se baseado na manutenção com enemas diários de mesalamina na dose de 1g, outros ensaios comparando o uso da mesalamina por via retal em relação a via oral para manutenção da remissão tenha demonstrado eficácia à dose de 4g por dia, com enemas realizados duas vezes por semana. No que diz respeito aos corticoesteróides por via retal, a segunda geração deste fármaco tal como a budesonida, parece ser mais segura e mais bem tolerada do que os corticoesteróides convencionais por via retal, posto que os riscos dos efeitos colaterais são baixos.

Questão 9: Nos pacientes com Proctite Ulcerativa (PU) de leve a moderada, qual é o papel dos supositórios de mesalamina e dos supositórios de corticoesteróides para indução da remissão e sua manutenção?

Os supositórios de mesalamina são seguros e eficazes, e apresentam uma melhor retenção do que os enemas. Nos ensaios terapêuticos comparando-se a administração dos supositórios de mesalamina uma vez ao dia versus múltiplas vezes ao dia, não demostrou diferença significativa com relação a sua eficácia.

Questão 10: Nos pacientes com Colite Ulcerativa (CU) de leve a moderada, qual é o papel dos probióticos para a indução da remissão e sua manutenção?

Pacientes com CU de leve a moderada, geralmente discutem o papel dos probióticos no manejo da enfermidade. Diferentes formulações de probióticos foram estudadas e, baseados nas evidências até o presente existentes, os benefícios dos probióticos para a indução da remissão e sua manutenção, em relação aos placebos, e, também à mesalamina são incertos. Muito embora os probióticos sejam bem tolerados, na ausência de uma clara evidencia de benefícios, há um potencial prejuízo porque o uso dos probióticos pode retardar a utilização de tratamentos mais eficazes. 

Meus Comentários

A maioria dos pacientes portadores de CU sofre algum prejuízo na sua qualidade de vida, dependendo da gravidade da lesão, sua extensão e da capacidade de manter a menor taxa possível de sintomas, recidivas e o risco de necessitar se submeter à colectomia. Por estes motivos a eleição do melhor esquema terapêutico torna-se crucial, bem como o rigoroso monitoramento para prevenir as possíveis complicações desta enfermidade crônica de longa duração. O ótimo manejo terapêutico destes pacientes diminui o risco e a extensão da enfermidade para os segmentos proximais do intestino grosso e a necessidade de ter instituído tratamento com imunossupressores e mesmo os mais complexos biológicos. Preservar a melhor qualidade de vida dos pacientes deve ser sempre uma meta a ser alcançada, e, para que este objetivo venha a ser atingido, a perfeita interação médico-paciente trata-se de um pilar básico a ser constituído, o qual é de fundamental importância recíproca para a missão a ser cumprida.    
  
Referências Bibliográficas

1)   Singh S. e cols. Gastroenterology 2019;158:769-808.
2)   Roda G e cols. Aliment Farmacol Ther 2017; 45:1481-92.
3)   Ng SC e cols. Lancet 2018; 390:2769-78.
4)   Frolkis AD e cols. Gastroenterology 2013; 145:996-1006.