Diarréia Persistente: uma guerra cujo campo de batalha é o lúmen intestinal (8)

Manejo Terapêutico
A Organização Mundial da Saúde, em um relatório publicado em 2009, estima que morrem anualmente cerca de 9.000.000 de crianças, com menos de 5 anos de idade, a cada ano em todo o nosso universo. A doença diarréica é a segunda causa mais importante de morte com 16%, logo a seguir da pneumonia com 17% das mortes, excluindo as diversas causas neonatais que são responsáveis por 37% delas. A pergunta que se impõe é por que uma enfermidade de fácil prevenção causa a morte de cerca de 1.500.000 de crianças menores de 5 anos de idade? A redução destes índices de mortalidade depende, por um lado, da intervenção terapêutica tornando universal a distribuição da solução de reidratação oral de baixa osmolaridade e da prescrição de Zinco. Por outro lado, medidas preventivas também são necessárias serem implementadas as quais serão posteriormente abordadas.

Do ponto de vista do manejo terapêutico está bem estabelecida a importância da reidratação oral (considerada um dos maiores avanços terapêuticos da Medicina do século XX) e da conduta dietética adequada na fase aguda da diarréia para evitar seu prolongamento. É importante ressaltar que a suspensão prolongada da dieta contribui diretamente para o agravamento do estado nutricional, pois dificulta o reparo da mucosa intestinal, enquanto que o uso abusivo e indiscriminado de antimicrobianos altera a microbiota, o que vem a contribuir para a persistência da diarréia, e, portanto, agravando a evolução do episódio.

Na nossa experiência clínica, consolidada no atendimento de crianças portadoras de DP na Unidade Metabólica "Horácio Toccalino" do Hospital Umberto I, durante toda uma década, nos anos 1980 e 1990, passamos a definir como fatores de risco para má evolução do processo diarréico, a ocorrência em lactentes menores de seis meses de idade ou menores de um ano com desnutrição grave, a presença de desidratação e/ou distúrbios metabólicos, o prolongamento do quadro diarréico com importante agravo do estado nutricional ou freqüentes recidivas de desidratação e/ou acidose (Figuras 1 & 2).

Figura 1- Nosso paciente A no momento da internação recebendo o tratamento do choque hipovolêmico e da acidose metabólica tendo seus sinais vitais devidamente monitorados.

Figura 2- Nosso paciente A em íleo paralítico devido aos distúrbios metabólicos em respiração assistida e recebendo nutrição parenteral por via periférica.

Na vigência desta condição clínica a conduta indicada é realimentar o paciente com fórmula à base de proteínas hidrolisadas extensivamente hidrolisadas, ou mesmo, caso necessário, fórmula à base de mistura de amino-ácidos. Nos casos de anorexia persistente, utilizar alimentação por sonda nasogástrica ou se possível naso-enteral, preferencialmente em gotejamento contínuo, sempre preconizando transição para dieta por via oral o mais rapidamente possível. Caso não se obtenha sucesso, indicar o uso de nutrição parenteral (preferentemente por via periférica para diminuir os riscos de infecção sistêmica devido à contaminação do cateter), sempre objetivando o retorno à dieta por via oral o mais rapidamente possível (Figuras 3).

Figura 3- Nosso paciente A já fora do risco de morte e recebendo dieta por via oral á base de hidrolisado protéico, porém ainda com evacuações semi-pastosas mas em franca recuperação clínica e nutricional.

Diante da gravidade da diarréia, a qual ainda é considerada um importante problema de saúde pública, e que depende da integridade do sistema imunológico para ser solucionada, Rocha e cols., em 2009 (The Electronic J Ped Gastroenterol Nutr), em estudo de metanálise, confirmaram o importante impacto positivo da prescrição de Zinco e da vitamina A sobre a imunidade celular, auxiliando no tratamento da diarréia aguda e persistente. Os autores concluíram que a prescrição de Zinco é não somente essencial como elemento curativo dos episódios de diarréia mas também desempenha especial papel de caráter preventivo contra esta patologia. Para alcançar este objetivo, é necessário que se faça a suplementação diária de Zinco, à dose de 10 mg/dia, por um período de 2 a 3 meses após cessar o episódio de diarréia, e a ingestão permanentemente adequada de fontes alimentares para que seja possível atingir as recomendações de ingestão diária deste micronutriente. Lucacik e cols., em 2008 (Pediatr 121:326-36), comprovaram a eficácia desta conduta no manejo da DP e sugerem que este efeito ocorre pelo aumento da reabsorção de água e eletrólitos pelo intestino e pelo aumento da capacidade de regeneração do epitélio intestinal. Níveis aumentados das dissacaridases na bordadura em escova dos enterócitos indicam um efeito transportador para este eletrólito e uma forte resposta imune auxiliando na defesa intestinal, a qual também tem sido descrita quando o Zinco encontra-se em níveis plasmáticos adequados (Figuras 4 -5 - 6 & 7).

Figura 4- Nosso paciente A totalmente recuperado clínica e nutricionalmente.

Figura 5- Nosso paciente A em vias de receber alta hospitalar totalmente curado.

Com relação aos antimicrobianos em pacientes com DP, em algumas circunstâncias existem evidências que seu uso pode diminuir o tempo de duração dos sintomas e em alguns casos diminuir a probabilidade de transmissão da doença. No entanto, sabendo-se que o isolamento de enteropatógenos nas fezes de crianças predispostas a este tipo de patologia não é maior do que nos controles e que a relação do patógeno isolado com o processo vigente é discutível, o emprego de antimicrobianos não é recomendado como rotina. Indica-se antibioticoterapia quando há comprovação bem estabelecida nos casos de infecção prolongada por Salmonella, Giardia, Cyclospora, Strongyloides e Escherichia coli enteroagregativa (neste último caso especialmente se a criança for menor de 3 meses de vida ou desnutrida, imunodeprimida ou apresentar sinais de doença invasiva). Na presença de sangue nas fezes está indicada antibioticoterapia nos casos comprovados de infecção por Shigella e Entamoeba hystolitica, ou seja, quando o patógeno é isolado nas fezes. A decisão de prescrever antibióticos deve ser considerada, portanto, à comprovação laboratorial do agente enteropatogênico nas fezes e ao tipo de resistência microbiana.

Profilaxia

No relatório apresentado pela Organização Mundial da Saúde de 2009, são propostas, além das 2 medidas terapêuticas acima mencionadas, para o controle da doença diarréica, 5 medidas preventivas, a saber: 1- vacinação contra o Rotavirus e o Sarampo; 2- promoção do aleitamento natural exclusivo e suplementação com vitamina A; 3- promoção da lavagem das mãos com sabão; 4- melhoria em qualidade e quantidade do suprimento de água, incluindo o tratamento da água estocada em casa; 5- universalização do saneamento básico.
As intervenções indicadas para diminuição da incidência da DP incluem aleitamento materno exclusivo e prolongado e estratégias seguras de alimentação para garantir adequado desenvolvimento pondero-estatural considerando-se que a desnutrição protéico-calórica é fator de risco para esta síndrome. Durante o episódio agudo são necessárias medidas para garantir a hidratação, suplementação de Zinco e a não interrupção da alimentação. Quando o episódio agudo se prolonga além de 7 dias, está-se frente ao que se denomina diarréia prolongada (Pro-D, com duração entre 7 e 13 dias), cuja epidemiologia ainda tem sido pouco estudada. Recentemente, no nordeste do Brasil (Fortaleza/Ceará), Moore e cols., em 2010 (Gastroenterology 139:1156-64), demonstraram que crianças que apresentam episódios prolongados de diarréia apresentam 2,2 vezes maior probabilidade de desenvolverem DP na sua infância tardia. Este risco aumentado ocorre pelo efeito da patologia sobre o estado nutricional, o sistema imunológico e pela indução de alterações na barreira intestinal ou alterações da flora intestinal.

No Brasil, várias medidas de caráter universal e que se tornaram consistentes desde o início dos anos 1990, tais como campanhas bem sucedidas de promoção da terapia de reidratação oral, a criação e consolidação do Sistema Único de Saúde, e, em particular a implantação do Programa de Saúde da Família, em 1994, possibilitaram alcançar uma considerável diminuição nas taxas de mortalidade associadas à diarréia nas crianças menores de 5 anos de idade.

Assim termino este fascinante capítulo da minha especialidade e logo mais iniciarei mais um excitante e importante tema, qual seja as manifestações digestivas causadas pela Síndrome da Imnodeficiência Adquirida (Sida) ou AIDS sigla em inglês que se consagrou em nosso meio da Syndrome of the Acquired Immune Deficiency.

Aproveito também o momento para agradecer aos meus leitores espalhados em mais 70 países do globo terrestre pela confiança em mim depositada e pelas palavras de apoio e estímulo. Desejo a todos vocês um Feliz Natal e um Ano Novo repleto de realizações com muita paz, saúde e amor. Que seus mais almejados e longínquos sonhos se transformem em doce realidade são os meus mais sinceros desejos.