INSTRUÇÕES
Assim
como na pHmetria, na impedanciometria deve ser realizada monitoração durante 24
horas, já que os episódios de refluxo podem variar com a refeição, período
pós-prandial, posição ortostática e decúbito, períodos de sono e vigília.
Devem
ser realizadas anotações com os sintomas referidos pelo paciente, incluindo
a hora apresentada no visor do aparelho para posteriormente tornar possível a correlação
sintomática. Devem ser incluídos, no mínimo, os seguintes dados: horário das
refeições (início e fim), posição (prona e supina), sintomas, além de outros
eventos relevantes, como por exemplo, desconexão do cateter. Recomenda-se evitar
alimentos ácidos e bebidas gaseificadas, porque tornam a interpretação mais
complexa. O eletrodo também sofre influência da temperatura, portanto,
alimentos extremamente quentes ou frios devem ser evitados.
ANÁLISE
Ao término
do exame, todos os dados do diário de eventos devem ser transferidos para o
computador. Apesar de que até o presente momento nenhuma análise automatizada
esteja totalmente validada para crianças, a maioria dos usuários da IMM-pH
inicia a análise do traçado pela análise automatizada que manualmente visualiza
o estudo, para adicionar e/ou excluir os eventos e confirmar ou não a
ocorrência do refluxo. Valores de normalidade para crianças não existem já que
não é eticamente possível realizar um estudo com crianças saudáveis
assintomáticas.
O
objetivo do estudo foi validar o uso da IMM-pHmetria. Foram selecionados 700
pacientes de Janeiro/2004 a Junho/2008, de 0 a 16 anos, com indicação do
procedimento, a saber: sintomas do trato gastrointestinal, pulmonares e
neurológicos.
Os
seguintes achados foram definidos como anormais:
— pHmetria:
Índice de Refluxo (IR - % de tempo com pH <4> ou = 5% em >1 ano e
> ou = 10 em menores de 1 ano.
— Impedanciometria:
Índice de sintoma (número de sintomas associados ao refluxo/número de todos os sintomas) maior ou igual 50% ou maior número de episódios de refluxo - arbitrariamente
definido como maior do que 70 episódios em 24 horas em pacientes com 1 ano ou
mais, e maior do que 100 naqueles com menos de 1 ano.
Os
autores concluíram que 45% dos
pacientes com DRGE não teriam sido reconhecidos caso esse diagnóstico houvesse
sido realizado apenas através da pHmetria de 24 h. Os achados do estudo confirmam que a MII-pH é superior à pHmetria isoladamente
na avaliação do RGE.
Os objetivos
do estudo foram determinar a variabilidade intra e interobservador na
interpretação da IMM-pHmetria entre 10 especialistas de 7 diferentes grupos no
mundo na análise do exame, e, além disso, determinar a acurácia da análise
automatizada que foi comparada levando-se em consideração a avaliação dos
observadores. Foi ainda avaliada a variabilidade intraobservador entre 3
investigadores.
Foi
encontrada sensibilidade de 94% para a análise automatizada e especificidade de
74%. Foi observado que a concordância
entre especialistas na análise da IMM-pHmetria é moderada, pois apenas 42% dos
episódios de RGE foram detectados pela maioria dos observadores.
Considerando esse resultado fraco, a análise automática
(AA) parece ser mais favorável em
comparação com a análise manual devido à sua baixa reprodutibilidade. No
entanto, a baixa especificidade sugere a necessidade de refinamento da AA antes
de que o uso generalizado do teste possa ser defendido.
CONCEITOS SOBRE ALGUNS PARÂMETROS
Refluxo
líquido é definido como uma queda na impedância de pelo menos 50% da linha de
base em pelo menos 3 anéis consecutivos. O final de um episódio de refluxo é
definido como o momento em que o valor da impedância retornou a pelo menos 50%
do valor inicial (linha de base). Refluxo gasoso é caracterizado pelo aumento
na impedância >3000 Ohm em quaisquer de dois locais consecutivos de
impedância com um local possuindo um valor absoluto >7000 Ohm. Refluxo misto
é a combinação de líquido e gás.
Quando
a queda da impedância ocorre primeiro no nível superior, este dado corresponde
a um episódio de deglutição (Tabela 3).
Tabela
3- Definição dos parâmetros do refluxo.
Todos
os dados do diário devem ser inseridos antes da análise automatizada. Pode ser
observado um atraso em relação ao horário do sintoma apresentado pelo episódio
de refluxo. Em geral, um intervalo de 2 minutos (antes e depois) é aceito,
embora esse valor seja definido por consenso, sem ser baseado em evidência. Devem
ser relatados o número de sintomas associados ao refluxo e os não associados,
além do número de refluxos com e sem sintomas. Com estes dados disponíveis diferentes
análises podem ser realizadas.
PARÂMETROS
O
Índice de Sintoma (IS-%) corresponde ao percentual de sintomas associados ao
refluxo dividido pelo total de sintomas. É arbitrariamente definido em adultos
como alto ou positivo quando acima de 50%.
O
Índice de Sensibilidade dos Sintomas (SSI - %) representa a porcentagem de
eventos sintomáticos associados ao refluxo dividido pelo número total de
episódios de refluxo. Valor maior que 10% é geralmente aceito como clinicamente
significativo.
Na
Probabilidade de Associação de Sintomas (SAP – %), o tempo total mensurado é
subdividido em 2 intervalos de 2 minutos e uma tabela é estabelecida: número de
intervalos com RGE, com e sem sintomas, número de intervalos sem RGE, com ou sem
sintomas. O teste de Fisher é utilizado para o cálculo.
Valor
positivo acima de 95% é interpretado como tendo boa associação temporal entre
RGE e os sintomas apresentados, e é a mais forte evidência da existência de
refluxo pois é a menos influenciada pelo número absoluto de RGE e dos sintomas.
Em
geral, a demonstração de uma associação temporal entre RGE e sintomas
relevantes é estabelecida com aqueles de curta duração (tosse, apneia, queda da
saturação do oxigênio), enquanto que para os sintomas de longa duração
(laringite, bronquite) a interpretação global do exame é mais relevante. Até o
momento, apenas estudos prospectivos duplo cego placebo controlado extremamente
limitados foram conduzidos em crianças com sintomas extra-esofágicos
possivelmente associados ao REG.
COMPLICAÇÕES
Potenciais
complicações são raras, mas devem ser advertidas aos pais/responsáveis – falha
técnica, sonda mal posicionada (altura, brônquio) e trauma na mucosa
(sangramento, laceração). A frequência e causa de complicações são as mesmas da
pHmetria convencional.
FUTURO
Uma
interessante avaliação poderia ser a comparação entre MMI-pH e a cintilografia
– mensurar o RGE durante a refeição e no período pós-prandial de 1 hora. A
literatura evidencia correlação extremamente fraca entre o RGE caracterizado pela
pHmetria em comparação com a cintilografia.
A
combinação entre a IMP com fluoroscopia e a manometria de alta resolução pode
ser útil no estudo da função faríngea, porque o movimento do bolus é
visualizado enquanto são registradas a pressão e o movimento de líquido e ar.
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