J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:312-24
Ulysses Fagundes Neto
Implementação
da terapia da dieta de eliminação
Passo
#1: Avaliação do estado nutricional
É de
suma importância rastrear os potenciais riscos nutricionais antes de se iniciar
a implementação da prescrição dietética. Por esta razão, a avaliação inicial do
profissional da saúde deve, portanto, incluir a obtenção e a interpretação dos
dados das medidas antropométricas prévias, incluindo a análise da curva de
crescimento e do peso, utilizando-se uma tabela de referência confiável
(Gráficos de crescimento e peso da OMS para lactentes, crianças pré-escolares,
escolares e adolescentes), história dietética, história médica prévia, exame
clínico detalhado, e, quando necessário a realização de exames laboratoriais.
Passo
#2: Eliminação dos antígenos alimentares
A
leitura dos rótulos dos produtos alimentares industrializados é de fundamental
importância para garantir a efetiva eliminação da dieta dos alimentos
considerados alergenos.
Nos
Estados Unidos, os principais alimentos considerados alergênicos que devem
fazer parte inicialmente da dieta de eliminação empírica são: leite animal,
soja, trigo, ovo, peixe e frutos do mar, frutas oleaginosas e amendoim. Por
outro lado, na Europa, além destes alimentos devem ser acrescentados os
seguintes: tremoço, aipo, sésamo e mostarda.
Muito
embora ainda não tenham sido determinados os níveis limiares de exposição aos
alergenos que possam vir a desencadear a EEo, os pacientes devem ter o
conhecimento do risco potencial de exposição a certos alergenos por contato
cruzado no ambiente doméstico ou quando fazem as refeições em ambiente externo.
O uso de utensílios compartilhados, condimentos, superfícies cortantes,
equipamentos de cozinha ou aparelhos de cozinha podem ser fatores involuntários
de exposição a fontes de alergenos, bem como as áreas de serviço dos alimentos
devido aos riscos de que venham a respingar nos alimentos da dieta.
Outro
aspecto de importância na alimentação diz respeito a garantia de que os
alimentos que venham a ser substituídos o sejam por outros que preencham as
necessidades nutricionais dos pacientes sem provocar quaisquer prejuízos
indesejáveis (Tabela 3).
Tabela
3 - Nutrientes em alimentos comumente eliminados durante a terapia de eliminação dietética.
Passo
#3: Individualizar o cardápio para atender as necessidades nutricionais na
dieta de eliminação
O
planejamento da adequação nutricional com os alimentos da dieta de eliminação
deve ser o principal objetivo de aconselhamento alimentar o qual deve ser
alcançado por meio da incorporação de quantidades suficientes dos alimentos
substitutos (Tabela 2). Todo alimento fornece um grupo específico de nutrientes
(Tabela 3), e, quando estes são eliminados da dieta devem ser substituídos por
alimentos nutricionalmente enriquecidos. Desde que bem tolerados alimentos
enriquecidos, tais como, carnes, grãos integrais e/ou cereais fortificados no
desjejum, vegetais verdes/amarelos e sementes podem ser acrescidos na dieta
para reforçar a ingestão de nutrientes. Os requerimentos nutricionais de cada
paciente devem ser determinados e devem ser direcionados para alcançar um
equilíbrio nutricional apropriado, incluindo neste caso o estímulo para que
seja ingerida uma extensa variedade de alimentos (Tabelas 4 e 5).
Tabela
4- Tipo e volume dos alimentos incluidos na dieta das crianças.
Tabela
5-Tipo e volume dos alimentos incluidos na dieta dos adultos.
A
reintrodução dos alimentos: a vida depois da dieta de eliminação inicial
No
caso da utilização da terapia da dieta de eliminação comprovar-se exitosa, ou
seja, resultar em remissão clínica e histológica da EEo, é aconselhável
optar-se pela reintrodução sequencial dos alimentos, um de cada vez, quando aqueles alimentos eliminados forem acrescentados novamente à dieta do paciente. É recomendável
nesta reintrodução adicionar um alimento ou grupo de alimentos de cada vez
mantendo uma constante vigilância para detectar uma possível ocorrência do
surgimento de sintomas de recidiva. O objetivo maior desta reintrodução
sequencial de alimentos reside na possibilidade de determinar qual ou quais
alimentos são os verdadeiros deflagradores da EEo. Embora, como até o presente
momento as recomendações de reintrodução dos alimentos ainda não tenham sido
padronizadas, deve ser considerada a possibilidade da realização de biópsias
esofágicas seriadas após cada reintrodução como parte do manejo dos pacientes
com EEo, posto que o surgimento dos sintomas isoladamente ou a realização da
endoscopia sem a obtenção da biópsia não podem ser consideradas como uma medida
acurada da atividade da enfermidade. O procedimento acima mencionado permite
identificar com maior grau de certeza o alimento ou alimentos desencadeadores
da EEo e, por isso, possibilita a manutenção na dieta outros alimentos não
ofensores e elimina apenas aqueles que provaram ser os desencadeadores, o que
provê potencialmente um melhor desfecho nutricional.
Baseados
em estudos retrospectivos é reconhecido que leite, ovo, trigo, e soja são os
alimentos mais provavelmente responsabilizados pela deflagração da recidiva da
EEo, e, portanto, deve-se considerar que a reintrodução destes alimentos se dê
em estágios mais tardios dos ensaios dietéticos. No caso do surgimento de
recidiva, quando for possível identificar o agente provocador da mesma, o alimento
causador do problema deve ser retirado da dieta por um tempo prolongado ou mesmo
definitivamente.
Vale
a pena enfatizar que embora a realização de biópsias seriadas do esôfago seja o único caminho para se ter a certeza que um determinado alimento é ou não o
deflagrador da EEo, na maioria das vezes este tipo de intervenção não é
possível ser executada na prática médica diária ou mesmo pode não ser desejável.
No presente momento, nos casos em que as endoscopias não possam ser
rotineiramente realizadas a única ferramenta validada para avaliar a resposta
ao tratamento clínico é a Pediatric Eosinophilic Esophagitis Symptom Score
versão 2.0 (J Allergy Clin Immunol 2015;135:1519-28.e8). Este questionário
obtém de forma efetiva os sintomas relatados pelos pais das crianças com idades
que variam de 2 a 18 anos.
Conclusões
A
terapia dietética de eliminação tem sido demonstrada eficiente para induzir
a remissão da enfermidade na maioria dos pacientes com EEo. Ela também oferece
uma potencial efetividade para o tratamento da EEo a longo prazo. Entretanto,
dietas de eliminação não são isentas de risco e podem ter um impacto negativo sobre
o estado nutricional, o prazer pela comida e o bem-estar geral do paciente e
sua qualidade de vida. Seguindo-se uma orientação adequada e uma monitoração
vigilante, os potenciais impactos negativos serão minimizados de tal forma que
os pacientes poderão se beneficiar desta opção sem a necessidade de auxílio
medicamentoso.
Nota de Ulysses Fagundes Neto: na
minha experiência clínica tratando pacientes com EEo das mais variadas idades,
desde pré-escolares até mesmo idosos, tenho sempre optado como tratamento
inicial a associação da terapia de eliminação dos 6 alimentos associada ao uso
de uma droga inibidora da bomba de próton e budesonida por pelo menos 3 meses.
Devo afirmar que tenho obtido remissão total, clínica e histológica, em 100% dos
casos, e, a partir desta etapa passo a diminuir a dose da budesonida até a sua
eliminação completa, e, ao mesmo tempo proponho o início gradual e sequencial da
reintrodução dos alimentos retirados da dieta.
