Um Consenso Global Baseado em Evidências a respeito da Definição da Doença do Refluxo Esofágico na população Pediátrica (6)

SÍNDROMES EXTRA-ESOFÁGICAS

48. Síndrome de Sandifer (torcicolo) é uma manifestação específica da DRGE em pacientes pediátricos.
Concordância: 100% (A+, 62,5%; A-, 37,5%; Grau: alto).

A síndrome de Sandifer se caracteriza por uma postura anormal da cabeça (por ex: inclinação da cabeça ou torcicolo) por causa da DRGE em crianças neurologicamente intactas (113, 114).

49. Não existem evidências suficientes de que a DRGE causa ou exacerba sinusite, fibrose pulmonar, faringite e otite média serosa na população pediátrica.
Concordância: 100% (A 100%; Grau: baixo).

Dados provenientes de estudos em adultos apoiando uma ligação entre a DRGE e estas condições não são conclusivos (1). Um grande estudo retrospectivo caso-controle envolvendo pacientes hospitalizados identificados pelo CID (Classicação International de Doenças) mostrou que, em comparação com os controles, as crianças com a DRGE, sem complicações neurológicas, tiveram um risco duas vezes maior de contrair sinusite, laringite, pneumonia e bronquiectasia, e menos de otite média (115).

No entanto, os critérios utilizados para a definição dos casos da DRGE não foram claramente explicitados a priori e eram variáveis. Além disso, as conclusões alcançadas poderiam ser o resultado de um viés de seleção, porque os pacientes com diagnóstico de sinusite, laringite, pneumonia e bronquiectasias poderiam ter sido seletivamente admitidos para investigação da DRGE. Outros estudos com pacientes pediátricos relatam uma associação entre refluxo ácido e otite média serosa (116,117). Ensaios controlados de tratamento de pacientes pediátricos com a DRGE e manifestações otorrinolaringológicas, com tamanho suficiente para coorte, definição de caso padrão e resultados claramente definidos, seriam necessários para dar sustentação a uma relação de causa e efeito.

Figura 1- O grupo de trabalho do Consenso Global na segunda reunião presencial em Londres, em dezembro de 2007, de 13 a 15, aonde foi elaborado o documento final. Da esquerda para a direita: Seiichi Kato (JAP), Nimish Vakil (EUA), Ulysses Fagundes Neto (BRA), Phil Sherman (CAN) e Colin RUdolph (EUA); agachados: Erica Hassall (CAN), Susan Orenstein (EUA), Yvan Vandenplas (BEL), Sibylle Koletzko (ALE) e Benjamin Gold (EUA). Ao fundo vê-se uma escultura bastante exótica localizada no saguão do hotel aonde estávamos hospedados.

50. Tosse crônica, laringite crônica, rouquidão e asma podem estar associados com a DRGE.
Concordância: 87.5% (A+, 25%; A, 37,5%; A−, 25%; D−, 12,5 %; Grau: muito baixo).

51. Na ausência de pirose ou regurgitação, asma inexplicável tem menor probabilidade de estar relacionada à DRGE.
Concordância: 100% (A+, 12.5%; A, 75%; A−, 12.5%; Grau: baixo).


52. Tosse crônica, laringite crônica, rouquidão e asma são processos multifatoriais de doença e refluxo ácido pode ser um co-fator agravante.
Concordância: 87.5% (A+, 37.5%; A, 25 %; A−, 25%; D−, 12.5%;Grau: muito baixo).

Refluxo ácido que ocorre diretamente através da aspiração ou indiretamente através de constrição brônquica mediada por via neural, tem sido implicado como causa de asma (1). Uma revisão sistemática relatou uma associação entre DRGE e asma em adultos, mas há uma escassez de dados sobre o sentido da causalidade (118). Vários estudos descrevem também uma maior prevalência de sintomas da DRGE em crianças escolares e adolescentes com asma, em comparação com controles saudáveis (119.120). Um estudo com 1.037 crianças seguidas desde o nascimento até os 21 anos de idade para sintomas respiratórios e função pulmonar encontrou uma associação entre sintomas da DRGE (pirose e regurgitação) e asma (OR, razão de probabilidade: 3.2; 95% IC, intervalo de confiança de 95%: 1.6-6.4), chiado (OR: 3.5; 95% IC: 1. 7-7.2), ou tosse noturna (OR: 4.3; 95% IC: 2.8.1-7). No entanto, essa associação só foi encontrada em pacientes com asma de início tardio (adolescente e adulto) e não na asma com início na infância (121).

Figura 2- Colin Rudolph, Phil Sherman e Yvan Vandenplas durante as discussões do Consenso Global. Ao fundo vê-se Susan Orenstein em busca de uma caneca de café.

O maior ensaio clínico controlado de inibição ácida em adultos selecionados com asma persistente moderada a grave não mostrou atenuação dos sintomas, exceto naqueles pacientes com sintomas noturnos do RGE (122). Outro grande estudo em uma população adulta semelhante não mostrou nenhuma atenuação em quaisquer sintomas da asma ou na função pulmonar, mas sim evidenciou uma pequena diminuição no número de exacerbações da asma e no uso de corticóide oral (123). Um estudo envolvendo um número menor de pacientes, duplo-cego placebo controlado, avaliou 38 crianças e não mostrou nenhum benefício com o uso da supressão ácida (124); um ensaio, duplo-cego placebo controlado, recentemente realizado em lactentes não mostrou nenhum benefício da supressão de ácido para combater os sintomas de chiado (14). Por outro lado, uma série não controlada de casos, avaliando crianças escolares selecionadas com asma e a DRGE, mostrou que a fundoplicatura ou o tratamento combinado com IBP/agente pro-cinético foram ambos mais eficazes na prevenção das exacerbações da asma que o tratamento com um antagonista do receptor de histamina-2 (125). Assim, embora existam dados relatando uma associação entre asma e RGE em crianças e adultos, dados mostrando que o RGE provoca asma ou que o tratamento do RGE alivia os sintomas da asma, exigem maior comprovação e são provavelmente relevantes somente para subgrupos de pacientes selecionados. Se esse for o caso, métodos precisos de seleção e identificação de tais grupos são prioritários.

Refluxo ácido tem também sido associado a sintomas laríngeos crônicos em crianças e adultos. Séries retrospectivas de casos sugerem que uma proporção de crianças com rouquidão ou laringite posterior também apresentam RGE (126,127), mas foram aplicados critérios dúbios para o diagnóstico de laringite associada a refluxo (128,129) e à DRGE. Dados de tratamentos em crianças são limitados. Vários estudos recentes de meta-análise, realizados em adultos, indicam que a inibição ácida não tem efeito sobre os sintomas crônicos da laringe atribuídos à DRGE (130-132), portanto, dados de ensaios de tratamento não oferecem sustentação para uma relação causal entre a DRGE e laringite ou rouquidão. Da mesma forma, uma revisão da Cochrane relatou que não há provas suficientes para concluir definitivamente que o tratamento com terapia potente de supressão ácida é benéfico para tosse associada à DRGE em adultos (133).

Figura 3- O grupo após uma longa jornada de trabalho a caminho do jantar em um restaurante indiano. As decorações das ruas de Londres já fazem sentir que a época do Natal está se aproximando.

53. A DRGE pode causar erosões dentárias em pacientes pediátricos.
Concordância: 100% (A+, 12,5%; A, 37,5%; A−, 50%; Grau: baixo).


Uma alta prevalência de erosões dentárias tem sido descrita nas crianças que sofrem da DRGE em comparação com controles saudáveis (134-136). No entanto, outro estudo comparando adultos jovens (19-22 anos de idade) com e sem a DRGE não demonstrou associação entre erosões dentárias e a DRGE (137).

Em vez disso, erosões dentárias estiveram associadas com o nível de consumo de refrigerantes, independentemente do status da DRGE. No entanto, uma análise recente de 17 estudos concluiu que crianças com a DRGE correm um risco aumentado de desenvolver erosões dentárias em comparação com indivíduos saudáveis, risco este similar a aquelas crianças que sofrem de disfunção neurológica (138). A gravidade das erosões dentárias parece estar correlacionada com a presença dos sintomas da DRGE, e também, pelo menos em adultos, com a gravidade da exposição oral ou do esôfago proximal a um pH ácido. Alguns autores recomendam que a inspeção da cavidade oral em busca de erosões dentárias deve ser rotineiramente investigada em pacientes com suspeita da DRGE (138).

Figura 4- Um visão de Londres à noite a caminho do restaurante indiano.

54. Existe uma associação entre a DRGE e a displasia bronco-pulmonar em recém-nascidos e lactentes, mas a relação causa-efeito é incerta.
Concordância: 100% (A+, 25%; A, 50%; A−, 25%; Grau: baixo).
Displasia broncopulmonar é uma doença pulmonar crônica da infância com diferentes graus de parada do crescimento alveolar, anormalidades das ramificações aéreas e fibrose peri-bronquiolar, e está associada com a DRGE (139,140). No entanto, um estudo mais recente não confirmou uma associação entre estas duas condições (141). Como a maioria dos estudos tem sido transversais ou caso-controle, continua a ser necessário determinar com precisão se a DRGE é, na verdade, um fator causal predispondo lactentes ao desenvolvimento de displasia broncopulmonar, ou se ocorre por causa desta afecção, ou ainda ambos.

55. Em lactentes prematuros a relação entre o RGE e apnéia patogênica e/ou bradicardia não está estabelecida.
Concordância: 100% (A+, 37,5%; A, 50%; A−, 12,5%; Grau: alto).

56. Embora o refluxo cause apnéia fisiológica, causa episódios apnéicos patológicos em apenas um número muito pequeno de recém-nascidos e lactentes.

Concordância: 100% (A+, 37,5%; A, 37,5%; A−, 25 %; Grau: moderado).

57. Quando o refluxo causa apnéia patológica é mais provável que o lactente seja despertado e que a apnéia seja de natureza obstrutiva.

Concordância: 100% (A+, 25%; A, 25%; A−, 25%; Grau: moderado).

Figura 5- Momentos de descontração no jantar em um restaurante indiano. Paul Synclair, o primeiro à esquerda foi o organizador do evento.
A relação causal entre refluxo e apnéia tem sido assumida há muitos anos, especialmente em recém-nascidos e lactentes. No entanto, a associação de RGE–apnéia poderia simplesmente se relacionar ao fato de que as duas condições são comuns nesta fase da vida. Estudos com impedância e monitoramento do pH tem sido usados para mostrar a relação entre curtos episódios de apnéia fisiológca e refluxo em crianças. Em geral, DRGE e apnéia não parecem temporalmente ligados aos lactentes prematuros “convalescentes assintomáticos" (142), apesar das fortes evidências fisiológicas de que a estimulação dos eferentes laríngeos provoca apnéia central e adução laríngea (143). No entanto, em uma subpopulação de lactentes com comprometimento neurológico, há uma incidência aumentada de ambos, apnéia e RGE. Como alguns relatos de casos indicam que em circunstâncias excepcionais a DRGE deve estar relacionada com apnéia patológica, muitos centros médicos tratam todos os lactentes com apnéia com drogas anti-refluxo. De fato, os dados disponíveis sugerem fortemente que a apnéia não está relacionada com o RGE na maioria das crianças (145).

Figura 6- Momentos de descontração no jantar em um restaurante indiano.


As ocorrências de eventos agudos com risco de morte são episódios de combinações de apnéia, mudança de coloração, mudanças no tônus muscular, choque, asfixia e engasgos. A DRGE é um diagnóstico frequentemente aventado em crianças após semelhante evento (146). No entanto, dados convincentes não estão disponíveis para definir de forma confiável a prevalência da DRGE em um evento agudo com risco de morte. Na verdade, refluxo gástrico ácido parece estar relacionado a estes eventos em menos de 5% das crianças que apresentam eventos similares (147).

59. Até o momento, nenhum teste diagnóstico isoladamente pode comprovar ou excluir as manifestações extra-esofágicas da DRGE em Pediatria.
Concordância: 100% (A+, 62,5%; A, 37,5%; Grau: não aplicável).Clínicos utilizam laringoscopia, broncoscopia e lavagem alveolar, endoscopia digestiva, biópsias esofágicas e da laringe, monitoramento do pH na hipofaringe e impedanciometria intra-luminal de múltiplos canais para diagnosticar a DRGE em pacientes pediátricos que apresentam sintomas extra- esofágicos. Entretanto, nenhuma destas ferramentas, isoladamente, estabelece o diagnóstico da DRGE com sintomas extra-esofágicos (148, 149).

Figura 7- Momentos de descontração no jantar em um restaurante indiano.
A avaliação por pHmetria da hipofaringe foi realizada em crianças com sintomas sugestivos de manifestação extra-esofágica da DRGE. Em um estudo prospectivo com 222 crianças (1 dia a 16 anos de idade), divididas em subgrupos por sintomas (laríngeos, pulmonares, vômitos recorrentes e sintomas não respiratórios), 78 tinham refluxo faríngeo apesar dos traçados de pH esofágicos distais normais (150). As crianças com vômitos, sintomas pulmonares e sintomas da laringe tinham mais episódios de refluxo faríngeo em comparação com as crianças com sintomas gastrointestinais relacionados. O mesmo método foi aplicado em outro estudo prospectivo com 105 crianças com sintomas sugestivos da DRGE (4 meses a 12 anos de idade), mas neste caso, a pHmetria da hipofaringe não mostrou diferenças entre as crianças com e sem traçados de pHmetria anormais, independentemente delas apresentarem sintomas clínicos (149). Uma comparação cega de videomacrolaringoscopia, biópsias da laringe e do esôfago e pHmetria dual (do esôfago distal e hipofaringe) foi realizada em 39 crianças consecutivamente operadas para reconstrução das vias respiratórias. O pH da sonda superior não se correlacionou com qualquer um dos outros parâmetros avaliados (148). A definição de refluxo hipofaríngeo patológico é incerta, porque refluxo faringeano também ocorre em controles saudáveis e a quantidade de refluxo ácido que é necessária para causar patologia da laringe é desconhecida.

As mesmas dúvidas provavelmente também se aplicam à impedância intra-luminal de multicanais. Até o presente momento, dados normativos de diferentes faixas etárias pediátricas não estão disponíveis (151). Portanto, estudos adicionais criteriosamente controlados são necessários para definir qual a ferramenta diagnóstica irá melhor comprovar a DRGE extra-esofágica.

58. O diagnóstico de um evento agudo com risco de morte merece consideração de outras causas que não a DRGE.
Concordância: 100% (A+, 25%; A, 50%; A−, 25%; Grau: alto).

Um Consenso Global Baseado em Evidências a respeito da Definição da Doença do Refluxo Esofágico na população Pediátrica (5)

35. Esofagite de refluxo em Pediatria é definida endoscopicamente por meio de lesões visíveis na mucosa esofágica distal.
Concordância: 62.5% (A+, 50 %; A−, 12,5 %; D, 12.5 %; D+, 25%:Grau: não aplicável).

Em adultos existe uma forte evidência de que lesões visíveis na mucosa são as mais confiáveis evidências de esofagite (1). Globalmente considerou-se que os elementos de prova em adultos podem ser suficientes para recomendar que esta afirmação também se aplique às crianças. Erosões também são um parâmetro bem estabelecido de esofagite em crianças (51,72,93). O termo "esofagite de refluxo," em vez de "esofagite erosiva," enfatiza que esta afirmação aborda esofagite causada pelo refluxo e não por outras causas, como vômito forçado, doença de Crohn, infecção, pílulas e ingestão de cáusticos. Não foi alcançado consenso para esta afirmação porque alguns participantes entenderam que esofagite também deve ser definida pela histologia. No entanto, o Comitê posteriormente reexaminou as evidências histológicas e considerou que, tal como é atualmente realizada a análise histológica, esta não tem utilidade para diagnosticar ou para afastar esofagite de refluxo (afirmações 33 e 34 acima).

36. Quando as erosões relacionadas ao refluxo estão presentes à endoscopia, o grau deveria ser descrito de acordo com uma das reconhecidas classificações de esofagite erosiva.
Concordância: 100% (A+, 50%; A, 50%; Grau: não aplicável).

A presença e a gravidade da esofagite de refluxo caracterizadas no momento da endoscopia digestiva alta determinam a tomada de decisões a respeito da conduta clínica, e permitem avaliar os resultados do tratamento. Classificações endoscópicas são usadas para definir a gravidade da doença erosiva, pela presença e extensão das erosões da mucosa. Achados endoscópicos devem ser descritos em termos bem definidos e reprodutíveis, para que comparações entre observadores possam ser feitas. Embora validada para adultos, a classificação endoscópica de Hetzel e Dent (94) foi a mais usada em estudos pediátricos (51, 93, 95). A classificação de Los Angeles é amplamente utilizada em adultos (96) e também é empregada na prática pediátrica.

Figura 1- Membros do Grupo d0 Consenso Global na reunião presencial em Toronto, em setembro, de 7 a 9 de 2007: (da esquerda para a direita) Eric Hassall (CA), Yvan Vandenplas (BEL), Benjamin Gold (EUA), Sibylle Koletzko (ALE), Philip Sherman (CAN), Ulysses Fagundes Neto (BR), Seiichi Kato (JA), Susan Orenstein (EUA) e Colin Rudolph (EUA).

37. Em pacientes pediátricos saudáveis até o momento de apresentarem sintomas do RGE, esofagite de refluxo pode não se tornar crônica ou recorrente após o tratamento.
Concordância: 100% (A+, 12,5%; A, 75%; A−, 12,5% ; Grau: baixo).

38. Refluxo gastroesofágico, em pacientes com deficiências neurológicas, atresia de esôfago corrigida, hérnia hiatal e doenças respiratórias crônicas, é usualmente crônico e recorrente.
Concordância: 87,5% (A+, 12,5%; A, 62,5%; A-, 12,5%; D, 12,5%; Grau: moderado).

Em um estudo duplo-cego controlado randomizado com 48 crianças saudáveis até o momento de apresentarem sintomas do RGE com esofagite erosiva curada por uso de IBPs, Bocchia e cols. (93) verificaram que uma recaída da esofagite de refluxo, até 3 meses após a suspensão do tratamento de manutenção, ocorreu em apenas uma criança. Recorrência de sintomas relevantes também foi incomum (<15%) durante o período de acompanhamento de 30 meses. Além deste estudo, há poucos dados disponíveis sobre as taxas de recaída em crianças saudáveis. Por outro lado, as crianças com transtornos subjacentes que predispõem à DRGE grave (afirmações de 13 a 15) têm graus superiores de esofagite erosiva do que no estudo realizado por Bocchia e cols., e são mais propensas a ter esofagite erosiva crônica recidivante (40,95).

39. Embora a intensidade e a frequência dos sintomas do RGE em pacientes pediátricos se correlacionem com a gravidade das lesões da mucosa, não há possibilidade de se prever com acurácia a gravidade das lesões da mucosa em um paciente isoladamente.
Concordância: 100% (A+, 12,5%; A, 62,5%; A−, 25%, Grau: baixo).

Em adultos, a freqüência e a gravidade dos sintomas da DRGE têm uma moderada correlação com a gravidade da lesão da mucosa (1). Em um estudo com 129 pacientes (1-17 anos de idade) com a DRGE, que foram submetidos a endoscopia e avaliação dos sintomas (10), a prevalência e a gravidade dos sintomas de anorexia e recusa alimentar foram significativamente maiores em crianças com esofagite erosiva do que naquelas com a DRNE.

Por outro lado, em lactentes, os sintomas não predizem confiavelmente a presença de esofagite (31,78). Atualmente não é possível prever com acurácia a gravidade das lesões mucosas em pacientes pediátricos com base em sintomas isolados. É importante assinalar e diferenciar que a lesão da mucosa tenha sido definida por endoscopia em um estudo (10) e pela histologia nos demais (31,78). Esta discrepância ilustra a necessidade de uma maior precisão na definição da DRGE na prática pediátrica.

Figura 2- Membros do Grupo do Consenso Global em atividade de trabalho.

Estenose de refluxo

40. A estenose de refluxo é definida como um estreitamento luminal do esôfago causado pela DRGE em pacientes pediátricos.
Concordância: 100% (A+, 75%; A, 25%; Grau: não aplicável).

41. O sintoma característico da estenose em pacientes pediátricos é a presença de disfagia persistente
Concordância: 100% (A+, 37,5%; A, 50%; A-, 12,5%; Grau: alto).

42. Disfagia em crianças escolares e adolescentes é a dificuldade perceptível da passagem do alimento da boca para o estômago.
Concordância: 100% (A+, 37,5%; A, 50%; A−, 12,5%; Grau: alto).

43. Disfagia grave está presente quando crianças escolares e adolescentes necessitam alterar os padrões alimentares ou relatam impactação dos alimentos.
Concordância: 100% (A+, 25%; A, 62,5%; A-, 12,5%; D, 12,5%; Grau: não aplicável).

Em uma minoria de pacientes pediátricos, a DRGE leva ao estreitamento do lúmen esofágico. Este estreitamento, por causa do edema ou fibrose, impede a passagem dos alimentos causando disfagia persistente. Consequentemente, disfagia persistente e/ou progressiva é um sintoma de alarme de estreitamento do esôfago e mandatório de investigação adicional. Devem ser diferenciados de outras causas de estreitamento esofágico, em pacientes pediátricos, as quais estão relacionadas com a faixa etária (97). Pacientes pediátricos com esofagite eosinofílica também se apresentam com disfagia. A endoscopia com biópsias esofágicas está indicada para determinar a causa do estreitamento (56).


Esôfago de Barret

44. No grupo pediátrico, esôfago de Barret ocorre principalmente em pacientes com hérnia hiatal e naqueles com outros transtornos associados que predispõem à DRGE grave.
Concordância: 100% (A+, 25%; A, 62,5% ; A-, 12,5%; Grau: baixo).

45. O termo metaplasia esofágica endoscopicamente suspeita (MEES) descreve achados endoscópicos consistentes com esôfago de Barret que aguardam confirmação histológica.
Concordância: 100% (A+, 25%; A, 75%; Grau: não aplicável).

46. Documentação das áreas limítrofes esofagogástricas juntamente com múltiplas biópsias é necessária para caracterizar a MEES.
Concordância: 87,5% (A+, 12,5%; A, 62,5%; A-, 12,5%; D-, 12,5%; Grau: moderado).

47. Quando biópsias da MEES mostram epitélio colunar, isto deve ser chamado de Esôfago de Barret e a presença ou ausência de metaplasia intestinal deve ser especificada.
Concordância: 100% (A+, 50%; A, 37,5%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).

A afirmação 44 é sustentada pelos comentários sobre as afirmações de 13 a 15. Apesar da prevalência do Esôfago de Barret ser muito menor em crianças do que em adultos, ela ocorre. Por exemplo, em um estudo, metaplasia esofágica mostrou-se presente em 10% das crianças com RGE crônico grave, aonde metade das quais, apresentava metaplasia de células caliciformes (40).

Da mesma forma que em adultos (1), em pacientes pediátricos o termo "Esôfago de Barrett" apresenta uma ampla gama de variações (98,99) e, portanto, atualmente não existe a clareza necessária para uma comunicação clínica e científica. O termo "metaplasia esofágica endoscopicamente suspeita" reconhece que a aparência endoscópica pode não ser diagnóstica e requer confirmação histológica (1,100).

Para se identificar com precisão a MEES, os principais limites endoscópicos da junção gastro-esofágica devem estar documentados (101) em centímetros desde os dentes e, idealmente, fotografados (98,102). Quando uma intensa inflamação ou pus prejudicarem a identificação dos limites, a endoscopia deve ser repetida após aproximadamente 12 semanas de tratamento com altas doses dos IBPs. Esta conduta terapêutica auxilia a remoção da camuflagem exsudativa, permitindo, assim, uma identificação mais precisa dos limites desejados (103,104).

Múltiplas biópsias espaçadas são necessárias para minimizar o erro de amostragem, para permitir a caracterização da mucosa como puramente gástrica colunar, ou seja, tipo cardia, ou colunar com metaplasia intestinal e para detectar displasia (1,99). Biópsias dos quatro quadrantes a cada centímetro para segmentos circunferenciais metaplásticos é a abordagem prática mais sensível (1,105). Isso deve incluir tantas biópsias quanto possíveis da linha Z, e imediatamente acima da mesma, porque a probabilidade de se encontrar um número mais elevado da metaplasia de células caliciformes é mais proximal, tanto em crianças quanto em adultos (99,104,106,107).

Tem sido amplamente confirmado que a condição sine qua non para o diagnóstico do esôfago de Barrett é a presença de metaplasia intestinal, ou seja, mucosa colunar contendo células caliciformes que se coram pela mucina ácida com azul de Alcian em pH 2.5 (98,104,108,109). Até o presente momento, nenhuma criança com idade inferior a 5 anos foi descrita com metaplasia de células caliciformes e sabe-se que o aumento do número de células caliciformes se dá ao longo do tempo (107,110). Assim sendo, é mais provável que este tipo de metaplasia avançada leva anos para se desenvolver. Em contraste com a abordagem de "apenas células caliciformes", relatos recentes em adultos (111) e em crianças (99) mostraram que a metaplasia do esôfago pode ocorrer na forma de metaplasia colunar tipo cárdia sem a presença de células caliciformes. Inclusive este conceito foi considerado o tema mais controverso do grupo de Montreal (1). Técnicas de coloração e interpretação de biópsias também influenciam a sensibilidade da detecção da metaplasia intestinal (100,101). Ademais existem atualmente certas dúvidas se somente mucosas contendo metaplasia de células caliciformes representam uma lesão pré-maligna (1). Com a nova terminologia, quando o termo “Esôfago de Barret” é usado, é essencial especificar se a metaplasia intestinal especializada está presente ou ausente.

Um Consenso Global Baseado em Evidências a respeito da Definição da Doença do Refluxo Esofágico na população Pediátrica (4)

29. Exercícios físicos em lactentes e crianças podem induzir sintomas incômodos da DRGE em indivíduos que não têm ou têm sintomas mínimos em outras ocasiões (refluxo induzido pelo exercício).
Concordância: 87,5% (A, 12%; A-, 75%; D-, 12,5%; Grau: muito baixo).

30. Exercícios físicos em adolescentes podem induzir sintomas incômodos da DRGE em indivíduos que não têm ou têm sintomas mínimos em outras ocasiões (refluxo induzido pelo exercício).
Concordância: 100% (A+, 25%; A, 25%; A-, 50%; Grau: muito baixo).

A DRGE induzida por exercício é entidade bem estabelecida em adultos e parece estar relacionada ao refluxo induzido por tensão, o qual tem como causa o aumento da pressão intra-abdominal (1). Evidência para a existência da DRGE induzida por exercícios em crianças é escassa e primariamente especulativa por natureza. Casos de sintomas respiratórios induzidos pelo exercício foram relacionados com refluxo em um estudo com 14 crianças sem asma na ausência de sintomas típicos da DRGE (67).

31. Quando se pesquisa a DRGE, ruminação deve ser diferenciada da regurgitação. Concordância: 100% (A+, 62,5%; A, 25%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).

Ruminação se refere à regurgitação, sem esforço até a boca, de alimento recentemente ingerido, com subsequente mastigação e re-ingestão do alimento. A síndrome da ruminação tem sido crescentemente reconhecida entre crianças maiores, especialmente entre meninas adolescentes, e é considerada por alguns como uma alteração dentro do espectro dos transtornos alimentares (68). Características que diferenciam a ruminação da regurgitação devido a DRGE incluem regurgitação que se inicia durante a alimentação ou imediatamente, até mesmo, depois de beber um copo d’água. Além disso, a ruminação está associada à ausência de refluxo patológico noturno ou quando o paciente encontra-se recostado, falta de resposta aos pro- cinéticos ou à supressão ácida, e tem uma preponderância nas mulheres (69,70).

Ruminação é comum em lactentes e crianças com deficiências neurológicas, mas também pode ocorrer em indivíduos sem deficiências neurológicas óbvias. A Síndrome da Ruminação do Lactente é um transtorno raro caracterizada por regurgitação voluntária habitual do conteúdo gástrico até a boca por auto estimulação (71), e pode ser um sinal de privação social. Os atuais critérios de ROMA III sobre a Síndrome da Ruminação requerem que a DRGE seja considerada como diagnóstico diferencial (68).

SÍNDROMES COM LESÃO ESOFÁGICA

32. Em pacientes pediátricos, as complicações esofágicas da DRGE são esofagite de refluxo, hemorragia, estenoses, esôfago de Barret, e, raramente, adenocarcinoma.
Concordância: 100% (A+, 62,5%; A, 25%; A-, 12,5%; Grau: alto).

Existem complicações bem reconhecidas em crianças, bem como em adultos. Esofagite erosiva ocorre em mais de um terço dos pacientes na faixa etária pediátrica com distúrbios subjacentes promotores da DRGE, tais como: deficiências neurológicas ou atresia esofágica (72). Esofagite erosiva é mais prevalente e grave nestes últimos (afirmações de 13 a 15), como estenoses, esôfago de Barrett e adenocarcinoma.

Esofagite de refluxo

33. Existem dados insuficientes para recomendar a análise histológica como uma ferramenta para diagnosticar ou excluir a DRGE em crianças.
Concordância: 87.5 % (A+, 37.5 %; A, 25 %; A−, 25 % ; D+ , 12.5 %;
Grau: não aplicável).

34. Um papel primário da análise da histologia esofágica é descartar outras condições como diagnóstico diferencial.
Concordância: 100% (A+, 37,5%; A, 50%; A-, 12,5%; Grau: alto).

Diversas variáveis influenciam a validade da histologia como uma ferramenta de diagnóstico para a esofagite de refluxo (73,74).

Erro de amostragem é uma variável de viés intrínseca, porque a esofagite de refluxo apresenta característica de distribuição focal. Variáveis adicionais que tem impacto sobre a reprodutibilidade incluem: falta de padronização dos locais de biópsia, as técnicas de montagem, orientação e corte de tecido, escolha do fixador e interpretação dos parâmetros morfométricos. A seguir são relatados os parâmetros de lesões que mais comumente são descritos.

Hiperplasia da camada basocelular e alongamento das papilas.

Existem alterações reativas não específicas devidas à DRGE. Por exemplo, elas podem estar presentes na esofagite eosinofílica, na Doença de Crohn, e nas infecções (75). Além do que, elas podem ser encontradas em adultos sintomáticos e assintomáticos, com estudos de pHmetria normais ou anormais (76), e em voluntários adultos assintomáticos cujo esfíncter esofágico inferior media 2,5 cm por meio da manometria esofágica e, proximalmente, ainda mais do que 2,5 cm (77).

Eosinófilos têm sido encontrados na mucosa esofágica de crianças com a DRGE (82), mas isso foi descrito em uma era anterior ao atual conhecimento da existência da esofagite eosinofílica e da esofagite por alergia ao leite ou a outras proteínas. Presentemente, sabe-se que existe uma considerável sobreposição entre os achados histológicos na DRGE, na esofagite eosinofílica (56, 83) e na sensibilidade à proteína de determinados alimentos (32, 84, 85). Por outro lado, eosinófilos são encontrados em biópsias de crianças normais e adultos assintomáticos (75, 86) e em crianças com alergia à proteína do leite de vaca (32, 84, 85). No estudo acima citado, utilizando biópsias de sucção obtidas em crianças com sintomas sugestivos da DRGE (80), somente 12% apresentavam alguns eosinófilos, apenas 2% tinham mais do que 5 eosinófilos por campo de grande aumento, e nenhum dos casos que apresentava mucosa morfometricamente normal deixou de ter algum eosinófilo. Antes da realização da biópsia esofágica, estas crianças tinham sido pré-tratadas por 2 semanas com fórmula extensamente hidrolisada. A densidade eosinofílica em crianças não se relaciona com a intensidade do refluxo pelo estudo da pHmetria ou pela endoscopia (84, 87-89). Mesmo quando presentes em adultos com a DRGE, os eosinófilos não acrescentam sensibilidade diagnóstica aos outros parâmetros de avaliação (79). Eosinófilos esofágicos são também observados na Doença de Crohn e infecções pelo citmegalovirus, Herpes simplex e Candida albicans (75).

Combinações

Em vários estudos que consideram os parâmetros acima, tanto isoladamente quanto conjuntamente, para o diagnóstico da DRGE em crianças, uma pobre correlação entre a histologia do esôfago e os sintomas, os achados endoscópicos ou o monitoramento do pH foi descrita (28, 31, 88). Eosinófilos e alterações reativas também são vistos separadamente e em conjunto em crianças com intolerância à proteína alimentar (32,75). Esses parâmetros estão presentes em apenas aproximadamente 67% dos adultos com a DRNE (73).

Espaços intercelulares dilatados (DIS)
Também conhecida como “espongiose” ou “edema intercelular”, espaços intercelulares dilatados (DIS) são um parâmetro novo. DIS estão presentes em 41-100% dos adultos com DRNE vs. 0-30% dos controles (73). DIS também ocorreram em crianças (90), mas neste estudo, o diagnóstico da DRGE foi baseado em outras alterações reativas às descritas acima e as características clínicas dos controles permaneceram pouco esclarecidas. Neste estudo, os DIS também foram descritos na esofagite eosinofílica, na alergia alimentar, e na candidíase esofágica. DIS estão presentes em pacientes sintomáticos com pHmetria esofágica normal (91) e em estudos ultra-estruturais os quais desaparecem após o tratamento com IBPs, porém grupos placebo ainda não foram avaliados (92). Além disso, DIS não desapareceram em todos os estudos realizados após intervenções terapêuticas (74).

Outra consideração diz respeito à necessidade da boa condição de preservação dos tecidos disponíveis para análise. Por exemplo, mesmo em estudos cuidadosamente realizados que foram efetuados segundo protocolo, 7-12% dos pacientes foram excluídos da análise adicional porque o tecido do material da biópsia não permitiu uma análise confiável (79, 80).

Em geral, todos os dados acima foram derivados de estudos em Serviços especializados, usando cuidadosamente o protocolo para a realização e preservação do material das biópsias quanto à coleta, montagem, fixação e técnicas de corte, bem como os métodos morfométricos empregados, incluindo a avaliação ultraestrutural. Essas metodologias variam entre os diversos Serviços. Estas metodologias e as conclusões descritas provavelmente representam os melhores resultados obtidos, e, desta forma, não podem ser necessariamente extrapoladas para as práticas clínicas rotineiras de endoscopia e patologia em Pediatria, quando são utilizadas biópsias endoscópicas, as quais são analisadas à microscopia óptica de luz.

O conceito de que danos microscópicos estão presentes na DRGE é atraente e intuitivo, e os parâmetros acima considerados ocorreram com mais freqüência em pacientes sintomáticos com suspeita da DRNE e da DRGE do que em controles saudáveis. No entanto, as alterações não são específicas de refluxo. Portanto, neste momento, a função principal da histologia esofágica na prática clínica é diagnosticar ou descartar outras causas de esofagite que têm resultados histológicos específicos, incluindo: esofagite eosinofílica, esôfago de Barrett, doença de Crohn, infecção e a doença do enxerto versus hospedeiro.

Entre os lactentes com sintomas de esofagite de refluxo ao ingressarem no estudo e que se tornaram assintomáticos ao receberem placebo em uma pesquisa de farmacoterapia, essas alterações histológicas mantiveram-se presentes mesmo após 1 ano de acompanhamento, embora não se saiba se a resolução dos sintomas fosse equivalente à resolução do refluxo patológico (78).

Resultados compilados (73) de vários estudos em adultos com a DRNE mostrou alongamento papilar presente em 0 a 85% dos pacientes, em relação aos controles, o qual estava presente de 5 a 20%. Quanto à espessura da camada basocelular, três estudos controlados relataram uma maior espessura da mesma em indivíduos sintomáticos que em controles (73), mas apenas em um estudo a diferença foi estatisticamente significante (79); além disso, há uma grande variação de resultados entre os estudos disponíveis na literatura (73). Considerando-se a análise de 497 biópsias de sucção realizadas em crianças sintomáticas, 85% das medidas papilares e 94% das medidas da camada basal foram avaliadas como anormais (80). Outro estudo avaliando biópsias esofágicas de sucção em lactentes mostrou uma significativa diferenciação morfométrica entre o normal e tres graus distintos de esofagite (81). O pH esofágico não foi avaliado em nenhum destes estudos, e por isto, a relação entre as alterações morfométricas e o refluxo ácido permaneceu sem esclarecimento.

Eosinófilos

Um Consenso Global Baseado em Evidências a respeito da Definição da Doença do Refluxo Esofágico na população Pediátrica (3)

12. Estudos populacionais em Pediatria sobre os sintomas de refluxo são insuficientes e são prioritários para futuras pesquisas.
Concordância: 100% (A+, 75%; A, 25%; Grau: não aplicável).


Uma série de estudos dá uma indicação da prevalência da DRGE na população pediátrica, mas várias metodologias e definições têm sido usadas. Usando um banco de dados de atenção primária do Reino Unido, a incidência estimada do RGE entre 2 e 19 anos de idade foi de 0,47 e 0,77 por 1000 pessoas-ano no sexo masculino e no feminino, respectivamente (37). Em outro estudo, uma revisão de prontuários realizada em serviços de atenção à saúde, primários e terciários, revelou uma incidência de RGE de 0,9 por 1000 pessoas-ano em lactentes e crianças menores de 5 anos de idade (38).

Um estudo nos Estados Unidos utilizando um questionário apropriado (11), envolvendo 1286 adolescentes, de 14 a 18 anos de idade, estudantes do ensino médio, revelou que pirose ocorreu diariamente ou algumas vezes por semana em 0,7 e 3,3%, respectivamente; regurgitação teve uma prevalência similar e disfagia ligeiramente inferior. No entanto, nenhum estudo englobou ainda uma amostragem da população pediátrica geral usando uma definição padronizada para a DRGE. Por conseguinte, estudos populacionais consistentes, levando em consideração as definições padrão da DRGE, são prioritários para futuras pesquisas clínicas.

CONDIÇÕES QUE PREDISPÕEM A DRGE GRAVE E CRÔNICA


13. O paciente pediátrico com alterações do sistema nervoso central tem risco aumentado para a DRGE.
Concordância: 100% (A+, 62,5%; A, 12,5%; A- 25%; Grau: alto).

14. Atresia esofágica está associada com risco aumentado para a DRGE.
Concordância: 100% (A+, 75%; A, 12,5%; A-, 12,5%; Grau: alto).

15. Fibrose cística está associada com risco aumentado para a DRGE.
Concordância: 100% (A+, 75%; A, 12,5%; A-, 12,5; Grau: Alto).

Determinados distúrbios subjacentes predispõem os pacientes pediátricos à DRGE mais grave e crônica, e suas complicações (Figura 2) (39-46).

Estas incluem alterações neurológicas importantes, tais como paralisia cerebral, doenças genéticas como a síndrome Cornelia de Lange e síndrome de Down; anomalias esofágicas congênitas, tais como, atresia esofágica corrigida ou hérnia diafragmática congênita e doenças pulmonares crônicas, tais como, a fibrose cística.

Por outro lado, crianças saudáveis e adultos com hérnia hiatal ou com uma forte história familiar da DRGE, esôfago de Barrett ou adenocarcinoma esofágico também têm uma maior prevalência da DRGE crônica com complicações (40,47,48). Embora os dados disponíveis na Pediatria sejam escassos, em adultos, obesidade e aumento de peso também estão associados com um significativo aumento na prevalência da DRGE grave, esôfago de Barret e adenocarcinoma do esôfago (49,50).

Figura 2- Condições predispondo pacientes pediátricos a DRGE grave e crônica

. Alterações neurológicas
. Anomalias congênitas esofágicas (por ex: atresia esofágica, hérnia diafragmática congênita)
. Fibrose cística
. Hérnia hiatal
. Obesidade
História familiar de DRGE grave ou de esôfago de Barret ou de adenocarcinoma esofágico

Síndromes sintomáticas da DRGE
Síndrome Típica de Refluxo


16. Pirose em crianças escolares é definida como uma sensação de queimação na região retroesternal.
Concordância: 100% (A+, 50%; A, 37,5%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).

17. Pirose em adolescentes é definida como uma sensação de queimação na região retroesternal.
Concordância: 100% (A+, 87,5%; A, 12,5%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).


Pirose é definida como a percepção de uma sensação desconfortável de queimação atrás do esterno que pode ser qualificada como dor (1).
Temas a respeito da confiabilidade dos relatos estão registrados nos comentários sob as afirmações de 3 a 6.


18. A síndrome típica do Refluxo é caracterizada por pirose com ou sem regurgitação.
Concordância: 100% (A+, 87,5%; A, 12,5%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).

19. Pirose e regurgitação em adolescentes e pré-adolescentes com desenvolvimento cognitivo suficiente para relatar seus sintomas de forma confiável são sintomas característicos da Síndrome Típica do Refluxo Gastroesofágico.
Concordância: 100% (A +, 62,5%; A, 37,5%. Grau: não aplicável).


Esta afirmação somente se aplica para crianças e adolescentes que são capazes de relatar de forma confiável seus sintomas. Os dados sugerindo que pirose e regurgitação são preditivos da DRGE são derivados de estudos realizados com adultos (1) e crianças (10, 51, 52).

20. Síndrome típica do Refluxo não pode ser diagnosticada em lactentes e em crianças que não tem desenvolvimento cognitivo para relatar sintomas de forma confiável.
Concordância: 75% (A+, 37,5%; A, 37,5%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).


Os problemas com relação à confiabilidade dos relatos de sintomas em crianças abaixo dos 8 anos de idade estão descritos no comentário da afirmação 1 e em outros locais deste documento.
Essa afirmação reflete aqueles pontos de vista anteriormente mencionados, porém, deve-se levar em consideração o amplo espectro da votação final registrada, que mostrou as diferenças de opinião dentro do próprio grupo, quanto à capacidade de se confiar na informação dos sintomas fornecidas por cuidadores de crianças menores de 8 anos de idade, as quais não possuem a capacidade de expressão verbal suficientemente confiável versus a necessidade de realização de testes invasivos para o diagnóstico da DRGE nessa faixa etária.

A confiabilidade (precisão, consistência interna, teste - reteste e concordância entre observadores) de cada item e da validade geral (tanto para o diagnóstico quanto avaliativos, para o rastreamento de alterações ao longo do tempo) com relação às informações prestadas pelos cuidadores, pode ser testada através da validação de questionários destinados a avaliar a DRGE. Considerando-se que, como anteriormente afirmado, a magnitude do conjunto dos sintomas pode ser empregada para definir o RGE, esses instrumentos têm sido desenvolvidos para investigar crianças (9,30); muito embora, deve-se levar em conta que em apenas um estudo um padrão-ouro objetivo foi utilizado para estabelecer a validade diagnóstica (12).

A validade diagnóstica dos questionários para os sintomas da DRGE continua a ser problemática devido à ausência de padrões-ouro objetivos que sejam genéricos para o diagnóstico da DRGE, em especial nas faixas etárias mais jovens. Na falta de um meio de validação diagnóstica universalmente reconhecido, estes instrumentos, no entanto, podem ser usados para uma quantificação confiável dos sintomas a partir da anamnese e do seguimento dos pacientes ao longo do tempo (8). Definitivamente, mais trabalhos nesta área-chave são necessários.


21. O RGE em crianças escolares e adolescentes é a causa mais comum de pirose.
Concordância: 87,5% (A+, 37,5%; A, 50%; D-, 12,5%; Grau: baixo).

22. Pirose em crianças escolares e adolescentes pode ter um número de causas não relacionadas ao refluxo. A prevalência destas é desconhecida.
Concordância: 100% (A+, 50%; A, 37,5%; A-, 12,5%; Grau: alto).

Existe uma evidência convincente de que o refluxo ácido é a causa mais comum de pirose em adultos (1). Refluxo fracamente ácido, refluxo não ácido, gás e refluxo duodeno-gástrico também podem ser causas de pirose em adultos e crianças (53,54). Outras causas de pirose em pacientes adultos e pediátricos incluem: esofagite eosinofílica, pirose funcional, infecções do esôfago e doença de Crohn (55-57).


23. Em adolescentes neurologicamente saudáveis a Síndrome Típica do Refluxo pode ser diagnosticada baseada nos sintomas característicos, sem a necessidade de testes diagnósticos adicionais.
Concordância: 87,5% (A+, 12,5%; A, 62,5%; A-, 12,5%; D-, 12,5; Grau: baixo).


A Síndrome Típica do Refluxo em adultos foi definida com base nos sintomas, isto é, testes diagnósticos adicionais não são necessariamente requeridos (1). Um diagnóstico baseado em sintomas da Síndrome Típica do Refluxo pode ser estabelecido em adolescentes e em crianças maiores de 8 anos de idade que tenham habilidades cognitivas para relatar os sintomas com confiabilidade.

24. A Doença do Refluxo não erosiva em pacientes pediátricos é definida pela presença de sintomas incômodos causados pelo refluxo do conteúdo gástrico e pela ausência de lesões da mucosa durante a avaliação endoscópica.
Concordância: 100% (A+, 12,5%; A, 75%; A-, 12,5%; Grau: não aplicável).


Sintomas associados ao refluxo não acompanhados por lesões da mucosa esofágica são denominados de DRNE (doença do refluxo não erosiva), em contraste com a DRE (doença do refluxo erosiva) (57, 58). A DRNE aparece em dois terços dos adultos com doença do refluxo (1). Adultos com a DRNE diferentemente daqueles com a DRE são predominantemente mulheres, com baixo índice de massa corporal, alta prevalência de transtornos gastrointestinais funcionais, hipersensibilidade ácida esofágica e baixa resposta aos inibidores da bomba de prótons (IBPs).

Adultos com a DRE apresentam mais frequentemente hérnia hiatal e maior exposição ácida e dismotilidade esofágica do que aqueles com a DRNE (55,57).

O diagnóstico da DRNE somente se aplica a adolescentes e crianças que tem habilidades cognitivas para relatar sintomas de forma confiável, isto é, aqueles com pelo menos 8 anos de idade. Portanto, existem poucos dados em Pediatria comparando a DRNE com a DRE com respeito a apresentação dos sintomas, prevalência, fisiopatologia e respostas à terapia (10, 52, 59). Várias alterações endoscópicas da mucosa esofágica são descritas em adultos com a DRNE usando a endoscopia de magnificação. Estas incluem: aumento da trama vascular, superfície mucosa com aparência de vilosidades (metaplasia intestinal), ilhas de epitélio escamoso abaixo da linha Z e estrias hiperemiadas (60). Existem poucos dados a respeito destes achados em crianças. O diagnóstico da DRNE não pode ser estabelecido ou descartado pela histologia (Vide também as afirmações 33 e 34, em relação à histologia).

25. Dor epigástrica em crianças escolares e adolescentes pode ser um sintoma maior da DRGE.
Concordância: 100% (A+, 75%; A-, 25%; Grau: moderado).


Em alguns estudos, os indivíduos puderam relatar dor epigástrica e dor abdominal (10, 15), mas estes termos não são nem sensíveis, nem específicos para o diagnóstico da DRGE. Mais estudos nesta área, particularmente em pacientes pediátricos com sintomas relacionados ao andar superior do abdome são necessários.

26. A DRGE em recém nascidos e lactentes pode estar associada a distúrbios do sono.
Concordância: 87,5% (A+, 25%; A, 25%; A-, 37,5%; D+, 12,5%; Grau: baixo).

27. A DRGE em crianças pré-escolares e escolares pode estar associada a distúrbios do sono.
Concordância: 100% (A+, 12,5%; A, 37,5%; A-, 50%; Grau: muito baixo).

28. A DRGE em adolescentes pode estar associada a distúrbios do sono.
Concordância: 100% (A+, 62,5%; A-, 37,5%; Grau: muito baixo).


Em estudo baseado em um questionário realizado com mais de 16.000 adultos em cinco países europeus, o refluxo noturno mostrou-se associado com obesidade (Índice de Massa Corporal > 30), sintomas de reatividade das vias aéreas e roncos (61). Em crianças são limitados os dados disponíveis para sustentar as relações entre a DRGE e os distúrbios do sono. Um relato de caso descreve laringoespasmo em uma menina de 8 anos de idade com asma que foi despertada durante o sono com distúrbios respiratórios e que mostrava queda do pH intraesofágico antes dos episódios de estridor (62). Otorrinolaringologistas consideram a DRGE como uma co-morbidade em crianças com Síndrome de Down que apresentam sintomas de obstrução das vias aéreas superiores, incluindo apnéia obstrutiva do sono (63). São necessários estudos adicionais a fim de confirmar esta relação de causa e efeito. Entre 50 crianças saudáveis com regurgitação ocasional, refluxo ácido no esôfago proximal mostrou-se fortemente associado com o despertar do sono, mas não está claro se o despertar levou a episódios de refluxo ou se o refluxo ácido foi o causador do despertar (64). Em crianças acima dos 36 meses de idade houve uma maior freqüência de despertar noturno entre 76 pacientes com pHmetrias anormais comparados com 3.102 controles (65). Em um estudo não controlado, o distúrbio do sono em 22 pacientes pareceu aumentar com o uso de agente pro-cinético (66). Em resumo, apesar de a DRGE estar associada a distúrbios do sono, a relação causa-efeito e o sentido de qualquer causalidade ainda precisam ser comprovadas.

Um Consenso Global Baseado em Evidências a respeito da Definição da Doença do Refluxo Esofágico na população Pediátrica (2)

RESULTADOS

Visão geral sobre as votações
Para a primeira votação, foram apresentadas 62 afirmações, com base nas 50 afirmações da definição de Montreal (1) e em 12 afirmações adicionais com particular relevância para a população pediátrica, conforme proposto pela Presidência. Foi alcançado consenso sobre 47 (76%) das 62 afirmações apresentadas na primeira votação. Para a segunda votação, o número de afirmações aumentou substancialmente para 117, principalmente por causa da decisão do grupo de votar em muitas das afirmações separadamente para cada um dos três grupos de idade pediátricos (recém-nascidos e lactentes, crianças e adolescentes). Consenso foi alcançado em 78 das 117 afirmações (67%).

Para a terceira rodada de votação, foram consideradas 86 afirmações, com o grupo chegando a um consenso em 57 (66%) delas. Na votação final, houve 59 afirmações, tendo ocorrido consenso em 98% (58) delas, e uma concordância por mais de 87% do grupo votante foi alcançado em 95% (56) delas. A força de concordância na votação final está especificada na tabela 1.

UMA DEFINIÇÃO GLOBAL DA DRGE NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA:
1. DRGE em pacientes pediátricos está presente quando o refluxo do conteúdo gástrico é a causa dos sintomas incômodos e/ou de complicações.
Concordância: 100% (A+, 87,5%; A, 12,5%. Grau de evidência: não aplicável).
A abordagem, adotada na Definição de Montreal para a DRGE em adultos, foi baseada na definição dos sintomas descritos pelos pacientes na medida em que o refluxo começava a provocar problemas com impacto mensurável sobre a qualidade de vida do paciente (1). Esta abordagem também se aplica às crianças, mas com várias advertências. O desenvolvimento das crianças e suas habilidades comunicativas são impositivos para uma abordagem no sentido de estabelecer definições específicas para cada grupo etário. Nas crianças, a definição de quando os sintomas se tornam incômodos — e quem define que os sintomas são incômodos — é de mais difícil confiabilidade por diversos fatores. Embora a criança que já aprendeu a se expressar verbalmente possa comunicar a dor, descrições da intensidade, localização e gravidade, das mesmas, podem não ser confiáveis até pelo menos os 8 anos de idade e às vezes até mais tarde (6,7).

As crianças pré-escolares são geralmente mais sugestionáveis. Consultas aos pais ou cuidadores sobre um sintoma específico são geralmente feitas para obter respostas do tipo SIM ou Não, o que pode diminuir, assim, a confiabilidade do sintoma relatado pela criança com suspeita da DRGE. Assim sendo, para se poder levar em consideração de forma confiável a queixa de um sintoma incômodo para firmar o diagnóstico da DRGE a criança deve ter mais de 8 anos de idade. Em pacientes mais jovens, a confiabilidade nos pais ou cuidadores é geralmente necessária, mas o relato dos sintomas por substitutos (pais ou cuidadores) pode diminuir a validade do diagnóstico. Portanto, a questão do que é "incômodo" é mais complicada na faixa etária pediátrica do que nos adultos. O FDA americano (Food and Drug Administration) recomenda que o relato do paciente forme a base dos ensaios clínicos (http://www.fda.gov/cder/guidance/5460dF. htm).

Dadas as limitações dos relatos das crianças que são menores de 8 anos, a informação do paciente deve ser complementada ou substituída por relatos dos pais ou cuidadores. Questionários adaptados para cada faixa etária são necessários para se alcançar a confiabilidade, bem como a avaliação e o diagnóstico do referido sintoma na Pediatria (8,9).

2. Sintomas da DRGE variam com a idade.
Concordância: 100% (A+, 87,5%; A−, 12,5%; Grau: Alto).
Em adultos, pirose e regurgitação são sintomas característicos da DRGE (1). O mesmo ocorre nas crianças escolares e adolescentes (10,11). Nos lactentes e crianças pré-escolares é mais complicado. Durante a validação do escore para o diagnóstico da DRGE, diferenças significativas foram identificadas na prevalência de regurgitação, recusa alimentar e choro entre uma coorte de lactentes saudáveis com estudos de pHmetria esofágica anormal e/ou biópsias anormais (12). No entanto, a falta de resposta destes sintomas à terapia com inibidor da bomba de prótons (IBP) contrasta com suas respostas à terapia com agentes não-farmacológicos, o que levanta questionamentos sobre a eficácia da medicação antiácida para estes sintomas, e se no caso da medicação ainda estiver vigente, permanece a dúvida se estes episódios seriam mesmo de refluxo ácido (13,14). Nesse sentido, o diagnóstico com base nos sintomas da DRGE em lactentes continua a ser um problema.

Em um estudo envolvendo crianças de 1 a 17 anos de idade, tosse, anorexia/ recusa alimentar e regurgitação/vômito foram mais graves em crianças que tinham entre 1 e 5 anos de idade, em comparação com os sintomas presentes nas crianças de maior idade (10). Neste estudo, lactentes e crianças pré-escolares (1–6 anos) tendiam a apresentar recusa alimentar, regurgitação e dor abdominal. Em contraste, nas crianças maiores (6-17 anos) os sintomas predominantes são regurgitação ou vômito, tosse e dor epigástrica ou pirose (10,15).

Quanto maior a criança, mais a pirose e a regurgitação tornam-se predominantes (10,11). Em geral, de 1 a 11 anos de idade, há relativamente poucos dados sobre sintomas de apresentação e não há definições padronizadas nos estudos realizados (10). Por exemplo, alguns estudos permitem a inclusão de dor abdominal, dor epigástrica ou ambos (10,15,16). A variabilidade dos sintomas e sinais da DRGE nos grupos etários pediátricos exige maior desenvolvimento de definições com base na idade, padrão-ouro e a validação de questionários baseados nos sintomas.

3. Sintomas devido à DRGE são incômodos quando eles apresentam efeitos adversos sobre a qualidade de vida do paciente pediátrico.
Concordância: 100% (A+, 12,5%; A, 75%; A−, 12,5%; Grau: não aplicável).

4. Para os recém-nascidos saudáveis e (idade: 1–28 dias) e lactentes (idade: >28 dias a <1 ano) com sintomas de refluxo e que não apresentam complicações não devem ser diagnosticadas como DRGE.
Concordância: 87,5% (A+, 62,5%; A, 12,5%; A−, 12,5%; D−, 12,5%; Grau: não aplicável).

5. Sintomas de refluxo que não são incômodos em lactentes e crianças (idade: 1–10 anos) não devem ser diagnosticados como DRGE.
Concordância: 75% (A+, 37,5%; A, 37,5%; D−, 12,5%; D, 12,5%; Grau: não aplicável).

6. Sintomas de refluxo que não são incômodos em adolescentes (idade: 11-18 anos) não devem ser diagnosticados como DRGE.
Concordância: 87.5% (A+, 50%; A, 37,5%; D−, 12,5%; Grau: não aplicável).

Quanto à afirmação 4, até 70% dos recém-nascidos saudáveis e lactentes apresentam regurgitação e este sintoma é considerado fisiológico, o qual desaparece sem intervenções em 95% dos indivíduos até os 12 a 14 meses de idade (17-19). Em um estudo baseado em questionário, aplicado em lactentes saudáveis atendidos em visitas de rotina (17), regurgitação diária atingiu um pico de 67% nas crianças de até 4 meses de idade e diminuiu para 21% nas crianças até os 7 meses de idade e 5% entre 10 e 12 meses. Regurgitação no subgrupo das crianças mais afetadas — aquelas com regurgitações mais freqüentes (mais de quatro episódios diários) — atingiu o pico em uma idade semelhante e desapareceu da mesma forma. Regurgitação descrita como "um problema" (possivelmente semelhante a "incômodo") pela mãe apareceu aos 6 meses em 23% e diminuiu para 14% aos 7 meses de idade. Choro é também comum em recém-nascidos não selecionados; a média diária de duração do choro no segundo mês de vida é em torno de 2 a 2,5 horas, diminuindo posteriormente (20). Entre as crianças de 1 a 3 meses de idade, a duração média do choro é de 3 horas por dia (mediana: <1,5 horas por dia), o que sugere que existe um subgrupo que apresenta choro prolongado. De 4 a 12 meses de idade, a duração do choro permanece relativamente constante, na média de 1hora por dia (mediana: aproximadamente 0,5 hora). Com respeito ao subgrupo dos lactentes não selecionados com histórico de choro prolongado por mais de 3 horas ao dia, isto ocorreu em 29% dos recém-nascidos durante os primeiros 3 meses de vida, mas houve uma diminuição do mesmo, passando a vigorar em <10% das crianças de 3 a 12 meses de idade (21). O mesmo estudo a respeito do choro revelou que 11% das mães procuraram o pediatra nos 3 primeiros meses de vida, e, menos de 4% delas nos meses restantes do primeiro ano de vida. A questão do choro inexplicado é complicada e também deve ser avaliada de acordo com os modelos de choro e pela forma como o choro é percebido pelos pais (21). Consequentemente, em lactentes, regurgitação e choro “normal” ou “anormal” decorrente de outra causa que não a DRGE podem ser confundidos com a DRGE (22,23).

Os dados disponíveis a respeito da prevalência dos sintomas de refluxo que deveriam ser classificados como “incômodos” na infância são limitados. Sugestões de limiares quantitativos disponíveis em base de dados para regurgitação "incômoda" e choro foram descritos acima, mas estes dados apresentam baixas sensibilidade e especificidade. Além disso, "incômodo" é um conceito subjetivo. Outros dados sugerem que a combinação de parâmetros quantitativos dos sintomas com o conjunto de diferentes sintomas pode melhor definir o conceito de "incômodo" e, assim, ajudar a distinguir a DRGE do RGE (12). Conforme relatado por Nelson e cols. (17), “A percepção dos pais de que a regurgitação era um problema esteve associada com a freqüência e o volume da regurgitação, choro aumentado ou irritabilidade, desconforto associado à regurgitação e arqueamento da coluna vertebral”. Esta sugestão é também sustentada por uma maior capacidade de resposta da regurgitação ou choro ao manejo não-farmacológico quando estes sintomas são isolados (24). No entanto, apesar de até 23% dos pais (pico para crianças de 5 meses de idade) considerarem estes sintomas proeminentes e em conjunto como "incômodos" (17), o tratamento (que consiste principalmente de alteração da fórmula ou espessamento dos alimentos) foi administrado em menos de 10% dos casos e medicação em apenas 0,2%. Assim, a identificação dos sintomas e conjuntos de sintomas que servem como marcadores válidos para a DRGE é bastante complexa, e mais ainda por causa da inexistência de padrões-ouro confiáveis, limitações da capacidade de expressão verbal e a necessidade de interpretar os relatos dos pais e/ou cuidadores. Portanto, a definição de “incômodo” torna-se particularmente desafiadora na infância, porque a maioria das crianças não manifesta complicações clinicamente objetivas da DRGE.

A maioria dos adolescentes é suficientemente consciente e comunicativa para ser capaz de determinar se os sintomas são incômodos enquanto que lactentes e crianças pré-escolares terão estas informações relatadas pelos pais ou cuidadores.

No entanto, a questão da comunicação não é determinada apenas pelaidade cronológica. Por exemplo, a história de um pai atento de um menino de 7 ou 8 anos de idade poderia ser pelo menos tão confiável quanto ode um adolescente birrento ou alguém que por uma questãode princípio, insiste em contrariar os pais. Para ser definida como a DRGE, os sintomas de refluxo devem ser incômodos para o lactente, para a criança e para o adolescente, e não simplesmente ser incômodo para o cuidador. Ademais, existem pacientes assintomáticos ou incapazes de relatar sintomas incômodos (lactentes ou crianças com alterações neurológicas) que também apresentam complicações do refluxo, e, portanto, devem ser incluidos nos critérios para a definição da DRGE.

7. Regurgitação em Pediatria é definida como a passagem do conteúdo refluido pela faringe, boca ou através da boca.

Concordância: 100% (A +, 12,5%; A, 87,5 %; Grau: não aplicável).

8. Vômito bilioso não deve ser diagnosticado como DRGE.
Concordância: 100% (A+, 75%; A, 12,5%; A-, 12,5%; Grau: alto).
Regurgitação ocorre quando o relaxamento do esfíncter esofágico inferior permite o movimento retrógrado do conteúdo gástrico para o esôfago e para o exterior. Regurgitação é fisiologicamente diferenciada de vômito pela ausência de: (i) reflexo emético do sistema nervoso central, (ii) contrações retrógradas do intestino delgado, (iii) náusea, e (iv) ânsia de vômito (25). A regurgitação em geral é caracterizada por não ser acompanhada por esforço ou projeção do conteúdo refluído, apesar de que nos lactentes às vezes parece ser forçada (26). Por esta razão, a definição de Montreal foi alterada para, em Pediatria, incluir a ejeção do refluído pela boca. Cuidadores e pais usam outros termos como derramar, golfar, cuspir, os quais, todos eles, englobam a definição de regurgitação. Vômito bilioso é um sinal de alarme que sugere maiores investigações no sentido de pesquisar anormalidades anatômicas, como má rotação intestinal ou doença aguda com sinais de processo obstrutivo intestinal.

9. Regurgitação é um sintoma característico de refluxo em lactentes, mas não é necessário nem suficiente para o diagnóstico da DRGE, porque não é sensível nem específico.
Concordância: 100% (A+, 62,5%; A, 37,5%; Grau: alto).
A especificidade da regurgitação para o diagnóstico da DRGE é dificultada pela freqüência de sua ocorrência em condições normais (vide comentário 4) (17,18), e pelas dificuldades em distinguir de vômito e de uma miríadede condições que causam vômitos em crianças.

Quantitativamente regurgitações mais freqüentes podem prever a existência futura da DRGE em algumas crianças. Em um estudo de coorte prospectivo (18), lactentes regurgitando 90 dias ou mais durante os dois primeiros anos de vida (“regurgitadores frequentes”) foram mais susceptíveis de apresentar sintomas de refluxo, tais como pirose, vômito ou regurgitação ácida, quando seguidos até os 9 anos de idade, do que aqueles que não regurgitavam. Outro estudo, envolvendo lactentes, mostrou diferenças quantitativas no que se refere aos episódios de regurgitação e entre biópsias esofágicas e estudo de pHmetria, positivas e negativas (12). Da mesma forma, o diagnóstico da DRGE tornou-se mais específico em crianças com regurgitação associada a choro excessivo, quando o monitoramento da pHmetria de 24 horas foi usado como padrão-ouro (27-29). Embora tais parâmetros isolados sejam insuficientes tanto para estabelecer quanto para excluir o diagnóstico da DRGE em um paciente, a quantificação e a correspondência da regurgitação com outros sintomas tem se mostrado importantes para aumentar a sensibilidade e a especificidade, como é refletido pelos scores do I-GERQ (Questionário para crianças com refluxo gastro-esofágico) (12). Revisões e validações posteriores deste instrumento mostraram uma boa performance avaliativa por meio de traduções validadas em diversos idiomas para os I-GREQ-R (I-GERQ revisto) (30).

Questões persistentes a respeito do diagnóstico baseado em sintomas em crianças incluem a replicação da validade do diagnóstico a partir de estudos adicionais usando padrões-ouro objetivos com a participação de grupos controle sintomáticos mas desprovidos da DRGE.

Um determinado estudo foi incapaz de confirmar a validade diagnóstica original utilizando o escore do I-GERQ, porém deve-se fazer a ressalva de que o questionário havia sido modificado e traduzido de forma livre antes de ser aplicado. Além disto, a histologia foi empregada somente em uma minoria dos casos e os métodos usados não foram validados para sua necessária confiabilidade (31). A aplicação de padrões-ouro invasivos em crianças, particularmente aquelas do grupo controle torna-se um desafio, aumentando a indefinição do diagnóstico baseado em sintomas para a DRGE em crianças.

10. Sintomas da DRGE, particularmente em lactentes, podem ser indistinguíveis daqueles de alergia alimentar.
Concordância: 100% (A+, 62,5%; A, 25%; A-, 12,5%; Grau: alto).
Em crianças, a DRGE e alergia às proteínas do leite de vaca e da soja podem ambas se manifestar através de regurgitações e/ou vômitos, choro, agitação ou irritabilidade relacionados à alimentação, ou pelo baixo ganho ponderal (32). Consequentemente, distinguir a DRGE da alergia alimentar é difícil levando-se em conta apenas o quadro clínico (33, 34). Alergia à proteína do leite de vaca e a DRGE podem coexistir e a instituição de uma dieta baseada em hidrolisados protéicos pode extinguir os sintomas sugestivos da DRGE (13, 34, 35).

11. Na prática clínica, adolescentes são, em geral, capazes de descrever sintomas típicos da DRGE e determinar se estes sintomas são um problema.
Concordância: 100% (A+, 62,5%; A, 37,5%; Grau: baixo).
Crianças escolares e adolescentes, neurologicamente saudáveis, são geralmente capazes de descrever seu quadro clínico e determinar se estes sintomas de refluxo representam um problema. Uma ressalva quanto a adolescentes birrentos é mencionada no comentário relacionado às afirmações de 3 a 6. Em uma pesquisa comparando os sintomas de refluxo relatados por adolescentes com os relatados por seus pais, 5,2% dos adolescentes de 10 a 17 anos descreveram pirose, e 8,2% relataram regurgitação ácida (36). Em contraste, os pais relataram taxas menores dos mesmos sintomas (3,5 e 1,4%, respectivamente). Esta discrepância mostra a importância da auto descrição dos sintomas nesta faixa etária, embora também possa indicar algum grau de auto-sugestão.

Um Consenso Global Baseado em Evidências a respeito da Definição da Doença do Refluxo Esofágico na população Pediátrica (1)

Nestes próximos contatos irei publicar a íntegra do trabalho, em capítulos, que foi publicado no American Journal of Gastroenterology 2009; 104: 1278-95, vertido para o português, a respeito de um consenso global sobre a definição da Doença do Refluxo Gastro-Esofágico. Este mesmo trabalho devido sua enorme importância clínica já foi vertido para o alemão na revista Elektronischer Sonderdruck fur 2010; 158:164-76, e para o francês na revista Archives de Pédiatrie 2010; 17: 1586-93. Em português etá publicado no http://www.e-gastroped.com.br/mar11/consenso_inter.htm. Este consenso se desenvolveu durante o ano de 2007 com a participação de 9 Gastroenterologistas Pediátricos de reconhecido prestigio internacional, por meio de várias reuniões virtuais e 2 presenciais, a primeira em setembro em Toronto, Canadá, e a segunda em dezembro em Londres, Inglaterra. Segue abaixo o manuscrito vertido para o português:

Um Consenso Global Baseado em Evidências a respeito da Definição da Doença do Refluxo Esofágico na população PediátricaPhilip M. Sherman, MD1, Eric Hassall, MD2, Ulysses Fagundes-Neto, MD3, Benjamin D. Gold, MD4, Seiichi Kato, MD5, Sibylle Koletzko, MD6, Susan Orenstein, MD7, Colin Rudolph, MD8, Nimish Vakil M, D9, 10, Yvan Vandenplas, MD11

1- Gastroenterology-Pediatric, Hospital for Sick Children, University of Toronto, Toronto, Canadá; 2- Division of Gastroenterology, British Columbia Children’s Hospital/University of British Columbia, Vancouver, Canadá; 3- Disciplina de Gastroenterologia, Departamento de Pediatria, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil; 4- Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia,USA; 5- Department of Pediatrics, Tohoku University School of Medicine, Sendai, Japan; 6- Dr von Haunersches Kinderspital, Ludwig Maximilians University, Munich, Germany ; 7- University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, USA; 8- Division of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin, USA; 9- University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin, USA; 10- Marquette University College of Health Science, Milwaukee, Wisconsin, USA; 11- Department of Pediatrics, UZ Brussel Kinderen, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium .

Correspondência: Ulysses Fagundes Neto, Disciplina de Gastroenterologia, Departamento de Pediatria, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo
e-mail: ulyneto@osite.com.br

RESUMO

OBJETIVOS: Desenvolver um consenso internacional para a definição da doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) na população pediátrica.

MÉTODOS: A partir do uso do processo de Delphi, um conjunto de afirmações foi desenvolvido e votado por um grupo internacional de oito gastroenterologistas pediatras. As afirmações foram baseadas em pesquisas sistemáticas da literatura usando as seguintes bases de dados: Medline, EMBASE e CINAHL. A votação foi realizada utilizando uma escala de seis pontos, com o consenso definido a priori, quando houve um acordo de pelo menos 75% entre os membros do grupo. A força de cada afirmação foi avaliada usando o sistema GRADE.

RESULTADOS: Houve quatro rodadas de votação. Na votação final, foi obtido consenso em 98% das 59 afirmações. Nesta votação, 95% delas foram aceitas por sete dos oito votantes. Itens de consenso de particular importância foram: (i) a DRGE está presente quando o material refluído do conteúdo gástrico provoca sintomas e/ou complicações, mas esta definição é dificultada pela falta de uma comunicação confiável dos sintomas em crianças com idade inferior a 8 anos. (ii) a histologia tem limitado uso no estabelecimento ou na exclusão do diagnóstico da DRGE. Seu papel principal é a exclusão de outras condições. (iii) esôfago de Barrett deve ser definido como uma metaplasia esofágica, a qual se trata de uma metaplasia intestinal, positiva ou negativa; e (iv) manifestações extraesofágicas podem estar associadas com a DRGE, mas, para a maioria destas condições a causalidade necessita ser comprovada.

CONCLUSÕES: As afirmações do Consenso que compreendem a Definição da DRGE na população pediátrica foram desenvolvidas através de um processo rigoroso. Estas afirmações destinam-se a ser usadas para o desenvolvimento de normas de conduta para a prática clínica e para servir de base para ensaios clínicos.

Introdução

A definição de Montreal da Doença do Refluxo Gastro-Esofágico (DRGE) foi desenvolvida como um documento de consenso internacional com base em evidências e revisões de trabalhos que foram realizados em adultos e publicados em revistas indexadas (1). Estas diretrizes estão sendo atualmente usadas para definir as prioridades de pesquisas e como base para orientações para o manejo dos pacientes, em muitas partes do mundo. Ainda que o trabalho deste grupo tivesse sido limitado aos adultos, foi feita a ressalva de que há o devido reconhecimento da existência de necessidades específicas na abordagem do problema na população pediátrica (1).

Uma vasta gama de profissionais da saúde maneja a DRGE na faixa etária pediátrica, a qual compreende recém-nascidos, lactentes, crianças pré-escolares, crianças escolares e adolescentes. Uma recente pesquisa sobre os conhecimentos, atitudes e estilos de prática dos profissionais de saúde em Pediatria, tais como pediatras gerais e sub-especialistas, constatou que existe uma grande variedade de definições para a DRGE sendo empregada na literatura e na prática diária (2). Esta variedade de condições clínicas e nomenclaturas inconsistentes contribuem para as diversidades nas abordagens clínicas dos pacientes. Além disso, a falta de definições claras para a DRGE e suas manifestações em lactentes, crianças e adolescentes causa uma significativa confusão para o clínico, tanto ao interpretar os dados da literatura como para tentar entender o emprego dos testes diagnósticos atualmente disponíveis. Por todos estes motivos, existe, então, a necessidade de se estabelecer uma definição uniforme para a DRGE que possa vir a ser usada nestas diferentes faixas etárias pediátricas.

Uma ação colaborativa, das sociedades européia e norte-americana de gastroenterologia pediátrica, hepatologia e nutrição, enfatizou a necessidade de serem desenvolvidos critérios internacionalmente aceitos, e também, de apoiar as recomendações obtidas a partir de uma revisão sistemática da literatura, com vistas à atualização a respeito das orientações sobre o manejo da DRGE (3). A definição de Montreal para a DRGE e o processo usado para desenvolvê-la criou um quadro conceitual que serviu de base para fundamentar o presente trabalho sobre a DRGE na Pediatria. Isto posto, nosso objetivo foi desenvolver um consenso internacional sobre a definição e classificação da DRGE. Vale a pena referir que o presente esforço difere de outras publicações cujo escopo versa a respeito de recomendações sobre o manejo na DRGE. As afirmações geradas do presente consenso destinam-se ao futuro desenvolvimento de normas para a prática clínica e para ensaios clínicos, que possam incluir pacientes portadores da DRGE e controles, bem como respaldar a melhor conduta terapêutica em pacientes pediátricos com a DRGE.

Métodos

Uma técnica Delphi modificada, análoga a utilizada no desenvolvimento da definição de Montreal para a DRGE em adultos (1), foi utilizada para desenvolver as afirmações concernentes à definição da DRGE na população pediátrica. As principais etapas deste processo foram as seguintes: (i) seleção de um grupo internacional para trabalhar no consenso (ii) desenvolvimento do esboço das afirmações (iii) análise sistemática da literatura para identificar e avaliar criticamente as evidências relevantes para cada uma das afirmações, e, (iv) voto anônimo, discussão e votação anônima repetida, pelo grupo de consenso, sobre uma série de iterações de cada uma das afirmações do esboço inicial. Um gastroenterologista de adultos sem direito a voto (NV) que havia sido o presidente do Comitê do Consenso de Montreal explanou como se deu a elaboração do referido consenso, bem como salientou os aspectos mais relevantes daquele evento. Além disso, ele revisou materiais para as afirmações e forneceu os meios de acesso para as revisões da literatura. Os membros do grupo concordaram que era preferível aplicar definições de adultos (1), sempre que pertinentes, de forma a evitar confusões sobre terminologias que poderiam se tornar conflitantes. No entanto, reconheceu-se que as diferenças entre os pacientes pediátricos e adultos, e, dentro do próprio grupo de idade pediátrico propriamente dito (lactentes, crianças e adolescentes), tornaram necessárias que as definições fossem especificadas para cada grupo etário. Nesse sentido, para efeito prático, foram consensuados arbitrariamente, três grupos de idade, a saber: recém-nascidos e lactentes (0-12 meses), crianças pré-escolares e escolares (1 – 10 anos), e adolescentes (11-18 anos).

Seleção do grupo de consenso

Um Presidente sem direito a voto (PS) liderou o grupo de consenso. Membros do grupo foram selecionados pelo Presidente, com base nos seguintes critérios: experiência reconhecida sobre a DRGE em Pediatria, evidenciada por publicações relevantes em periódicos indexados, atividades de investigação, participação em eventos nacionais ou regionais e experiência no desenvolvimento de normas para práticas clínicas. A escolha do grupo de consenso foi também influenciada pela necessidade de haver uma representatividade internacional e pela diversidade de opiniões e conhecimentos no campo.

Pesquisa sistemática da literatura biomédica

De Janeiro de 1980 a Dezembro de 2007, estudos relevantes publicados em língua inglesa em seres humanos foram identificados através de pesquisas sistemáticas no Medline, EMBASE e CINAHL. O Presidente disponibilizou vários meios de busca (disponíveis mediante solicitação), revisou os resultados da pesquisa e selecionou artigos para uma posterior revisão. Membros do grupo também contribuíram com pesquisas adicionais da literatura. Os artigos foram acrescentados durante a evolução dos trabalhos e distribuídos a todos os membros do grupo de consenso.

Graus de Evidência (Notas de prova)

O poder da evidência (prova) foi avaliado utilizando o sistema GRADE (4), cuja classificação se dá da seguinte forma: Alta: é improvável que alguma investigação adicional altere nossa confiança na estimativa do efeito. Moderada: investigação adicional provavelmente terá um impacto importante na nossa confiança na estimativa do efeito e pode mudar a estimativa. Baixo: É muito provável que investigação adicional tenha um impacto importante na nossa confiança na estimativa do efeito podendo mudá-la. Muito baixa: qualquer estimativa do efeito é incerta.

A designação "não aplicável" foi empregada para situações em que estes graus de evidência não foram relevantes para uma afirmação específica. Um grau preliminar de evidência foi atribuído para cada afirmação antes da iteração final. Cada afirmação foi examinada por todos os membros do grupo de consenso após a votação final e novamente nos rascunhos do manuscrito.

Votos nas afirmações do consenso:

O grupo votou nas quatro iterações em cada uma das afirmações do consenso. Entre cada uma das quatro votações as afirmações foram revistas levando-se em consideração o feedback (retorno) do grupo, a opinião de especialistas externos (um médico de família, uma pediatra geral acadêmica, um neonatologista, um pneumologista pediátrico, otorrinolaringologistas pediátricos e cirurgiões gerais pediátricos) e, ainda, mais uma revisão crítica da literatura disponível. Afirmações adicionais foram acrescidas nos tópicos específicos da Pediatria, e que não haviam sido abordados anteriormente, particularmente aquelas condições que apresentam sinais e/ou sintomas que são semelhantes ou poderiam ser confundidos com a DRGE, tais como alergia alimentar. A votação final foi realizada num encontro presencial que ocorreu com tempo para ampla discussão. A votação foi anônima, conduzida usando “touch pads” eletrônicos e as porcentagens das votações foram projetadas em uma tela depois de cada votação. Foi utilizada uma escala de seis pontos: (I) concordo fortemente (A+), (II) concordo moderadamente (A), (III) apenas concordo (A−), (IV) apenas discordo (−D), (V) discordo moderadamente (D) e (VI) discordo veementemente (D+).

Foi definido, a priori, como consenso quando houve concordância para a respectiva afirmação (a soma das votações para A +, A ou A-) por pelo menos três quartos (ou seja, ≥75%) dos membros votantes. O nível de acordo na votação final que foi dado para cada afirmação, expresso em percentagem, está especificado na Tabela 1.

Fontes de financiamento e organização das oficinas de trabalho

Duas oficinas de trabalho presenciais foram organizadas e financiadas por terceiros, (INSINC Consulting (Guelph, ON)), por meio de uma bolsa irrestrita da Astra Zeneca Research and Development (Mölndal, Suécia). A Astra Zeneca não teve participação sobre o conteúdo e a conduta das oficinas de trabalho, nem na elaboração das afirmações deste documento. Dra. Catherine Henderson (Oxford PharmaGenesis Ltd, Oxford, Reino Unido) gerenciou o banco de dados da literatura, preparado minutos antes das reuniões presenciais e incorporou os comentários escritos elaborados por cada membro do grupo de consenso em um único documento, que ela reeditou. Deste documento, o Presidente preparou um primeiro resumo, que foi revisado através de várias iterações por um membro do grupo de consenso (EH), com a participação de todos os membros do grupo de consenso. O Presidente e os membros do grupo de consenso elaboraram o conteúdo do documento final, pelo qual eles são total e unicamente responsáveis.

Divulgações de potencial conflito de interesse dos membros da Comissão foram documentadas antes da primeira reunião do Comitê e distribuídas a todos os membros. Semelhante ao processo de Montreal, o objetivo do empreendimento foi essencialmente o de estabelecer as definições da DRGE, e não advogar a favor ou contra qualquer tratamento ou teste diagnóstico (5). Os principais pontos emergentes desta iniciativa foram apresentados em um poster no fórum de um simpósio no III Congresso Mundial de Gastroenterologia Pediátrica Hepatologia e Nutrição, realizado na Foz do Iguaçu, Brasil, em agosto de 2008.