Constipação funcional trata-se de um grave transtorno para o paciente e os familiares, e sua prevalência tem aumentado significativamente nos últimos tempos. Em nosso meio em atendimento ambulatorial da especialidade, a constipação funcional afeta até 30% dos pacientes que buscam assistência em Gastroenterologia Pediátrica. Vale a pena enfatizar que esse transtorno funcional não representa um problema local, posto que este seja um fenômeno internacionalmente reconhecido. Como comprovação desta assertiva, o recente número do European Journal of Pediatrics (publicado on line em junho de 2011) traz uma detalhada revisão a respeito dos aspectos clínicos do diagnóstico e do tratamento da constipação funcional em artigo encabeçado por Marc A. Benninga, prestigioso pesquisador holandês nesta área do conhecimento. A seguir passo a reproduzir os principais tópicos abordados neste trabalho de revisão.
INTRODUÇÃO
A constipação crônica é um problema comum na infância com uma prevalência estimada de 3% no mundo ocidental. Entre 17 a 40% das crianças, a constipação já tem seu início no primeiro ano de vida. A constipação é uma condição clinica debilitante caracterizada por evacuações dolorosas e pouco freqüentes, escape fecal e dor abdominal. A constipação provoca um grande transtorno para a criança e sua família, e pode mesmo resultar em graves distúrbios emocionais com inclusive desarmonia familiar. A fisiopatologia da constipação funcional é indubitavelmente multifatorial e até o presente não está completamente esclarecida. O comportamento de retenção é provavelmente a causa mais importante para o desenvolvimento da constipação; este comportamento pode ter sido desencadeado por uma produção prévia de fezes de grosso calibre e endurecidas levando a dor para evacuar, e consequentemente, causando fissura anal, levando primariamente ao mecanismo de retenção fecal ou, por outro lado, ter sido desencadeado por uma resistência em utilizar outro vaso sanitário que não seja o seu próprio. Até a presente data, somente 50% de todas as crianças com constipação são tratadas com êxito e se vêem livres de laxantes depois de 12 meses de tratamento intensivo. Em nossa experiência verificamos que 25% dos pacientes que apresentaram constipação antes dos 5 anos de idade continuaram a sofrer queixas importantes de constipação, caracterizadas por evacuações dolorosas e escape fecal além da puberdade.
Nesta revisão descrevemos a abordagem diagnóstica e terapêutica da constipação na infância de acordo com o que foi deliberado pela manual de conduta holandês de 2009. Além disso, nós comparamos as recomendações do manual de conduta holandês com as recomendações do National Iinstitute for Health and Clinical Excellence. Ambos manuais de conduta foram desenvolvidos levando-se em consideração os princípios da medicina baseada em evidência.
DEFINIÇÕES
O termo constipação é derivado de uma palavra latina “constipare” que significa “reunir, estreitar, apertar”. Constipação trata-se de um diagnóstico clínico. Durante muitos anos médicos, pacientes e pais usaram diferentes definições para constipação. Por esta razão, a elaboração de um consenso para definir constipação foi necessária para tornar apropriado seu diagnóstico e também permitir que pesquisadores comparassem os resultados dos seus estudos entre si. Inicialmente os critérios de Roma II definiram constipação funcional na infância, porém estes critérios foram considerados extremamente restritivos por inúmeros pesquisadores. Por esta razão, em 2004, o grupo do consenso de Paris para a terminologia da constipação na infância modificou os critérios de Roma II, os quais foram ratificados pelos critérios de Roma III (2006) (Tabela 1).
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
Geralmente, a obtenção de uma história clínica detalhada e a realização de um exame físico completo são suficientes para confirmar o diagnóstico da constipação funcional. Um retardo da eliminação do mecônio após as 48 horas do nascimento deve desencadear a investigação da Doença de Hirschsprung. Uma história de comportamento de retenção das fezes reduz a possibilidade de que haja uma doença orgânica. Na Tabela 2 estão discriminados os sinais de alarme que possam caracterizar uma causa de constipação orgânica e abuso sexual.
INTRODUÇÃO
A constipação crônica é um problema comum na infância com uma prevalência estimada de 3% no mundo ocidental. Entre 17 a 40% das crianças, a constipação já tem seu início no primeiro ano de vida. A constipação é uma condição clinica debilitante caracterizada por evacuações dolorosas e pouco freqüentes, escape fecal e dor abdominal. A constipação provoca um grande transtorno para a criança e sua família, e pode mesmo resultar em graves distúrbios emocionais com inclusive desarmonia familiar. A fisiopatologia da constipação funcional é indubitavelmente multifatorial e até o presente não está completamente esclarecida. O comportamento de retenção é provavelmente a causa mais importante para o desenvolvimento da constipação; este comportamento pode ter sido desencadeado por uma produção prévia de fezes de grosso calibre e endurecidas levando a dor para evacuar, e consequentemente, causando fissura anal, levando primariamente ao mecanismo de retenção fecal ou, por outro lado, ter sido desencadeado por uma resistência em utilizar outro vaso sanitário que não seja o seu próprio. Até a presente data, somente 50% de todas as crianças com constipação são tratadas com êxito e se vêem livres de laxantes depois de 12 meses de tratamento intensivo. Em nossa experiência verificamos que 25% dos pacientes que apresentaram constipação antes dos 5 anos de idade continuaram a sofrer queixas importantes de constipação, caracterizadas por evacuações dolorosas e escape fecal além da puberdade.
Nesta revisão descrevemos a abordagem diagnóstica e terapêutica da constipação na infância de acordo com o que foi deliberado pela manual de conduta holandês de 2009. Além disso, nós comparamos as recomendações do manual de conduta holandês com as recomendações do National Iinstitute for Health and Clinical Excellence. Ambos manuais de conduta foram desenvolvidos levando-se em consideração os princípios da medicina baseada em evidência.
DEFINIÇÕES
O termo constipação é derivado de uma palavra latina “constipare” que significa “reunir, estreitar, apertar”. Constipação trata-se de um diagnóstico clínico. Durante muitos anos médicos, pacientes e pais usaram diferentes definições para constipação. Por esta razão, a elaboração de um consenso para definir constipação foi necessária para tornar apropriado seu diagnóstico e também permitir que pesquisadores comparassem os resultados dos seus estudos entre si. Inicialmente os critérios de Roma II definiram constipação funcional na infância, porém estes critérios foram considerados extremamente restritivos por inúmeros pesquisadores. Por esta razão, em 2004, o grupo do consenso de Paris para a terminologia da constipação na infância modificou os critérios de Roma II, os quais foram ratificados pelos critérios de Roma III (2006) (Tabela 1).
HISTÓRIA E EXAME FÍSICOGeralmente, a obtenção de uma história clínica detalhada e a realização de um exame físico completo são suficientes para confirmar o diagnóstico da constipação funcional. Um retardo da eliminação do mecônio após as 48 horas do nascimento deve desencadear a investigação da Doença de Hirschsprung. Uma história de comportamento de retenção das fezes reduz a possibilidade de que haja uma doença orgânica. Na Tabela 2 estão discriminados os sinais de alarme que possam caracterizar uma causa de constipação orgânica e abuso sexual.
Todo médico deve interrogar e buscar por esses sinais quando consultar uma criança com queixa de constipação.
A Tabela 3 descreve os sinais e sintomas clínicos da constipação na infância.
As seguintes informações são necessárias para a confirmação diagnóstica da constipação funcional, a saber: o período de tempo que esta condição está presente, a freqüência das evacuações, a consistência e o tamanho das fezes (usar a escala de fezes de Bristol), se a evacuação é dolorosa e se a criança refere episódios de dores abdominais. Escape fecal é outra característica de grande importância e que pode ser erroneamente interpretado pelos pais como diarréia. Fezes em cíbalo, tanto à palpação abdominal quanto ao exame retal, estão presentes entre 30 e 75% das crianças constipadas. A Tabela 3 demonstra que 20% das crianças com constipação apresentam co-morbidades psicossociais.
Caso essas últimas estejam presentes, elas são geralmente secundárias a conseqüências sociais e humilhações sofridas pela criança em virtude da ocorrência de escape fecal. A história psicossocial permite acessar a estrutura familiar, a interação da criança com seus pais e a possibilidade de abuso sexual. No caso de a criança freqüentar a escola é importante saber se ela utiliza o banheiro da escola, e em caso negativo, saber por quê não o faz.
DIAGNÓSTICO: INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL E RADIOLÓGICA
Em geral investigações laboratoriais devem ser somente solicitadas em caso de dúvida ou para excluir uma enfermidade de base tal como Doença Celíaca ou Hipotireoidismo. Frequentemente a indicação de exames adicionais para o diagnóstico de constipação na infância incluem radiografia do abdome, com ou sem o uso de marcadores rádio-opacos para avaliar o tempo de trânsito colônico, e ultrassonografia abdominal. É importante ressaltar que um ou mais destes exames devem ser solicitados de acordo com as possíveis necessidades clínicas individuais, a critério do médico assistente.
No nosso próximo encontro passarei a descrever as propostas de tratamento descritas neste artigo.
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