Retardo do Esvaziamento Gástrico (Parte 3)

Marina Haro Chicareli Carrari e Ulysses Fagundes Neto

Tratamento

Quantificação dos Sintomas

Inicialmente, para ser oferecido um tratamento adequado é necessária a quantificação dos sintomas. Para tal foi elaborado um questionário de sintomas denominado Índice de Sintomas Cardinais da Gstroparesia, o qual foi desenvolvido e validado com o intuito de quantificar os sintomas da gastroparesia. Este índice baseia-se em 3 sub-escalas, a saber: plenitude pós-prandial/saciedade precoce; náusea/vômitos; distensão gástrica.

Tabela 4 – Classificação da gravidade da gastroparesia.

Grau 1 – corrigir e prevenir distúrbios eletrolíticos e deficiências nutricionais: mudanças dietéticas, evitar medicações que retardem o esvaziamento gástrico.

Grau 2 – redução dos sintomas: emprego de antieméticos, procinéticos e controle da dor (se houver).

Grau 3 – identificar e tratar a causa (quando possível): hospitalização, hidratação intravenosa, compensação glicêmica (nos diabéticos), nutrição enteral/parenteral, intervenções cirúrgicas e endoscópicas.

Diferentes Estratégias de Tratamento

A Tabela 5 apresenta os diferentes recursos atualmente disponíveis para o tratamento das gastroparesias.

 Tabela 5 – Recursos para o tratamento das gastroparesias.

A-     Medidas dietéticas e de estilo de vida

Recomenda-se que o paciente se alimente em pequenos volumes, e as refeições devem ser pobres em gorduras e fibras, visando com esta conduta estimular a motilidade gástrica. Deve-se realizar dentro da anamnese um inquérito nutricional detalhado, tentar avaliar se os sintomas se agravam com a ingestão de sólidos, semi-sólidos e líquidos. Fluídos devem ser ingeridos com o alimento, e não é recomendado ingerir refrigerantes gasosos.

O paciente deve se sentar ou andar por 1 a 2 horas após a refeição, e, no caso de mesmo assim, os sintomas não apresentarem alívio pode-se oferecer parte das calorias na forma líquida, e buscar drogas que possam afetar de forma positiva a motilidade gástrica. Devem-se excluir causas reversíveis como uso de drogas e distúrbios hidroeletrolíticos, além de tratar de excluir alimentos aos quais o paciente apresenta intolerâncias.

Na ocorrência de náuseas anti-eméticos estão indicados, e, da mesma forma, na vigência de dor devida à dismotilidade gástrica estão indicados os analgésicos viscerais tricíclicos em doses baixas ou os inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina.

A Psicoterapia é sempre recomendável como uma intervenção para dar apoio emocional ao paciente.

B- Procinéticos

As drogas procinéticas estimulam as contrações do músculo liso do estômago e auxiliam o esvaziamento gástrico. Não há estudos randomizados placebo-controlados em crianças com gastroparesia, e, a maioria dos estudos não consegue correlacionar o alívio dos sintomas com um efeito positivo sobre o esvaziamento gástrico.

1-    Metoclopramida

Os receptores de dopamina estão distribuídos por toda a parede gastrintestinal e a metoclopramida age sobre o receptor antagonista da dopamina D2, agonista da serotonina tipo 4 e com ação direta sobre a musculatura lisa do estômago e do intestino delgado.

Na maioria dos estudos o aumento da duração e a frequência das contrações duodenais e antrais elevou a pressão no esfíncter esofagiano inferior e relaxou o esfíncter do piloro. Além disso, esta droga tem também ação central suprimindo as náuseas e os vômitos.

Efeitos adversos: galactorreia e liberação extra-piramidal. Seu uso prolongado em criança pode aumentar o risco de discinesia, e este medicamento não deve ser usado por um período superior a 3 meses.

2-    Eritromicina

Trata-se de um antibiótico macrolídeo com efeito agonista sobre o receptor da motilina no músculo liso do trato digestivo. Induz a fase III do MMC no antro e duodeno. Seu efeito é limitado ao estômago e intestino delgado.

Na dose de 3-5 mg/kg/dose 6 em 6 horas é um procinético poderoso, porém, há estudos que demonstraram a associação no período neonatal do uso de eritromicina com a estenose hipertrófica do piloro, suprime as ondas de pressão do piloro.

3-    Toxina Botulínica

A injeção intrapilórica da toxina botulínica tem sido usada nos casos de gastroparesia refratária, ela é injetada endoscopicamente usando a pinça de escleroterapia em cada quadrante do piloro, à dose de 25 unidades por quadrante.

Esta droga bloqueia a liberação da acetilcolina nas terminações colinérgicas, e, portanto, mantém o piloro aberto, com duração eficaz de até 5 meses e alívio dos sintomas de 37 a 43% dos casos.

C- Marcapasso Gástrico

Técnica – implantar dois eletrodos e um marcapasso na camada seromuscular do estômago, colocados via laparoscópica e a posição confirmada por endoscopia. Seu mecanismo de ação ainda não está claro, o que se suspeita é que a estimulação elétrica corrige as disritmias e promove o esvaziamento gástrico.

Os estudos ainda são controversos quanto a duração e a frequência dos pulsos e alívio dos sintomas. Estudos em adultos demonstraram alívio das náuseas, vômitos e melhora do esvaziamento gástrico, porém não houve alívio dos sintomas álgicos.

Figura 7- Imagem do marcapasso gástrico.

D- Alimentação Enteral ou Parenteral

Alimentação enteral por sonda nasogástrica ou gastrostomia está indicada nos pacientes que desenvolvem desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e desnutrição. Se não houver sucesso com esta técnica, está indicada a utilização da nutrição parenteral.

Tabela 6 – Critérios para iniciar a nutrição enteral.

E- Cirurgia

A intervenção cirúrgica está indicada nos casos refratários, mesmo tendo o conhecimento de que haverá limitado sucesso e a morbidade pode ser significativamente alta.

 Tabela 7 – Avaliação dos resultados cirúrgicos para a gastroparesia.

Conclusões

O tratamento da gastroparesia precisa ser individualizado para alcançar as seguintes metas:

Alívio dos sintomas

Normalização da Nutrição e da Hidratação

Controle glicêmico

Melhora do esvaziamento gástrico

Para aumentar a eficácia do sucesso terapêutico há a necessidade de um atendimento interdisciplinar envolvendo os seguintes profissionais da saúde: médico da atenção primária, gastroenterologista, endocrinologista, nutrólogo, fisiologista, radiologista, endoscopista, cirurgião e psicólogo.