Prof.
Dr. Ulysses Fagundes Neto
O
número de fevereiro de 2019 da revista Gastroenterology apresenta uma
publicação de Siddharth Singh e cols. intitulada: AGA Technical Review on
the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis, cujo resumo abaixo
encontra-se transcrito:
Introdução
A
Colite Ulcerativa (CU) é uma enfermidade inflamatória intestinal que provoca
incapacitação crônica e que geralmente perdura ao longo de toda a vida.
Trata-se de uma enfermidade cuja incidência continua a aumentar e a maioria dos
pacientes apresenta um curso de grau leve a moderado, geralmente mais ativa no
momento do diagnóstico, e posteriormente com variáveis períodos de remissão;
cerca de 14 a 17% dos pacientes podem sofrer um curso mais agressivo. Além de
um significativo impacto na qualidade de vida, devido aos sintomas debilitantes
a CU está também associada com o risco aumentado de câncer colo-retal. De uma
maneira geral, cerca de 2/3 dos pacientes com CU, têm a doença limitada ao reto
ou ao cólon esquerdo no momento do diagnóstico, e, aproximadamente ¼ dos
pacientes com CU limitada, ela se estende com o passar do tempo, usualmente
dentro dos primeiros 10 anos a partir do diagnóstico, com riscos mais elevados caso
a enfermidade não seja adequadamente controlada.
Nas
coortes populacionais mais de 90% dos pacientes são tratados com 5-aminossalicilatos
(5-ASA), dentro do primeiro ano do diagnóstico, para o manejo da CU, e, no
seguimento de longo termo, 60 a 87% dos pacientes continuam utilizando 5-ASA;
somente 50% dos pacientes recebem corticoesteróides durante o curso da sua
enfermidade, sendo que o uso de terapia com imunosupressores (20%), e,
biológicos (5-10%), apresentam taxas ainda mais baixas. Embora considerável
atenção tenha sido dada ao manejo de pacientes com CU moderada a grave, com
alto risco de colectomia, a maioria dos pacientes com CU apresenta atividade da
enfermidade de leve a moderada com baixo risco de colectomia. O manejo exitoso
de pacientes com CU, baseia-se nos seguintes pontos, a saber: o acurado risco
de estratificação, com identificação preditiva precoce do curso, moderado versus
grave, um escalonamento terapêutico apropriadamente agressivo, e, um rigoroso monitoramento dos pacientes que
apresentam alto risco de colectomia; e um manejo ótimo dos pacientes com baixo
risco de colectomia com atividade da enfermidade de leve a moderada, com a expectativa
de que um controle ótimo irá reduzir o risco da progressão da enfermidade e
suas respectivas complicações.
Objetivos
O
objetivo deste trabalho de revisão focaliza as opções de tratamento para o
manejo de pacientes ambulatoriais com CU, que apresentam atividade de leve a
moderada, cuja maioria deles apresenta baixo risco para colectomia. A classificação da atividade da CU de leve a
moderada é vagamente baseada nas pontuações dos critérios de Trulove-Witts e da
Mayo Clinic, a saber: pacientes com menos de 4-6 evacuações diárias, discreto a
moderado sangramento retal, ausência de sintomas clínicos e baixos agravos
inflamatórios baseados nas avaliações bioquímicas e endoscópica, e ausência de
aspectos sugestivos de alto grau de gravidade da enfermidade (ausência de úlceras
endoscópicas profundas, altos agravos inflamatórios, hospitalizações repetidas
e dependência de corticoesteróides). A extensão da enfermidade baseou-se na
classificação de Montreal, como se segue: extensa (estendendo-se além da
flexura esplênica), cólon esquerdo (até a flexura esplênica) e proctite. Foram
endereçadas as seguintes questões para serem respondidas, a saber:
1)
eficácia e tolerabilidade comparativas entre diferentes regimes terapêuticos
orais com 5-ASA (sulfasalazina, 5-ASAs tais como Balsalazida e Olsalazida, e mesalamina)
para indução e manutenção da remissão nos pacientes com CU extensa de grau leve
a moderado.
2)
eficácia e tolerabilidade comparativas entre regimes terapêuticos com diferentes
doses de mesalamina
3)
eficácia e tolerabilidade comparativas no uso da 5-ASA retal e formulações com
corticoesteróides para indução e manutenção da remissão nos pacientes com
proctosigmoidite ou proctite ulcerativa.
4) papel
da budesonida no manejo dos pacientes com CU de leve a moderada.
5)
papel das terapêuticas alternativas, tais como, probióticos e curcumina no
manejo da CU de leve a moderada.
Resultados
Questão
1:
Em pacientes com CU extensa de leve a moderada, qual a dose de mesalamina é
eficaz para induzir a remissão e sua manutenção?
Embora
todas as doses de mesalamina são efetivas, o padrão e a dose elevada são mais
eficazes do que as doses baixas para induzir a remissão e a manutenção. Considerando-se
que a ausência de toxicidade dose/dependente e o risco potencial de controle
sub ótimo da enfermidade, com dose baixa de mesalamina, a dose padrão deve ser
a preferida como estratégia terapêutica quando esses medicamentos são
utilizados. A magnitude dos benefícios com doses elevadas de mesalamina sobre a
dose padrão foram pequenos, e esta estava associada com doses mais elevadas.
Alta dose de mesalamina pode ser levada em consideração para a indução da
remissão em um subgrupo de pacientes com alto risco de fracasso terapêutico
antes de se subir no escalonamento para tratamento com drogas
imunossupressoras, tais como nos pacientes virgens de tratamento, com atividade
moderada da enfermidade, pacientes com respostas sub ótimas à dose padrão, e
naqueles pacientes que necessitam do uso de corticoesteróides para alcançar a
remissão. O benefício da continuidade de altas doses de mesalamina para a
manutenção da remissão não está claramente comprovado, com grau de confiança moderado
nas avaliações do apoio, como apenas um pequeno benefício, em relação à dose
padrão de mesalamina.
Questão
2:
Nos pacientes com CU extensa de leve a moderada, são os 5-Aminosalicilatos
ligados ao diazo (Balsalazide, Olsalazine) eficazes para indução da remissão e
sua manutenção?
Baseados
nas evidências existentes, os medicamentos 5-ASA ligados ao diazo são eficazes
e constituem uma alternativa segura à mesalamina para o tratamento da maioria
dos pacientes com CU de leve a moderada. A potencial superioridade observada
nos 5-ASA ligados ao diazo sobre a mesalamina, deve ser observada com cautela,
posto que a Olsalsazine, mas não a Balsalazide, apresenta efeito colateral
dose/dependente, com diarreia secretora em até 20% dos pacientes, o que pode
ser um fator limitante à sua tolerabilidade, especialmente para o tratamento de
manutenção.
Questão
3:
Nos pacientes com CU extensa de leve a moderada, é a sufasalazina eficaz para
indução da remissão e sua manutenção?
A
sulfasalazina é metabolizada pela flora colônica em sulfapiridina e 5-ASA, as
quais agem como agentes antiinflamatórios. A sulfasalazina é uma opção eficaz para
a indução da remissão e da manutenção do tratamento, embora pode não ser tão
eficaz quanto a dose padrão de mesalamina. A sulfasalazina especialmente em doses
elevadas, pode não ser bem tolerada, o que limita a graduação da dose nos
pacientes com respostas sub ótimas, enquanto a dose de mesalamina pode ser
escalonada usualmente sem apresentar quaisquer eventos adversos.
Consequentemente, a mesalamina pode ser a opção preferencial do tratamento para
a maioria dos pacientes com CU de leve a moderada. Entretanto, os pacientes que tenham tolerado e
alcançado a remissão com a sulfasalazina toleram-na bem a longo prazo, e,
portanto, podem ser mantidos com o mesmo esquema terapêutico. Além disso, a
sulfasalazina pode ser benéfica nos pacientes que apresentam colite associada a
artralgias posto que esta droga é eficaz no manejo da artrite reumatoide leve.
Questão
4:
Nos pacientes com CU extensa de leve a moderada, é o tratamento combinado oral
e retal com 5-ASA superior ao tratamento oral com 5-Aminosalicilato para a indução
da remissão e sua manutenção?
A
otimização do tratamento com 5-ASA é um passo crítico antes de ser escalonado
para o tratamento com drogas imunossupressoras nos pacientes com CU de leve a
moderada. Com evidência de moderada qualidade para apoiar o benefício do
tratamento combinado oral + retal com 5-ASA sobre a dose padrão 5-ASA, este
regime terapêutico combinado trata-se de uma estratégia potencialmente eficaz
para todos os pacientes com CU extensa de leve a moderada, particularmente
naqueles cujo controle clínico com a terapia oral 5-ASA isolada mostra-se sub
ótimo, ou mesmo naqueles pacientes que apresentam atividade moderada da
enfermidade. Entretanto, alguns estudos têm demostrado uma baixa adesão ao
tratamento retal e a maioria dos pacientes tem desejado reservar o tratamento
retal como um auxiliar para ser utilizado durante os períodos de inflamação
aguda.
Referências
Bibliográficas
1)
Singh S. e cols. Gastroenterology
2019;158:769-808.
2)
Roda G e cols. Aliment Farmacol Ther 2017;
45:1481-92.
3)
Ng SC e cols. Lancet 2018; 390:2769-78.
4)
Frolkis AD e cols. Gastroenterology 2013;
145:996-1006.
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