Colite Ulcerativa: consenso no seu manejo pelas ECCO e ESPGHAN (2)

Avaliando e prevendo a atividade da doença

 A avaliação endoscópica está recomendada no momento do diagnóstico, antes de intervenções terapêuticas de maior monta e quando a avaliação clínica é questionada; a avaliação endoscópica nas crianças não está rotineiramente recomendada durante as exacerbações, quando estas não são intensas ou durante a remissão clínica, exceto quanto à vigilância para câncer (Figura 1).

  

 Figura 1- Diferentes níveis de visão da lesão da Colite Ulcerativa.

Pontos Práticos

1)   A obtenção da remissão está associada com uma melhoria dos desfechos de longo prazo; entretanto não há qualquer evidência para sugerir que a avaliação endoscópica da reparação da mucosa seja suficientemente superior ao juízo clínico quanto à remissão (Figura 2).

Figura 2- Visões macro e microscópicas comparativas entre a morfologia normal e a lesão da Colite Ulcerativa.

2)   O índice de atividade da Colite Ulcerativa em pediatria (PUCAI) é um escore validado que não inclui endoscopia ou marcadores laboratoriais e é facilmente realizado diariamente. Geralmente PUCAI menor do que 10 indica remissão, entre 10 e 34 atividade leve da doença, entre 35 e 64 atividade moderada e acima de 65 pontos atividade intensa. Uma resposta clínica significativa é indicada por uma queda no PUCAI de pelo menos 20 pontos. Na prática, os clínicos devem ter como padrão de referência para tomar uma decisão a respeito da resposta clínica os valores acima referidos, porém estes valores podem variar individualmente de acordo com o critério de avaliação do clínico.

3)   Nos ensaios terapêuticos o escore PUCAI pode ser utilizado como uma medida de desfecho primário não invasivo, posto que ficou demonstrado ser ele um índice válido e que possui alta correlação com a colonoscopia.

4)   Antes de se indicar alterações no manejo terapêutico da doença em atividade, é necessário assegurar-se que os sintomas estejam  relacionados à atividade da enfermidade e que não sejam o resultado de outros problemas clínicos, tais como: Síndrome do Intestino Irritável, dismotilidade, sobrecrescimento bacteriano, complicações da própria Colite Ulcerativa (por exemplo estenose), Doença Celíaca, Intolerância ao ácido Aminosalicílico (5/ASA) ou infecção pelo Costridium difficile ou Citomegalovirus.

5)   Os seguintes exames laboratoriais devem ser realizados periodicamente: hemograma completo, albumina sérica, enzimas hepáticos e marcadores da atividade inflamatória.

6)   Níveis de calprotectina fecal entre 100 e 150 ug/g indicam inflamação da mucosa colônica. O seu papel em predizer uma recidiva clínica necessita ser futuramente estudado de forma prospectiva correlacionando-o com variáveis clínicas, antes de se poder utilizar os níveis da calprotectina fecal como referência para serem propostas alterações terapêuticas.

MANEJO CLÍNICO 

Terapêutica com 5-ASA pelas vias oral e retal

  1) Regimes de terapêutica com 5-ASA por via oral são recomendados como a primeira linha de indução terapêutica para a Colite Ulcerativa com atividade leve a moderada, e para a manutenção da remissão independentemente de outros tratamentos iniciais (Figura 3).
 

  2) Monoterapia com 5-ASA tópica pode ser eficaz em um grupo selecionado de crianças com proctite de leve a moderada; entretanto, este fato é um fenótipo raro em Pediatria.

  3) A combinação terapêutica com 5-ASA pelas vias oral e retal é mais efetiva do que a via oral isoladamente. Portanto, sempre que tolerados, enemas com 5-ASA (ou enemas com esteróides caso a 5-ASA não seja tolerada) devem ser oferecidos juntamente com a terapêutica por via oral para induzir a remissão da doença mesmo nos casos mais extensos.

  4) O uso de 5-ASA por via retal é superior ao uso de corticoesteróides por via retal e, portanto sua prática deve ser a preferida.      

Pontos Práticos

1)   Mesalazina e Sulfasalazina são as 5-ASAs de escolha. Mesalazina por via oral deve ser usada na dose de 60 a 80mg/kg de peso/dia dividida em duas doses até o máximo de 4,8g diariamente. O uso de 5-ASA por via retal deve ser a dose de 25mg/kg de peso até ao máximo de 1g diariamente.  A Sulfasalazina deve ser usada a dose de 40 a 70 mg/kg de peso/dia por via oral dividida em duas doses com uma dose máxima de 4g/dia. A dose máxima combinada pelas vias oral e retal não deve exceder a dose oral padrão em mais de 50% (Figura 4).

2)   A dose de manutenção deve ser similar à dose utilizada na terapêutica de indução, mas, doses mais baixas podem ser levadas em consideração após um período de remissão sustentável da Colite Ulcerativa (não menor do que 40mg/kg de peso ou 2,4g/dia; a dose mínima efetiva em adultos é 1,2g/dia). Não há qualquer evidência que suporte a superioridade da Sulfasalazina sobre a Mesalazina. A Sulfasalazina pode ser particularmente útil nos pacientes que apresentam artropatia associada; ela é consideravelmente mais barata e também é a única que apresenta formulação disponível na forma líquida. Por outro lado, ela está, entretanto, associada a mais efeitos adversos. O aumento gradual da Sulfasalazina entre 7 e 14 dias pode diminuir a taxa de efeitos adversos dose-dependente tais como cefaléias e distúrbios gastrointestinais.

3)   A ausência de resposta à Mesalazina por via oral após duas semanas de terapia é uma indicação para se considerar um tratamento alternativo, como por exemplo, a adição de terapêutica tópica ou corticoesteróides por via oral.

4)   A manutenção da 5-ASA deve ser continuada indefinidamente ao menos que surja intolerância, em virtude da sua reconhecida alta efetividade e excelente perfil de segurança.

5)   A intolerância aguda ao 5-ASA pode simular um broto de colite. Uma resposta positiva a retirada da 5-ASA e consequente recidiva dos sintomas após nova provocação fornece a chave para este diagnóstico, o que indica a não utilização posterior de quaisquer medicamentos que contenham 5-ASA.

6)   O emprego terapêutico por via retal deve ser oferecido para a criança, mas não deve ser forçado porque existem outras alternativas efetivas.