Esofagite Eosinofílica uma atualização: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento (Parte 2)

Traduzido e Editado por Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

Diagnóstico e Tratamento da EEo

A EEo é causada por uma resposta às células T-Helper tipo II e a antígenos alimentares em contato com a mucosa esofágica. Embora nenhum aspecto singular possa definir a EEo, uma constelação de achados compatíveis com a demografia, os aspectos clínicos, endoscópicos e histológicos, estabelecem o diagnóstico. As crianças apresentam sintomas e padrões endoscópicos característicos de inflamação, enquanto que adolescentes e adultos tem manifestações de fibrose e estenose esofágicas. Sistemas de pontuação clínica e endoscópica tem auxiliado na padronização diagnóstica. Todavia, ainda há controvérsias nas pesquisas a respeito da EEo quanto ao melhor ponto final no seu tratamento. Embora o objetivo maior a ser alcançado é a redução do número de eosinófilos nas biópsias, alívio dos sintomas e regressões dos aspectos das lesões endoscópicas têm se tornado importantes alvos da terapia. Torna-se necessário uma melhor compreensão da progressão da EEo e a respectiva necessidade de uma eficaz terapia de manutenção. Além disso, deve-se manter a continua busca no desenvolvimento de ferramentas diagnósticas, que possam evitar as repetidas avaliações endoscópicas e suas consequentes biópsias, para se alcançar uma forma mais fácil de monitorar a atividade da enfermidade.

Figure 1. Endoscopic images of EoE. EREFS, endoscopy can detect edema, white exudates, and furrows, which are markers of acute inflammation, whereas rings and strictures indicate remodeling.

Figura 1-Imagens endoscópicas da EEo: a endoscopia pode detectar edema, placas esbranquiçadas e sulcos, os quais são marcadores da inflamação aguda, enquanto que os anéis e as estenoses representam a remodelação esofágica.

Figure 2. Barium esophagram demonstrating small-caliber esophagus.

Figura 2- Esofagograma baritado demonstrando um calibre estreitado do esôfago.

Figure 3. Treatment algorithm for EoE. The algorithm illustrates the treatment strategy for EoE. Treatment should start with an anti-inflammatory agent (swallowed topical corticosteroids), PPIs, or an elimination diet. Treatment selection depends exclusively on the patient’s and physician’s preference, because no comparative studies have shown any of these to be superior to the others. Dilation is indicated if symptoms persist despite successful control of inflammation. After each change of treatment strategy, symptoms, endoscopic, and histologic features should be revaluated, because symptoms do not accurately reflect the inflammatory activity of the disease.

Figura 3- Algorritmo do tratamento da EEo. O tratamento deve ser iniciado com um agente anti-inflamatório (corticoide tópico ingerido), inibidores da bomba de prótons, ou dieta de eliminação. A seleção do tratamento depende exclusivamente da preferência do médico e do paciente, porque nenhum estudo comparativo tem demonstrado que qualquer um deles é superior aos outros. A dilatação esofágica está indicada no caso da persistência dos sintomas a despeito do controle exitoso da inflamação. Aós cada oportunidade da estratégia do tratamento, os sintomas, e os aspectos endoscópicos e histológicos devem ser reavaliados, porque os sintomas não refletem acuradamente a atividade inflamatória da enfermidade.

Esofagite Eosinofílica uma atualização: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento (Parte 1)

Traduzido e Editado por Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

A revista Gastroenterology do mês de janeiro de 2018, publicou três artigos independentes de atualização a respeito dos mais importantes aspectos sobre Esofagite Eosinofílica (EEo), cujos resumos e suas respectivas figuras e tabelas, passo a transcrever abaixo.

Epidemiologia e História Natural da EEo

A EEo tem se apresentado ao longo das últimas duas décadas como a maior causa de morbidade do trato gastrointestinal superior. Considerando-se este período de tempo, os conhecimentos sobre a epidemiologia da EEo evoluíram rapidamente. De fato, a EEo transformou-se, em uma enfermidade que até há pouco tempo era considerada uma condição que consistia em tão somente a descrição de raros “Relatos de Casos”, para uma enfermidade que se tornou frequentemente encontrada nas publicações pertinentes à Gastroenterologia clínica e ao Centro endoscópico. A incidência e a prevalência da EEo têm aumentado a taxas que sobrepujam o aumento do reconhecimento da enfermidade. Estimativas da sua incidência atual variam de 5 a 10 casos por 100 mil indivíduos e as estimativas atuais de prevalência variam de 0,5 a 1 caso por mil indivíduos. Nesta revisão, são analisados os dados e as razões potenciais que estão por traz desse aumento, são examinados os fatores de risco e são, também, identificadas as importantes áreas para pesquisa da etiologia da EEo. Além disso, propõe-se a discutir a progressão da EEo, a partir de um fenótipo inicialmente inflamatório, para uma potencial evolução para um fenótipo fibro-estenótico. Uma visão acurada da história natural da EEo torna-se um pilar básico para as discussões com os pacientes, tendo em vista o prognóstico da enfermidade e as decisões de longo prazo a respeito das terapias medicamentosa, endoscópica e dietética. A remodelação progressiva da mucosa esofágica parece ser um processo gradual, mas não necessariamente universal, e a duração da enfermidade não tratada é o melhor fator preditivo para o risco de estenose. Finalmente, estudos prospectivos de desfecho de longo prazo, que devem levar em consideração os múltiplos aspectos da atividade da enfermidade, são necessários para a total compreensão da história natural da EEo.

Figura 1- (A) Tendência do tempo na incidência da EEo a partir de estimativas de estudos baseados na população. (B) Tendência do tempo da prevalência da EEo a partir de estimativas de estudos baseados na população.      

Figura 2- Estimativa da prevalência mundial da EEo em estudos baseados na população.

Figura 3- Prevalência da EEo em populações especiais, incluindo pacientes que foram submetidos à endoscopia por razão não especificada, por disfagia, por impactação alimentar, ou sintomas refratários de refluxo.

Tabela 1- Fatores de risco da EEo e os transtornos associados à EEo.

Potencial da evolução natural da EEo.

 Fisiopatologia da EEo

A EEo distingue-se do Refluxo Gastroesofágico Esofágico (RGE) pela existência de um transcriptoma esofágico exclusivo, bem como pela interrelação de fatores ambientais precoces na vida do indivíduo com elementos específicos de susceptibilidade genética, a saber: 5Q22 e 2P23. Síndromes genéticas raras têm dificultado a contribuição a respeito da ruptura da barreira de permeabilidade esofágica, a qual é parcialmente mediada por desmosomas defeituosos e irregulares, que transformam a produção do fator de crescimento beta e sua sinalização na fisiopatologia da EEo. Modelos experimentais têm definido um papel de cooperação de eosinófilos ativados, mastócitos e citocinas IL-5 e IL-13, mediados por sensibilização alérgica por múltiplos alimentos. A compreensão desses processos tem aberto o caminho para se obter o melhor tratamento, o qual deve ser baseado nas respostas de um processo alérgico-inflamatório e mediado pela citocina tipo II, e que, portanto, deve incluir terapêutica anticitocina e a dietoterapia.

Figura 1- Visão geral da fisiopatologia da EEo. Fatores ambientais, incluindo alimentos e o microbioma, interagem com o epitélio esofágico para provocar a produção de citocinas pró-atopias IL-33 e TSLP. Células T reguladoras e células T helper tipo 2 secretam citocinas bioativas incluindo TGF-b, IL-4, IL-13 e IL-5, as quais provocam ruptura da barreira de permeabilidade, remodelação tecidual e inflamação eosinofílica.

Figura 2- Aspectos clínicos, patológicos e terapêuticos da EEo. Alergenos comandam a EEo: intervenções atuais (corticoides) e futuras poderão tratar a enfermidade. Os sintomas presentes são evidenciados, acarretando inflamação, remodelação rígida e disfunção esofágica.

Figura 3- Fatores que contribuem para o desenvolvimento da EEo.