Colite Ulcerativa: consenso no seu manejo pelas ECCO e ESPGHAN (6)

CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS

1)  Colectomia eletiva pode ser indicada nas crianças com Colite Ulcerativa ativa ou corticoesteróide dependente a despeito de exaustivos tratamentos com 5-ASA, Tiopurinas, e terapia com anti-TNF (Fator de Necrose Tumoral), ou ainda, na presença de displasia colônica (Figura 1).

2) Geralmente a proctocolectomia (restauradora “pouch” ileoanal ou anastomose ileal “pouch-anal”), especialmente a “pouch” em J é preferível sobre o rebaixamento direto ileoanal ou a anastomose ileoretal nas cirurgias eletivas em crianças com Colite Ulcerativa (Figura 2).

Medeiros BA, Iezzi LE, Feitosa MR, Parra RS, Almeida ALNR, Carvalho RG, Rocha JJR, Feres O. Proctocolectomy and ileal J-pouch anal anastomosis on the surgical treatment of familial adenomatous polyposis and ulcerative colitis: analysis of 49 cases. J Coloproctol, 2012;32(3): 260-264

3) A abordagem cirúrgica laparoscópica pode ser utilizada com segurança em crianças com baixas taxas de complicação e propiciam resultados cosméticos eficientes.

 

PONTOS PRÁTICOS:

1) A enfermidade deve ser exaustivamente reavaliada antes da indicação da colectomia, o que inclui repetição da ileocolonoscopia e, também, descartar outras causas dos sintomas.

2) Há controvérsias sobre o papel da anastomose ileoretal, mas estas podem ser consideradas em meninas que estejam prioritariamente preocupadas a respeito da reduzida fecundidade associada a proctocolectomia restauradora. Altas taxas de fracasso precoce têm sido relatadas e torna-se necessário o seguimento de longo prazo o “toco” remanescente.

3) Uma cirurgia de 2 estágios (colectomia e formação de “pouch” com ileostomia em um primeiro estágio, e fechamento do estoma em um segundo estágio) é a abordagem mais comum para a cirurgia eletiva na Colite Ulcerativa . Uma cirurgia de 3 estágios (isto é, dividindo a primeira operação realizando primeiramente a colectomia e então posteriormente a formação da “pouch”) deve ser considerada nos pacientes que receberam altas doses de corticoesteróides ou naqueles que sofreram desnutrição grave, e, ainda quando o diagnóstico da Doença de Crohn não tenha sido completamente excluída (Figura 3).

 

4) Proctocolectomia restauradora sem a realização da ileostomia protetora (isto é, primeiro estágio da operação) pode ser segura em crianças selecionadas que não apresentam quaisquer fatores de riscos (isto é, altas doses de corticoesteróides).

5) Não é necessária a preparação pré-cirúrgica do intestino.

6) A necessidade pré-operatória de altas de corticoesteróides e a indicação questionável de INFLIXIMAB estão associadas com aumento das complicações cirúrgicas; é provável que estas complicações não estejam presentes quando o tratamento é realizado com as Tiopurinas ou os inibidores da calcineurina.

7) Os riscos de complicações tromboembólicas são baixos nos pacientes pediátricos com Colite Ulcerativa atendidos ambulatorialmente e, portanto, profilaxia tromboembólica rotineira não deve ser recomendada.

 

“POUCHITE”

1)  Quando a “Pouchite” é suspeitada pela primeira vez, deve ser realizada endoscopia com biópsias da mucosa para a confirmação diagnóstica (Figura 4).

2) O tratamento de primeira linha da “Pouchite” deve ser um curso de 14 dias de antibióticos; ciprofloxacin parece oferecer resultados mais eficazes que o metronidazol; nos casos persistentes a combinação de metronidazol e ciprofloxacin ou budesonida por via oral pode ser empregada (Figura 5).

3) Probióticos podem ser utilizados para a manutenção da remissão induzida por antibióticos nos casos de “Pouchite” recorrente.

4) Melazalina tópica é um tratamento eficaz para eliminar a inflamação do coto retal residual.

 PONTOS PRÁTICOS:

1) Nos casos de sintomas similares a “Pouchite” crônica (superior a 4 semanas) ou refratária, outros diagnósticos devem ser suspeitados, incluindo, a saber: inflamação do coto retal residual, Doença de Crohn não diagnosticada, úlcera anastomótica, infecção da “Pouchite” e estenose anastomótica.  

2) A determinação da calprotectina fecal pode refletir o grau de inflamação da “pouch”.

3) Os seguintes medicamentos são comumente utilizados durante 14 dias para o tratamento da “Pouchite”: a) metronidazol (20 a 30mg/kg/dia em 3 doses) e/ou ciprofloxacin (30mg/kg/dia no máximo de até 1g/dia dividido em 2 doses) (Figura 6).

 

4) O uso de imunossupressores ou INFLIXIMAB pode ser considerado no caso de “Pouchite” refratária. 

Colite Ulcerativa: consenso no seu manejo pelas ECCO e ESPGHAN (5)

AGENTES BIOLÓGICOS

1) Infliximab (REMICADE) deve ser o tratamento de escolha em crianças com Colite Ulcerativa persistentemente ativa, ou corticoesteróide-dependente, e não controlada por 5-ASA e Tiopurinas (Figura 1).

2) Infliximab pode ser a terapêutica de escolha nas crianças com Colite Ulcerativa refratária ao corticoesteróide (por via oral ou intravenosa). Caso a medicação com Infliximab tenha se iniciado durante um episódio agudo em um paciente virgem de tratamento com Tiopurinas, então, neste caso o Infliximab pode ser utilizado como uma ponte para a medicação com Tiopurinas. Nesta circunstância o Infliximab pode ser descontinuado após aproximadamente 4 a 8 meses (Figura 2). 

3) Adalimumab (HUMIRA) somente deve ser utilizado naqueles pacientes que deixaram de responder ou se tornaram intolerantes ao Infliximab (Figura 3).

PONTOS PRÁTICOS:

1) Atualmente, o Infliximab deve ser considerado como agente biológico de primeira linha em crianças com Colite Ulcerativa e deve ser administrado à dose de 5mg/kg (3 doses de indução em 6 semanas, 0-2-6, seguida da dose de 5mg/kg a cada 8 semanas como manutenção); a individualização da dose poderá ser necessária (Figura 4).

2) A mensuração dos níveis séricos de Infliximab e dos anticorpos contra o Infliximab poderão otimizar o tratamento quando ocorrer um fracasso na manutenção da remissão. No caso de haver baixos níveis séricos de Infliximab e ausência de anticorpos, então, poderá estar indicado um escalonamento da dose. Níveis indetectáveis de Infliximab na presença de anticorpos podem indicar perda da resposta e com isso a necessidade do escalonamento da dose ou mesmo sua substituição por uma droga diferente. Níveis normais de Infliximab sugerem ausência de resposta primária ou então uma alternativa diagnóstica como causa dos sintomas (Figura 5).

3) Tomando-se por base a literatura com pacientes adultos e séries de casos pediátricos, Adalimumab deve ser iniciado à dose de 100mg/metro quadrado até o máximo de 160mg, seguido por 50mg até o máximo de 80mg após 2 semanas, e então, 25mg até o máximo de 40mg a cada 2 semanas; a individualização da dose poderá ser necessária (Figura 6).

4) Não há uma evidência positiva para dar suporte a utilização combinada de Infliximab com Tiopurinas em crianças com Colite Ulcerativa cujo o tratamento com Tiopurinas fracassou. Agentes biológicos, entretanto, são utilizados por alguns especialistas em combinação com Tiopurinas por pelo menos nos primeiros 4 a 8 meses de tratamento, mesmo se a criança não tiver respondido às Tiopurinas. A avaliação da segurança versus benefícios do tratamento combinado necessita ser detalhadamente explanado à família do paciente.

5) É desconhecido se a terapêutica com 5-ASA oferece alguma vantagem se combinada com agentes biológicos, porém, considerando-se seu benefício potencial (incluindo uma possível quimio-prevenção contra o câncer) e sua alta segurança não é totalmente desprovido de razoabilidade recomendar essa combinação terapêutica.

OUTRAS INVESTIGAÇÕES INTERVENCIONAIS

PONTOS PRÁTICOS:

1) A Aferese de granulócitos/monócitos permanece sendo uma estratégia terapêutica polêmica e, portanto, não pode ser recomendada rotineiramente. Ela pode ser uma opção terapêutica remota para a indução e a manutenção da remissão nas crianças que apresentam persistência da atividade da Colite Ulcerativa, de leve a moderada, quando não existem outras opções terapêuticas medicamentosas.

2) A suplementação com OMEGA-3 não é eficaz para a indução ou manutenção da remissão, mesmo em altas doses, nas crianças com Colite Ulcerativa.

Colite Ulcerativa: consenso no seu manejo pelas ECCO e ESPGHAN (4)

                 IMUNOMODULADORES

1)   Tiopurinas (Azatioprina ou Mercaptopurina) são recomendadas para a manutenção da remissão nas crianças que apresentam intolerância à 5-ASA ou naquelas que apresentam recidivas frequentes (2-3 recidivas por ano) ou ainda, naquelas que apresentam dependência aos corticoesteróides, a despeito do uso de 5-ASA em doses máximas; as tiopurinas são ineficazes para induzir a remissão da doença (Figura 1).

2)   Tiopurinas são recomendadas para o tratamento de manutenção após a indução da remissão pelos corticoesteróides durante um quadro grave e agudo de colite, porque este é um indicador de alto valor para se pensar em um curso agressivo da doença; entretanto, a monoterapia de manutenção com 5-ASA deve ser considerada nas crianças virgens de tratamento, que apresentam um quadro agudo de colite grave que responde rapidamente ao uso de corticoesteróide (Figura 2).

 
3)   O emprego de ciclosporina ou tacrolimus como droga inicial de tratamento durante um episódio agudo grave de colite deve ser suspenso após 4 meses, e servir como ponte para o emprego das tiopurinas (Figura 3). 

 4)   A evidência atualmente disponível não é suficiente para se recomendar o uso de metotrexate em crianças com Colite Ulcerativa.

PONTOS PRÁTICOS:

1)   O efeito terapêutico das tiopurinas pode tardar de 10 a 14 semanas após o início do tratamento.

2)   A dose pode ser ajustada para aproximadamente 2,5mg/kg de azatioprina e 1 a 1,5mg/kg de mercaptopurina, em uma única dose diariamente. 

3)   A determinação do genótipo ou fenótipo da tiopurina metiltransferase (TPMT), se disponível, deve ser estimulada para identificar os pacientes com maiores riscos de sofrerem mielossupressão profunda precocemente. A dose deve ser reduzida nos pacientes heterozigotos ou naqueles com baixa atividade da TPMT. Tiopurinas não devem ser utilizadas nas crianças que são homozigotas para polimorfismos da TPMT ou naquelas com atividade extremamente baixa da TPMT. A mielossupressão ainda pode ocorrer mesmo na presença de atividade normal da TPMT. E, portanto, deve-se monitorar regularmente os níveis das células sanguíneas e, além disso,  a monitoração dos testes de função hepática está recomendada em todos os casos (Figura 4).

4)   Tiopurinas devem ser suspensas no caso de mielossupressão ou pancreatite clinicamente significante. A reintrodução das tiopurinas após um episódio de leucopenia pode ser considerada em dose mais baixa após uma cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios, e após a determinação da atividade da TPMT e seus respectivos metabolitos. A troca de azatioprina por mercaptopurina pode ser exitosa nos casos de gripe e eventos gastrointestinais adversos.

 

5)   A dosagem dos metabolitos das tiopurinas pode ajudar nos pacientes em que ocorreu um fracasso terapêutico, para avaliar a complacência e para avaliar a natureza de uma possível toxicidade (isto é, leucopenia ou enzimas hepáticos elevados).

6)   A manutenção do uso da 5-ASA após a introdução das tiopurinas pode ter algumas vantagens, mas não há suficiente evidência para recomendar este procedimento de uma forma rotineira (Figura 5).

 7)   Tacrolimus por via oral pode ser utilizado em um grupo selecionado de crianças com Colite Ulcerativa atendidas ambulatorialmente como uma ponte para as tiopurinas.

8)   Metotrexate deve ser considerado somente em casos raros de Colite Ulcerativa que apresentam fracasso em responder ou que são intolerantes às tiopurinas, quando outras alternativas não se encontram disponíveis. O status vacinal deve ser avaliado em todas as crianças. Deve ser realizada uma tentativa para imunizar as crianças com vacinas vivas no máximo com até 6 semanas de antecedência antes do início do tratamento com agentes imunossupressores, porém, a imunização não deve retardar o emprego das drogas necessárias para controlar a enfermidade.